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APUNTES(DE(SEMIOLOGA(MDICA(
C A PT U LO !I:!SE M IO LO G A !G E N E R A L!
SEGUNDA!EDICIN!4!2015!

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NDICE(
Dolor!!D.#Gonzlez#y#M.#Luppi!..............................................................................................!1!
Fiebre!!A.#Baloian,#E.#Sanhueza#y#M.#Luppi!............................................................................!6!
Astenia!#M.#Torres#y#M.#Bentez!.........................................................................................!11!
Examen!fsico!general!!R.#Prez,#P.#Vera,#M.#J.#Garca#y#M.#Bentez!......................................!13!
Hemograma!!E.#Sanhueza#y#O.#Brito!..................................................................................!21!
Sndrome!anmico!!M.#Torres#y#O.#Brito!...........................................................................!24!
Sndrome!purprico!!C.#Sandoval#y#O.#Brito!......................................................................!27!
Examen!fsico!del!sistema!endocrino!!C.#Lobos!...............................................................!31!
Semiologa!de!la!diabetes!mellitus!!F.#Pinto!....................................................................!33!
Bibliografa!.....................................................................................................................!39!
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DOLOR(
DANIELA!GONZLEZ!Y!MATAS!LUPPI!
El!dolor!(del!latn!dolere)!se!define!como!una!expresin!
de! malestar! fsico! o! mental! ya! sea! por! una! causa!
externa! o! interna.! Si! hay! algo! que! nos! motiva! a!
consultar!es!el!dolor.!Por!tanto,!no!sorprende!que!sea!
uno! de! los! principales! motivos! de! consulta! de! los!
pacientes,! sobre! todo! cuando! este! es! intenso,!
persistente!o!recurrente.!
No! hay! un! dolor.! Es! una! vivencia! individual!
condicionada! tanto! por! factores! fisiolgicos,! como!
psicosociales! y! vivenciales,! generndose! una!
experiencia!nica!en!la!que!todo!mdico!deber!aplicar!
su!criterio!y!experiencia.!
El! dolor! atraviesa! todo! el! quehacer! mdico! pudiendo!
ser!parte!del!motivo!de!consulta,!factor!importante!y!a!
veces! nico! en! el! planteamiento! de! hiptesis!
diagnsticas!y/o!ser!nuestro!objetivo!teraputico!final,!
por!lo!que!el!conocimiento!de!sus!caractersticas!es!de!
alto!valor!en!semiologa.!

Clasificacin!
Existen! mltiples! maneras! de! clasificar! al! dolor! siendo!
la!de!mayor!valor!la!basada!en!un!criterio!clnico!y!en!la!
organizacin! neuroanatmica! del! sistema! sensitivo.! El!
dolor%somtico,%superficial%o%epicrtico!es!aquel!que!se!
produce!por!el!dao!de!tejidos!superficiales!y!tiene!una!
directa!relacin!temporal!y!de!intensidad!con!la!noxa!y!
es!identificado!en!la!zona!precisa!donde!acta!la!noxa!
con!lmites!precisos.!
El!dolor%visceral,%profundo%o%protoptico!es!aquel!que!se!origina!en!estructuras!profundas!(vsceras!toracoabdominales)!y!
es! mal! delimitado! por! el! paciente! y! su! ubicacin! generalmente! no! se! condice! con! la! ubicacin! de! la! estructura! que! lo!
origina!(dolor!referido).!
El!dolor%neuroptico!es!un!tipo!de!dolor!con!caractersticas!especiales!generado!por!la!lesin!de!vas!nerviosas!(perifricas!
o!centrales).!La!etiologa!del!dolor!puede!ser!evidente!(por!ejemplo!la!seccin!de!un!nervio!en!un!mun!de!amputacin!
[dolor!fantasma]!o!inaparente![neuralgia!del!trigmino])!Ver!anexo!n!1.!

!
1!
!

Semiologa!del!dolor!
El! dolor! es! una! de! las! fuentes! de! la! que! mayor! informacin! podemos! obtener.! Aprovechando! esta! situacin! es! que!
debemos!agotar!el!sntoma!en!todas!sus!dimensiones,!lo!que!nos!permitir!orientarnos!a!su!etiologa.!
La!ubicacin%e%irradiacin!del!dolor!en!general!nos!orienta!al!origen!del!dolor.!Un!dolor!abdominal!tendr!su!origen!en!
estructuras!abdominales,!aunque!en!ciertos!casos!podra!tener!su!origen!en!el!trax!(y!viceversa).!Existen!ubicaciones!e!
irradiaciones!clsicas!que!orientan!a!patologas!puntuales!a!estudiar.!!

La!migracin!se!refiere!al!cambio!de!ubicacin!de!un!dolor!respecto!al!sitio!inicial!de!aparicin.!
El! tipo% o% carcter! corresponde! a! la! descripcin! de! la! sensacin! provocada! por! el! dolor! en! el! paciente.! As,! se! han!
configurado!tipos!de!dolor!caractersticos!de!ciertas!enfermedades!(ver!tabla!n2).!
!
2!
!

La! intensidad! del! dolor! es! otro! parmetro! subjetivo! difcil! de! objetivar.! Para! ello! nos! valoraremos! de! la! actitud! del!
paciente!frente!al!dolor.!Una!manera!indirecta!de!estimarla!es!a!travs!de!las!repercusiones!fsicas!y!psquicas!(aumento!
de! la! frecuencia! cardaca,! respiratoria,! de! la! presin! arterial,! palidez! y! sudoracin! de! la! piel,! ansiedad,! inquietud!
psicomotora,! llanto).! Una! manera! prctica! para! catalogar! el! dolor! y! evaluar! la! respuesta! al! tratamiento! es! el! uso! de! la!
Escala!Visual!Anloga!(ver!imagen),!donde!el!propio!paciente!punta!la!intensidad!de!su!dolor.!!

!
3!
!

El!comienzo%y%evolucin!del!dolor!tambin!entregan!informacin!diagnstica!valiosa.!El!dolor!de!inicio!insidioso!es!aquel!
que! aumenta! progresivamente! hasta! alcanzar! su! mximo! en! horas! o! minutos! [por! ejemplo:! clico! biliar,! renal,!
pancreatitis,!etc.].!El!dolor!de!inicio!brusco!es!aquel!que!alcanza!su!intensidad!mxima!en!segundos!o!minutos!luego!de!
iniciado![el!dolor!del!infarto!agudo!al!miocardio,!el!lumbago!agudo!de!la!discopata].!El!dolor!sbito!es!aquel!que!alcanza!
su! intensidad! mxima! desde! el! comienzo;! suele! ser! de! gran! intensidad,! brutal! y! persistente! [el! dolor! de! la! diseccin!
artica,!ruptura!de!vsceras!huecas,!de!un!aneurisma!cerebral].!Segn!cunto!dure!el!dolor!puede!catalogarse!de!agudo!
[intermitente,!continuo!o!paroxstico],!subagudo!o!crnico.!
Se! deben! investigar! tambin! los! factores% modificadores! (aliviadores,! agravantes)! del! dolor.! De! los! factores! aliviadores!
destacan!la!disminucin!o!desaparicin!de!la!angina!coronaria!o!la!isquemia!de!extremidades!inferiores!con!el!reposo.!La!
disminucin! del! dolor! ulceroso! con! la! ingesta! de! alimentos! o! la! respuesta! a! la! analgesia! de! una! cefalea! tensional! o! un!
clico! intestinal,! hecho! que! no! ocurre! con! una! meningitis! o! una! obstruccin! intestinal! respectivamente.! De! los! factores!
agravantes! destacan! el! ejercicio! en! el! dolor! anginoso.! Tambin! pueden! agravarla! el! stress,! la! emociones,! el! fro! o! las!
transgresiones! alimentarias.! El! clico! abdominal! se! gatilla! o! incrementa! con! la! ingestin! de! comidas! ricas! en! contenido!
graso.!Por!su!parte,!es!clsica!la!aparicin!del!dolor!tipo!puntada.!!
Finalmente,! se! deben! precisar! los! sntomas% acompaantes.! Estos! nos! ayudan! a! precisar! el! aparato! o! sistema!
comprometido.! Por! ejemplo,! un! dolor! torcico! asociado! a! tos! y! expectoracin! apunta! hacia! el! sistema! respiratorio.! Por!
otra! parte,! un! dolor! abdominal! asociado! a! vmitos! y! diarrea! lo! centra! en! el! sistema! digestivo,! no! as,! si! este! se!
acompaara!de!sntomas!urinarios!o!en!relacin!a!la!menstruacin,!lo!que!orienta!al!sistema!genitourinario.!Tambin!los!
sntomas!acompaantes!puede!ayudarnos!a!valorar!la!gravedad!de!un!mismo!cuadro,!como!en!el!caso!del!clico!biliar!al!
que! cuando! se! le! agrega! fiebre! e! ictericia! se! debe! sospechar! una! complicacin! (clculo! migr! al! coldoco;! una!
sobreinfeccin).!!
Una!situacin!particular!en!el!estudio!semiolgico!del!dolor!ocurre!en!pacientes!de!edades!extremas.!En!los!nios!existe!la!
natural! dificultad! o! incluso! imposibilidad! de! expresar! el! dolor! a! travs! del! lenguaje! verbal.! Aqu! se! hace! importante!
focalizarse!en!sntomas!indirectos!(ver!imagen!n!3).!

!
4!
!

Es!entonces!que!travs!de!un!interrogatorio!preciso!y!que!abarque!todas!las!dimensiones!de!la!presentacin!del!dolor!es!
que!podemos!obtener!una!orientacin!sobre!el!padecimiento!de!nuestro!paciente,!incluso!llegar!a!plantear!con!seguridad!
hiptesis!diagnsticas!sin!la!necesidad!de!ningn!tipo!de!tecnologa!adicional!a!nuestro!racionamiento!y!nuestras!manos.!

!
Preguntas%de%autoevaluacin%
Cmo!se!define!el!dolor?!
Puede!existir!dolor!sin!un!dao!tisular?!Explica!
Qu!diferencias!existen!entre!el!dolor!somtico!y!el!dolor!visceral?!
Qu!elementos!deben!evaluarse!semiolgicamente!en!el!enfrentamiento!del!dolor?!Enumralos!
Enumera!los!distintos!caracteres!del!dolor!y!da!un!ejemplo!para!cada!uno!
Existe!alguna!forma!de!medir!la!intensidad!del!dolor?!Explcala!
Cmo!puedes!estudiar!el!dolor!en!un!nio!o!un!lactante?!

Anexo!N!1!
Caractersticas!del!dolor!tipo!neuroptico:!
! Carece!de!toda!utilidad!o!sentido!de!alarma!o!proteccin.!
! La!estructura!nerviosa!se!activa!de!forma!espontnea!(sin!estmulo!interno!o!externo).!
! No! responde! a! tratamiento! analgsico! comn;! son! de! utilidad! psicofrmacos! como! anticonvulsivantes! o!
antidepresivos.!
! En! su! gnesis! y! permanencia! participa! el! sistema! nervioso! simptico! (el! caso! ms! caracterstico! es! la! distrofia!
simptica!refleja).!
! Tiene!una!topografa!regional!que!no!siempre!respeta!la!distribucin!conocida!para!una!raz!nerviosa.!
! Es!permanente!o!intermitente;!sufre!refuerzos!paroxsticos!o!llamaradas.!

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!
5!
!

FIEBRE(
ANDRES!BALOIAN,!EMILIA!SANHUEZA!Y!MATAS!LUPPI!
Primero!que!todo,!hacemos!hincapi!que!este!apunte!solo!se!referir!a!la!fiebre!en!el!paciente!inmunocompetente,!ya!
que!en!los!pacientes!inmunodeprimidos!la!fiebre!tiene!significancias!e!interpretaciones!distintas.!
! Definicin%simple:!Aumento!de!la!temperatura!corporal!en!respuesta!a!una!elevacin!del!set!point!del!Centro!
Termorregulador!(CTR)!hipotalmico.!Sobre!37,5!de!temperatura!axilar!hablaremos!de!fiebre.!Entre!37!y!37,5!
en!cambio,!hablaremos!de!febrcula.!
! Nombres%que%le%da%la%gente:!Fiebre,!temperatura,!tercianas,!escalofros.!
! Epidemiologa:! Es! un! sntoma/signo! de! altsima! prevalencia! que! constituye! uno! de! los! principales! motivos! de!
consulta!en!la!poblacin!general.!
! Gravedad%relativa:%La!fiebre!no!constituye!una!condicin!de!gravedad!per!se,!pero!si!puede!ser!manifestacin!
de! una! patologa! grave.! Por! otro! lado,! su! posible! potencial! gravedad! puede! verse! influida! por! las! posibles!
patologas! crnicas! que! afectan! al! paciente! (cardiopatas,! neumopatas,! endocrinopatas,! epilepsia,! etc.)!
La! importancia! clnica! de! la! fiebre! radica! en! que! siendo! un! signo! sencillo! y! preciso! de! objetivar,! es! un! buen!
indicador! de! enfermedad! orgnica! ya! que! no! est! expuesto! a! variaciones! emocionales.! Adems,! es! til! para!
precisar!la!gravedad!del!cuadro!febril,!evaluar!la!evolucin!de!la!enfermedad!y!su!respuesta!a!tratamiento.!!
! EtioCpatogenia:!En!general!la!fiebre!es!la!principal!manifestacin!de!la!Respuesta#de#Fase#Aguda,!que!se!observa!
en!diversos!procesos!inflamatorios!que!producen!efectos!sistmicos.!La!causa!ms!frecuente!son!las!infecciones!
bacterianas! o! virales.! En! segundo! lugar,! mucho! menos! comn,! son! las! neoplasias! y! las! enfermedades!
inflamatorias! sistmicas! (lupus,! artritis! reumatoide,! enfermedad! inflamatoria! intestinal).! Otras! menos! comunes!
son!fiebre!por!frmacos,!trauma,!infarto!del!miocardio,!tromboembolismo!pulmonar.!
Es!importante!diferenciar!el!concepto!de!fiebre!con!el!de!hipertermia,!ya!que!en!la!ltima!existe!una!elevacin!de!
la! temperatura! no! mediada! por! termorregulacin! hipotalmica,! adems! de! ser! una! situacin! potencialmente!
mortal.! En! la! prctica,! la! diferencia! est! dada! por! una! minuciosa! historia! clnica! (exposicin! previa! a! calor!
ambiental! excesivo,! actividad! fsica! muy! intensa,! fracaso! de! antipirticos)! y! no! en! los! registros! trmicos! o! su!
patrn! (salvo! cuando! la! T! es! mayor! o! igual! a! 42C).! Raramente! fiebre! e! hipertermia! pueden! coexistir! en! un!
paciente.!
Cuando! existe! una! temperatura! corporal! central! menor! a! 35,! hablaremos! de! hipotermia,! la! cual! puede! estar!
causada!por!exposicin!a!ambientes!con!temperatura!ambiental!baja,!as!como!a!condiciones!patolgicas!(shock,!
sepsis,!mixedema)!o!drogas!(alcohol,!anestsicos,!psicofrmacos)!
!

Fiebre
Aumento
Variacin!de!
temperatura!
corporal

Hipertermia

Disminucin

!
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6!
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Hipotermia

Clasificacin!
Por%temporalidad.%Definido!principalmente!por!duracin:!
! Aguda.%Aquella!que!no!supera!los!15!das!de!evolucin.!Ejemplos:!infecciones!respiratorias,!infecciones!de!piel!y!
partes!blandas,!infeccin!urinaria.!Tiende!a!ser!ms!alta!o!a!tener!peaks!en!horario!vespertino%
! Prolongada.%Aquella!que!se!extiende!por!ms!de!15!das%
! Fiebre%de%Origen%Desconocido.%Entidad!febril!definida!no!solo!por!su!temporalidad!(mayor!a!3!semanas),!sino!por!
otras!caractersticas!bien!definidas!(ver!apartado!de!Presentacin!clnica)%

%
Por%patrn.%Definido!por!variacin!diaria!de!la!temperatura!corporal!
! Intermitente% (hctica% o% sptica):% Las! elevaciones! trmicas! retornan! a! valores! normales! durante! cada! da! de!
fiebre.!Ejemplos:!abscesos!bacterianos,!tuberculosis!miliar,!linfomas%

Contina%(sostenida):%No!presenta!variaciones!mayores!a!0,6!C!por!da.!Ejemplos:!neumona!neumoccica%

%
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%
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7!
!

Remitente:%Durante!su!evolucin,!nunca!se!alcanzan!valores!normales!durante!cada!da!de!fiebre.!La!mayora!de!
afecciones!febriles!se!presentan!de!esta!manera%

%
%
!

Recurrente:%Reaparece!luego!de!uno!o!ms!das!sin!fiebre!cuantificada.!Esta!a!su!vez,!puede!presentar!patrones!
intermitente,!continuo!o!remitente!(fiebre!en!dromedario,!segundo!ejemplo)%

!
8!
!

Aguda
Duracin

Prolongada
FOD

Clasificacion!
de!fiebre

Intermitente
Continua
Patrn
Remitente
Recurrente
%

Presentacin!clnica!
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Sntomas:%Malestar!general,!decaimiento,!sensacin!de!fro!que!puede!alternar!con!sensacin!de!calor.!Adems!
podr!existir!cefalea,!palpitaciones,!sed,!anorexia,!somnolencia,!hiperestesia!cutnea,!polialgia!y!fotofobia.!
Signos:%Facie!febril!(rubicundez,!piel!sudorosa,!ojos!brillantes),!la!cual!depender!de!la!etapa!de!evolucin!de!la!
fiebre,! dado! que! inicialmente! habr! palidez! y! piel! fra! especialmente! en! extremidades.! Temperatura! axilar! en!
condicin!de!reposo,!sobre!37,5C,!!taquicardia!y!polipnea!(aumento!de!la!frecuencia!cardiaca!en!10!latidos!por!
min! ! y! de! la! frecuencia! respiratoria! en! 5! ciclos! por! min.,! por! cada! grado! de! aumento! de! la! T).! Puede! adems!
observarse! signos! como! lengua! saburral,! sequedad! de! piel! y! mucosas.! La! condicin! hiperdinmica! que! se!
presenta!puede!determinar!la!presencia!en!el!pex!de!un!soplo!sistlico!de!eyeccin!(II4III/VI).!
Fuera! de! los! sntomas! y! signos! generales! del! Sndrome! febril,! ser! posible! encontrar! adems,! los! propios! de! la!
enfermedad!que!le!dio!origen!y!que!sern!importantes!para!determinar!su!posible!etiologa.!
Todas! estas! manifestaciones! clnicas! se! pueden! presentar! atenuadas! o! estar! casi! ausentes,! en% pacientes%
inmunodeprimidos%(por!desarrollar!una!menor!respuesta!inflamatoria),!as!como!tambin!en!los!grupos%etarios%
extremos.%
Qu%examinar:%Estado!general!del!paciente,!confirmar!alza!febril,!Signos!vitales,!!nivel!de!hidratacin!y!bsqueda!
de!la!probable!enfermedad!de!origen!mediante!un!examen!fsico!completo!general!y!segmentario.!
Cmo%identificarla:!
o! Hallazgos%positivos.%Alza!febril!cuantificada,!asociada!a!una!patologa!subyacente!la!cual!si!es!aguda,!se!
asociar!a!un!descenso!de!la!T,!en!la!medida!que!se!trate!la!enfermedad!de!origen!en!forma!adecuada.!
Si! la! fiebre! tiene! una! duracin! mayor! a! 15! das! sin! una! adecuada! respuesta! a! tratamiento,! ser!
considerada!un!Sndrome%febril%prolongado!y!requerir!una!reevaluacin!y!mayor!estudio.!
En!caso!de!que!el!Sndrome!febril!!no!tenga!una!etiologa!conocida,!se!denominar!sndrome%febril%de%
origen%desconocido%(FOD)!y!tendr!los!siguientes!criterios:!

!
9!
!

!
o! Hallazgos% negativos.% No! constatacin! de! alza! de! temperatura! o! que! se! confirme! una! condicin! de!
Hipertermia,!con!la!existencia!de!un!alza!de!T!debida!a!produccin!exagerada!de!calor!y/o!disminucin!
de!la!prdida!de!calor,!con!funcin!del!CTR!normal.!

Esquema!diagnstico!
!

!
10!
!

ASTENIA(
MARIO!TORRES!Y!MERCEDES!BENTEZ!
El! trmino! astenia! deriva! del! griego! asthenos! (a:! privacin,! sin;! esthnos:! vigor,! fuerza).! Significa! ausencia! de! fortaleza,!
vigor!o!fuerza.!Es!un!sntoma!difcil!de!definir,!que!implica!un!conjunto!de!sensaciones!vagas,!distintas!para!cada!individuo.!
! Definicin:! Astenia! es! la! falta! de! fuerza! o! energa! normal! en! un! sujeto! saludable,! tambin! podra! interpretarse!
como!la!sensacin!de!fatiga!sin!haber!realizado!esfuerzo!alguno.!
! Etiologa:!Existen!mltiples!causas!de!astenia,!pero!se!caracterizan!dos!grupos!principales:!%
o! Causa%orgnica:!!duracin!menor!a!dos!meses,!vespertina,!sin!relacin!con!estrs,!progresiva,!aumenta!con!
actividad!fsica.!
o! Causa%psquica:!mayor!a!cuatro!meses,!matutina,!relacionada!a!situaciones!de!estrs,!fluctuante,!mejora!con!
actividad!fsica.!

Clnica!
!

Cmo%preguntar%al%paciente:!Es!importante!caracterizar!el!sntoma!considerando!los!siguientes!puntos:!
o! Dficit!primario:!si!se!trata!de!disminucin!en!capacidad!o!en!el!deseo!de!realizar!actividad.!
o! Duracin:!forma!de!inicio,!instalacin,!evolucin,!fluctuaciones.!
o! Predominio:! en! qu! momento! del! da! aumenta! o! si! sufre! alguna! fluctuacin! relacionada! a! un! factor!
externo.!
o! Relacin!con!actividad!fsica.!
!
11!

o! Antecedentes! personales:! caracterizar! antecedentes! mrbidos,! nfasis! en! antecedentes! de! patologa!
psiquitrica.!
o! Sntomas! asociados! y! su! relacin! con! ellos:! por! ejemplo! relacin! con! baja! de! peso,! buscar! cmo! es! la!
relacin!entre!todos!los!sntomas,!aumenta,!disminuye?!!
o! Entorno! social:! caracterizar! la! situacin! psicosocial! del! paciente,! considerando! la! alta! prevalencia! de!
causas!psquicas.!!
Cmo%agotar%el%sntoma:%Como!se!trata!de!un!sntoma!sumamente!inespecfico,!es!importante!agotarlo!a!fondo,!
con!especial!nfasis!en!las!relaciones!con!otros!signos!y!sntomas!asociados.!El!carcter!subjetivo!de!este!sntoma!
significa!un!desafo!al!momento!de!intentar!objetivar!elementos!de!la!historia.!Es!necesario!manejar!un!lenguaje!
adecuado!para!el!paciente,!respetando!las!interpretaciones!que!este!pueda!dar.%
En%qu%sndromes%puede%encontrarse%este%sntoma:!Son!mltiples!los!sndromes!en!que!podemos!encontrar!este!
sntoma,!en!relacin!a!sus!variadas!causas!(orgnicas!y!psquicas).!Pensando!en!causas!psquicas:!Sd!depresivos,!
Sd! ansiosos,! trastornos! obsesivos,! trastornos! adaptativos,! trastornos! del! sueo,! trastornos! mentales! por!
consumo!de!sustancias,!etc.!
En!las!causas!orgnicas:!!
o! Infecciones:!neumonias,!infecciones!urinarias,!etc!
o! Hematolgica,!como!en!casos!del!sindrome!anmico.!
o! Endocrina,!por!hipotiroidismo!
o! Musculares!por!miopatas,!miastenia!gravis,!dficit!de!potasio!o!en!la!gluclisis!
o! Digestiva,!en!la!enfermedad!celaca,!sindrome!diarreico,!hepatopata!crnica!o!malabsorcin!
o! Iatrognica,!por!accin!de!ciertos!frmacos!
o! Embarazo!!
o! Intoxicacin!por!cadmio!

!
El!sndrome%de%fatiga%crnica%es!una!entidad!diagnstica!importante!para!considerar.!Adems!de!la!astenia!como!sntoma!
principal,!se!caracteriza!por!!febrcula!o!fiebre,!sueo!no!reparador,!intolerancia!a!la!luz!(fotofobia),!al!sonido!(hiperacusia)!
y! a! los! cambios! de! temperatura,! dolor! muscular! y! en! las! articulaciones.! Es! una! enfermedad! importante! por! su! alta!
prevalencia!en!la!actualidad!y!por!el!alto!impacto!funcional!en!quienes!la!sufren.!
!

!
!

!
12!
!

EXAMEN(FSICO(GENERAL(
RAL!PREZ,!PABLO!VERA,!MARA!JESS!GARCA!Y!MERCEDES!BENTEZ!
Para! la! interpretacin! de! los! hallazgos! del! examen! fsico! hay! que! tener! presente! que! son! una! prolongacin! de! la!
anamnesis,!que!deben!ser!guiados!por!ella,!orientndose!a!tratar!de!confirmar,!precisar!o!descartar!las!sospechas!clnicas!
que!de!ella!derivan.!El!examen!fsico!debe!ser!completo,!lo!que!permite!detectar!alteraciones!que!de!otra!manera!podran!
ser!omitidas.!La!ausencia!de!signos!esperables!o!de!valor,!ante!las!sospechas!diagnsticas!anamnsticas,!tambin!es!de!
importancia!diagnstica,!por!lo!que!siempre!se!debe!consignar!su!negatividad.!
!
1.%Posicin%
El! decbito! es! la! posicin! que! adopta! el! paciente! en! la! cama,! la! mayora! adopta! una! posicin! en! decbito! supino! (de!
espalda)!indiferente!y!activa.!Este!punto!es!importante!sobre!todo!en!posiciones!con!significacin!patolgica.!!
! Ortopnea:!Cuando!los!pacientes!tienen!dificultad!para!respirar!en!el!decbito,!adoptan!una!posicin!semisentada,!
utilizando!varias!almohadas.!Se!da!frecuentemente!en!pacientes!con!insuficiencia!cardiaca!descompensada.!
! Posicin! antlgica:! Aquella! que! calma! la! intensidad! del! dolor! del! paciente.! Una! postura! antlgica! clsica! es! la!
genupectoral!o!en!plegaria!mahometana.!En!ella,!el!paciente!acerca!las!rodillas!al!pecho!e!inclina!el!trax!hacia!
adelante.!Se!da!en!pacientes!con!pericarditis.!
! Inquietud!psicomotora:!El!paciente!no!puede!mantener!una!posicin!por!el!dolor!que!siente,!lo!que!lo!obliga!a!
moverse! constantemente.! En! general! se! acompaa! de! otras! manifestaciones! de! dolor! (facies! quejumbrosa,!
sudoracin,!nerviosismo).!Es!tpica!del!clico!nefrtico.!
! En!gatillo:!Los!pacientes!se!ubican!en!decbito!lateral,!con!las!piernas!flectadas!hacia!el!abdomen!y!la!cabeza!en!
hiperextensin.!Se!da!en!pacientes!con!meningitis!agudas.!
! Opisttonos:! Los! pacientes! apoya! la! regin! occipital! y! los! talones,! el! cuerpo! queda! en! forma! de! arco! con!
concavidad!inferior.!Se!da!en!pacientes!con!tetanos.!Es!rara!de!ver!hoy!en!da.!

!
Genupectoral:!

Opisttonos:!

2.%Marcha.%
Debe!describirse!la!regularidad!(cadencia)!y!la!estabilidad!de!la!marcha,!adems!del!largo!de!los!pasos!y!el!braceo.!
! Parkinsoniana:!Pasos!cortos,!sin!braceo.!El!centro!de!gravedad!se!encuentra!por!delante!del!paciente,!por!lo!que!
camina! algo! inclinado! hacia! delante,! como! si! se! fuera! a! caer.! Es! tpica! del! sndrome! de! Parkinson! y! otros!
sndromes!neurolgicos!que!cursan!con!rigidez!generalizada.!
! Hemipljica!o!en!segador:!Realiza!un!semicrculo!con!el!pie!del!lado!afectado,!pudiendo!algunas!veces!levantarlo!
y! otras! no,! arrastrndolo! por! el! borde! externo.! Es! caracterstica! de! los! pacientes! secuelados! de! accidente!
cerebrovascular.!
! Espstica:!Sin!levantar!los!pies,!da!pasos!cortos!y!se!bambolea!de!lado!a!lado!para!avanzar.!Es!tpica!de!pacientes!
que!tienen!paraplejia!(parlisis!de!los!dos!miembros!inferiores).!
! Atxica:!Pasos!irregulares,!incoordinados,!inestables.!Se!ve!en!pacientes!con!trastornos!del!cerebelo.!
!
13!
!

!
!
3.%Facies.%
El! conjunto! de! simetra,! movimientos,! pliegues,! edema! o! pigmentacin! de! la! cara! que! se! da! tpicamente! en! diferentes!
patologas! constituye! la! descripcin! de! la! facies.! Tambin! puede! ser! indicativa! del! estado! anmico! (facies! tranquila,!
eufrica,!ansiosa,!depresiva,!aptica)!o!nutricional!del!paciente.!

!
Facies!anmica:!palidez!de!piel!y!
mucosas,!incluyendo!la!conjuntiva.!

!!!!!
!
Facies!ictrica:!piel!y!escleras!de!tonalidad!amarilla.!A!veces!es!tan!leve!que!
solo!se!pesquisa!al!ver!las!conjuntivas!o!la!cara!inferior!de!la!lengua.!
!

!
Facies!edematosa:!puede!verse!que!
los!prpados!ocluyan!el!ojo.!
!

!
Facies!caquctica:!Prdida!de!partes!
blandas,!ojos!hundidos.!Tpica!de!
cnceres,!tuberculosis!y!VIH!en!
etapa!SIDA.!

!
Facies!hipotiroidea:!apata,!pelo!
grueso,!piel!opaca!y!levemente!
edematosa.!A!veces!se!acompaa!
de!bocio.!

!
Otras! facies! caractersticas! son! las! que! se! describen! junto! a! sndromes! endocrinolgicos! (acromegalia,! Cushing,!
hipertiroidismo),!neurolgicos!(parlisis!facial,!Parkinson,!miastenia!gravis)!y!genticos!(sndrome!de!Down).!

!
4.%Constitucin%y%estado%nutritivo.%
Se! realiza! una! descripcin! fsica! del! individuo,! segn! sus! dimetros! y! segmentos! corporales.! El! hbito# o# constitucin! se!
refiere! a! una! impresin! general! del! aspecto! morfolgico! del! paciente.! La! clasificacin! ms! usada! es! la! de! Sheldon,! que!
describe!los!tipos!ectomorfos,!mesomorfos!y!endomorfos.!
El!estado#nutritivo!se!calcula!preferentemente!con!el!ndice!de!masa!corporal!(IMC)!que!involucra!la!talla!y!el!peso:!IMC!
2
2
(kg/m )!=!peso!/!altura .!
!
5.%Piel%y%fanreos.%
El! examen! de! piel,! es! parte! del! examen! fsico! general,! por! lo! tanto,! debemos! recordar! que! el! examen! de! la! piel! es!
exhaustivo!e!incluye!pliegues!(interdigitales,!submamarios,!uas,!boca!y!cuero!cabelludo).!
!
14!
!

Siempre! se! debe! agotar! el! sntoma,! indagando! tiempo! de! aparicin! y! de! evolucin,! sntomas# asociados! y! otros#
antecedentes! importantes! como! antecedentes! farmacolgicos,! de! alergias,! de! familiares! de! patologa! cutnea,! historia!
laboral,!historia!sexual,!etc.!
En!el!examen!fsico,!lo!que!hay!que!evaluar!es!lo!siguiente:!
!
! Color:%Distintas!razas,!distintos!tonos!o!coloraciones!de!la!piel!normales,!desde!el!blanco!al!moreno.!Depende!de!
la!cantidad!de!melanina.!Es!normal!reas!del!cuerpo!con!mayor!pigmentacin!(pezones,!genitales,!etc.).!Sobre!la!
base!se!puede!superponer!otros!colores.!Estos!pueden!ser:!%
o! Palidez:!Coloracin!blanca!de!la!piel.!Transitoria!(frio,!emociones,!sincopes)!!persistente!(constitucional,!
anemia)%
o! Rubicundez:! Coloracin! Roja4Rosada! de! la! piel.! Transitoria! (calor,! vergenza)! ! patolgicas! (climaterio,!
carcinoide),! cuando! es! persistente! puede! deberse! a! personas! alcohlicas,! o! aumentos! de! los! glbulos!
rojos!(policitemias)%
o! Ictericia:!Tinte!amarillo!de!la!piel!y!mucosas,!secundaria!a!Hiperbilirrubinemia.%
o! Cianosis:! Coloracin! azulada! de! piel! y! mucosas.! Se! divide! en! perifrica! y! central.!
La!cianosis#perifrica!es!debido!a!retardo!en!la!velocidad!de!la!circulacin!perifrica,!es!fra.!La!cianosis#
central,! no! solo! compromete! piel,! sino! que! mucosas.! La! PO2! y! la! saturacin! de! O2! estn! disminuidas;!
debe!pesquisarse!en!lengua,!conjuntiva!palpebral!y!lechos!ungueales.%
o! Melanodermia:! Tinte! negruzco! de! la! piel,! por! acumulacin! anormal! de! pigmentos! (causas! insuficiencia!
suprarrenal,!Addison,!embarazo,!hipertiroidismo,!sndromes!post!flebiticos!de!EEII).%
o! Hemocromatosis:!Coloracin!bronceada!de!la!piel!con!cierto!brillo!que!le!da!un!aspecto!sepia,!ocurre!por!
acumulacin!de!hemosiderina.!%
o! Depigmentacin:! Localizada! a! pequeas! reas! (leucodermia),! invadir! reas! extensas! (vitligo);!
generalizadas!(albinismo).%
! Temperatura%y%Humedad:%La!temperatura,!puede!estar!normal,!aumentada!o!disminuida;!puede!ser!generalizada!
o! localizada.! til! comparar! regiones! simtricas,! usando! el! dorso! de! la! mano.! Acerca! de! la! humedad! de! la! piel,!
depende!de!la!hidratacin,!la!accin!de!las!glndulas!sudorparas,!el!calor!ambiental!y!estado!neurovegetativo.%
! Turgor%y%Elasticidad:!Turgor!es!la!resistencia!que!se!aprecia!en!un!pliegue!de!la!piel.!La!elasticidad!la!rapidez!con!
que!desaparece!un!pliegue!al!soltar,!causas!de!alteracin!en!ambas!son!la!deshidratacin!y!la!edad!avanzada.%
! Lesiones% primarias% y% secundarias:! Hay! que! evaluar! topografa! (simetra),! distribucin! (localizada,! generalizada,!
etc.),!forma,!tamao,!superficie,!color!y!aspecto!de!las!lesiones.!Luego!la!palpacin,!para!informacin!acerca!de!
profundidad,!textura!y!adhesin!a!planos!profundos.%
%
!
Pequeas%
Grandes%
Pigmentada%
!Mcula:!cualquier!mancha!plana!de!la!piel,!que!puede!ser!hipopigmentada,!
hiperpigmentada,!eritematosa,!violcea,!etc.!
Solevantada%
!Ppula:!lesin!slida! !Placa:!lesin!slida!solevantada!>!10!mm,!puede!
solevantada!<!5!mm!
estar!pigmentada.!
de!dimetro.!Puede!
!Ndulo:!solevantamiento!redondeado!o!elptico!
ser!pigmentada.!
subcutneo,!>!5!mm!
!Roncha:!solevantamiento!edematoso!rosado!o!
plido!de!bordes!netos,!casi!siempre!pruriginoso.!
Contiene%lquido%
!Vescula:!lesin!
!Ampolla:!lesin!solevantada!de!mayor!tamao,!que!
solevantada!<!5!mm!
contiene!lquido.!
que!contiene!lquido.!

!
15!
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16!
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!
!

Pelos:!De!distribucin!que!depende!tanto!por!edad!y!por!ser!hombre!!mujer.!
o! Calvicie:! Ausencia! o! cada! del! pelo,! de! causa! gentica! y! afecta! principalmente! en! regiones!
frontoparietales!y/o!el!occipucio.!
o! Alopecia:!Cada!transitoria!del!pelo,!de!causas!patolgicas!(fiebre!tifoidea,!tia,!lupus,!mixedema,!tensin!
emocional,!entre!otras)!
o! Hirsutismo:!Aumento!del!vello!en!la!mujer!(causas!Sd.!Cushing,!tirotoxicosis,!menopausia,!entre!otras)!

!
17!
!

! Uas:!Buscar!cambios!de!coloracin,!cambios!de!forma,!entre!otras.!
!
!
!
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6.%Estado%de%conciencia.%
Un!paciente!con!su!estado!de!conciencia!intacto!se!muestra!alerta!(atento!a!los!estmulos!del!medio)!y!lcido!(despierto!y!
con! sus! funciones! mentales! inalteradas).! Tambin! suele! describirse! aqu! el! nivel! de! cooperacin! del! paciente! hacia! el!
examinador.!
Las!alteraciones!del!estado!de!conciencia!se!describen!segn!el!componente!afectado:!
! Nivel#de#conciencia:#Las!alteraciones!de!este!componente!son!tambin!llamadas!alteraciones!cuantitativas.!
o! Vigilia:!el!paciente!se!encuentra!con!los!ojos!abiertos,!sin!mediar!un!estmulo!externo.!
o! Clsicamente!se!han!usado!las!palabras!obnubilacin,!estupor!y!sopor!para!llamar!alteraciones!del!
nivel!de!conciencia!de!grado!variable.!Sin!embargo,!su!definicin!no!es!estndar!en!los!textos,!por!lo!que!
es!preferible!describir!el!estmulo!ante!el!cual!el!paciente!recupera!la!vigilia!(verbal!a!volumen!normal!o!
alto,!tctil,!doloroso).!
o! Coma:! el! paciente! no! responde! a! ningn! estmulo! externo,! ni! siquiera! al! dolor,! pero! mantiene! el!
esfuerzo!ventilatorio!y!la!funcin!cardaca.!
! Contenido#de#la#conciencia:#Cuando!se!hallan!anormalidades,!se!habla!tambin!de!alteraciones!cualitativas.!Una!
herramienta! estandarizada! para! evaluar! el! contenido! de! la! conciencia! es! el! Mini! Mental! Status! Examination!
(MMSE).!Los!elementos!ms!comnmente!examinados!son:!
o! Atencin.!
o! Orientacin:!ya!sea!autopsquica,!temporal,!espacial!o!situacional.!
o! Percepcin:! si! se! considera! que! el! paciente! percibe! bien! los! estmulos! pero! no! los! interpreta!
correctamente,!se!habla!de!ilusin.!Si!percibe!elementos!inexistentes,!se!denomina!alucinacin,#la!cual!
puede!ser!auditiva,!visual!o!tctil.!
o! Memoria:! la! alteracin! de! la! memoria! se! denomina! amnesia,# la! cual! puede! ser! de! hechos! recientes!
(antergrada)!o!de!hechos!antiguos!(retrgrada).!

!
!
!
!
18!
!

!
7.%Estado%de%hidratacin.%
! Deshidratacin:!
o! Manifestaciones!generales:!taquicardia,!taquipnea,!oliguria,!hipotensin.!Estos!hallazgos!son!ms!sutiles!
en!pacientes!con!una!deshidratacin!de!mayor!tiempo!de!evolucin,!y!mucho!ms!intensos!en!los!que!la!
sufren!de!forma!rpida.!
o! Manifestaciones! especficas:! sequedad! de! mucosa! lingual,! signo! del! pliegue! en! cara! anterior! del! trax,!
sequedad!axilar,!disminucin!de!la!presin!venosa!yugular.!
! Sobrehidratacin:!
o! Edema! (por! lo! general! es! declive,! es! decir,! se! acumula! a! favor! de! la! gravedad,! principalmente! en! las!
piernas!y!pies),!quemosis!(edema!conjuntival),!signo!de!la!fvea!o!Godet.!

Signos!vitales!
1.%Frecuencia%cardaca,%pulso%arterial%y%venoso.%
! Pulso!arterial:!No!se!debe!tomar!con!el!dedo!pulgar.!
o! Descripcin:! frecuencia! (expresada! en! latidos! por! minuto,! siendo! normal! entre! 60! y! 90! latidos! por!
minuto;!taquicardia!si!es!mayor!de!100,!bradicardia!si!es!menor!de!60),!ritmo!(regular!o!irregular),!forma!
(normal,! dcroto,! paradjico,! alternante,! etc),! tensin,! amplitud! (normal,! cler,! parvus,! filiforme)! y!
simetra!(diferencia!de!hasta!10!mmHg).!Algunos!pulsos!de!relevancia!especial:!
!! Parvus!et!tardus:!pulso!dbil!y!alargado.!
!! Cler!o!en!martillo!de!agua:!ascenso!y!descenso!rpido,!por!lo!general!de!amplitud!aumentada.!!
!! Paradjico:!normalmente,!la!presin!arterial!desciende!hasta!10!mmHg!durante!la!inspiracin.!
En!el!pulso!paradjico,!esta!diferencia!aumenta!(>!20!mmHg)!y!se!acompaa!de!ingurgitacin!
yugular.!
!! Filiforme:!pulso!muy!dbil.!
o! Lugares:!carotdeo,!axilar,!braquial,!radial,!femoral,!poplteo,!pedio!y!tibial!posterior.!!
! Pulso!venoso!yugular:!
o! Estimacin! de! la! presin! venosa:! con! el! paciente! en! 45! de! inclinacin,! se! observa! hasta! dnde! se!
aprecia!el!llenado!yugular!derecho.!Se!mide!la!columna!desde!el!ngulo!esternal!y!se!suma!5!cmH2O.!La!
presin!venosa!normal!es!de!8!a!10!cmH2O.!

%
2.%Frecuencia%y%patrn%respiratorio.%
! Frecuencia#respiratoria:!
En! el! adulto,! se! describe! como! normal! una! frecuencia! respiratoria! de! 14! a! 18! respiraciones! por! minuto.! Se!
recomienda!medirla!al!mismo!tiempo!que!el!pulso,!para!que!el!paciente!no!perturbe!su!patrn!respiratorio!si!se!
siente! observado.! Se! describen! dos! alteraciones! de! la! frecuencia:! taquipnea,! con! una! frecuencia! mayor! a! la!
normal,!y!bradipnea,#con!una!menor.!
Adems! se! observa! la! profundidad! de! la! respiracin.! De! forma! subjetiva,! se! describe! la! batipnea! como! un!
aumento!de!la!profundidad,!y!la!hipopnea!como!una!disminucin!de!sta.!
La! hiperpnea! denomina! una! respiracin! rpida! y! profunda,! mientras! que! la! respiracin# superficial! es! una!
respiracin! rpida! y! superficial.! Debido! a! la! variabilidad! de! definiciones,! desaconsejamos! el! uso! del! concepto!
polipnea.#
! Patrn!respiratorio:!

!
19!
!

o! Cheyne4Stokes:! respiraciones! de! profundidad! creciente! y!


decreciente,! tras! lo! cual! sufre! una! pausa! (apnea),! durante! un!
ciclo!que!puede!durar!entre!10!y!30!segundos.!
o! Kussmaul:! inspiracin! amplia,! profunda,! ruidosa,! seguida! por!
una! breve! pausa! y! posterior! espiracin! corta! y! quejumbrosa,!
con!una!nueva!pausa!ms!prolongada.!
o! Biot:! respiraciones! de! igual! o! distinta! profundidad,! seguidas! de!
apneas!de!duracin!variable.!

!
!

%
3.%Presin%arterial%(PA).%
Fuerza!ejercida!por!la!sangre!sobre!la!pared!arterial.!La!presin!sistlica!(PAS)!corresponde!a!la!contraccin!ventricular,!
mientras!que!la!diastlica!(PAD)!a!la!relajacin.!La!diferencia!entre!ambas!corresponde!a!la!presin!diferencial!o!presin!de!
pulso!(Pdif).!La!presin!arterial!media!(PAM)!se!calcula!a!travs!de!la!frmula!PAM!=!(PAS!+!2*PAD)/3.!
La! presin! arterial! normal! no! est! claramente! definida,! pero! valores! de! PAS! entre! 100! y! 120! mmHg! son! considerados!
aceptables,! mientras! que! PAD! entre! 70! y! 80! mmHg.! La! hipertensin! arterial,! sin! embargo,! se! define! como! una! presin!
arterial!mayor!a!140/90!mmHg.!

%
4.%Temperatura.%
La!temperatura!normal!obtenida!en!la!cavidad!oral!es!de!36,8!!0,4!C.!Se!considera!que!la!temperatura!axilar!es!0,6!C!
menor! a! la! oral! (rango! de! normalidad:! 36,2! ! 0,4! C)! y! que! la! rectal! es! 0,3! C! superior! a! la! oral.! Adems! flucta!
diariamente,!siendo!algo!mayor!durante!las!tardes.!
Para! que! la! temperatura! axilar! sea! fiel! requiere! que! la! axila! se! encuentre! seca! y! que! la! piel! entre! en! contacto!
completamente! con! el! termmetro.! Para! esto,! el! paciente! puede! ubicar! la! mano! del! lado! al! que! se! encuentre! el!
termmetro!y!ponerla!sobre!el!hombro!contralateral.!Debe!ser!registrada!al!menos!durante!5!minutos.!

!
!

!
20!
!

HEMOGRAMA(
EMILIA!SANHUEZA!Y!SCAR!BRITO!
El# haber# visto# una# muestra# de# sangre# al# microscopio# por# primera# vez,# quizs# haya# sido# la# primera# biopsia#
realizada.# Este# fluido# corporal# considerado# desde# siempre# como# imprescindible# para# la# vida,# con# los# aos# y# el#
avance# de# la# ciencia,# ha# pasado# a# constituir# un# rgano# en# estado# fluido# que# cumple# funciones#
extraordinariamente#importantes#para#el#organismo#en#su#totalidad,#pareciendo#adems,#tener#conciencia#de#
la#importancia#de#automantenerse#en#estado#fluido#y#de#a#la#vez#reducir#el#riesgo#de#su#prdida,#como#vital#
elemento.##

!
!
!

Nombre%que%le%da%la%gente:!Examen!de!sangre!(parte!de!los)!Exmenes!generales!
Definicin:! Examen! que! informa,! a! partir! de! una! muestra! de! sangre! venosa! anticoagulada,! el! nmero! y!
caractersticas!morfolgicas!de!los!elementos!figurados!presentes!en!ella:!Series!Roja,!Blanca!y!Plaquetaria.!Suele!
informarse!conjuntamente!la!velocidad!de!eritrosedimentacin!(VHS)!e!incluir!el!Frotis!de!sangre!perifrica.!!
Solicitud%del%hemograma:!Es!uno!de!los!exmenes!ms!solicitados.!Su!adecuada!interpretacin!resulta!muy!til!
en! la! confirmacin! y! sospecha! diagnstica! de! una! gran! variedad! de! cuadros! clnicos,! de! diversa! etiologa! y!
gravedad.! Sus! resultados! suelen! ser! la! combinacin! del! anlisis! automatizado! de! una! muestra! sangunea! y! del!
examen! microscpico! de! un! frotis! sanguneo! con! tincin! realizado! por! un! profesional! tecnlogo! mdico! o,! en!
caso!de!patologa!hematolgica,!por!un!mdico!especialista!hematlogo.!!
Importancia:! Debido! a! las! mltiples! funciones! que! cumple! la! sangre! al! ser! un! tejido! compuesto! por! distintos!
linajes! celulares! e! interactuar! con! mltiples! sistemas! del! organismo,! se! hace! fundamental! conocer! las! distintas!
alteraciones! que! podemos! encontrar! en! el! hemograma! y! contextualizarlas! dentro! del! cuadro! que! describe! el!
paciente.!
La! informacin! que!nos!entrega! el! hemograma!es!clave!para!una!evaluacin! inicial!de!distintas!funciones!de!la!
sangre:!aporte!de!oxgeno!a!los!tejidos!(la!serie!roja);!inmunidad,!!en!especial!la!respuesta!del!organismo!frente!a!
las!infecciones!(la!serie!blanca),!y!el!estado!de!la!hemostasia!primaria!(las!plaquetas).!!
Es!por!eso!que!para!su!correcta!interpretacin!requiere!de!la!comprensin!de!las!diversas!variables!fisiolgicas!
que! modifican! los! rangos! de! normalidad:! edad,! gnero! y! etapa! del! ciclo! vital.! Pero! siempre! teniendo!
conocimiento!de!las!alteraciones!que,!sin!importar!el!contexto,!son!anormales!y!sugerentes!de!enfermedad.!
Es!importante!no!olvidar!que!el!hemograma!es,!finalmente,!slo!un!examen,!por!lo!cual!slo!es!una!ayuda!para!el!
diagnstico! y! no! reemplaza! una! buena! anamnesis! ni! examen! fsico.! Adems,! muchas! veces! requerir! de! otros!
exmenes!complementarios!para!llegar!a!un!diagnstico!definitivo.!

Parmetros!del!hemograma!
El! hemograma! suele! estar! compuesto! por! una! medicin! automtica! realizada! por! una! mquina! que! identifica! los!
parmetros!cuantitativos!de!las!distintas!series!y!en!muchos!casos!la!realizacin!del!frotis!(anlisis!bajo!microscopio!de!la!
muestra)! que! permite! analizar! las! caractersticas! estructurales! de! los! distintos! elementos! figurados! por! un! evaluador!
profesional.!Las!distintas!series!son:!
! Serie%roja.%
3
o! Recuento!de!glbulos!rojos!(n/mm )!
o! Concentracin!de!Hemoglobina!(g/dL)!
o! Hematocrito!(%)!
o! Volumen!promedio!de!los!eritrocitos!VCM!(fL)!
o! Hemoglobina!promedio!contenida!en!los!eritrocitos!HCM!(pg)!
o! Concentracin!de!Hemoglobina!corpuscular!media!CHCM!(%)!
!
21!
!

o! Porcentaje!de!Reticulocitos!(%)!
o! Caractersticas! generales! en! cuanto! a! coloracin! y! estructura! de! los! eritrocitos! y! precursores!
(reticulocitos!y!eritroblastos),!junto!la!presencia!de!posibles!elementos!extraos!como!precipitados!intra!
eritrocitarios!(saturnismo),!parsitos!(Chagas),!!etc.!
Serie%blanca.%
3
o! Recuento!total!de!leucocitos(n/mm ).!Considera!las!diferentes!clulas!leucocitarias:!Polimorfonucleares!
(neutrfilos,!basofilos!y!eosinfilos)!y!Mononucleares!(linfocitos!y!monocitos).!
3
o! Recuento! diferencial! absoluto! de! cada! tipo! de! clula! (nmero/mm )! y! su! Distribucin! porcentual!
diferencial!(%)!respecto!del!total!de!leucocitos.!
o! El!examen!del!frotis!entrega!adems!informacin!sobre!las!caractersticas!morfolgicas!de!los!leucocitos,!
en! cuanto! a! su! grado! de! madurez! (blastos)! y! diferenciacin,! y! posible! presencia! de! granulaciones! o!
precipitados.!
Plaquetas.%
3
o! Recuento!de!plaquetas/mm !
o! El!examen!microscpico!tambin!permite!evaluar!sus!caractersticas!morfolgicas.!
Velocidad%de%sedimentacin%de%eritrocitos%(VHS):%
o! Suele!solicitarse!junto!con!el!hemograma!(algunos!laboratorios!lo!informan!aunque!no!se!pida).!La!VHS!
se!ver!acelerada!frente!al!cambio!de!la!composicin!proteica!del!plasma!o!de!las!caractersticas!de!los!
eritrocitos! que! pueden! favorecer! su! precipitacin! (mm/h),! como! enfermedades! infecciosas! o! crnicas!
(neoplasias,!enfermedades!del!tejido!conectivo).!

Alteraciones!del!hemograma!
En!general!estarn!dadas!por!aumento!o!disminucin!del!recuento!de!eritrocitos,!leucocitos!o!plaquetas,!y!por!posibles!
modificaciones!de!sus!caractersticas!morfolgicas.!
! Qu% examinar:% En! el! enfrentamiento! inicial! al! hemograma,! todo! mdico! general! debe! ser! capaz! de,! al! menos,!
interpretar!ciertos!parmetros!en!cada!lnea!celular.!En!el!caso!de!la!serie#roja,!siempre!es!importante!evaluar!los!
valores!de!hemoglobina!(ya!que!permiten!conocer!la!gravedad!de!la!alteracin)!y!VCM!(que!ayuda!a!hacer!una!
aproximacin!inicial!para!establecer!la!causa!de!esta!anomala).!En!la!serie#blanca!se!debe!observar!el!recuento!
absoluto!de!leucocitos!(sea!ste!elevado!o!disminuido)!y!la!frmula!diferencial,!que!nos!orienta!a!la!enfermedad!
y/o! agente! responsable! del! cuadro.! En! el! caso! de! las! plaquetas! es! suficiente! con! interpretar! si! estn! fuera! del!
rango!de!normalidad.!
! Cmo% identificar% las% alteraciones:% Los! diversos! laboratorios! entregan! sus! valores! de! referencia! de! normalidad,!
aunque! no! siempre! hacen! los! ajustes! necesarios! a! distintos! estados! fisiolgicos,! por! ejemplo,! acorde! a! la! edad!
peditrica!o!embarazo.!!
Las!alteraciones!pueden!ser!tanto!cuantitativas!como!cualitativas!y!de!una!o!ms!series,!por!lo!que!siempre!es!
importante!interpretar!si!se!encuentran!o!no!asociadas!entre!s.!
! Alteraciones%ms%frecuentes:%

%
%
%
%
%
%
%
%

Alteracin%
Hemoglobina!disminuida!
Hemoglobina!aumentada!
Leucocitos!aumentados!
Leucocitos!disminuidos!
Plaquetas!disminuidas!
Plaquetas!aumentadas!

Nombre%
Anemia%
Poliglobulia%
Leucocitosis%
Leucopenia%
Trombocitopenia%
Trombocitosis%
!
22!

o! Desviacin#izquierda:!Aumento!relativo!de!formas!inmaduras!de!neutrfilos!(baciliformes)!con!respecto!
a!las!maduras!(segmentados),!lo!que!se!traduce!en!una!respuesta!del!organismo!frente!a!algn!agente!
infeccioso,!normalmente!bacteriano!
!"#$%$&'()*+
> 11%!
!"#$%$&'()*+ + -*.)*/0"1'+
!
o! Disminucin# (Ypenia)# o# aumento# (Yfilia/citosis)# de# glbulos# blancos# de# un# subtipo# especfico# absoluta# o#
relativa:!Neutropenia,!Neutrofilia,!Eosinopenia,!Eosinofilia,!Linfopenia,!Linfocitosis,!etc.!

Orientacin!diagnstica!
!

Anemia:!Hemoglobina!menor!a!valores!normales.!

Leve%
Moderada%
Severa%
>10!g!dL!
7410!g/dL!
<!7!g/dL!
!! En!caso!de!anemia,!el!VCM!nos!permite!orientar!la!sospecha:!
Alteracin%VCM%
VCM%disminuida%
VCM%normal%
VCM%aumentada%

Nombre%tcnico%

Sospecha%diagnstica%

Microctica!
Normoctica!
Macroctica!

Dficit!de!hierro!por!sangrado!crnico!
Hemorragia,!hemlisis,!Enfermedad!crnica!
Dficit!de!cido!flico!o!B12.!

!
Los!reticulocitos!permiten!conocer!si!la!mdula!sea!responde!(regenerativa)!o!no!responde!(Arregenerativa)!
a!la!anemia!que!sufre!el!paciente.!

!
!

Leucocitosis:! Al! enfrentarse! a! la! leucocitosis! es! importante! evaluar! cul! lnea! celular! es! la! que! presenta!
predominio!relativo.!

!
!
!
!
!
!

Alteracin!
Neutrofilia%
Linfocitosis%
Eosinofilia%

Sospecha%diagnstica%principal%
Infecciones!bacterianas!agudas!
Infecciones!virales!o!neoplasias!hematolgicas!
Infecciones!parasitarias!o!alergias!

Alteraciones!de!gravedad:!
o! Anemia%severa!(Hb!<7!g/dL):!Alto!riesgo!de!dao!rganico.!
3
o! Neutropenia%severa!(neutrfilos!<!500/mm ):!gran!riesgo!de!adquirir!infecciones.!
3
o! Trombocitopenia%severa!(plaquetas!<!50.000/mm ):!gran!riesgo!de!hemorragias!espontneas.!
o! Pancitopenia! (Anemia! +! Trombocitopenia! +! Leucopenia):! existe! una! alta! sospecha! de! compromiso!
de!mdula!sea,!como!neoplasias!hematolgicas!o!reacciones!txicas!por!medicamentos.!
o! Leucemia!(Neoplasia!hematolgica!de!origen!medular):!leucocitosis!o!leucopenia!muy!marcada!con!
presencia!de!formas!blsticas,!clulas!alteradas!y!funcionalmente!deficientes!junto!con!disminucin!
de!las!otras!series,!como!anemia!y/o!trombocitopenia.!
o! VHS% muy% elevada! (>100):! aunque! es! muy! inespecfica,! cuando! sus! valores! son! muy! altos! hay! que!
plantear! cuadros! severos! como:! Cncer,! Tuberculosis,! Mieloma! mltiple,! Arteritis! de! arteria!
temporal,!entre!otros.!

#
En!el!hemograma!se!pueden!reflejar!los!efectos!de!muchas!enfermedades,!es!un!valioso!examen!orientador,!pero!la!gran!
mayora!de!sus!alteraciones!tendr!una!enfermedad!causal!que!requerir!diagnstico!y!tratamiento!especfico,!en!bien!del!
paciente.!
!
23!
!

SNDROME(ANMICO(
MARIO!TORRES!Y!SCAR!BRITO!
!

Definicin:%Conjunto!de!sntomas!y!signos!asociados!a!una!disminucin!de!la!hemoglobina!en!la!sangre!circulante.!

!
!

Epidemiologa:%La!anemia!afecta!en!todo!el!mundo!hasta!a!un!25%!de!la!poblacin.!La!mxima!prevalencia!se!da!
en!los!nios!en!edad!preescolar!y!en!mujeres!en!edad!frtil;!y,!la!mnima,!en!los!varones!sanos.!!
La! causa! ms! comn! es! carencial,! principalmente! por! falta% de% hierro% (anemia% ferropriva),! lo! cual! es! ms!
frecuente! en! pases! con! menor! desarrollo! socioeconmico,! comprometiendo! a! nios! por! falta! de! ingesta! de!
alimentos! de! origen! animal! y! en! la! mujer! por! prdida! de! origen! ginecolgico.! La! segunda! causa! es! por!
enfermedades%crnicas.!
Gravedad% relativa:% Hay% mltiples! factores! que! determinan! la! gravedad,! ya! sea! la! evolucin! temporal,! la!
enfermedad!causante!o!las!patologas!asociadas.%Comnmente!la!anemia!es!secundaria!a!otros!trastornos.!
La! evolucin! temporal! puede! determinar! cuadros! graves.! Principalmente! en! anemias! agudas,! como! sucede! en!
hemorragias,!que!puede!tener!un!alto!riesgo!vital!si!no!se!logra!controlar.!Por!otro!lado,!una!anemia!crnica!suele!
ser!bien!tolerada,!excepto!si!se!presentara!con!cifras!de!Hemoglobina!inferiores!a!7!gr/dl,!caso!en!que!la!anemia!
suele!presentar!sntomas!y!signos.!
Por!otro!lado,!los!factores!comrbidos!tambin!determinan!una!mayor!gravedad!del!cuadro,!tales!como:!la!edad!
(pacientes! de! edades! extremas! toleran! peor! la! anemia)! y! enfermedades! en! que! la! anemia! puede! jugar! un! rol!
descompensador!importante,!sobre!todo!cardiovasculares!(ICC,!IAM,!angina),!respiratorias!y!cerebrales!
EtioCpatogenia:% Se! puede! producir! anemia! por! 3! grandes! mecanismos! fisiopatolgicos! independientes,! en!
ocasiones!combinados!entre!s:!
o! Disminucin! de! la! produccin! medular! de! glbulos! rojos! (GR),! por! dficit! de! nutrientes! (Hierro,!
Vitaminas!B94B12),!medicamentos,!enfermedades!crnicas!o!infiltracin!medular.!
o! Aumento!de!la!destruccin!de!los!GR,!por!hemlisis,!eritropoyesis!ineficaz,!factores!mecnicos.!
o! Prdidas!hemorrgicas.!

Presentacin!clnica!
!

Sntomas:%Los!sntomas!habituales!son%disnea!de!esfuerzo,!astenia,!fatigabilidad,!dispepsia,!irritabilidad,!cefalea!y!
sntomas!secundarios!a!mecanismos!compensatorios!como!palpitaciones!y!angina.!
o! La! intensidad! de! estos! sntomas! puede! variar! segn:! magnitud! de! anemia,! velocidad! de! instalacin,!
causa!de!la!anemia!y!la!respuesta!del!organismo.!
Sntomas!asociados!que!orientan!a!la!causa:!!
!! Ferropnica:!Pica,!disfagia,!dispepsia,!dolor!abdominal.!
!! Hemoltica:!ictericia,!calofros,!fiebre.!
!! Dficit%de%B12:!parestesias,!dificultad!para!caminar.!!
!! Sangrado:!hematuria,!hematoquezia,!melena,!hipermenorrea.!!
!! Paraneoplsica:!Baja!de!peso.!
!
24!

Signos:% Palidez! de! piel! y! mucosas,! taquicardia.! En! casos! de! instalacin! aguda# puede! haber! ortostatismo,!
hipotensin!o!signos!de!sangrado!activo.!Pueden!asociarse!signos!segn!etiologa:!
o! Dficit%de%hierro:!glositis,!queilitis,!pelo!seco,!uas!frgiles!con!estriaciones!o!en!ocasiones!cncavas,!en!
forma!de!cuchara!denominadas!coiloniquia.!
o! Hemlisis:!ictericia!rubnica#(tinte!amarillo4plido)#que!no!se!asocia!a!coluria!ni!acolia.!!
o! Dficit% de% B12/B9:! lengua! depapilada,! dolorosa! y! roja! intensa! (glositis! de! Hunter),! alteracin! de! la!
marcha,!alteraciones!neurolgicas.!!!

!!!!!!!!!!!!!!
!
!
!
!
! Antecedentes%de%importancia:!
4! Historia!de!sangrado!(traumatismo,!ginecolgico,!sangrado!oculto).!
4! Consumo!de!medicamentos.!
4! Hbitos!como!alcohol,!drogas!
4! Hbitos!alimenticios!
4! Historia!de!viajes!fuera!de!Chile!(malaria)!
4! Otras!enfermedades!del!paciente:!lcera!digestiva,!hipotiroidismo,!enfermedad!renal!crnica,!etc.!
4! Antecedentes!quirrgicos!digestivos!como:!Bypass!gstrico,!gastrectoma,!etc.!
4! Antecedentes! familiares! para! descartar! anemias! congnitas,! hereditarias! o! enfermedades!
Inmunolgicas.!
4! Ocupacin,!para!identificar!las!anemias!secundarias!a!exposicin!a!txicos!
! Qu%examinar:%%!
4! Siempre%comenzar!analizando!los!signos!vitales!que!nos!dirn!acerca!de!la!eventual!gravedad!del!cuadro,!
especialmente!si!es!de!aparicin!aguda,!priorizando!el!manejo!hemodinmico!del!paciente!y!buscando!
sitios!de!sangrado!activo.!
4! Ya!habiendo!corregido!el!riesgo!vital,!es!importante!evaluar:!
!! Palidez!de!piel!y!mucosas,!evaluando!dirigidamente!en!los!individuos!muy!pigmentados!o!de!tez!
oscura!la!coloracin!de!conjuntivas,!lechos!ungulares!y!las!lneas!de!la!palma!de!la!mano;!glositis!
o!petequias!conjuntivales.!!
!! Bsqueda! de! soplos! cardiacos! (sugerentes! de! insuficiencia! mitral! o! artica),! Palpitaciones! y! el!
choque!de!la!punta.!!
4! 4Palpacin! visceral:! bsqueda! de! hepato! o! esplenomegalia.! Si! hay! sospecha! de! sangrado! digestivo!
realizar!tacto!rectal!siempre.!
!
!
!
!

!
25!
!

Esquema!diagnstico!

Astenia,)fatigabilidad,)
! ! palidez)de)piel)y)
mucosas!

Antecedentes:)
hemorragias,)dficit)
!
alimenticio,)exposicin)
txicos,)etc.!

Al)examen:)palidez)de)
piel)y)mucosas,)
taquicardia,)
! coiloniquia,)
hepatoesplenomegalia,)
soplos)cardiacos,)
ictericia. !

!
26!
!

Laboratorio)
hombre/mujer:)
!
hematocrito)<)40/36,)
hemoglobina)<)13/12!

SNDROME(PURPRICO(
CONSTANZA!SANDOVAL!Y!SCAR!BRITO!
!
!
!

Nombres%que%le%da%la%gente:!sangrado!anormal,!sangrado!fcil,!hemorragia,!sndrome!hemorrgico.!!
Definicin:%Manifestacin!clnica!de!la!extravasacin!anormal!de!sangre!desde!vasos!sanguneos!hacia!!piel!y/o!
mucosas.!!
Gravedad% relativa:% depender! de! la! severidad! del! compromiso! (plaquetas! <5.000/uL! se! relaciona! con! riesgo!
sangrado! intracerebral)! y! de! la! causa! del! sndrome,! desde! muy! leve! en! el! prpura! por! fragilidad! capilar!!
constitucional,!hasta!ser!de!riesgo!vital!como!en!el!exantema!petequial!asociado!a!meningococcemia.!
EtioCpatogenia:%%!
o! Alteraciones%plaquetarias%(Ver!tabla!1)!!
Por!descenso!en!el!nmero!de!plaquetas!(Trombocitopenia),!que!es!la!causa!ms!frecuente!de!sndrome!
purprico,!o!alteracin!funcional!de!stas!(Trombocitopata!o!trombastenia)!que!puede!ser!adquirida!o!
hereditaria,!como!la!Enfermedad!de!Von!Willebrand,!entre!otras!
o! Alteraciones%de%los%factores%plasmticos%de%la%coagulacin%(FPC)%
Puede! ser! por! dficit! de! los! FPC,! tanto! hereditario! (hemofilias! A! y! B);! como! adquirido,! ya! sea! falta! de!
vitamina! K,! insuficiencia! heptica,! CID! (que! es! por! consumo! aumentado).! O! sea! por! aumento! de! la!
fibrinlisis!(que!es!mucho!ms!raro).!!
o! Alteraciones%de%la%pared%vascular%
Puede!ser!producto!de!dao!estructural!o!inflamacin!de!causa!infecciosa!o!autoinmune.!

Presentacin!clnica!
!

Sntomas:%El!paciente!suele!consultar!por!presencia!de!sangrado!anormal,!o!sea!sangrados!espontneos,!severos%
(que! requieren! evaluacin! mdica! urgente),% recurrentes! o! fciles! (desproporcionados! para! el! agente! causal),!
como!por!ejemplo!hematomas!frente!a!traumatismos!de!baja!intensidad.!
Pueden!comprometer!!
o! Piel:! equimosis! fciles! (sugerentes! de! alteraciones# plaquetarias),! o! palpables! y! de! gran! tamao!
(sugerentes!de!trastornos#de#coagulacin);!mculas!de!aparicin!espontnea,!hematomas.!!
o! Mucosa:! epistaxis,! gingivorragia,! hematuria,! melenas,! alteraciones! en! menstruacin! (menorragia! o!
metrorragia!que!pueden!requerir!incluso!transfusin).!!
o! Tejidos! profundos:! hemartrosis,! hematomas! musculares,! hemotrax! u! otros! (en! los! trastornos! de!
coagulacin).!!
o! Algunos! pacientes! consultarn! derivados! desde! otro! profesional! al! presentar! sangrados! en! cirugas!
menores! como! una! exodoncia! o! PAP,! e! Incluso,! en! algunos! casos,! sangramiento! severo! y! tardo! en! el!
post!parto!o!post!operatorio.!
Signos:% El! signo! caracterstico! al! examen! fsico! es! la! aparicin! de! lesiones! cutneo4mucosas,! cuya! principal!
caracterstica! es! que! no! desaparecen! a! la! compresin! digital! o! con! vtrea,! que! se! clasifican! segn! tamao:!
petequias! (puntiformes% <4! mm),! prpura! 4mm! a! 1! cm,! ! y! >1! cm! equimosis.! Cuando! las! lesiones! tienen! forma!
lineal!se!le!denominan!vbices;!y!a!la!acumulacin!de!sangre!se!le!conoce!como!hematoma.!!
o! Las!petequias!se!caracterizan!por!presentarse!en!sitios!presin!dependientes,!como!pies!y!tobillos;!son!
asintomticas,!no!palpables!y!no!se!borran!a!la!compresin.! !
o! En! el! caso! de! las! petequias! y! prpura! es! fundamental! evaluar! si! es! macular! o! papular,! ya! que! en! el!
segundo!caso!orienta!a!etiologa!vascultica!(p.!ej:!bactermica)!y!no!plaquetaria.!
!
27!

!
!
!
!
!
!
!
!
#

##

!
!
!!!!!!!!!!!!!!Petequias#
#
#Prpura#########
#
######Equimosis#
!
El!sndrome!purprico!se!puede!dividir!en!2!categoras!segn!los!datos!semiolgicos:!!
1.! Desrdenes!de!los!vasos!y!plaquetas!(hemostasia#primaria).!!
2.! Trastornos!de!la!coagulacin!(hemostasia#secundaria)!
!
Caracterstica%clnica:%
Sitio%de%sangrado%

Defecto%plaquetario%
Piel,! membranas! mucosas! (encas,! nariz,!
tracto!gastrointestinal!y!tracto!urinario)!
Sangrado%tras%cortes%menores% S!
Petequias%
Presentes!
Equimosis%
Pequeas,!superficiales!
Hemartrosis% y% hematomas% Rara!vez!
intramusculares%
Sangrado%post%ciruga%
Inmediato,!leve!

Dficit%de%factores%de%coagulacin%
Profundo! en! tejidos! blandos! (intraarticular,!
intramuscular)!
Poco!frecuente!
Ausentes!
Grandes,!palpables!
Comn!
Tarda,!severa!

!
!

Anamnesis%prxima:%
o! Manifestaciones! de! sangrado! de! alto! riesgo,! como! cefalea! de! aparicin! reciente,! sntomas! de! foco!
neurolgico,! alteraciones! visuales! agudas,! hemoptisis,! antecedente! de! sangrado! abundante,!
hematemesis,!melena.!
o! Tiempo!de!evolucin!del!cuadro!para!clasificar:!agudos!(<!1!mes!de!evolucin),!subagudos!(1!a!6!meses)!
y!crnicos.!
o! Sntomas!asociados!como!parestesias,!compromiso!del!estado!general,!palidez,!dolor!seo,!baja!de!peso.!
Anamnesis%remota:%
o! Antecedentes! personales! de! sangrados! anteriores! preguntando! por! la! presencia! de! hematomas!
profundos,!hemartrosis,!sangrados!retardados.!
o! Enfermedades! actuales! del! paciente! como! enfermedad! renal! crnica,! Lupus,! VIH,! Hepatitis! B/C,!
enfermedades!hepticas!crnicas.!
o! Enfermedades!previas!del!paciente:!Tuberculosis,!cncer!tratado!recientemente.!
o! Hbitos:!consumo!de!alcohol,!tabaquismo,!sexual.!
o! Antecedentes!quirrgicos!como!gastrectoma!(que!se!asocia!a!dficit!de!B12).!
o! Medicamentos!de!uso!habitual!(como!aspirina!o!anticoagulantes!orales)!o!en!el!ltimo!ao!(antibiticos,!
anticonvulsivantes,!quimioterapia).!
o! Transfusiones:!si!ha!requerido!transfusiones!por!sangrado!y,!por!ser!factor!de!riesgo.!
o! Antecedentes! gineco4obsttricos,! principalmente! caractersticas! del! sangrado! menstrual.! Preguntar!
dirigidamente!duracin!y!volumen.!
o! Antecedentes!familiares!de!coagulopatas!(Hemofilia,!Von!Willebrand).!

!
!
28!
!

Qu%examinar:%
o! Comenzar! evaluando! signos! vitales,! el! hallazgo! de! taquicardia,! ortatismo! y/o! hipotensin! arterial! nos!
alertarn!de!la!presencia!de!sangrado!activo!y!la!magnitud!de!la!hipovolemia.!!
o! En!un!paciente!estable:!!
o! Realizar! el! examen! general! enfocado! en! piel,! buscando! los! signos! cutneos! descritos,! evaluando! la!
distribucin! topogrfica! y! si! la! lesin! es! macular! o! papular! (que! orientara! a! vasculitis! de! alto! riesgo:!
bactermicas),!en!el!caso!de!petequias!y!prpura.!A!su!vez,!siempre!evaluar!si!los!hematomas!presentan!
pulso!(que!orientara!a!sangrado!arterial).!
o! Palpar!adenopatas!
o! En! cabeza,! evaluar! mucosas! (conjuntiva! y! oral).! Si! se! sospecha! cuadro! severo,! realizar! fondo! de! ojo!
buscando!hemorragia!retiniana.!En!cuello,!evaluar!tamao!de!lesiones,!y!palpar!hematomas!en!busca!de!
pulsacin,!ms!an!si!es!post!puncin!carotdea!o!yugular.!
o! Trax:! buscar! dirigidamente! signos! de! taponamiento! pericrdico:! cada! de! la! presin! arterial;!
ingurgitacin!yugular!y!ruidos!cardiacos!apagados!(Trada!de!Beck)!o!examen!pulmonar!alterado.!!
o! Abdomen:!Evaluar!signos!de!dao!heptico:!ascitis,!hepato!o!esplenomegalia.!
o! Extremidades:!buscar!hemartrosis,!hematomas!en!sitio!de!puncin!
o! Examen!neurolgico,!especialmente!frente!a!sospecha!de!cuadro!de!alto!riesgo!en!bsqueda!de!signos!
focales!

)
!

!
29!
!

Esquema!diagnstico!
)

)
!
!
30!
!

EXAMEN(FSICO(DEL(SISTEMA(ENDOCRINO(
CASANDRA!LOBOS!

!!!!!!!

Inspeccin%General:%%
! Peso!generalmente!se!altera!en!pacientes!con!alteraciones!del!eje!hipofisiario.!
! Talla!ver!si!hay!retardo!del!crecimiento!y!su!relacin!con!el!desarrollo!gonadal!
! Pulso!ver!si!alteraciones!de!la!frecuencia!como!en!hipotiroidismo!(bradicardia),!hipertiroidismo!(taquicardia).!
! Presin! Arterial:! puede! haber! aumentos! en! hiper! o! hipotiroidismo! y! en! Sndrome! de! Cushing! e! hipotensin!
arterial!en!Enfermedad!de!Addison.!
! Temperatura:!aumentos!en!las!tiroiditis,!disminucin!de!la!temperatura!en!mixedema.!!
! Estructura:!ver!las!proporciones!corporales.!Ver!relacin!pubis4suelo/pubis4!cabeza=1!en!adultos!si!la!proporcin!
es!mayor!sera!un!aspecto!eunucoide!propio!de!hipogonadismo.!!
! Piel!y!fanereros:!ver!presencia!de!hiperpigmentacin!a!nivel!del!cuello!acantosis!nigricans!propio!de!resistencia!a!
la! insulina),! hirsutismo! y! signos! de! virilizacin,! presencia! de! estras! en! abdomen! en! Sd.! De! Cushing.! Piel! fina! y!
sudorosa! en! hipertiroidismo,! piel! seca! en! hipotiroidismo.! Uas! quebradizas! en! hipertiroidismo,!
hiperpigmentacin!en!uas!en!enfermedad!de!Addison.!
! Color:! palidez! amarillenta! en! hipotiroidismo,! vitligo! en! pacientes! con! tiroiditis! crnica! de! Hashimoto! o! enf.! De!
Basedow!Graves,!hiperpigmentacion!en!pliegues!cutneos!en!Enfermedad!de!Addison.!
! Tono!de!voz:!fina!en!hombres!en!hipogonadismo,!ronca!en!hombres!y!mujeres!en!hipotiroidismo.!
! Estado! emocional:! nerviosismo,! labilidad! psquica,! inquietud! en! pacientes! con! hipertiroidismo,! depresin! en!
pacientes!con!hipotiroidismo.!
!
Cabeza%y%cuello:%%
! Inspeccin:!!
o! Hipotiroidismo:! cara! abultada,! cada! de! la! cola! de! las! cejas,! piel! seca,! inexpresividad,! edema!!!!
periorbitario,!bocio,!aumento!del!tamao!de!la!lengua.!
o! Hipertiroidismo:!mirada!brillante,!exoftalmos,!retraccin!palpebral.!!
o! Acromegalia:!aumento!del!tamao!de!las!partes!blandas,!como!boca,!nariz!y!lengua.!!
o! Enfermedad!de!Addison:!melanodermias!y!melanoplaquias.!
o! Sndrome!de!Cushing:!cara!de!luna,!y!rojiza!en!algunas!ocasiones.!!
! Palpacin:!!
o! Palpar!si!hay!bocio!en!hipotiroidismo,!si!es!doloroso!es!propio!de!tiroiditis!subaguda!de!Quervain,!si!se!
palpa! frmitos! en! regin! cervical! puede! ser! por! aumento! de! vascularizacin! de! glndula! tiroides! en!
Enfermedad!de!Basedow!Graves.!
o! Auscultacin:!soplo!en!enfermedad!de!Basedow!Graves.!!
!
31!
!

Trax:%%
o! Inspeccin:!giba!de!bfalo,!obesidad!toracotroncular,!estras!estos!signos!estn!presentes!en!Sndrome!
de!Cushing.!!
o! Auscultacin:!soplos!sistlicos!en!hipertiroidismo.!!

Abdomen:%
o! Inspeccin:! obesidad! abdominal! en! sndrome! de! Cushing,! estras! rojovinosas,! distensin! abdominal! en!
hipotiroidismo.!!
o! Palpacin:!masa!palpable!en!Feocromocitoma,!aumento!del!tamao!del!hgado!y!bazo!en!Acromegalia.!!
o! Auscultacin:! aumento! de! ruidos! hidroareos! producto! de! diarrea! en! pacientes! con! hipertiroidismo,!
tambin!en!pacientes!con!hipotiroidismo!por!meteorismo.!!

Extremidades:%%
o! Inspeccin:!
!! Se!observa!el!tamao!de!manos!y!pies!y!su!proporcin,!esta!aumentada!en!acromegalia.!!
!! Tambin!en!los!pacientes!con!hipertiroidismo!se!puede!ver!un!temblor!esencial!fino!en!ambas!
manos.!En!los!que!su!hipertiroidismo!es!causado!por!enfermedad!de!Basedow!Graves!(la!causa!
ms!frecuente!de!hipertiroidismo)!se!observa!edema!pretibial!violceo.!
!! En!paciente!con!hipotiroidismo!Y!en!pacientes!hipotiroideos!se!puede!ver!hipotrofia!dela!masa!
muscular!gemelar.!
!! En!pacientes!con!Sndrome!de!Cushing!se!puede!ver!atrofia!muscular.!!
o! Palpacin:!!
!! Rodete!miotnico:!ocurre!cuando!se!pellizca!una!regin!y!se!contraen!algunas!fibras!musculares!
de!manera!transversal!al!eje!del!msculo.!!
!! Hipotona!muscular!en!Enfermedad!de!Addison!e!Hipotiroidismo.!!
!! Percusin:!al!realizar!reflejos!osteomusculares!se!ve!una!lentitud!en!ello!en!Hipotiroidismo.!!

Examen%Neurolgico:%%
o! Hipotiroidismo:!hiporreflexia,!signo!de!Tinel!(se!percute!ligamento!anular!de!la!mueca!con!martillo!de!
reflejos! y! se! producen! parestesias! en! dedo! ndice! y! mediano)! y! Phallen! (con! la! flexin! palmar! de! la!
mueca!a!90!grados!durante!un!minuto!se!reduce!el!espacio!de!trnsito,!desencadenndose!parestesias!
en!la!mano!estudiada).!Ambos!signos!se!presentan!en!Sndrome!de!tnel!carpiano.!
o! Hipertiroidismo:!exaltacin!de!los!reflejos!osteotendneos.!!
o! Hipoparatiroidismo:!!
!! Signo!de!Chvosteck.!Consiste!en!la!contractura!del!orbicular!del!labio!superior!al!percutir!con!el!
martillo! de! reflejos! las! partes! blandas! de! la! mejilla! por! debajo! del! arco! cigomtico,! con! la!
consiguiente!desviacin!del!labio!superior.!
!! Signo!de!Lust:!Consiste!en!la!aparicin!de!flexin!dorsal!del!pie!al!percutir!el!cuello!del!peron.!!
o! Acromegalia:!signo!de!Tinel!y!Phallen.!

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32!
!

SEMIOLOGA(DE(LA(DIABETES(MELLITUS(
FRANCISCO!PINTO!
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Nombres%que%le%da%la%gente:#alza#de#azcar!
Definicin%en%una%lnea:%Enfermedad#metablica#que#se#caracteriza#por#mantener#niveles#de#glicemia#altos,#en#el#
tiempo,#por#la#falta#de#la#hormona#Insulina,#con#complicaciones#micro#y#macrovasculares.!
Epidemiologa:!DM!tipo!1:!24/100.00!en!escolares!5!a!19!aos.!DM!tipo!2!9,4%!en!ENS!2010!en!mayores!de!15!
aos!(datos!Chile).!
Gravedad% relativa:! Enfermedad! en! que! tanto! sus! complicaciones! agudas,! como! crnicas! conllevan! gran!
morbilidad!y!mortalidad.!
EtioCpatogenia:! DM! tipo! 1! se! caracteriza! por! la! nula! produccin! de! Insulina! por! las! clulas! Beta! del! pncreas,!
mientras!que!en!la!DM!tipo!2!hay!una!progresiva!falta!de!produccin!de!Insulina,!adems!de!una!resistencia!a!la!
misma!debida!a!algunos!factores!de!riesgo!que!se!prolongan!en!el!tiempo.!

Presentacin!clnica!
!

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!
!

Sntomas:% Asintomtico! en! 57,9%! de! los! pacientes! diagnosticados.! En! aquellos! que! se! diagnostican! como!
sndrome! agudo:! trada! clsica! de! poliuria,! polidipsia! y! polifagia.! Adems! algunos! sntomas! inespecficos:!
alteraciones! visuales,! mareos,! astenia,! adinamia,! baja! de! peso.! Puede! tambin! manifestarse! por! alguna! de! sus!
complicaciones:! falla! renal! (nefropata),! alteracin! visual! (retinopata)! o! neuropata! (mononeuropata! ms!
frecuentemente).!
Signos:% estado! de! Resistencia! a! la! Insulina:! acrocordones,! acantosis! nigricans.! Resto! de! signos! segn! las!
complicaciones.!
Antecedentes% de% importancia:! para! DM2! sobre! todo! antecedente! familiar,! obesidad,! sedentarismo,! etc.!
Antecedentes!de!uso!de!corticoides,!pancreatitis,!hemocromatosis!pueden!ser!causa.!
Qu%examinar:%Sospecha!en!todo!paciente!con!antecedentes!familiares,!o!con!condiciones!predisponentes!como!
obesidad,! sedentarismo,! sobre! todo! en! mayores! de! 40! aos.! ! Buscar! alteraciones! visuales,! estado! hidratacin!
(incluye! edemas),! examen! de! la! piel! (acantosis! nigricans,! acrocordones,! heridas),! toma! de! pulsos! completos.!
Examen!de!sensibilidad!y!motor.!
Cmo%identificarla:!
o! Confirmacin!de!Laboratorio!de!Sospecha!(!1!repetido!!2):!
o! Glicemia!en!ayunas!>!126!mg/dL!
o! Glicemia!>!200!en!Prueba!de!tolerancia!a!la!glucosa!
o! Sntomas!clsicos!(trada)!y!glicemia!>!200!(diagnstico!inmediato)!
o! Hemoglobina!glicosilada!>!6,5%!(debe!ser!certificado!Laboratorio)!

Esquema!diagnstico!
!
! Obeso,!
sedentario,!
! mayor! de! 40! aos,!
! Resistencia!Insulina!
!
(Diabetes!Mellitus!tipo!2)!

Asintomtico! /! Trada! polidipsia,!


poliuria,!polifagia.!

!
33!
!

Confirmacin!
(descrita!arriba)!

Laboratorio!

!
La! Diabetes! consta! de! mltiples! complicaciones,! que! se! dividen! en! aquellas! que! son! agudas! (Cetoacidosis! diabtica! y!
Sndrome! Hiperosmolar! Hiperglicmico)! y! las! que! son! crnicas.! Las! complicaciones! crnicas! ms! importantes! se!
subdividen! en! las! microvasculares! (Retinopata,! Nefropata! y! Neuropata)! y! las! macrovasculares! (Accidentes!
cerebrovasculares,!Cardiopata!coronaria!y!Enfermedad!arterial!oclusiva).!Adems!existen!mltiples!otras!complicaciones!
como!la!enteropata,!pie!diabtico,!infecciones,!etc.!En!este!escrito!revisaremos!aquellas!agudas!y!de!las!crnicas,!especial!
nfasis!en!la!neuropata,!nombrando!algunas!caractersticas!acerca!de!la!Retinopata!y!Nefropata!diabtica.!

Complicaciones!agudas!de!la!diabetes!mellitus!
Cetoacidosis!diabtica!(CAD)!
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Definicin%en%una%lnea:%complicacin!aguda!de!la!Diabetes,!manifestada!por!hiperglicemia,!acidosis!y!presencia!
de!cuerpos!cetnicos.!
Epidemiologa:%modo!de!debut!comn!en!DM1!(20430%),!menos!comn!en!DM2.!
Gravedad% relativa:% Enfermedad! grave,! Requiere! manejo! agresivo,! con! mortalidad! baja,! pero! que! aumenta! en!
nios!(245%).!
EtioCpatogenia:%Dficit!de!produccin!de!Insulina,!asociado!a!un!factor!desencadenante!(infeccin!lo!ms!comn),!
que! promueve! liplisis,! produccin! de! cuerpos! cetnicos,! deshidratacin! grave! y! acidosis! incompatible! con! la!
vida,!pero!de!resolucin!relativamente!rpida!con!hidratacin!e!Insulina!exgena.!
Sntomas:!polidipsia,!poliuria,!deshidratacin.!Dolor!abdominal!y!vmitos!en!el!50%.!Puede!existir!alteracin!en!el!
nivel!de!conciencia.!
Signos:!signos!de!deshidratacin,!taquicardia,!patrn!de!ventilacin!profunda!(Kussmaul),!aliento!cetnico!(olor!a!
manzana)!y!puede!haber!alteracin!en!el!nivel!de!conciencia.!
Antecedentes% de% importancia:! Diabetes! conocida! previamente,! cambios! en! la! dieta,! infeccin! intercurrente,!
omisin!de!la!terapia!insulnica,!uso!de!frmacos,!pancreatitis.!
Qu% examinar:% Revisar! examen! general! y! signos! vitales! para! establecer! gravedad! inicial,! sobre! todo! enfsis! en!
estado!de!hidratacin.!Buscar!signos!de!infeccin!intercurrente!en!el!examen!fsico,!uso!de!nuevos!frmacos!en!el!
interrogatorio!y!cumplimiento!de!tratamiento!en!caso!de!ser!diabtico.!Respiracin!de!Kussmaul,!implica!acidosis.!
Alteracin!de!estado!conciencia!implica!gravedad!!
Cmo%identificarla:%
o! Hallazgos!positivos.!Laboratorio!de!confirmacin!en!fotos!anexas.!!

Paciente!
diabtico!
(mayora!DM!1)!
!

Deshidratacin,!
polidipsia,! poliuria.!
Dolor!
abdominal,!
vmitos!!

Signos!de!deshidratacin,!ventilacin!
profunda!
(Kussmaul),!
aliento!
cetnico,! posible! alteracin! de!
conciencia.!

Laboratorio:!
acidosis,!
hiperglicemia,!
cuerpos!
cetnicos.!

Sndrome!hiperosmolar!hiperglicmico!(SHH)!
!
!
!

Nombres%que%le%da%la%gente:#coma#diabtico!
Definicin%en%una%lnea:!complicacin#aguda#de#la#Diabetes,#manifestada#por#hiperglicemia#extrema,#osmolaridad#
alta,#estado#de#conciencia#alterado#y#deshidratacin#severa,#en#ausencia#de#cuerpos#cetnicos.!
Epidemiologa:!1/1000!personas!diabticas/ao!en!DM!2.!
!
34!

!
!

!
!

!
!

Gravedad% relativa:! Enfermedad! grave,! requiere! manejo! agresivo,! con! mortalidad! que! va! entre! el! 5420%,! con!
cifras!que!alcanzan!el!50%!en!algunas!series.!
EtioCpatogenia:! existe! una! deshidratacin! marcada,! con! suficiente! Insulina! para! mantener! sin! liplisis! y!
produccin!de!cuerpos!cetnicos,!pero!que!se!manifiesta!con!osmolaridad!alta!y!glicemia!muy!alta,!acompaados!
de!un!dficit!de!agua!importante.!
Sntomas:! poliuria,! baja! de! peso! en! poco! tiempo,! polidipsia! en! menor! medida,! por! probable! alteracin! del!
mecanismo!de!sed.!Alteracin!del!nivel!de!conciencia!progresivo.!Cuadro!insidioso.!
Signos:!signos!de!deshidratacin!muy!marcados,!taquicardia,!eventual!hipotensin.!Estado!de!conciencia!alterado!
mayoritariamente.! Puede! llegar! a! las! convulsiones,! copromisos! focales.! Corrigen! con! el! tratamiento!
hidroelectroltico.!
Antecedentes% de% importancia:! Diabetes! conocida! previamente,! falta! de! hidratacin,! falta! de! cumplimiento! de!
tratamiento!insulnico.!Infecciones!intercurrentes!deen!ser!interrogadas!y!luego!examinadas.!
Qu% examinar:! Revisar! examen! general! y! signos! vitales! para! establecer! gravedad! inicial,! sobre! todo! enfsis! en!
estado!de!hidratacin.!Buscar!signos!de!infeccin!intercurrente!en!el!examen!fsico,!uso!de!nuevos!frmacos!en!el!
interrogatorio!y!cumplimiento!de!tratamiento!en!caso!de!ser!diabtico.!!
Cmo%identificarla:%
o! Hallazgos!positivos.!Laboratorio!de!confirmacin!en!fotos!anexas.!!

Paciente! diabtico! tipo! 2.!


Mala!
adherencia,!
mecansimo!de!sed!alterado!
(ancianos).!

Deshidratacin,!
alteracin! de!
progresiva.!

poliuria,!
conciencia!

!
!

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!
!

!
!
!
!
!

Signos!
deshidratacin,!
estado!
de!
conciencia!
alterado.! Signos!
infeccin!
intercurrente!
(puede).!

Laboratorio:!
Hiperglicemia,!
hiperosmolaridad,! sin!
presencia!
cuerpos!
cetnicos.!

Complicaciones!crnicas!de!la!diabetes!mellitus!
Neuropata!diabtica!
!

!
!
!
!

Definicin%en%una%lnea:%complicacin!crnica!de!la!Diabetes,!producida!por!microangiopata!que!se!manifiesta!
clnicamente! de! mtiples! maneras,! pudiendo! ser! asintmatica! inclusive.! Afecta! a! uno! o! varios! territorios!
nerviosos.!
Epidemiologa:% la! ms! comn! de! las! microangiopatas.! Se! considera! que! 90%! de! los! diabticos! puede! tener! un!
compromiso!neuroptico!luego!de!20!o!ms!aos!de!evolucin.!
Gravedad% relativa:%Enfermedad! de! moderada! gravedad,! pero! que!predispone! a! otras! con! mayor! consecuencia,!
como!el!pie!diabtico.!
EtioCpatogenia:% hiperglicemia! es! el! factor! primario! de! gnesis.! Se! afectan! los! microvasos! sanguneos! (vasa!
nervorum),!con!obstruccin!y!prdida!de!funcin!de!stos.!Puede!ser!mononeuropata!o!polineuropata.!
Sntomas:! neuropata! sensitiva,! sobre! todo! en! miembros! inferiores! y! luego! superiores! (calcetn! y! guante),! con!
hipo/anestesia.! Motora:! puede! ser! proximal,! con! prdida! de! fuerzas,! alteracin! de! la! marcha! o! bien!
monoreupata!de!pares!craneanos,!siendo!la!parlisis!del!motor!ocular!externo!y!el!motor!ocular!comn!las!ms!

!
35!
!

!
!

!
!
!

frecuentes! (III! y! VI).! Puede! haber! manifestaciones! tambin! de! dolor,! ardor,! calambres,! adormecimiento! e!
hiperalgesia.!Estos!ltimos!son!los!que!frecuentemente!hace!consultar!a!los!pacientes.!
Signos:! pueden! existir! heridas! en! los! pies! por! hipo/anestesia,! dolor! en! las! extremidades! (ardor,! hipoestesia,!
hiperalgesia),! la! artropata! de! Charcot! es! un! grado! extremo.! Parlisis! del! III! o! VI! par,! dificultad! en! la! marcha! al!
examen,!pararse!en!el!examen.!
Antecedentes%de%importancia:!Paciente!diabtico!de!larga!data,!control!glicmico,!adherencia!al!tratamiento.!
Qu% examinar:! Examinar! bien! pies! y! manos! por! heridas,! realizar! prueba! con! monofilamento! en! todas! las!
consultas!de!pacientes!diabticos.!
Paciente! diabtico! larga!
data!(DM1!!2)!

%
%
%
%

Asintomtico/! Prdida!
sensibilidad!
pies,!
prdida!
fuerza,!
hiperestesia,!
hiperalgesia,!etc.!

Objetivar! dficit! neurolgico,!


cualquiera!ste!sea!con!el!examen.!
Screening!con!monofilamento.!

!
)
Retinopata!diabtica!
La!retinopata!diabtica!(RD)!es!una!complicacin!microvascular!tremendamente!comn!(tanto!as!que!el!8,5%!de!los!casos!
de!ceguera!en!la!Octava!regin!fueron!atribuidos!a!RD)!y!de!compromiso!progresivo!e!invalidante.!
En! la! Diabetes! existen! mltiples! problemas! oftalmolgicos,! que! incluyen! las! cataratas,! glaucoma,! vicios! de! refraccin!
(sobre!todo!en!estados!hiperglicmicos!agudos!o!debut),!pero!la!RD!es!claramente!el!problema!ms!importante!de!seguir!
en!nuestros!pacientes!diabticos.!
La!recomendacin!es!seguirlos!ao!a!ao!desde!el!diagnstico!en!DM!2!y!a!los!5!aos!en!DM1,!con!Fondo!de!ojo,!pues!es!
la!nica!manera!de!realizar!el!diagnstico!a!ciencia!cierta.!
En! cuanto! a! la! semiologa! debe! realizarse! en! cada! visita! una! interrogacin! y! un! examen! de! agudeza! visual,! pero! nunca!
olvidando!que!el!examen!de!Fondo!de!ojo!es!obligatorio!y!clave!en!la!pesquisa!de!esta!complicacin.!
!

Nefropata!diabtica!
La!nefropata!diabtica!(ND)!es!altamente!frecuente!en!los!pacientes!diabticos!y!su!aparicin!tambin!tiene!que!ver!con!
el!tiempo!de!evolucin.!Se!ha!encontrado!una!prevalencia!de!alrededor!del!30%!en!la!poblacin!diabtica.!Adems,!es!la!
principal!causa!de!falla!renal!terminal,!siendo!la!patologa!que!ms!pacientes!aporta!a!la!importante!cantidad!de!pacientes!
en!Hemodilisis!en!la!!poblacin!chilena!(aprox.!80.000),!siendo!ste!un!grupo!que!se!caracteriza!por!alta!morbimortalidad!
(20%!de!mortalidad/ao).!
Es! de! carcter! progresivo,! asintomtica! en! un! comienzo,! en! el! que! existe! una! prdida! de! protenas! por! la! orina!
(proteinuria)!que!en!su!grado!ms!extremo!puede!llegar!a!manifestarse!como!un!Sndrome!Nefrtico.!
Esta! complicacin,! al! ser! silente! al! inicio,! requiere! de! nuestro! control! peridico! con! exmenes! de! orina! y! sangre,! nunca!
olvidando!revisar!el!estado!de!hidratacin!de!nuestros!pacientes!diabticos.!

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!
%

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36!
!

Anexos!
%
Acrocordn%
%

!
Acantosis!Nigricans!

!
%
%
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37!
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Neuropata%Diabtica%

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Artropata%de%Charcot%

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38!
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BIBLIOGRAFA(
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39!
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