OSTEOSARCOMA

(Referat)

Oleh
Lailatus Syifa Selian
1018011071

Perceptor
dr. Tantri Dwi K, Sp. Rad.

SMF RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELUK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
AGUSTUS 2015

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum wr. wb.

Alhamdulillah, puji dan syukur kami ucapkan atas ke hadirat Tuhan Yang Maha
Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat
menyusunReferatini yang berjudul OSTEOSARCOMA.
Selanjutnya,Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas dalam kepanitraan
klinik pada bagian radiologi RSUD dr. Abdul Muluk Provinsi Lampung.Kepada
dr. Tantri Dwi K, Sp. Rad sebagai preseptor, kami ucapkan terima kasih atas
segala pengarahannya dan bimbingan dalam proses pembuatanReferatini.
Kami menyadari banyak kekurangan dalam penulisanReferat ini, baik dari segi
isi, bahasa dan sebagainya. Oleh karena itu, kami ingin meminta maaf atas segala
kekurangan tersebut, hal ini disebabkan karena masih terbatasnya pengetahuan,
wawasan dan keterampilan kami. Selain itu, kritik dan saran dari pembaca sangat
kami harapkan guna untuk kesempurnaan Referat selanjutnya dan perbaikan
untuk kita semua.
Semoga Referat ini dapat bermanfaat dan dapat memberikan wawasan berupa
ilmu pengetahuan untuk kita semua.
Wassalammualaikum wr. wb.

Bandar Lampung, Juli 2015

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR........................................................................................

DAFTAR ISI......................................................................................................ii
ISI

...............................................................................................................1

DAFTAR PUSTAKA

. 30

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma
ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah
metafise tulang panjang pada anak-anak.Disebut osteogenik oleh karena
perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim
primitif.Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang
tersering nomer setelah myeloma multipel.Osteosarkoma biasanya terdapat
pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya
(epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur,
proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis.Pada orang tua
umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas
dari Paget disease, dengan prognosis sangat jelek.Osteosarkoma adalah
tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5 tahun di
diagnosis.Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindel
dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks
osteoid. Osteosarkoma didapatkan kira-kira 3 orang per 10.000 di United
States.

BAB II
ISI

A. Definisi
Osteosarkoma adalah merupakan suatu lesi ganas pada sel mesenkim yang
mempunyai kemampuan untuk membentuk osteoid atau tulang yang
imatur.Neoplasma ganas ini diduga berasala dari sel primitif (poorly
differentiated cells) di daerah metaise tulang panjang pada anakanak.Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri
osteoblastik pada sel mesenkim primitif.Osteosarcoma merupakan
neoplasma primer dari tulang yang tersering setelah myeloma multiple.
B. Epidemiologi
Insidens osteosarcoma diperkirakan sekitar 2-3 juta per 1 juta per tahun,
pada remaja lebih tinggi yaitu 8-11 per 1 juta per tahun, laki-laki 1,4 kali
lebih sering mengalami osteosarkoma dibanding perempuan.
Osteosarkoma dengan derajat keganasan tinggi sangat mudah menyebar.
Dahulu angka survival lima tahun pasien sarkoma pada ekstremitas tanpa
metastasis dengan operasi hanya 20%. Dengan adanya kemoterapi
neoajuvan dan ajuvan yang digunkaan sejak tahun1970-an, angka survival
pasien osteosarkoma meningkat sampai 60,1%. Namun demikian masih
dijumpai kekambuhan sekitar 30-40% dan 80% di antaranya meninggal
akibat akibat metastasis, 20% dapat sembuh dengan terapi lini kedua.
Maka sejak tahun1970-an telah dilakukan beberapa penelitian yang
berkaitan dengan terapi ajuvan dan neoajuvan.
C. Etiologi
Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui.Adanya hubungan
kekeluargaan menjasi suatu predisposisis, begitu pula adanaya heredirety
retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni.Dikatakan bahwa beberapa virus
dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan.Radiasi ion
dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula
Alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi.Akhir- akhir ini
dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara significant
terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma, yaitu protein p53 (kromosom
17) dan Rb (kromosom 13). Lokasi tumor dan usia penderita pada
pertumbuhan pesat dari tulang dan diperkirakan akan memperngaruhi
patogenesis osteosarkoma.

Dan faktor faktor lain yang mempengaruhi osteosarkoma adalah :

1. Trauma
Osteosarkoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah
terjadinya trauma.Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap
sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma
ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarkoma.
2. Ekstrinsik karsinogenik
Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan
melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya
osteosarkoma ini.Salah satu contoh adalah radium.Radiasi yang
diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurisma, fibrous
displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarkoma.
3. Karsinogenik kimia
Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberkulosis
mengakibatkan 14-53 pasien berkembang menjadi osteosarkoma.
4. Virus
Bahan kimia, virus, dan radiasi serta faktor trauma merupakan faktor yang
dapat mendukung angka peningkatan osteosarkoma.Pertumbuhan yang
cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya
osteosarkoma selam masa pubertas.Hal ini menunjukkan bahwa hormon
seks penting walaupun belum jelas bagaimna hormon ini dapat
mempengaruhi osteosarkoma.
Menurut Osteosarkoma American Associatons faktor pendukung
terjadinya osteosarkoma adalah
a. Usia
Yaitu pada usia 10-30 tahun, dimana pada usia saat itu terjadi
perkembangan dan pembentukan dari tulang. Kemudian faktor resiko
ini berkuranga pada usia pertengahan dan akan meningkat kembali
pada usia dewasa yaitu diatas 60 tahun. Osteosarkoma pada orang tua
berhubungan dengan adanya kasus atau penyakit lain, seperti penyakit
tulang yang lama.
b. Berat
Anak-anak dengan osteosarkoma biasanya berukuran tinggi pada anak
seusianya, dan juga diperkirakan bahwa hal ini berhubungan dengan
pembentukan dan kepadatan tulang.
c. Jenis kelamin
Osteosarkoma lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan
perempuan, hal ini dikarenakan perkembangan pada perempuan lebih
meningkat pada usia anak.
d. Ras

Osteosarkoma lebih sering ditemukan pada orang berkulit hitam

dibandingkan orang berkulit putih.
e. Radiasi pada tulang
Orang yang mendapatkan terapi radiasi atau cancer lainnya beresiko
lebih besar terkena osteosarkoma pada bagian tulang yang
mendapatkan terapi radiasi. Hal ini juga bergantung pada berapa lama
terapi radiasi yang diberikan, usia saat mendapatkan terapi radiasi, dan
juga dosis radiasi yang diberikan.
f. Penyakit tulang
1. Paget disease
2. Heredirity multiple osteochondromas
g. Penyakit kanker yang dapat terkait
1. Retinoblastoma
2. Li-fraumeni syndrom
3. Rothmund- thomson syndrome
4. Blood syndrome, werner syndrome, diamond-blackfan anemia.
D. Tanda dan Gejala
Osteosarkoma lebih sering ditemukan pada laki-laki, timbul pada dekade
kedua, yaitu antara umur 5 sampai 30 tahun, terbanyak pada umur 10-20
tahun. Akan tetapi bisa juga pada akhir usia dewasa yang berhubungan
dengan penyakit Paget (Paget disease). Secara umum osteosarkoma timbul
pada metafisis tulang panjang yang pertumbuhannya pesat, yaitu lokasi
tersering pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, dan proksimal
humerus.Osteosarkoma jarang pada tulang pipih.Di Massachusetts General
Hospital (MGH) di Amerika didapatkan osteosarkoma terbanyak di daerah
lutut (distal femur 32% dan proksimal tibia 16%).
Gejala dan tanda pada osteosarkoma biasanya dapat terjadi seminggu atau
sebulan sebelum pasien didiagnosa. Menurut Osteosarcoma American
Assosiation gejala yang dapat ditemukan pada pasien osteosarkoma adalah
Pain and swelling
Penderita osteosarkoma akan merasakan nyeri pada tulangnya saat
malam hari, nyeri ini pada awalnya ringan dan tidak sering, namun
seiring dengan waktu akan menjadi sangat nyeri dan menetap.Rasa
nyeri pada tulang yang terkena biasanya adalah sekitar lutut atau
lengan bagian atas). Kemudian rasa nyeri ini akan bertambah
ketika beraktivitas dan nantinya ketika berjalan mungkin akan
pincang apabila tumor mengenai lutut atau kaki.
Penderita osteosrkoma sering jatuh
Dapat menimbulkan gangguan pada sendi
Tumor berkembang dengan cepat

Karena tumor ini banyak pembuluh darah, maka permukaannya

hangat
Dapat terlihat adanya pembuluh darah yang melebar di permukaan
tumor.
Dapat terjadi fraktur
Bengkak, tergantung besar dan lokasi lesi
Faktor herediter

Gambar.1 lutut kiri yang mengalami osteosarkoma

E. Klasifikasi Osteosarkoma
Thoma, menggolongkan osteosarkoma ke dalam tiga subklas yaitu:
1. Osteolitik osteosarkoma
Jenis ini lebih sering pada orang dewasa, sifat regenerative dari tulang
lebih lemah dibandingkan pada usia muda. di sini terjadi kerusakan tulang
dan diganti dengan jaringan tumor yang terdiri dari sel-sel yang tidak
terbentuk sempurna, zat -zat intercelular dihasilkan kemudian tulang
rawan atau myxomatous atau jaringan fibrous atau semua jaringan
bergabung.
2. Osteoblastik osteosarkoma
Pada jenis ini produksi tulang meningkat.Lebih sering terjadi pada anakanak dan orang dewasa muda.Tampak pembentukan periosteal yang
tampak seperti tangkai-tangkai, spikula-spikula atau lamellae yang
membentang dalam arah vertikal dari tulang sampai ke batas luar dari
tumor. Dalam gambaran radiografi, tampak sebagai gambaran seperti
sun-ray effect. Gambaran ini bukan merupakan gambaran yang khas
pada osteosarkoma, gambaran ini juga dapat ditemukan pada tumor-tumor
yang lain dan adakalanya dijumpai pada infeksi kronis tulang yang ringan.

Jenis osteoblastik bukan merupakan tumor ganas pada mandibula seperti

di tulang-tulang yang lain.
3. Telangiektatik osteosarkoma
Menurut Ewing, tumor ini ditandai dengan adanya pelebaran pembuluh
darah dan sinus-sinus darah yang banyak digolongkan sebagai
teleangiektatik osteosarkoma. Berkembang dengan cepat, menghancurkan
tulang, mengakibatkan fraktur, periosteum perforasi dengan cepat dan
bercabang melalui otot dan jaringan lunak, kecepatan pertumbuhan tumortumor ini sangat bervariasi di dalam rongga mulut.Tumor osteoblastik
berkembang dengan baik dan terlokalisir dimana bagian atas selaput
mukosa tidak terlibat, dan biasanya berkembang lambat dan tidak
ganas.Jenis vaskularisasi lembut dimana sulit untuk diketahui dan
menerobos tulang adalah sangat ganas, tumbuh lebih cepat, terutama
setelah masuk ke periosteum.Kekambuhan sering terjadi setelah
operasi.Pada keadaan ini kondisi umum pasien tidak begitu
parah.Metastase ke paru-paru sering terjadi, limf nodes jarang terlibat dan
jarang terjadi metastase ke tulang, pada akhir tulang terjadi anemia yang
serius dimana kulit tampak seperti kapur, kematian biasanya terjadi dalam
dua atau tiga tahun.
Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka
osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu:
1. Osteosarkoma klasik.
Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini
disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade
Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut
pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur.Sangat
jarang ditemukan pada tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga
pada kolumna vertebralis.
Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki
bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan
prognosis yang lebih jelek.
2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis
Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi
yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan
tulang.Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna
pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama
dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan
yang sangat tinggi dan sangat agresif.Diagnosis dengan biopsi sangat sulit
oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler.
Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif
terhadap adjuvant chemotherapy.
9

3. Parosteal osteosarkoma.
Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan
tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan
membentuk woven bone atau lamellar bone.Biasanya terjadi pada umur
lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40
tahun.Bagian posterior dari distal femurmerupakan daerah predileksi yang
paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang
lainnya.Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar,
yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke
endosteal.
Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor
dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%
4. Periosteal osteosarkoma.
Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang
(moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat
kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia.Sering juga
terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa
pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan
pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari
osteosarkoma klasik yaitu 20%- 35% terutama ke paru-paru.
Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (widemargin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan
dilanjutkan sampai post-operasi.
5. Osteosarkoma sekunder
Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami
mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa
berasal dari pagets disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant
cell tumor.Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal
dari pagets disease yang disebut pagetic osteosarcomas.Di Eropa
merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur
tua.Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis
dan femur.Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas
memakan waktu cukup lama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri
pada daerah inflamasi dari pagets disease.Selanjutnya rasa nyeri
bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang.Prognosis dari
pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata
hanya 8%.Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan
kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah.
6. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah.
Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah
yang terletak intrameduler.Secara mikroskopik gambarannya mirip
parosteal osteosarkoma.Lokasinya pada daerah metafise tulang dan
terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang

10

lebih tua yaitu antara 15- 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir
sama.
Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah
intrameduler metafise tulang panjang.Seperti pada parosteal osteosarkoma,
osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya
melakukan lokal eksisi saja.
7. Osteosarkoma akibat radiasi.
Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari
30Gy.Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3- 35 tahun, dan
derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka
metastasenya tinggi
8. Multifokal osteosarkoma.
Disebut juga Multifocal Osteosarcoma.Variasi ini sangat jarang yaitu
terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu
tempat.Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi
bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu
metastase.
Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara
bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anakanak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya
adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat
tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan
tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline
phosphatase dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan
kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut.

F. Patofisiologi
Proses perjalanan penyakit pada osteosarkoma belum dapat diketahui
dengan jelas dan pasti, dari beberapa penelitian mengungkapkan adanya
pembelahan sel-sel tumor disebabkan karena tubuh kehilangan gen
suppressor tumor, sehingga sel-sel tulang dapat membelah tanpa
terkendali. Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak
diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan
respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan
respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi
tulang lokal.. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka
terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi
sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.Tumor ini biasanya
terdapat pada metafise tulang panjang dimana tulang itu hancur dan
digantikan tulang baru. Daerah kerusakan tulang diikuti dengan
abnormalitas tulang yang baru dibentuk.Tumor ini melewati medula
11

sampai ke daerah epifiseal.Ada penyebaran ke jaringan lunak sekitar

dengan osifikasi pada batas periosteal garis tulang melebar ke daerah
ekstraoseus.
Osteosarkoma tumbuh secara cepat dan bersifat destruksi local. Keganasan
ini akan terus merusak korteks dari metafise dan memacu terjadinya
fraktur patologis. Osteosarkoma terlebih dahulu bermetastasis ke paruparu dalam perjalanan penyakitnya.

Adanya tumor tulang

Jaringan lunak di invasioleh tumor

Reaksi tulang normal

Osteolitik (destruksi tulang)
Osteoblastik (pembentukan tulang)

Destruksi tulang local

Periosteum tulang yang baru dapat tertimbun dekat tempat lesi

Pertumbuhan tulang yang abortif

12

Stadium
Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya
tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang
untuk bermetastase ke kelenjar limfa.
Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan
derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase.Sistem ini
dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan
lunak).Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi
(derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan
ekstrakompartemen), dan adanya metastase.

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara

periosteum.Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking.Jika
osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi
IIB.Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu
pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastse
(metastatic osteosarkoma).

Metastase
Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya
ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai
90% metastase berada pada paru-paru. Tempat metastase lainya yang paling
sering adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau
multipel. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditunjukan pada adanya multipel
tumor pada berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang simetris.

13

G. Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tumor primer. Teraba massa yang
lunak dan hangat. Meningkatnya vaskularisasi kulit di daerah tumor,
pulsasi atau bruit dapat ditemukan. Menurunnya pergerakan sendi atau
range of motion menunjukkan persendian ikut terkena. Gangguan
pernafasan dapat ditemukan apabila telah terjadi penyebaran luas ke paruparu.

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan
dengan penggunaan kemoterapi.Sangat penting untuk mengetahui
fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor
fungsi organ setelah kemoterapi.Pemeriksaan darah untuk kepentingan
prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline
phosphatase (ALP).Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat
diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai
metastase pada paru.Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai
peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan
dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.Beberapa
pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:
o LDH
o ALP (kepentingan prognostik)
o Hitung darah lengkap
o Hitung trombosit
o Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine
aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin.
o Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium,
magnesium, phosphorus.
o Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine

14

o Urinalisis
2. Radiografi
Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk
investigasi. Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang
penting dalam usaha menegakan diagnosis tumor tulang. Diagnosis
pasti dapat juga ditegakan dengan pemeriksaan radiologis. Ketika
dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan
distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak
sekitarnya. CT kurang sensitif apabila dibandingkan dengan MRI
untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk
mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchoronous, tetapi
MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.
Beberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis
tumor tulang pada foto rontgen adalah :
-

pada anak-anak tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan

diafisis. Antara metafisis dan epifisis terdapat lempeng
epifisis.neonatus banyak epifisis tulang belum mengalami osifikasi
sehingga belum dapat dilihat pada foto rontgen.
Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan
periost. Korteks dan spongiosa dapat dilihat pada foto rontgen,
tetapi periost tidak. Bila karena suatu proses dalam tulang,
misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi atau
terangkat, maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang
dikenal sebagai periosteal.
Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan
Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamelar
Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray
appearance
Berupa seperti renda, dan sebagainya

Pada osteosarkoma terdapat 3 gambaran radiologi, yaitu

1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses
utama. tumor tumbuh dari ujung metaphisis kearah diaphisis dan
sedikit reaksi periosteal dan terjadi destruksi korteks. Bentuk ini
mempunyai batas tak tegas dengan gambaran spikula dan segitiga
codmann (codmann triangle). Pada codmanns triangle ini biasanya
terjadi kalsifikasi dan pembengkakan
2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan
tumor tulang. Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas
irreguler. Pada bentuk ini terjadi kalsifikasi jaringan lunak sehingga

15

densitas meningkat, terdapat pula reaksi periosteal berupa sunray atau

sun burst. Sunray terjadi sebelum metastase tumor, berupa garis- garis
tipis (seperti sinar) yang tegak lurus dengan aksis tulang. Kortek
menuju ke jaringan lunak dan menyebabkan jaringan lunak bengkak.
Sunburst merupakan gambaran seprti ledakan matahari.
3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan
tumor tulang

X-ray
Gambaran radiologis didapat adanya gambaran osteolitik dan osteoblatik,
pada MRI ditemukan garis destruksi. Pada MRI ditemukan garis akibat
proses destruksi dan ekstensi jaringan lunak sel-sel tumor. Foto polos
merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang
karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan
lebih jauh yang tepat.Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi
kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik.Sangat
jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik.Lesi terlihat agresif, dapat
berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang
kortikal multipel yang kecil.Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya
dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada
jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan
persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area
seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna
dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. seringkali terdapat ketika tumor
telah menembus kortek.
Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman
triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang
semuanya mengindikasikan proses yang agresif.
Pertumbuhan neoplasma yang cepat mengakibatkan terangkatnya
periosteum dan tulang reaktif terbentuk antara periosteum yang terangkat
dengan tulang dan padaX-Ray terlihat sebagai segitiga Codman.Kombinasi
antara tulang reaktif dan tulang neoplastik yang dibentuk sepanjang
pembuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke arah masa tumor
membentuk gambaran Sunbrust.

16

Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan
difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.

Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan
lunak yang luas (black arrow).

17

Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

CT Scan
CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos
membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks
(contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma
gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma
sekunder).Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih
jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya
daripada foto polos.CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam
jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos.CT terutama

18

sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk
diinterpretasikan.CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang
panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk
menentukan metastasis pada paru.CT sangat berguna dalam evaluasi
berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat
memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat
membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah
kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular
disekitar ruang kistik.

CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia

CT Scan: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

19

Xray: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

MRI: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia Multiple Fluid-Fluid

Levels are Demonstrated

MRI
MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari
tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang
dan jaringan lunak.MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat
untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam
menentukan manajemen pembedahan yang tepat.Untuk tujuan stadium
dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada
tempat asalnya merupakan hal yang penting.Tulang, sendi dan jaringan
lunak
yang
tertutupi
fascia
merupakan
bagian
dari
kompartemen.Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus
dinilai.Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak
longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan
adanya skip metastase.Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus
melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor
dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya.Hal ini penting untuk
20

menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen

yang terlibat.Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor
terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago.

Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa jaringan

lunak.

21

Ultrasound
Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium
dari lesi.Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan
percutaneous biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography
mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat
menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI
dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun ultrasonography
dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak
bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi. (2)
Nuclear Medicine
Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari
radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene
diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan
penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga
dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI.

22

Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop

maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik.
Patologi anatomi

Gambar Patologi : Gambaran histologinya bervariasi.

Kriteria untuk diagnosis adalah didapatnya stroma sarkoma dengan
pembentukan osteoid neoplastik dari tulang disertai gambaran anaplasia
yang menyolok.Sel-sel ganas menembus rongga antara kumpulan
osteoid.Gambaran patologis ditemukannya stroma sarcoma dan anaplasia.
Angiografi
Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi dapat
ditentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade
osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif.
Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan
preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadimengurang atau hilangnya
vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperatifberhasil.

Gambaran angiografi pada Osteosarkoma

23

H. Diagnosis Banding
Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering
sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan
pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah:
1. Ewings sarcoma
2. Osteomyelitis
3. Osteoblastoma
4. Giant cell tumor
5. Aneurysmal bone cyst
6. Fibrous dysplasia
I. Penatalaksanaan
Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb sparing dan
diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen.
Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi
tidak mempunyai peranan penting dalam manajemen rutin.
Medikamentosa
Sebelum penggunaan kemoterapi osteosarkoma ditangani secara
primer hanya dengan pembedahan (amputasi). Meskipun dapat
mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien
menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru.
Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa saat diagnosis
pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka
penggunaan adjuvant terapi sangat penting pada penanganan
pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa
adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien
dengan tumor primer lokal yang dapat diredeksi. Penggunaan
neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah
pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun
juga dapat memberikan parameter faktor prognosa. Obat yang
efektif adalah Dexorubicin, Ifosfamide, Cisplatin, dan
Methrotexate tinggi dosis tinggi dengan Leucovorin.
Pembedahan
Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi
harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan
osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinan
reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan
tergantung dari beberapa faktor yang harus di evaluasi dari pasien
secara individual. Batas radikal didefinisikan sebagai pengangkatan
seluruh kompartemen yang terlihat (tulang, sendi, otot) biasanya
tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi

24

terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa

terapi adjuvant, degan tingkat 5 year survival rate sebesar 50-70%
dan sebesar 20% pada penanganan sengan hanya radikal amputasi.
Fraktur patologis dengan kontaminasi semua kompartemen dapat
mengekslusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage,
namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas
bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada
beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi,
namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada
ekstremitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan
tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan maka dapat
dilakukan rekonstruksi limb salvage yang harus dipilih berdasarkan
konsiderasi individual sebagai berikut :
Autologus bone graft : hal ini dengan atau tanpa vaskularisasi.
Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi
rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan
yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi
tulang yang syabil (osteosynthesis).
Allograft : penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi
permasalahan terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul
penolakan graft.
Prothesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan protesis
dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan
biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan
tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.
Rotationplasty : teknik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan
tumor yang berada pada distal femur dan proximal tibia,
terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga alternatif
pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor pembukuh
darah diperbaiki dengan cara end to end anastomosis untuk
mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian
bagian distal dari kaki dirotasi 180 derajat dan disatukan
dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat
membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.
Resection of pulmonary nodul : nodul metastase pada paruparu dapat disembuhkan secara total dengan reseksi
pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya
siperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini
dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor
primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat di reseksi melalui
media sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika
menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu
25

direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomy

untuk metastase yang bilateral (masing masing dilakukan
terpisah selama beberapa minggu).
a) Penanganan jangka panjang
Rawat inap
siklus kemoterapi : hal ini secara umum memerlukan pasien untuk
masuk rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif
termasuk Dexorubicin, Ifosfamide, Cisplatin, dan Methrotexate. Pasien
yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko
tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung
darah harus selalu dilakukan secara periodik.
Demam dan neutropenia : dipelukan antibiotik intravena
Kontrol lokal : penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol
lokal dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi
dan metastase juga dilakukan pada saat ini.

Rawat jalan
Hitung jenis darah : pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan
dua kali seminggu terhadap granulocyte coloy simulating factor (GCSF) pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung
neutrophil mencapai nilai 1000 atau 5000/L.
Kimia darah : sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi
hati pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas
terutama jika penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic
dilanjutkan.
monitoring rekurensi : monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab
darah dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu.
Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun
pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan seterusnya.
Follow up jangka panjang : ketika pasien sudah tidak mendapat terapi
selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai
survivors jangka panjang. Individu ini harus berkunjung untuk
monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi dan efek
samping yang ada termasuk evaluasi hormonal, psychososial,
kardiologi dan neurologi.

J. Komplikasi
Pagets Sarkoma

26

Walau pagets disease termasuk komplikasi yang jarang dalam

keganasan, namun kebanyakan osteosarkoma pada pasien berusia di
atas 50 tahun sering menderita komplikasi ini dan masuk dalam
kategori pagets sarcoma
Gejala yang sering timbul adalah nyeri dan adanya pembengkakan
Pada kasus lanjut dapat terjadi kemungkinan fraktur
X-ray : gambaran destruksi tulang dan invaginasi jaringan lunak
Termasuk tumor dengan level keganasan tinggi
Pada kebanyakan pasien ditemukan metastasis ke paru-paru bersamaan
dengan tumor tersebut terdiagnosa
Penanganan sangat mengecewakan walaupun dengan pembedahan
radikal/amputasi dan kemoterapi, rata-rata kemungkinan bertahan
hidup dalam 5 tahun sangat rendah
Hanya dapat dilakukan kemoterapi atau radioterapi dengan tujuan
paliatif
Prognosis buruk

K. Prognosis
Factor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari
tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang
dinilai setelah kemoterapi.
Lokasi tumor
Lokasi tumor mempunyai factor prognostic yang signifikan pada
tumor yang terlokalisai.Diantara tumor yang berada pada
ekstremitas, lokasi yang lebih distal mempunyai nilai prognosa
yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi lebih
proksimal.Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai
resiko
yang
paling
besar
untuk
progresifitas
dan
kematian.Osteosarkoma yang berada pada pelvis sekitar 7-9% dari
semua osteosarkoma dengan tingkat survival sebasar 20-50%.
Ukuran tumor
Tumor yang berukuran besar menunjukan prognosa yang lebih
buruk dibandingkan tumor yang lebih kecil.Ukuran tumor dihitung
berdasarkan ukuran paling panjang yang dapat terukur.
Metastase
Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang
lebih baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20%
pasien akan mempunyai metastase pada saat di diagnose, dengan
paru-paru merupakan tempat tersering lokasi metastase. Prognosa
pasien dengan matastase bergantung pada lokasi metastase, jumlah
metastase, dan respectability dari metastase. Pasien yang menjalani
pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah
kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang,
27

meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar

20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis.
Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien degan nodul
pulmoner yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan
nodul yang bilateral, namun bagaimanapun juga adanya nodul
yang terdeteksi bukan berarti metastase.Derajat nekrosis dari tumor
setelah kemoterapi tetap merupakan factor prognostic. Pasien
dengan skip metastase dan osteosarkoma multifocal terlihat
mempunyai prognosa yang lebih buruk.
Reseksi tumor
Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai factor
prognosa karena osteosarkoma relative resisten terhadap
radioterapi.Reseksi yang lengkap dari tumor sampai batas bebas
tumor penting untuk kesembuhan.
Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi
Kebanyakan protocol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan
dari kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau
reseksi metastase pada pasien dengan metastase. Derajat nekrosis
yang lebih besar atau sama dengan 90% dari tumor primer setelah
induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih baik
daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini
mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat
kesembuhan pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali
tidak ada, lebih tinggi bila dibandingkan dengan tingkat
kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.

Angka keselamatan setelah 5 tahun untuk pasien osteosarkoma sekitar

63% (1974-1994).Presentasi secara umum rendah untuk bertahan hidup.
Biasanya pasien meninggal karena telah terjadi penyebaran secara
hematogen ke paru-paru dan hati, serta tulang-tulang lain.

28

BAB III
KESIMPULAN
Osteosarkoma merupakan tumor ganas ke duadari tulang.Didapatkan pada umur
antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10 -20 tahun.Terdapat padametafise
tulang panjang yang pertumbuhannya cepat,terbanyak pada daerah lutut. Diagnose
ditegakkandengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,pemeriksaan radiografi
seperti plain foto, CT scan, MRI,bone scan, angiografi dan dengan
pemeriksaanhistopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkomatergantung
pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya penanganan. Penanganan
osteosarkoma saat inidilakukan dengan memberikan kemoterapi, baik
padapreoperasi (induction=neoadjuvant chemotherapy, danpascaoperasi (adjuvant
chemotherapy). Pengobatansecara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan
tujuanyang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma.Follow-up post-operasi
pada penderita osteosarkomamerupakan langkah tindakan yang sangat penting.

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Sutton David. A Textbook of Radiology and ImagingFifth Edition. London:
Churchill Livingstone. 1992. Vol 1; 136 46.
2. Salter Robert. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal
SystemThird Edition. William & Wilkins. 1999; 379 403.
3. Skinner, Harry B. Current diagnosis & treatment in orthopaedics. Lange
Medical Book. 3rd ed. 2003.p.312-8. McGraw-Hill : NewYork
4. Paul and Juhls. Essetials of Radiologic ImagingFifth Edition. Philadelphia:
J.B. Lippincott Company. 1987; 164 7.
5. Rasad, Sjahriar : Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta.2006. Hal 81.
6. Bechler JR, Robertson WW, Meadows AT, Womer RB. Osteosarcoma as a
second malignant neoplasmin children. J Bone Joint Surg Am1992. 74:107983.

30