Case Report Session dan

Clinical

Oleh :
NR. Febrianti S. Danasasmita

1301-1207-0242

Andre Pereira Belo

1301-1208-2136

Anita Oktaputri

1301-1208-2225

BAGIAN ILMU BEDAH ONKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2009

I. KETERANGAN UMUM
Nama

: Ny.R

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Sentral Utara RT 07/03

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Tanggal pemeriksaan: 20 Januari 2009

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan di leher depan kanan
Anamnesa khusus :
Sejak 3 tahun SMRS os mengeluh timbul benjolan di leher kanan yang membesar dengan
lambat. Saat pertama kali datang ke RSHS ukuran tumor sebesar telur puyuh. Keluhan suara serak
tidak ada, sesak nafas tidak ada, gangguan menelan tidak ada. Terasa ada benjolan kecil lain di
daerah leher. Os lalu berobat ke poliklinik onkologi RSHS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital : Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 100x/ menit

HR

: 100x/menit

Respirasi

: 24x / menit

Suhu

: 37,2 C

Status generalis:
Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Eksoftalmus -/-, retraksi palpebra -/-

Leher

: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Tekanan vena jugularis tidak meningkat
Lain-lain : lihat status lokalis

Thorax

: Bentuk dan gerak simetris

Vocal fremitus normal kanan = kiri, sonor, vesicular

breath sound normal

kanan=kiri, ronkhi (-)

Bunyi jantung murni reguler
Abdomen

: Datar lembut, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Ekstremitas: edema (-/-), sianosis (-/-)

Kulit teraba lembab dan hangat
Tremor (-/-)
Status Lokalis:
a/r colli anterior dekstra:
Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan,
deviasi trakhea (+)
Palpasi : teraba massa ukuran 7 x 4 x 2 cm, lunak, permukaan rata, mobile, NT (-).
Teraba KGB ukuran 1 cm, mobile, NT (-), permukaan rata di 1/3 medial cervical
Gambar diagramatis :

Foto Pasien :

IV. RESUME
Sejak 3 tahun SMRS os mengeluh timbul benjolan di leher kanan yang membesar dengan
lambat. Saat ini ukuran tumor sebesar telur puyuh. Keluhan suara serak tidak ada, sesak nafas tidak
ada, gangguan menelan tidak ada. Os lalu berobat ke poliklinik onkologi RSHS.
Status generalis dalam batas normal
Status lokalis : a/r colli anterior dekstra:
tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, deviasi trakhea (+) teraba massa ukuran
7 x 4 x 2 cm, lunak, permukaan rata, mobile, NT (-). Teraba KGB ukuran 1 cm, mobile, NT
(-), permukaan rata di 1/3 medial cervical
V. DIAGNOSIS BANDING

Tumor tiroid suspek maligna yang belum menginfiltrasi ke N. Recurens laryngeus,

trakhea, oesophagus dan sudah metastase KGB regional dan metastasis jauh masih
belum diketahui.

Tumor tiroid suspek benigna

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tumor tiroid suspek maligna yang belum menginfiltrasi ke N. Recurens laryngeus, trakhea,
oesophagus dan sudah metastase KGB regional dan metastasis jauh masih belum diketahui.
VII. USUL PEMERIKSAAN
-

Pemeriksaan Hb, leukosit, trombosit, bleeding time, dan clotting time

Foto soft tissue leher AP dan lateral

Foto thoraks

USG leher, hepar, paraaorta, dan parailiaka

Sidik tiroid dan fungsi tiroid

FNAB

VIII. PENATALAKSANAAN
Rencana isthmolobectomy dekstra persiapan total thyroidectomy
Rencana lymphadenectomy persiapan RND
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

DISKUSI STATUS
Pasien ini didiagnosa sebagai tumor tiroid suspek maligna, karena :
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan :

Tampak dan teraba massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, deviasi trakhea (+)
teraba massa ukuran 7 x 4 x 2 cm, lunak, permukaan rata, mobile, NT (-).

Ditemukan pembesaran KGB ukuran 1 cm, mobile NT - , permukaan rata di 1/3 medial
cervical

Usul pemeriksaan

Pemeriksaan Hb, leukosit, trombosit, bleeding time dan clotting time

Foto soft tissue leher AP dan lateral

Foto polos leher anteroposterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan
posisi leher hiperekstensi, untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.

Foto thoraks
Foto thoraks untuk melihat ada tidaknya metastasis dan desakan trakhea

USG leher
Untuk membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa kistik. Karsinoma tiroid
biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya jinak

USG hepar, paraaorta, dan parailiaka

Kegunaan utama USG hepar adalah untuk mendeteksi adanya

metastasis

ke

hati.

Sedangkan USG pada kelenjar-kelenjar paraaorta dan parailiaka digunakan untuk mencari
tahu apakah telah terjadi metastasis keganasan ke kelenjar getah bening.

Sidik tiroid
Bila nodul menangkap iodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul
dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule), dan
bila afinitasnye lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Karsinoma tiroid sebagian
besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah
suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang
mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu
sebelumnya.

Pemeriksaan kadar fT4 dan TSHs untuk menilai fungsi tiroid

FNAB

Penatalaksanaan
Rencana isthmolobectomy dekstra tuc persiapan total thyroidectomy
Rencana lymphadenectomy tuc persiapan RND
Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus , karena batas isthmus itu imajiner
melewati pinggir tepi trakhea kontralateral

Prognosis
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran
tumor dan tingkat keganasan sel tumor.

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.

Price Sylvia, Wilson Lorraine. Neoplasma Tiroid. In: Patofisiologi,Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Jakarta:EGC. 1995:1078-80.
Protokol Penatalaksanaan Tumor/Kanker Tiroid. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia.
2003
www.emedicine.com/med/topic2464.htm. diambil tanggal 9 Februari 2006
www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000374.htm