Terapi farmakologis

pada penderita DM

A. Obat Hipoglikemik
Oral
Berdasarkan cara kerjanya,
dibagi menjadi 4 golongan :

OHO

1. Pemicu sekresi insulin: Sulfonilurea dan

glinid
2. Penambah
sensitivitas
terhadap
insulin: Metformin, tiazolidindion
3. Penghambat
absoppsi
glukosa:
Penghambat alfa glukosidase
4. Incretin mimetic dan DPP-4 inhibitor

A.1. Pemicu Sekresi Insulin

1. Sulfonilurea
2. Glinid

1. Sulfonilurea :
Obat
golongan
ini
mempunyai
efek
utama
meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas.
Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan
pada berbagai keadaan seperti orang tua, gangguan
faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler
tidak
dianjurkan
penggunaan
sulfonilurea kerja panjang seperti chlorpropamid.

Farmakokinetik dan dosis derivat

sulfonilurea

a.Tolbutamid (Rastinon)

Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam.
Dalam darah tolbutamid terikat protein plasma.
Didalam hati obat ini diubah menjadi karboksitolbutamid dan diekresi melalui
ginjal.
Dosisnya 0,5-3 g dibagi dalam beberapa dosis. Isi tablet 0,5 g. Masa kerja 612 jam.

b. Asetoheksamid

Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi, masa paruh plasma

hanya 0,5-2 jam.
Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid yang
ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri.
Selain itu
1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih
panjang, kira-kira 4-5 jam, sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada
tolbutamid.
Kira-kira 10% dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan
dikeluarkan bersama tinja.
Dosisnya 0,25-1,25 g, dosis tunggal atau dalam beberapa dosis. Isi tablet 250
mg, 500 mg. Masa kerja 12-24 jam.

c. Tolazamid

Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya; efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan. Masa
paruh kira-kira 7 jam.
Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid, 4-hidroksi
metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain; beberapa diantaranya memiliki sifat
hipoglikemik yang cukup kuat.
Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu menurunkan resistensi insulin dijaringan
hati dan diluar hati serta pemberian jangka panjang dapat memperbaiki
resistensi insulin.
Dosisnya 100-250 mg, dosis tunggal atau dalam beberapa dosis. Isi tablet 100
mg, 250 mg masa kerja 10-14 jam.

d. Klorpropamid (Diabinese, Tesmel)

Cepat diserap oleh usus, 70-80% dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal.
Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat retensi natrium, karena itu hati-hati
pada DM dengan hipertensi pada pemberian jangka panjang.
Dalam darah obat ini terikat albumin; masa paruhnya kira-kira 36 jam sehingga
efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan.
Efek hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat
itu diberikan.
Dosisnya 100-500 mg, dosis tunggal. Masa kerja 15 jam.

e. Glipizid (Aldiab, Glucotrol XL, Glizid, Minidiab)

Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100x lebih kuat dari pada
tolbutamid, tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea
lain.
Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral dan dengan cepat
dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif.
Metabolit dan kira-kira 10% obat yang utuh dieskresi melalui ginjal.
Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi glukosa oleh hati.
Dosisnya 5-10 mg. Isi tablet 5 mg. Masa kerja >12 jam.

f. Gliburid / Glibenklamid (Condiabet, Daonil / Semi-Daonil,

Euglucon,
Glidanil, Glimel, Gluconic, Gluconin,
Glulo, Glyamid, Prodiabet,
Prodiamel, Renabetic,
Tiabet, Trodeb)

Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya.

Obat ini 200X lebih kuat dari pada tolbutamid
Gliburid efektif dengan pemberian dosis tunggal. Bila pemberian dihentikan
obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam.
Sifat khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat,
sehingga para penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal
makan yang ketat.
Dosisnya 5-20 mg, 1-2 kali sehari (lebih dari 10 mg, dalam 2 dosis). Isi tablet
5 mg. Masa kerja 15 jam.

g. Gliklasid (Diamicron MR, Glibet, Glicab, Glidiabet,

Glidanil,
Glucodex, Glumeco, Glycafor, Gored,
Linodiab,
Meltika,
Nufamicron,
Pedab,
Tiaglib,
Xepabet, Zibet, Zumadiac)

Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang, sehingga jarang

menimbulkan hipoglikemia.
Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten, sehingga tepat bila
digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit angiopati diabetic.
Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan.
Dosisnya 80-240 mg. Isi tablet 80 mg. Masa kerja 10-12 jam.

h. Glikuidon (Gliquidone, Glunenorm)

Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang, sehingga jarang

menimbulkan hipoglikemia.
Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu dan usus, sehingga dapat
diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau ginjal yang lebih
berat.
Dosisnya 30-120 mg. Isi tablet 30 mg.

i. Glibornuride

Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati, sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa.
Dosisnya 12,5-100 mg. Isi tabletnya 12,5 mg.

Efek Samping penggunaan Sulfonilurea :

Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika dibandingkan
dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih panjang.
Gambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea,
hanya frekuensinya berlainan.
Gejala meliputi gejala saluran cerna, kulit, hematologik, susunan saraf pusat,
mata dan sebagainya.
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual, diare, sakit perut, hipersekresi
asam lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah
jantung.
Gejala saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis,
memberinya bersamaan makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis.
Gejala susunan saraf pusat berupa vertigo, bingung, ataksia, dan sebagainya.
Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan agranulositosis.
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif. Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul
pada pemakaian klopropamid (0,4%).
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat,
tidak makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal.
Kecenderungan hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme
kompensasi berkurang atau asupan makanan yang cenderung kurang.
Selain itu, hipoglikemia tidak mudah dikenali pada orang tua karena timbul
perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis) dan dapat
menimbulkan disfungsi otak sampai koma.
Penurunan kecepatan ekskresi klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia.

2. Glinid
Glinid merupakan obat generasi baru
yang cara kerjanya sama dengan
sulfonilurea, dengan meningkatkan
sekresi insulin fase pertama.
Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu :
a. Repraglinid (Novonorm)
b. Nateglinid (Starlix)

a. Repraglinid (Novonorm)
Merupakan derivat asam benzoat.
Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara
oral dan diekskresi secara cepat melalui hati.
Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini
adalah keluhan gastrointestinal.

b. Nateglinid (Starlix)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide,
namun merupakan derivat dari fenilalanin.
Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan
diekskresi secara terutama melalui urin.
Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan
obat ini adalah keluhan infeksi saluran pernapasan
atas.

A.2. Penambah Sensitivitas

pada Insulin
1. Biguanid
2. Thiazolindion / Glizaton

1. Biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik,
tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu :
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin.
Memperbaiki defek respon insulin.

Farmakokinetik dan Dosis Derivat :

a. Metformin (Benofomin, Diabex / Diabex Forte, Diafac,
Eraphage, Gludepatic, Forbetes, Formell, Gliformin,
Glucophage, Glucotika, Glufor, Glumin, Metformin Dexa
Medica, Methpica, Neodipar, Reglus-500, Tudiab,
Zumamet)

Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa

ke dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin.
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis.
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida, LDL kolesterol, dan total
kolesterol, dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol.
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan
sekresi insulin, jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia, tidak menaikan
berat badan dan malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan.
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mg/dl
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin.
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk
Indonesia, karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal
dosis tidak melebihi
1700 mg/hari dan tidak ada kegagalan ginjal dan
penyakit hati.
Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan
tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.
Dosisnya 500-3000 mg, 2-3 kali sehari. Isi tablet 500 mg.

b. Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi
efek toksik yang hebat.
Beberapa penderita mengalami mual, muntah diare
serta kecap logam (metallic taste); tetapi dengan
menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera
hilang.
Pada beberapa penderita yang mutlak bergantung
pada
insulin
luar,
kadang-kadang
biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan
hiperglikemia (starvation ketosis).
Dari berbagai derivat biguanid, data fenformin yang
paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini kini
dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya
asidosis laktat yang mungkin ditimbulkannya.
Dosisnya 50-150 mg perhari isi tablet 25 mg.

2. Thiazolindion / Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator
activated receptor gamma suatu reseptor inti sel di sel
otot dan sel lemak.
a. Pioglitazon (Actos)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan
meningkatkan
jumlah
pentranspor
glukosa,
sehingga
meningkatkan ambilan glukosa di perifer.
Obat ini dimetabolisme di hepar. Obat ini dikontraindikasikan
pada
pasien
dengan
gagal
jantung
karena
dapat
memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati. Saat
ini tidak digunakan sebagai obat tunggal.

b. Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon, diekskresi
melalui urin dan feses.
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika
dikombinasikan dengan metformin. Pada saat ini belum
beredar di Indonesia.

A.3. Penghambat Alfa Glukosinase

Acarbose (Glucobay 50/ Glucobay 100)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja
enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna
sehingga dengan demikian dapat menurunkan
penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia
postprandial.
Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan
hipoglikemia
dan
juga
tidak
berpengaruh pada kadar insulin.
Efek samping akibat maldigestivus karbohidrat berupa
gejala
gastrointestinal
seperti
meteorismus,
flatulence, dan diare.
Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50%
pengguna obat ini.

A.4. Incretin mimetic dan DPP-4

inhibitor
Sebagai respon pemberian glukosa, usus akan
memproduksi GLP-1 yang akan merangsang sel pankreas
untuk mempertahankan dan memproduksi insulin dan
merangsang sel untuk menyeimbangkan kadar glukosa
agar tidak terlalu rendah.
Tetapi efek hormon incretin ini pada keadaan normal hanya
sebentar, karena diinaktifkan oleh DPP-4.
Dengan pemberian incretin mimetic, efek incretin ini dapat
diperpanjang, sehingga perangsang terhadap sekresi
insulin dan penekanan terhadap sekresi glukagon dapat
menjadi lama, hasilnya kadar glukosa dapat diturunkan.
Dengan DPP-4 inhibitor juga didapatkan hasil yang sama,
karena GLP-1 di darah dapat dipertahankan.

1. Incretin mimetic
Exenatide (Byetta)
Suatu GLP-1 analog (sedaian dalam
bentuk suntikan)
Cukup efektif menurunkan glukosa darah
dangan cara merangsang sekresi insulin
dan menghambat sekresi glukagon.
Dosis yang biasa digunakan 5 mcg SC 1
jam sebelum makan pada pagi dan
malam hari, bisa dinaikkan menjadi 10
mcg.

2. DPP-4 inhibitor
Cara kerja menghambat enzim (DPP-4) yang
mendegradasi hormon incretin endogen (GLP-1)
yang
berasal
dari
usus
sehingga
dapat
meningkatkan kadarnya setelah makan, kemudian
akan meningkatkan sekresi insulin yang dirangsang
glukosa, mengurangi sekresi glukagon.
Sitagliptin (januvia)
Dieksresi melalui ginjal sehingga pada gangguan fungsi
ginjal perlu penyesuaian dosis.
Dosis standar 100 mg/hari, bila ada ganggua fungsi
ginjal (GFR 30-50 mL/menit) diturunkan menjadi 50
mg/hari.

Vildagliptin (galvus)

Obat hipoglikemik oral pada pasien

geriatri :
Hipoglikemia harus dihindari pada
orang dengan diabetes usia lanjut,
oleh karena itu sebaiknya obatobatan yang bekerja jangka panjang
tidak dipakai dan diberikan obatobatan yang mempunyai masa paruh
yang pendek tetapi bekerja cukup
lama.

B. INSULIN
Indikasi terapi dengan insulin :

Semua penyandang DM tipe I memerlukan insulin eksogen karena

produksi insulin oleh sel beta sangat sedikit atau hampir tidak ada.
Penyandang DM tipe II tertentu mungkin membutuhkan insulin bila
terapi jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.
Keadaan stress berat, seperti pada infeksi berat, tindakan
pembedahan, infark miokard akut atau stroke.
DM gestasional dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin
bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.
Ketoasidosis diabetik
Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik
Penyandang DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang
memerlukan suplemen tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energi
yang meningkat, secara bertahap akan memerlukan insulin eksogen
untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama
periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan
insulin.
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
Kontra indikasi atau alergi terhadap obat hipoglikemi oral

Type of Insulin

Brand Name

Generic Name

Onset

Peak

Duration

Rapid-acting
__NovoLog

__Insulinaspart

15minutes

30to90minutes

3to5hours

__Apidra

__Insulinglulisine

15minutes

30to90minutes

3to5hours

__Humalog

__Insulinlispro

15minutes

30to90minutes

3to5hours

30to60minutes

2to4hours

5to8hours

1to3hours

8hours

12to16hours

1hour

Peakless

20to26hours

Short-acting

__Regular(R)
__HumulinR

__NovolinR
Intermediate-acting

__NPH(N)
__HumulinN

__NovolinN
Long-acting
__Levemir

__Lantus

__Insulindetemir

__Insulinglargine

Obat Hipoglikemik Oral dan

Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
dan insulin dapat dimulai jika dengan
OHO dosis hampir maksimal, baik sendirisendiri ataupun secara kombinasi namun
kadar glukosa darah belum tercapai.
Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO.
Untuk kombinasi ini, insulin kerja sedang
dapat diberikan pada pagi atau malam
hari