BAB 3

LAPORAN KASUS
1

Anamnesis
Nama

: Calvin P. Saragih

Usia

: 28 tahun

No RM

: 00652158

Alamat

: Jl. Bahagia no.7, Padang Bulan

Pekerjaan

: Wiraswasta

KU
: Tidak dapat menggerakkan kedua tangan dan kaki
Telaah : Hal ini dialami o.s. setelah kepala o.s. kejatuhan gypsum 2 jam sebelum
masuk rumah sakit. O.s. merasa keempat ekstremitasnya tidak dapat digerakkan
beberapa saat setelah kecelakaan tersebut. O.s. juga merasa nafasnya semakin
lama semakin memberat.

RPT : Tidak Jelas

RPO : Tidak Jelas
Kronologis Waktu Kejadian (Time Sequence)
22 Agustus 2015
Pukul 18.00 WIB
Pasien datang ke IGD
dengan tidak dapat
menggerakkan keempat
ekstremitas

22 Agustus 2015
Pukul 19.15 WIB
Pasien dikonsul ke bagian
Anestesi

22 Agustus 2015
Pukul 22.30 WIB
Pasien dibawa ke ICU
Dewasa

Pemeriksaan Fisik dan Penanganan di IGD Saat di Konsul

pukul 17.34 WIB
Gejala

Kesimpulan

Penanganan

Hasil

Tanda
A (airway)

Fraktur

Penasangan

Immobilisasi

Airway clear

Cervikal

collar brace

leher

Snoring (-)
Gargling (-)
Crowing (-)
SpO2 : 98%
C-spine: Fraktur
B (breathing)

Resiko

Napas spontan (+)

distress

nasal

RR : 32 x/menit

pernapasan

4L/i

Normal

Pemasangan 1 Akral : Hangat,

tinggi Oksigen

via Pernafasan
canule normal

Jejas di thoraks (-)

SP : Vesikuler
ST : (-)
C (circulation )
Akral : Hangat,

IV line 18 G Merah, Kering

Merah, Kering

dengan cairan TD = 120/80

CRT < 2

kristaloid

Perfusi

(Ringer Laktat) HR=90

perifernormal

sebanyak

t/v cukup

ml/kg

TD = 120/80

secepatnya

mmHg
X/i

20

mmHg
HR = 90 X/i
D

(Disability) Dijumpai

Sens : CM

tetraparese

Mempertahank

Pasien

masih

an A-B-C clear

tetraparese GCS 9

GCS

(E4V5Mtetrapares

9Mtetraparese

e)

(E4V5Mtetrapare
se) pupil isokor
diameter
3mm/

ka:
ki:3mm,

RC (+)/(+)
E (Exposure)
Tidak
jejas

Tidak

ada Melepas

terdapat kelainan
di

bagian

tubuh lainnya

Pasien

tidak

seluruh pakaian hipotermi

pasien

dan

mencari

jejas,

kemudian
menyelimuti
pasien dengan
kain

untuk

mencegah
hipotermi.

3
1

Secondary Survey

B1 (Breath): Airway : clear, gurgling/snoring/crowing: -/-/-, RR: 32 x/mnt ,

SP: vesikular, ST: -, GL (Gerakan Leher) collar brace (+) , Riwayat asma
(-) alergi (-), batuk (-), sesak (-).

B2 (Blood) : Akral : H/M/K, TD : 120/80 mmHg, HR : 90 x/mnt, reguler, t/v

cukup. Temp : 37,0C

B3 (Brain) :Sens : Compos Mentis, Pupil: isokor 3 mm / 3mm, RC +/+,

pusing (-), kejang (-), mata kabur (-)

B4(Bladder) :UOP : BAK (+), volume : 200 cc/6 jam, kateter terpasang,
warna : kuning

B5 (Bowel) : Abdomen: Inspeksi: simetris, Palpasi: dinding abdomen soepel,

Perkusi: timpani, Auskultasi: normo peristaltik

B6 (Bone) : Fraktur cervical (+), Edema (-)

3.4. Pemeriksaan penunjang

1.

Laboratorium
Darah Lengkap

Hb

: 15 gr/dl

Leukosit

Ht

Trombosit

: 369/mm3

103
43.1

Analisa Gas Darah

pH

: 7,36

pCO2

: 37,7 mmHg

pO2

: 109,9 mmHg

HCO3

: 21,6 mmol/L

Total CO2

: 22,7 mmol/L

Kelebihan Basa : -3,1 mmol/L

Saturasi O2
2

: 99,3 %

Faal Hemostasis
PT

: 12,7 (13,9)

APTT

: 28,3 (30,9)

TT

: 13 (17,5)

INR

: 0,91

Metabolisme Karbohidrat
KGD (sewaktu): 88.80 mg/dL

Fungsi Ginjal
Ureum

: 21,2 mg/dL

Kreatinin :0,77 mg/dL

5

Elektrolit
Natrium : 135 mEq/L
Kalium

: 4,2 mEq/L

/mm3
%

Klorida

: 102 mEq/L

2. Radiologi
a. Foto Thoraks
Tanggal 22 Agustus 2015

Kesan: tidak ada kelainan dijumpai pada thoraks dan cor

b. foto cervical

Kesan: Fraktur corpus cervicalis 4

c. EKG

Kesan: Sinus Ritme

3.5. Follow Up Pasien

Tgl
23-08-

S
Tidak bisa

O
B1 Airway clear, terpasang

Dx:

- Bed Rest

15

menggera

nasal kanule 2 L/i, SP:

Fraktur

- O2 2-4 L/i

kkan

vesikuler, ST: tidak

Servikal-

- IVFD RL 20 gtt/i

anggota

dijumpai, RR 28x/i

gerak

B2 Akral H/M/K, HR:80x/I,

Frankle

gr/8jam

tubuh

T/V: cukup/kuat, TD:100/70

- Inj. Ranitidine 50 mg/12

s/d
24-0815

Inj.

Ceftriaxon

mmHg

jam

B3 Sens CM, pupil isokor

- Inj. PCT 1gr/8jam

3mm/3mm, RC: +/+

- Inj.Ketorolac 30mg

B4 UOP (+) terpasang

kateter
B5 Abdomen soepel,
peristaltik (+) N
B6 Oedem (-), fraktur
servikal (+)

25-08-

Tidak bisa

B1 Airway clear terintubasi

Dx:

- Bed Rest

15

menggera

modus CMV/TV 400ml,

Fraktur

- IVFD RL 20 gtt/i

kkan

SP/ST: vesikuler/tidak ada,

Servikal-

anggota

SpO2 100%

gr/8jam

gerak

B2 Akral H/M/K, HR:81x/i

Frankle

- Inj. Ranitidine 50 mg/12

tubuh

reg, T/V: cukup/kuat,

jam

s/d
26-0815

Inj.

Ceftriaxon

TD:146/90 mmHg

- Inj. PCT 1gr/8jam

B3 Sens DPO, pupil isokor

- Inj.Ketorolac 30mg

3mm/3mm, RC +/+

- Neurobion 1gr/24 jam

B4 UOP (+)

- Vit. C 1gr/12 jam

B5 Abdomen soepel
B6 Oedem (-), fraktur

servikal (+)
27-08-

Tidak bisa

B1 Airway clear terintubasi

Dx

- Bed Rest

15

menggera

modus PCMV 14ml, P

Fraktur

- IVFD RL 20 gtt/i

kkan

kontrol: 22, Trigger 5, PEEP Servikal-

-IVFD Fentanyl 200mcg

anggota

5, SP/ST: vesikuler/tidak

dalam 50cc NaCl 0,9%

gerak

ada, SpO2 100%

Frankle

2cc/jam

tubuh

B2 Akral H/M/K, HR:94x/i

reg, T/V: cukup/kuat,

Leukosit

4cc/jam

TD:60/30 mmHg, SaO2:

osis

- IVFD Levosol 8mg

s/d
28-0815

+ - IVFD Atracurium

78%

dalam 50 cc NaCl 0,9%

B3 Sens DPO, pupil isokor

3mm/3mm, RC +/+

gr/8jam

B4 UOP (+)

- Inj. Ranitidine 50 mg/12

B5 Abdomen soepel

jam

B6 Oedem (-), fraktur

- Inj. PCT 1gr/8jam

Inj.

Ceftriaxon

servikal (+)
28 -08-

Pasien mengalami penurunan status hemodinamik TD 80/30 mmHg, HR

15

45-50x/i Saturasi O2, 85%. Dilakukan evaluasi airway untuk memastikan

Pukul

ETT tetap bersih dan tidak tertutup sekret dan diberikan O2 100%. Dosis

21.10

Noradrenaline dinaikkan menjadi 0,5 mcg/kgBB/jam. Saturasi naik

WIB

menjadi 95% tapi tidak terjadi peningkatan status hemodinamik. Setelah

30 menit terjadi bradikardi HR 40x/i diberikan SA 0,5mg IV diberikan 2
kali dengan selang waktu 5 menit kemudian terjadi henti jantung
dilakukan resusitasi RJP, adrenalin, SA dan ventilasi manual selama 30
menit. Pukul 22.45 pasien dinyatakan meninggal dunia.

3.6 .Pembahasan Masalah

Teori
Pasien
Airway: manajemen jalan nafas, stabilisasi Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak
dari vertebra servikal, pencegahan trauma dapat menggerakkan anggota gerak badan
sekunder, dan proteksi medula spinalis dengan riwayat tertimpa asbes di leher.
untuk mencegah komplikasi yang lebih Dilakukan pengamanan jalan nafas jaw thrust
berat.

lalu dilakukan pemasangan collar brace untuk

immobilisasi leher.
Breathing: menjaga pernafasan berjalan Pasien datang ke IGD mengeluhkan susah
baik sehingga pertukaran Oksigen dan bernafas, diberikan Oksigen 2-4L/i via nasal
Karbon dioksida berlangsung dengan baik. canule.
Komponen

paru,

dinding

dada,

dan Pasien di pindahkan ke ICU karena pasien

diafragma harus dievaluasi dengan cepat. beresiko tinggi ancaman gagal nafas akibat
Inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan fraktur C4 sehingga membutuhkan perawatan
kelainan dinding dada yang mungkin intensive di ruang ICU tanggal 23-24 agustus
mengganggu pernapasan. Auskultasi dapat 2015 pasien menggunakan nasal canule O2 2dilakukan untuk memastikan udara masuk 4L/i, tanggal 25 pasien mengalami penurunan
ke dalam paru.

kesadaran dan gagal nafas sehingga dilakukan

intubasi dengan ETT no 7.
Sampai tanggal 28 Agustus 2015, pasien
menggunakan ventilator sebagai alat bantu

Circulation: Menilai volume darah, cardiac

nafas.
Pasien

datang

ke

IGD

dengan

Akral

output dan perdarahan. Maka diperlukan Hangat/Merah/Kering, Tekanan Darah: 130/80

penilaian

yang

cepat

untuk

status mmHg, HR: 88x/i reg T/V: cukup/kuat, temp

hemodinamik pasien, ada tiga penilaian 36,7C, dilakukan pemasangan iv line ukuran
klinis yang dalam hitungan detik yang 18 G dengan cairan RL. Pemberian cairan
memberikan informasi mengenai keadaan dimaksudkan untuk mempertahan kestabilan
hemodinamik

pasien

yaitu

kesadaran, warna kulit dan nadi.

tingkat hemodinamik

pasien

untuk

mencegah

komplikasi hipotensi akibat spinal shock pada

pasien

sehingga

diperlukan

pemantauan

berkala status hemodinamik pasien.

Di ICU pasien diberikan IVFD RL 20 gtt/i tgl

23-26

Agustus

2015

Akral:

Hangat/Merah/Kering, TD: 140/90 mmHg,

pada tanggal 27 Agustus 2015 diberikan Inj
Levosol 8 mg dalam 50cc NaCl 0,9%
dikarenakan Tekanan Darah pasien turun
Dissability:

Mengevaluasi

menjadi 60/30 mmHg.

keadaan Pasien datang ke IGD dengan kesadaran

neurologis secara cepat yang dinilai adalah Compos Mentis E4V5Mparese, pupil isokor
tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, besar 3mm/3mm dengan Refleks cahaya +/+.
dan tingkat cedera spinal. GCS merupakan Di ICU pasien dari tanggal 23-24 Agustus 2015
sistem skoring sederhana yang dapat kesadaran masih Compos Mentis, dan tanggal
menilai tingkat kesadaran pasien.

25 Agustus pasien mengalami penurunan

kesadaran sehingga dilakukan pemasangan
intubasi menggunakan ETT no 7, dan sejak
dilakukan intubasi sampai tanggal 28 Agustus

Exposure:

Membuka

seluruh

2015 kesadaran pasien dalam pengaruh obat.

pakaian Pasien dikonsulkan ke bagian Anestesi dengan

pasien untuk memeriksa dan mengevaluasi diagnosa

Fraktur

C4,

membuka

seluruh

keadaan pasien mencari jejas pada seluruh pakaian pasien dan tidak didapati jejas di
tubuh dan menjaga suhu tubuh pasien agar bagian
tidak hipotermi.

3.7

tubuh

pasien.

Untuk

hipotermi pasien diselimuti.

Kesimpulan
Pasien dengan Fraktur Cervical 4 dengan spinal shock memiliki potensi

masalah pada organ vital tertutama terhadap cardiorespirasi sehingga memerlukan

perawatan intensive dengan monitoring tekanan darah, EKG, saturasi oksigen,
pemasangan kateter urine, dan NGT. Spinal adalah hilangnya somatik, motorik,
sensorik dan fungsi autonomik simpatis yang menyebabkan hipotensi, bradikardi
dan kehilangan termoregulasi. Trauma Cervical menyebabkan gangguan sistem
respirasi tergantung tingkat dan level injury karena terjadi paralisis otot-otot
abdomen, intercostal, diafragma dan otot nafas tambahan sehingga dilakukan

mencegah

intubasi dan penggunaan ventilator. Managemen spinal shock dilakukan

pemberian inotropik noradrenaline dengan target MAP 85-90 mmHg, HR 80-90x/i
normal sinus ritme, urine output lebih dari 0,5cc/BB/jam dan mencegah
hipotermi.