CONTOH

FORM AK.1

PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi
Nama lengkap
Tempat / tgl.
Lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat rumah
No. Telepon/Email

:
:
: Laki-laki / Wanita *)
:
:
Kode pos :
Kantor :

: Rumah :
HP :

E-mail :

Jenjang Karir saat ini ( bila ada )

B.

Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan tinggi )

Pendidikan

Tahun Lulus

Nama Institusi
Pendidikan

C. Data Pekerjaan
Nama Rumah
Sakit/Unit

Pindah / Rotasi / Mutasi

Mulai
( bln/Tahun )

Posisi

Sampai
( Bln/thn )

______________________ , __________________________________

20..

(nama jelas)
Page 1 of 3

CONTOH

*) Coret yang tidak perlu

D. Bukti Pendukung
BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIPP, Ijazah, Sertifikat
Pelatihan,
Training Record, Log Book, Clinical
Privilege )

KELENGKAPAN BUKTI

YA

TIDAK

STR
SIPP
Ijazah :
Sertifikat Pelatihan :

Training Record
Log Book
Clinical Privilege ( Rincian Kewenangan
Klinis )
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )

Rekomendasi :

Asesi

Bukti-bukti pendukung telah sesuai Nama

dengan
persyaratan
sehingga
dapat
mengikuti
tahap
pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan
Bukti-bukti
pendukung
belum
sesuai
dengan
persyaratan Tanggal
sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan
belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen.
Bidang Keperawatan
Catatan:
Nama

Page 2 of 3

CONTOH

Tanda Tangan
Tanggal

Page 3 of 3