KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PNS
Nomor: .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

: (MENTOR)

NIP

Pangkat dan golongan

Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama

: (PESERTA)

NIP

Pangkat dan golongan

Jabatan

: CPNS (JABATAN) misal CPNS GURU dll.

Telah melaksanakan aktualisasi Nilai Nilai Dasar Profesi PNS, sebagai berikut:
No.

TEMA /

Tanggal

Kegiatan

Kegiatan /

Rencana

Bukti Fisik

7.

Dokumen

Judul
Aktualisasi
1.

Output

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dimaklumi.

Bengkayang, 7 Maret 2015

Kepala Sub Bidang Mutasi dan Kepangkatan
BKD dan Diklat Kabupaten Bengkayang

ANDI AHNI, S.ST, M.Si

Pembina
NIP. 19751212 199503 2 001