Professional Documents
Culture Documents
:
:
:
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama
: Tn A
Umur
: 61 Tahun
Jenis kelamin
: laki laki
Agama
: Islam
Pendidikan
:-
Pekerjaan
: Tani
Alamat
b. Penanggung jawab
Nama
: Tn H
Umur
: 33 tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki-laki
: Anak
Alamat
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama MRS : kecing sedikit demi sedikit
b. Keluhan saat dikaji
Klien mengeluh kencing keluar sedikit demi sedikit sejak 3 bulan yang lalu, dan
saat ini klien menggunakan catheter urine yang terpasang dari ruangan
perawatan.
c. Riwayat perjalanan penyakit :
Klien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu klien mengeluh sulit kencing, bila
kencing biasanya sedikit-sedikit (menetes). Klien mengatakan nyeri tekan di
bawah umbilkus. Klien mengatkan 1 bulan yang lalu pernah di rawat di RSU
Praya dengan keluhan yang sama tetapi karena klien tidak merasakan adanya
perubahan klien minta pulang paksa. Karena adanya inisiatif dari keluarga klien
dibawa ke RSUD Mataram pada tanggal 10 / 05 / 2005 jam 11.40 lewat
poliklinik dengan keadaan umum sedang, kesadaran Composmentis (4,5,6),
tekanan darah 120/80, nadi 84, suhu 36,2, respirasi 20x/mt.
d. Riwayat penyakit sebelumnya:
Klien mengatakan belum pernah ia mengalami sakit seperti ini, klien
mengatakan biasanya ia mengeluh kepala pusing, badan pegal-pegal serta
matanya yang dikeluhkan hingga saat dikaji bila melihat untuk jarak yang jauh
sering samar-samar
e. Riwayat penyakit keluarga.
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada dari anggota keluarga yang pernah
mengalami penyakit yang serupa dengan klien, dan keluarga juga mengatakan
tidak ada anggota keluarga yang sedang maupun pernah mengalami penyakit
menurun dan menular.
B. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1.
BIOLOGIS
a.
Pernapasan
Sebelum sakit: klien menyatakan tidak pernah mangalami gangguan pernapasan
seperti sesak nafas.
Saat sakit: klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam bernafas seperti
sesak nafas, klien mengatakan kadang-kadang ia batuk, bila saat batuk klien
mengeluh nyeri meningkat pada daerah bekas operasi.
b.
Nutrisi
Sebelum sakit: klien mengatakan makann 3x sehari kadang lebih dengan porsi
yang berbeda-beda, klien mngatakan tidak ada kesulitan untuk menelan. Klien
minum biasanya 6-8 gelas sehari.kadang lebih
Saat sakit : klien mengatakan nafsu makan klien menurun, klien biasanya
makan setengah dari porsi yang diberikan oleh pihak rumah sakit. Kadang pula
Eliminasi
Sebelum sakit kien mengatakan bahwa BAB dab BAKnya teratur. Klien BAB
2x sehari kadang lebih, tidak ada nyeri saat mengedan sedangkan untuk
BAKnya biasanya 4-5x sehari kadang lebih, tidak ada kesulitan dalam BAK.
Saat sakit klien mengatakan tidak ada yang terganggu pada pola BAB, klien
BAB di kamar mandi dibantu oleh keluarga, saat BAK klien mengatakan
merasakan nyeri saat mengedan namun saat ini klien di pasangkan kateter
sehingga klien tidak kesulitan untuk BAK, klien mengatakan tidak tahu berapa
kali ia kencing, terpasang cateter, 2000 ml jumlah urine dalam urine bag selama
tiga hari.
d.
Aktivitas
Sebelum sakit klien mengatakan ia beraktivitas biasa sebagai seorang petani
tanpa mengalami gangguan.
Setelah sakit klien mengatakan teganggu karena adanya urine bag yang
terpasang, sehingga setiap klien mau kekamar mandi selalu menenteng urine
bag yang terpasang, dan sebagian kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga, dan
pergerakan klien tidak dibatasi..
e.
Kebersihan diri
Sebelum sakit klien mengatakan mandi 2x kadang 3x sehari dan sikat gigi 1-2x
sehari.
Saat sakit klien mengatakan sejak masuk ruang perawatan kebersihan diri klien
selalu di penuhi oleh keluarga, seperti klien dilap 1 kali sehari dan ganti pakaian
setiap kotor.
f.
Istirahat Tidur
Sebelum sakit klien mengatakan tidak mengalami gangguan istirahat tidur.
Klien mempunyai kebiasaan tidur jam 10 malam. Lama tidur klien 6-8 jam
sehari.
Saat sakit klien mngetakan sejak masuk ruang perawatan tidur klien kadangkadang terganggu/ sering terjaga karena adanya nyeri pada daerah supra pubis.
Klien mengatakan bahwa selama sakit klien lebih sering tidur siang, klien tetap
tidur jam 10 malam,
2.
PSIKOLOGIS
Klien mengatakan merasa lebih tenang, saat dilakukan pengkajian dapat
mengutarakan keluhannya, dapat menjawab semua pertanyaan dan dapat menerima
keadaannya.
3.
SOSIAL
Klien menyatakan biasa bergaul dengan siapa saja di lingkungannya maupun
lingkungan rumah sakit saat ini.
4.
SPIRITUAL
Sebelum sakit klien dapat menjalankan ibadahnya baik sholat lima waktu, zidkir
terkadang klien membaca yasin.
Setelah sakit klien menyatakan tetap menjalani kewajibannya sebagai umat yang
beragama namun tidak seperti sebelum sakit.
C. PEMERIKSAAN FISIK
a.
Vital Sign
1)
Keadaan umum
2)
Kesadaran : chomposmentis
3)
4)
Nadi 80 X/mnt,
5)
Respirasi.20 X/mnt.
6)
Temperatur : 36 OC
b.
: baik
Head to Toes
1)
Kepala
-
Wajah : bentuk wajah bulat, tidak terapat luka atau lesi di sekitar
wajah, wajah terlihat meringis karena kadang klien merasa kesakitan pada
daerah supra bubis, nyeri berada pada skala 3 dengan menggunakan interval
skla 0-5
2)
3)
4)
Abdomen : terdapat nyeri tekan, turgor kulit tidak kembali cepat, teraba
keadaan blass kosong, tidak teraba adanya pembesaran pada hati dan ginjal .
5)
6)
Genetalia
Genetalia kotor, tidak terdapat bulu pubis, terpasang kateter.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
o USG tanggal 12 Mei 2005
o Rontgen tanggal 11 Mei 2005
o Hasil laboratorium tanggal 15 januari 2005
Haemoglobin
: 11,7
Lekosit
: 11.600
Eritrosit
: 4,06
Trombosit
: 249.000
Hematokrit
: 34,3
: 10
Clthing time
: 600
Bleeding time
: 300
Jenis pemeriksaan
Hasil
Glukosa
- Puasa
- 2 jam PP
- Sewaktu
Bilirubin
SGOT
SGPT
Alkali Phospatase
Total Protein
Albumin
Globulin
Urea
Kreatinin
113
Mg%
Mg%
70-106
<160
Total
0,08
Direck 0,36
24
27
169
6,0
4,1
1,9
43
1,1
Mg%
Mg%
U/L
U/L
U/L
Gr%
Gr%
Gr%
Mg%
Mg%
<1,0
<0,2
<40
<41
L: 115 P: 105
6,4 8,3
3,5 5,0
2,9 3,3
6 26
L: 0,9 1,3
P : 0,6 11
2. PENGOBATAN (25-3-2005)
Ampicicillin 3x 1 Ampl
Antrain 3x 1 Ampl
Transamin 3x 1 Ampl
B.
DIAGNOSA KEPERAWATAN.
ANALISA DATA
NO
1
SYMPTOM
DS :
ETIOLOGI
Terputusnya kontuinitas
jaringan
PROBLEM
Gangguan rasa
nyaman nyeri
merangsang nosiceptor
perifer
dihantarkan melalui system
persyarafan sensorik ke
medulla
kemudian
dihantarkan ke pons otak
kortex cerebri
persepsi nyeri
diterjemahkan
persepsi ini dihantar oleh
system persyarafan motorik
nyeri
DS :
terputusnya kontinuiutas
jaringan
keadaan luka yang basah
dan lembab
bakteri mudah untuk
berkembang biak
terjadi reaksi tubuh
(leukosit menyerang bakteri
yang ada)
terbentuk bulla dengan bau
busuk hasil akhir dari
perlawanan tubuh terhadap
bakteri yang masuk
kedalam tubuh
Resiko tinggi
terhadap infeksi
DS :
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
personal hygiene
DS :
Perubahan pola
nutrisi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan d/d klien
mengatakan tersa nyeri pada daerah operasi, klien mengatakan kepala terasa pusing, terdapat
bekas operasi di abdomen, adanya nyeri tekan, klien tampak meringis akibat nyeri didaerah
operasi, bekas operasi yang dijahit masih basah, tertutup dengan gass, skala nyeri berada pada
angka 5 dengan menggunakan interval skala 0-10, temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80
X/mnt, Resp. 20 X/mnt.
2.
Resiko tinggi terhadap infeksi b/d keadaan luka yang masih basah dan lembab d/d
klien mengatakan tersa nyeri pada daerah operasi, klien mengatakan kepala terasa pusing,
terdapat bekas operasi di abdomen, adanya nyeri tekan, klien tampak meringis akibat nyeri
didaerah operasi, bekas operasi yang dijahit masih basah, tertutup dengan gass, Luka belum
menutup sempurna, skala nyeri berada pada angka 5 dengan menggunakan interval skala 0-10,
temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt.
3.
dilap oleh anggota keluarganya, kulit klien kriput, bibir klien kering, lidah klien kotor, kulit
klien lengket, kulit kaki klien kering, terkelupas akibat alergi, genetalia kotor, tidak terdapat
bulu pubis, terpasang kateter, Sekitar operasi nampak kotor, temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg,
N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt.
4.
Perubahan pola nutrisi b/d mkurangnya nafsu makan klien d/d klien mengatakan
sejak dioperasi nafsu makan klien menurun, klien makan setengah dari porsi yang di berikan
RS kadang pula tidak dimakan, klien minum 3-5 kadang 6 gelas sehari, temperatur : 36 , Tc
120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt.
C.
RENCANA KEPERAWATAN.
1. Prioritas keperawatan.
a.
b.
c.
d.
2.
Rencana keperawatan
Tgl/Jam DX
Tujuan
1 Setelah dilakukan tindakan 1.
keperawatan selama 24 jam
Rencana Tidakan
observasi
Rasional
keadaa 1.
tandatanda
vital
merupakan
indicator
utama
criteria :
2.
Klien
tidak
ciptakan
lingkungan 2.
yang nyaman
mengeluhkan
adanya nyeri
-
3.
lingkungan
ajarkan
pada
klien
dengan
teknik relaksasi dapat menambah suplai O2
Klien
dapat berkurang
4.
2.
lakukan
tindakan
menurunkan nyeri.
1. Keadaan umum dan status nutrisi perlu
1.
masalah
gangguan
pola 2.
dalam
mengkonsumsi
makanan
yang
nafsu
makan klien bertambah
Porsi
yang
disediakan
3.
dapat
dihabiskan
3
Anjurkan
disediakan
pada 1.
tanda-tanda
vital
klien makan
Tanda-
2.
1.
observasi
dengan
diminimkan
3.
merawat
obat-oobatan
memegang
peranan
penting
untuk
dengan
criteria
rawat
1)
sebagai berikut :
4
Luka
3.
kolabora 2)
Motivasi
dari
orang-orang
lembab
obat
Luka
klien
menutup
dengan 1)
sempurna
-
Luka
napak bersih
PHnya
Jelaskan
pada 3)
pengetahuan
kebutuhan PHnya
pemenuhan
pe3rsonal
sebagai berikut :
Berikan penjelasan
pada klien dan keluarga tentang
kebutuhan
klien
untuk
4)
Anjurkan keluarga
untuk memandikan klien
merawat
memiliki
klien
atau
gangguan
hygiene
Keluarga
Klien
tidak
malu
lagi
dan 4)
Mandikan klien
D.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.
Tgl/Jam DX
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
18/04/05 1
1.
Mengobservasi
keadaan 1)
Keadaan
12.00
umum dan tanda-tanda vital klien
klien sedang
09.00
Menciptakan
umum
lingkungan
Klien
3.
Mengajarkan
pada
klien
9.30
Klien
mengikuti
masih
senangi)
mengedan
4.
melakukan
tindakan
merasakan
dank
nyeri
lien
saat
tampak
Obat
diberikan
via oral
18/04/05
12.00
1)
Mengobsevasi
keadaan
keseharian
klien
seperti 1)
Keadaan
umum
lemah
2)
Jelaskan
pada
klien
X/mnt
09.30
dalam
proses
mengganggukkan
penyembuhan klien
3)
Klien
akan
berusaha
menghabiskan
Mengobservasi
yang
diberikan oleh RS
3)
1.
makanan
untuk
membantu
klien
18/04/05
12.00
1100
Merawat luka
Keadaan
umum klien sedang
temp : 364 , Tc 120/80 mmHg, N
3.
Berkolaborasi
luka
klien masih basah dan lembab,
20/04/05
12.00
1)
obat
diberikan via oaral
2)
Memberikan penjelasan
Klien
terlihat
memperhatikan
penjelasan
kebersihan
klien
diri
13.00
belum
mau
untuk
dimandikan
3)
Keluarga
menganggukkan
09.30
mendengar
4)
Memandikan klien
kepala
anjuran
yang
diberikan perawat
3)
4)
Klien
belum
mau
E.
EVALUASI KEPERAWATAN.
Catatan Perkembangan
Tgl/Jam DX
Perkembangan SOAP
19/04/05 1 S : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada daerah operasi
10.00
Klien mengatakan lebih merasa nyaman dengan
lingkungan yang tenang
O : keadaan umum klien sedang
klien meringis saat nyerinya datang
Skala nyeri berada pada angka 3 dengan menggunakan
interval skala 0-5
A : masalah belum teratasi
I : intervensi lanjut
P : Mengobservasi keadaa umum dan tanda-tanda vital klien
Menciptakan lingkungan yang nyaman
Mengajarkan pada klien teknik relaksasi dan distraksi
Memberikan klien obat penurun nyeri sesuai instruksi
E : keadaan umum klien sedang
klien masih terlihat meringis
Skala nyeri berada pada angka 3 engan menggunakan
interval skala 0-5
19/04/05
11.30
19/04/05
12.30
1.
Klien
mengatakan
lebih
merasa
nyaman
dengan
20/04/05
11.00
2.
20/04/05
10.30
Klien
mengatakan
lebih
merasa
nyaman
dengan
21/04/05
11.30
penjelasan
pada
klien
dan
keluarga
penjelasan
pada
klien
dan
keluarga
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan ini telah di periksa dan di perbaiki oleh dosen pembimbing di rumah sakit
dan pendidikan pada
Hari :
Tanggal
MENGETAHUI
Pembimbing Pendidikan
Pembimbing Ruangan
1.
1.
2.
2.
DS :
DO :