You are on page 1of 23

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF BPH

(BENIGNA PROSTAT HYPERPLASIA) PADA KLIEN Tn A


DI KAMAR OPERASI RSUD MATARAM
TANGGAL 18-25 APRIL 2005
Tanggal masuk
Jam
No MR

:
:
:

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama

: Tn A

Umur

: 61 Tahun

Jenis kelamin

: laki laki

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Dsn. Lamben, Ds. Batujai, Kec. Praya Barat, Loteng

b. Penanggung jawab
Nama

: Tn H

Umur

: 33 tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Hub dgn klien

: Anak

Alamat

: Dsn. Lamben, Ds. Batujai, Kec. Praya Barat, Loteng

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama MRS : kecing sedikit demi sedikit
b. Keluhan saat dikaji
Klien mengeluh kencing keluar sedikit demi sedikit sejak 3 bulan yang lalu, dan
saat ini klien menggunakan catheter urine yang terpasang dari ruangan
perawatan.
c. Riwayat perjalanan penyakit :

Klien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu klien mengeluh sulit kencing, bila
kencing biasanya sedikit-sedikit (menetes). Klien mengatakan nyeri tekan di
bawah umbilkus. Klien mengatkan 1 bulan yang lalu pernah di rawat di RSU
Praya dengan keluhan yang sama tetapi karena klien tidak merasakan adanya
perubahan klien minta pulang paksa. Karena adanya inisiatif dari keluarga klien
dibawa ke RSUD Mataram pada tanggal 10 / 05 / 2005 jam 11.40 lewat
poliklinik dengan keadaan umum sedang, kesadaran Composmentis (4,5,6),
tekanan darah 120/80, nadi 84, suhu 36,2, respirasi 20x/mt.
d. Riwayat penyakit sebelumnya:
Klien mengatakan belum pernah ia mengalami sakit seperti ini, klien
mengatakan biasanya ia mengeluh kepala pusing, badan pegal-pegal serta
matanya yang dikeluhkan hingga saat dikaji bila melihat untuk jarak yang jauh
sering samar-samar
e. Riwayat penyakit keluarga.
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada dari anggota keluarga yang pernah
mengalami penyakit yang serupa dengan klien, dan keluarga juga mengatakan
tidak ada anggota keluarga yang sedang maupun pernah mengalami penyakit
menurun dan menular.
B. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1.

BIOLOGIS
a.

Pernapasan
Sebelum sakit: klien menyatakan tidak pernah mangalami gangguan pernapasan
seperti sesak nafas.
Saat sakit: klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam bernafas seperti
sesak nafas, klien mengatakan kadang-kadang ia batuk, bila saat batuk klien
mengeluh nyeri meningkat pada daerah bekas operasi.

b.

Nutrisi
Sebelum sakit: klien mengatakan makann 3x sehari kadang lebih dengan porsi
yang berbeda-beda, klien mngatakan tidak ada kesulitan untuk menelan. Klien
minum biasanya 6-8 gelas sehari.kadang lebih
Saat sakit : klien mengatakan nafsu makan klien menurun, klien biasanya
makan setengah dari porsi yang diberikan oleh pihak rumah sakit. Kadang pula

klien tidak memakannya. Klien mengatakan minum hanya 3-5 kadang-kadang


6 gelas sehari.
c.

Eliminasi
Sebelum sakit kien mengatakan bahwa BAB dab BAKnya teratur. Klien BAB
2x sehari kadang lebih, tidak ada nyeri saat mengedan sedangkan untuk
BAKnya biasanya 4-5x sehari kadang lebih, tidak ada kesulitan dalam BAK.
Saat sakit klien mengatakan tidak ada yang terganggu pada pola BAB, klien
BAB di kamar mandi dibantu oleh keluarga, saat BAK klien mengatakan
merasakan nyeri saat mengedan namun saat ini klien di pasangkan kateter
sehingga klien tidak kesulitan untuk BAK, klien mengatakan tidak tahu berapa
kali ia kencing, terpasang cateter, 2000 ml jumlah urine dalam urine bag selama
tiga hari.

d.

Aktivitas
Sebelum sakit klien mengatakan ia beraktivitas biasa sebagai seorang petani
tanpa mengalami gangguan.
Setelah sakit klien mengatakan teganggu karena adanya urine bag yang
terpasang, sehingga setiap klien mau kekamar mandi selalu menenteng urine
bag yang terpasang, dan sebagian kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga, dan
pergerakan klien tidak dibatasi..

e.

Kebersihan diri
Sebelum sakit klien mengatakan mandi 2x kadang 3x sehari dan sikat gigi 1-2x
sehari.
Saat sakit klien mengatakan sejak masuk ruang perawatan kebersihan diri klien
selalu di penuhi oleh keluarga, seperti klien dilap 1 kali sehari dan ganti pakaian
setiap kotor.

f.

Istirahat Tidur
Sebelum sakit klien mengatakan tidak mengalami gangguan istirahat tidur.
Klien mempunyai kebiasaan tidur jam 10 malam. Lama tidur klien 6-8 jam
sehari.
Saat sakit klien mngetakan sejak masuk ruang perawatan tidur klien kadangkadang terganggu/ sering terjaga karena adanya nyeri pada daerah supra pubis.
Klien mengatakan bahwa selama sakit klien lebih sering tidur siang, klien tetap
tidur jam 10 malam,

2.

PSIKOLOGIS
Klien mengatakan merasa lebih tenang, saat dilakukan pengkajian dapat
mengutarakan keluhannya, dapat menjawab semua pertanyaan dan dapat menerima
keadaannya.

3.

SOSIAL
Klien menyatakan biasa bergaul dengan siapa saja di lingkungannya maupun
lingkungan rumah sakit saat ini.

4.

SPIRITUAL
Sebelum sakit klien dapat menjalankan ibadahnya baik sholat lima waktu, zidkir
terkadang klien membaca yasin.
Setelah sakit klien menyatakan tetap menjalani kewajibannya sebagai umat yang
beragama namun tidak seperti sebelum sakit.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a.

Vital Sign
1)

Keadaan umum

2)

Kesadaran : chomposmentis

3)

Tekanan darah 120/80 mmHg,

4)

Nadi 80 X/mnt,

5)

Respirasi.20 X/mnt.

6)

Temperatur : 36 OC

b.

: baik

Head to Toes
1)

Kepala
-

Rambut : beruban, rambut pendek dan rambut terlihat bersih, tidak


terdapat ketombe, tidak terdapat lesi di kulit kepala

Wajah : bentuk wajah bulat, tidak terapat luka atau lesi di sekitar
wajah, wajah terlihat meringis karena kadang klien merasa kesakitan pada
daerah supra bubis, nyeri berada pada skala 3 dengan menggunakan interval
skla 0-5

Hidung : hidung klien bersih, tidak terdapat polip, pertumbuhan


rambut hidung tampak merata.

Mulut : keadaan bibir kering, tidak terdapat sariawan, lidah klien


kotor berwarna merah disertai bintik-bintik putih pada pangkal lidah. keadaan
gigi tidak lengkap berwarna putih kekuning-kuningan.

2)

Leher : tidak terdapat bendungan vena jugolaris, denyut arteri karotis


teraba, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

3)

Thorax : bentuk simetris, pengembangan dada maksimal, tidak terdapat


wheezing dan stridor saat respirasi, frekuensi 20x/mt.

4)

Abdomen : terdapat nyeri tekan, turgor kulit tidak kembali cepat, teraba
keadaan blass kosong, tidak teraba adanya pembesaran pada hati dan ginjal .

5)

Extremitas (anggota gerak)


Tidak ada keterbatasan gerak pada kedua ekstremitas klien. Pada ekstremitas
kanan/ kiri bawah terdapat kulit yang terkelipas akibat alergi, kulit kering,
ekstermitas atas tidak terdapat lesi, pergerakan tidak dibatasi pada kedua
ekstermits baik atas maupun bawah,

6)

Genetalia
Genetalia kotor, tidak terdapat bulu pubis, terpasang kateter.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
o USG tanggal 12 Mei 2005
o Rontgen tanggal 11 Mei 2005
o Hasil laboratorium tanggal 15 januari 2005
Haemoglobin

: 11,7

Lekosit

: 11.600

Eritrosit

: 4,06

Trombosit

: 249.000

Hematokrit

: 34,3

Hitung Jenis lekosit : Ba : -, Eo : 2, St : -, Seg : 80, Lym : 18.


Laju endap darah

: 10

Clthing time

: 600

Bleeding time

: 300

Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan Nilai Normal

Glukosa
- Puasa
- 2 jam PP
- Sewaktu
Bilirubin
SGOT
SGPT
Alkali Phospatase
Total Protein
Albumin
Globulin
Urea
Kreatinin

113

Mg%
Mg%

70-106
<160

Total
0,08
Direck 0,36
24
27
169
6,0
4,1
1,9
43
1,1

Mg%
Mg%
U/L
U/L
U/L
Gr%
Gr%
Gr%
Mg%
Mg%

<1,0
<0,2
<40
<41
L: 115 P: 105
6,4 8,3
3,5 5,0
2,9 3,3
6 26
L: 0,9 1,3
P : 0,6 11

2. PENGOBATAN (25-3-2005)

Ampicicillin 3x 1 Ampl

Antrain 3x 1 Ampl

Transamin 3x 1 Ampl

B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN.
ANALISA DATA

NO
1

SYMPTOM
DS :

klien mengatakan tersa nyeri pada


daerah operasi

klien mengatakan kepala terasa pusing


DO :

terdapat bekas operasi di abdomen

adanya nyeri tekan

klien tampak meringis akibat nyeri


didaerah operasi

bekas operasi yang dijahit masih basah,


tertutup dengan gass.

skala nyeri berada pada angka 5 dengan


menggunakan interval skala 0-10

temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N


80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt

ETIOLOGI
Terputusnya kontuinitas
jaringan

PROBLEM
Gangguan rasa
nyaman nyeri

merangsang nosiceptor
perifer
dihantarkan melalui system
persyarafan sensorik ke
medulla
kemudian
dihantarkan ke pons otak
kortex cerebri
persepsi nyeri
diterjemahkan
persepsi ini dihantar oleh
system persyarafan motorik
nyeri

DS :

klien mengatakan tersa nyeri pada


daerah operasi

klien mengatakan kepala terasa pusing


DO :

terdapat bekas operasi di abdomen

adanya nyeri tekan

klien tampak meringis akibat nyeri


didaerah operasi

bekas operasi yang dijahit masih basah,


tertutup dengan gass.

Luka belum menutup s4empurna

skala nyeri berada pada angka 5 dengan


menggunakan interval skala 0-10

temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N


80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt
.

terputusnya kontinuiutas
jaringan
keadaan luka yang basah
dan lembab
bakteri mudah untuk
berkembang biak
terjadi reaksi tubuh
(leukosit menyerang bakteri
yang ada)
terbentuk bulla dengan bau
busuk hasil akhir dari
perlawanan tubuh terhadap
bakteri yang masuk
kedalam tubuh

Resiko tinggi
terhadap infeksi

DS :

klien mengatakan sejak dioperasi klien


tidak pernah mandi dan dilap oleh anggota
keluarganya.
DO :

kulit klien kriput

bibir klien kering, lidah klien kotor

kulit klien lengket

kulit kaki klien kering, terkelupas


akibat alergi

genetalia kotor, tidak terdapat bulu


pubis, terpasang kateter.

Sekitar operasi nampak kotor,

temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N


80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt

adanya asumsi orang sakit


tidak boleh dimandikan

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
personal hygiene

salah persepsi keluarga dan


lien terhadap informasi
tidak mengenal sumber
informasi
kurangnya pengetahuan

kurangnya nafsu makan

DS :

klien mengatakan sejak dioperasi nafsu


makan klien menurun
DO :

klien makan setengah dari porsi yang di


berikan RS kadang pula tidak dimakan

klien minum 3-5 kadang 6 gelas sehari

temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N


80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt

Perubahan pola
nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan d/d klien
mengatakan tersa nyeri pada daerah operasi, klien mengatakan kepala terasa pusing, terdapat
bekas operasi di abdomen, adanya nyeri tekan, klien tampak meringis akibat nyeri didaerah
operasi, bekas operasi yang dijahit masih basah, tertutup dengan gass, skala nyeri berada pada
angka 5 dengan menggunakan interval skala 0-10, temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80
X/mnt, Resp. 20 X/mnt.

2.

Resiko tinggi terhadap infeksi b/d keadaan luka yang masih basah dan lembab d/d
klien mengatakan tersa nyeri pada daerah operasi, klien mengatakan kepala terasa pusing,
terdapat bekas operasi di abdomen, adanya nyeri tekan, klien tampak meringis akibat nyeri
didaerah operasi, bekas operasi yang dijahit masih basah, tertutup dengan gass, Luka belum
menutup sempurna, skala nyeri berada pada angka 5 dengan menggunakan interval skala 0-10,
temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt.

3.

gangguan mpemenuhan kebutuhan personal hygiene b/d klien mengatakan sejak


dioerasi klien tidak pernah mandikan dan dilap moleh anggota keluarganya, adanya asumsi
orang sakit tidak boleh dimandikan, salah persepsi keluarga dan lien terhadap informasi, tidak
mengenal sumber informasi, klien mengatakan sejak dioperasi klien tidak pernah mandi dan

dilap oleh anggota keluarganya, kulit klien kriput, bibir klien kering, lidah klien kotor, kulit
klien lengket, kulit kaki klien kering, terkelupas akibat alergi, genetalia kotor, tidak terdapat
bulu pubis, terpasang kateter, Sekitar operasi nampak kotor, temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg,
N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt.
4.

Perubahan pola nutrisi b/d mkurangnya nafsu makan klien d/d klien mengatakan
sejak dioperasi nafsu makan klien menurun, klien makan setengah dari porsi yang di berikan
RS kadang pula tidak dimakan, klien minum 3-5 kadang 6 gelas sehari, temperatur : 36 , Tc
120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt.

C.

RENCANA KEPERAWATAN.
1. Prioritas keperawatan.
a.

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

b.

Gangguan pola nutrisi

c.

Potensial terjadinya infeksi

d.

Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene

2.

Rencana keperawatan

Tgl/Jam DX
Tujuan
1 Setelah dilakukan tindakan 1.
keperawatan selama 24 jam

Rencana Tidakan
observasi

Rasional
keadaa 1.

umum dan tanda-tanda vital klien

tandatanda

vital

merupakan

indicator

utama

diharapkan gangguan rasa

terjadinya infeksi yang juga merupakan

nyaman nyeri teratasi dengan

petunjuk terhadap tingkat kejadin nyeri

criteria :

2.

Klien
tidak

ciptakan

lingkungan 2.

yang nyaman

yang nyaman dapat menambah ketenangan

mengeluhkan

psikologis klien yang dapat secara tidak

adanya nyeri
-

langsung mengurangi tingkat nyeri


Skala

3.

nyeri ada pada angka 2 (0- 3.


10)
-

lingkungan

ajarkan

pada

klien

dengan
teknik relaksasi dapat menambah suplai O2

teknik relaksasi dan distraksi

dalam jaringan yang nyeri sehingga nyeri

Klien

dapat berkurang

tidak meringis lagi

distraksi dapat mengurangi impuls nyeri yang


di persepsikan oleh korteks
4.

obatoobatan memegang peranan penting dapat

4.
2.

lakukan

tindakan

kolaboratif dalam pemberian obat

menurunkan nyeri.
1. Keadaan umum dan status nutrisi perlu

1.

kaji keadaan umum

dikaji untuk melihat perkembangan nutrisi

dan status nutrisi klien


Setelah dilakukan perawatan

2. Pengathuan tentang manfaat makan dan

selama 24 jam diharapkan

minum dapat meningkatkan semangat klien

masalah

gangguan

pola 2.

Jelaskan pada klien

dalam

mengkonsumsi

makanan

yang

nutrisi dapat diatasi dengan

dengan mengkonsumsi makanan

criteria sebagai berikut :

yang sesuai dengan diit yang

3. Keluarg amerupakan orang terdekat yang

diberikan dapat berpengaruh dalam

selalu setiap saat bersama klien, dank lien

proses penyembuhan klien

akan merasa diperhatikan oleh keluarganya

nafsu
makan klien bertambah

Porsi
yang

disediakan

3.

dapat

dihabiskan
3

klien akibat perubahan pola makan.

Anjurkan

disediakan

pada 1.

tanda-tanda

vital

keluarga untuk selalu memberikan

merupakan indicator utama terjadinya infeksi

klien makan

yang juga merupakan petunjuk terhadap

Tanda-

tingkat kejadin nyeri

tanda vital dalam batas


yang normal

2.
1.

observasi

dengan

luka klien infeksi pada luka klien dapat

keadaan umum dan vital sign klien

diminimkan
3.

Setelah dilakukan perawatan

merawat

obat-oobatan
memegang

peranan

penting

untuk

selama 24 jam diharapkan

mempercepat mengeringnya luka

masalah infeksi dapat di 2.


hindari

dengan

criteria

rawat

1)

luka klien, obs perlekatan luka

keadaannya klien akan semakin termotivasi

sebagai berikut :
4

untuk memenuhi kebutuhan PHnya

Luka

3.

kolabora 2)

Motivasi

dari

orang-orang

klien tidak basah dan

si dengan dokter untuk pemberian

terdekat sangat dibutuhkan oleh klien untuk

lembab

obat

meningkatkan kemauan untuk pemenuhan

Luka
klien

menutup

dengan 1)

sempurna
-

Luka
napak bersih

PHnya
Jelaskan

pada 3)
pengetahuan

ini dan klien harus memenuhi

anggota keluarganya yang lain

kebutuhan PHnya

keperawatan selama 24 jam 2)


harapkan

pemenuhan
pe3rsonal

sebagai berikut :

Berikan penjelasan
pada klien dan keluarga tentang

kebutuhan

pentingnya kebersihan diri

klien

dapat teratasi dengan criteria 3)

untuk

4)

Anjurkan keluarga
untuk memandikan klien

merawat

memiliki
klien

atau

Kebutuhan personal hygiene


klien terpenuhi.

gangguan

hygiene

Keluarga

pasien kalau keadaannya sekarang

Stelah dilakukan tindakan


di

Dengan mengetahui bahwa

Klien
tidak

malu

lagi

dan 4)

semangat klien bertambah


untuk sembuh

Mandikan klien

D.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.
Tgl/Jam DX
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
18/04/05 1
1.
Mengobservasi
keadaan 1)
Keadaan
12.00
umum dan tanda-tanda vital klien
klien sedang

temp : 364 , Tc 120/80 mmHg, N

(Suhu, Nadi, TD, dan Pernapasan).


2.

09.00

Menciptakan

umum

lingkungan

80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt

yang nyaman (Dengan membersihkan 2)

Klien

atau menyimpan sesuatu ditempatnya,

mengatakan lebih terasa nyaman

membuka korden dan jendela untuk

dengan lingkungan yang bersih

memperlancar sirkulasi udara)


10.30

3.

Mengajarkan

pada

klien

teknik relaksasi dan distraksi (dengan 3)

9.30

Klien

mengikuti

napas dalam dan mengajak klien

instruksi yang diajarjan perawat

ngobrol atau menganjurkan klien untuk

dan klien mengatakan kalau ia

membayangkan sesuatu hal yang klien

masih

senangi)

mengedan

4.

melakukan

tindakan

kolaborsi yaitu pemberian obat

merasakan
dank

nyeri
lien

saat

tampak

meringis saat nyerinya datang


4)

Obat

diberikan

via oral
18/04/05
12.00

1)

Mengobsevasi

keadaan

umum dan status nutrisi klien (melihat


keadaan
09.30

keseharian

klien

seperti 1)

Keadaan

umum

lemah

perubahan kekuatan klien atau keadaan

temperatur : 364 , Tc 120/80

dari tanda-tanda vital klien)

mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20

2)

Jelaskan

pada

klien

X/mnt

dengan mengkonsumsi makanan yang

09.30

sesuai dengan diit yang diberikan dapat 2)


berpengaruh

dalam

proses

mengganggukkan

kepalanya dan mengatakan jika ia

penyembuhan klien
3)

Klien
akan

Anjurkan pada keluarga

berusaha

menghabiskan

untuk selalu memberikan klien makan

Keluarga akan berusaha untuk


memberikan/

Mengobservasi

yang

diberikan oleh RS
3)

1.

makanan

untuk

membantu

klien

untuk memenuhi kebutuhannya

18/04/05
12.00

keadaan umum dan vital sign klien


1.
2.

1100

Merawat luka

Keadaan
umum klien sedang
temp : 364 , Tc 120/80 mmHg, N

klien, obs perlekatan luka

80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt


2.
10.30

3.

Berkolaborasi

luka
klien masih basah dan lembab,

dengan dokter untuk pemberian obat

perlekatan luka belum sempurna


3.

20/04/05
12.00

1)

Menjelaskan pada pasien

obat
diberikan via oaral

kalau keadaannya dan klien harus


memenuhi kebutuhan Phnya
1)
12.30

2)

Memberikan penjelasan

Klien

terlihat

memperhatikan

penjelasan

pada klien dan keluarga pentingnya

perawat dengan seksama namun

kebersihan

klien

diri

13.00

belum

mau

untuk

dimandikan
3)

Anjurkan keluarga utnuk 2)


memandikan klien

Keluarga
menganggukkan

09.30

mendengar
4)

Memandikan klien

kepala
anjuran

yang

diberikan perawat
3)

Keluarga mau untuk


memandikan klien namun klien
belum mau untuk dimandikan

4)

Klien

belum

mau

untuk dimandikan namun setelah


dibujuk klien hanya mau untuk
dilap saja.

E.

EVALUASI KEPERAWATAN.
Catatan Perkembangan
Tgl/Jam DX
Perkembangan SOAP
19/04/05 1 S : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada daerah operasi
10.00
Klien mengatakan lebih merasa nyaman dengan
lingkungan yang tenang
O : keadaan umum klien sedang
klien meringis saat nyerinya datang
Skala nyeri berada pada angka 3 dengan menggunakan
interval skala 0-5
A : masalah belum teratasi
I : intervensi lanjut
P : Mengobservasi keadaa umum dan tanda-tanda vital klien
Menciptakan lingkungan yang nyaman
Mengajarkan pada klien teknik relaksasi dan distraksi
Memberikan klien obat penurun nyeri sesuai instruksi
E : keadaan umum klien sedang
klien masih terlihat meringis
Skala nyeri berada pada angka 3 engan menggunakan
interval skala 0-5
19/04/05
11.30

S : klien mengatakan belum bisa menghabiskan porsi yang


diberikan RS
O : Keadaan umum klien sedang
Klien hanya menghabiskan setengah dari porsi yang
disediakan RS
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjutkan

I : Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital klien


tiap 8 jam
Menjelaskan pada klien dengan mengkonsumsi makanan
yang sesuai dengan diit yang diberikan dapat berpengaruh
dalam proses penyembuhan klien
Menganjurkan pada keluarga untuk selalu memberikan
klien makan
E : Keadaan umum sedang

19/04/05
12.30

S:O : Keadaan umum klien sedang


Luka masih basah dan lembab
Luka belum menutup dengan sempurna
Luka maih nampak kotor
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjutkan
I : Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital klien
tiap 8 jam
Merawat luka dan obs perlekatan luka
Berkolaborasi untuk pemberian obat
E : Keadaan umum sedang

S : Klien mengatakan nyeri berkurang


20/04/05
10.30

1.

Klien

mengatakan

lebih

merasa

nyaman

dengan

lingkungan yang tenang


O : keadaan umum klien sedang
klien masih terlihat meringis
Skala nyeri berada pada angka 3 dengan menggunakan
interval skala 0-5
TD : 120/80, Suhu : 36 OC, N : 80 RR : 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjut

I : Mengobservasi keadaa umum dan tanda-tanda vital klien


Menciptakan lingkungan yang nyaman
Mengajarkan pada klien teknik relaksasi dan distraksi jika
nyeri datang
Melakukan tindakan kolaboratif seperti pemberian obat
penurun nyeri
E : keadaan umum klien sedang
klien masih terlihat meringis
Skala nyeri berada pada angka 3 dengan menggunakan
interval skala 0-5

20/04/05
11.00

2.

S : klien mengatakan sudah bisa menghabiskan porsi yang


disediakan rumah sakit
O : Keadaan umum sedang
Klien menghabiskan porsi yang disediakan RS
Klien klien minum 5-6 gelas sehari
Klien masih mengeluh nyeri pada bekas operasi dank lien
masih takut untuk makan yang banyak
A : masalah teratasi
P :S:-

20/04/05
10.30

O : Keadaan umum klien sedang


Luka masih basah dan lembab
Luka belum menutup dengan sempurna
Luka maih nampak kotor
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjutkan
I : Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital klien
tiap 8 jam
Merawat luka dan obs perlekatan luka
Berkolaborasi untuk pemberian obat
E : Keadaan umum sedang

S : Klien mengatakan merasakan adanya nyeri.


21/04/05
11.30

Klien

mengatakan

lebih

merasa

nyaman

dengan

lingkungan yang tenang


O : keadaan umum klien sedang
klien masih terlihat meringis
Skala nyeri berada pada angka 1 dengan menggunakan
interval skala 0-5
TD : 120/80, Suhu : 36 OC, N : 80 RR : 20x/menit
A : masalah teratasi.
P :S:21/04/05
11.30

O : Keadaan umum klien sedang


Luka masih basah dan lembab
Luka mulai menutup dengan sempurna
Luka maih nampak kotor
Spoor cateter dan drain di lepas
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjutkan
I : Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital klien
tiap 8 jam
Merawat luka dan obs perlekatan luka
Berkolaborasi untuk pemberian obat
E : Keadaan umum sedang
S : klien mengatakan ia belum pernah mandi hanya dilap saja

21/04/05
11.30

oleh anggota keluarganya


O : Keadaan umum klien sedang
Kulit klien masih lengket

Daerah sekitar luka masih nampak kotor, genetalia kotor,


terpasang kateter.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjutkan
I : Menjelaskan pada pasien kalau keadaannya dan klien harus
memenuhi kebutuhan Phnya,
Memberikan

penjelasan

pada

klien

dan

keluarga

pentingnya kebersihan diri,


Anjurkan keluarga utnuk memandikan klien,
Memandikan klien
E : Keadaan umum sedang
S : klien mengatakan ia belum pernah mandi hanya dilap saja
21/04/05
16.00

oleh anggota keluarganya


O : Keadaan umum klien sedang
Kulit klien masih lengket
Daerah sekitar luka masih nampak kotor, genetalia kotor,
terpasang kateter.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjutkan
I : Menjelaskan pada pasien kalau keadaannya dan klien harus
memenuhi kebutuhan Phnya,
Memberikan

penjelasan

pada

klien

dan

keluarga

pentingnya kebersihan diri,


Anjurkan keluarga utnuk memandikan klien,
Memandikan klien
E : Keadaan umum sedang
21/03/05
17.00

Keluarga mengelap klien di tempat tidur hanya daerah


kepala, kaki dan tangan.
Bibir klien lembab
Kulit klien masih lengket
Daerah sekitar luka nampak kotor
Luka hamper melekat sempurna

LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan ini telah di periksa dan di perbaiki oleh dosen pembimbing di rumah sakit
dan pendidikan pada

Hari :

Tanggal

MENGETAHUI

Pembimbing Pendidikan

Pembimbing Ruangan

1.

1.

2.

2.

DS :

DO :

klien mengatakan sejak dioperasi klien BAB 6x


klien BAB di tempat tidur dibantu oleh keluarga
klien mengatakan merasakan nyeri bila ia mengedan namun tidak sekuat sebelum operasi
klien tidak tahu berapa kali ia kencing
terpasang kateter
jumla urine dalam urine bag 2000 ml selama 3 hari
temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt

Ketidak mampuan kandung kemih dikosongkan secara sempurna

You might also like