Ateno Farmacutica

na tosse
Ateno Farmacutica em
transtornos menores

A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de

patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo
MUITO COMUM, sendo, com certeza, uma das maiores
causas de procura por atendimento mdico.
Este sintoma produz:
IMPACTO SOCIAL NEGATIVO
INTOLERNCIA NO TRABALHO E FAMILIAR
INCONTINNCIA URINRIA
CONSTRANGIMENTO PBLICO
PREJUZO DO SONO

promovendo grande absentesmo ao trabalho e escola, alm de

gerar grande custo em exames subsidirios e com
medicamentos.

II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crnica

Sociedade Brasileira de Pneumologia, 2006

MECANISMOS DE DEPURAO PARA

PROTEO DAS VIAS AREAS

Em relao entrada de partculas procedentes

do meio externo:
Clearance mucociliar:
Atravs

do qual os movimentos ciliares impulsionam,

no sentido cranial, uma fina camada de muco com
partculas a serem depuradas

Tosse:

Ocorre

por meio de ato reflexo

Pode ser voluntria ou involuntria

MOVIMENTO MUCOCILIAR
Em todas as vias areas, desde o nariz at os bronquolos
terminais, a UMIDADE MANTIDA por uma CAMADA DE
MUCO que recobre a superfcie inteira.
O muco secretado, em parte, pelas clulas caliciformes
existentes no revestimento epitelial das vias areas e, em
parte, por pequenas glndulas situadas na submucosa.
Alm DE MANTER MIDAS as superfcies, o MUCO
APRISIONA
PEQUENAS
PARTCULAS
porventura
admitidas com o ar inspirado e impede que a maioria delas
alcance os alvolos

MOVIMENTO MUCOCILIAR

Logo abaixo dos clios, h pequeninos buracos que so bocas de

glndulas. Essas GLNDULAS produzem SECREO,
popularmente chamada de catarro. Nesta secreo se encontram
presentes imunoglobulinas, entre outras substncias.

MOVIMENTO MUCOCILIAR
O movimento ciliar um movimento semelhante a uma chicotada
dos clios na superfcie celular.
O clio se desloca para frente com movimento rpido e abrupto,
10 a 20 vezes por segundo.
Embora o escarro e o muco sejam usados com sinnimos, o
escarro por definio produto do trato respiratrio inferior,
enquanto que o muco produzido por todas as membranas da
mucosa.

MOVIMENTO MUCOCILIAR
A limpeza das vias areas depende do bom
funcionamento dos clios e das caractersticas do
muco produzido pelo epitlio mucociliar
Esse mecanismo de defesa pode ser afetado:
Por alteraes ambientais, infecciosas ou hereditrias
Ou se ainda o indivduo consome de modo crnico lcool,
drogas ou cigarro

Pode levar reteno freqente de secreo, o

que provoca TOSSE e infeco repetitiva

MOVIMENTO MUCOCILIAR
Exemplos:

Inalao de ar frio
Diminui

a velocidade dos batimentos ciliares nas vias

respiratrias, com prejuzo para a remoo de partculas
slidas, aumentando a chance de aparecimento de
infeces respiratrias

Fumaa de cigarros
Diminui

a eficincia dos batimentos ciliares, o que se

traduz na maior freqncia de doenas respiratrias entre
os fumantes e seus filhos
Incidncia de pneumonias 3x maior nos filhos de
mulheres fumantes que nos filhos das no fumantes

TOSSE
A TRAQUIA um tubo de ar que se estende do pescoo at o
trax, levando o ar que entra pelo nariz at os pulmes.

A TOSSE, usualmente, uma

RESPOSTA REFLEXA do corpo a um
ESTMULO IRRITANTE na garganta,
laringe (cordas vocais), traquia ou
pulmes.

TOSSE
A tosse tem um MECANISMO REFLEXO, ou seja, ocorre
AUTOMATICAMENTE, sem a pessoa pensar.

Ela um reflexo que PROTEGE OS PULMES do efeito

nocivo das bactrias, vrus, fungos, poeiras e outras
substncias danosas. Contudo, pode TAMBM SER
VOLUNTRIA.

ANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA DO
REFLEXO DA TOSSE

O reflexo da tosse envolve 5 grupos de

componentes:

1. Receptores de tosse
2. Nervos aferentes
3. Centro da tosse
4. Nervos eferentes
5. Msculos efetores

ANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA DO
REFLEXO DA TOSSE

O arco reflexo INICIADO pelo ESTMULO

IRRITATIVO em RECEPTORES distribudos
pelas vias areas e em localizao extratorcica
O REFLEXO DA TOSSE tem origem em receptores:
Dos nervos trigmeo (fossas nasais e canais auditivos)
Glossofarngeo (faringe)
Vago (traquia, brnquios e diafragma)
Frnico (regio do corao, tubo digestivo)

ANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA DO
REFLEXO DA TOSSE

O estmulo irritativo (impulso) sensibiliza os

receptores e posteriormente ele enviado medula
Os receptores captam os estmulos irritativos
IMPULSOS - nesses locais

Estmulos irritativos - mecanismos qumicos (gases), mecnicos

(secrees, corpos estranhos), trmicos (ar frio, mudanas bruscas
de temperatura) e inflamatrios (asma, fibrose cstica)

O estmulo irritativo posteriormente enviado

medula e ao CENTRO DA TOSSE (bulbo), onde
provocam tosse persistente ou crnicas
Da a grande variedade de situaes e a dificuldade na
localizao exata do problema, pois em 26% dos casos a tosse
pode ser gerada simultaneamente por diversas doenas

ANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA DO
REFLEXO DA TOSSE
Existem trs fases associadas ao fenmeno da tosse:
1. Consiste numa inspirao, durante a qual o lmen da
traquia e brnquios dilata e alonga-se
2. Verifica-se o encerramento da glote ou fenda gltica, sendo
exercida uma compresso efetuada pelos msculos
expiratrios do trax e pela musculatura abdominal
3. Surge a fase expulsiva, ao longo da qual a glote se abre e o
ar sai violentamente dos pulmes a uma velocidade mdia
de 100m/s

Abertura da glote barulho

tpico da tosse

TOSSE:
Mecanismo de defesa que promove a remoo de secrees
e corpos estranhos das vias areas
Mecanismo de defesa das vias areas:
Protege de substncias nocivas
Propicia drenagem de secrees retidas

Tosse um sintoma

Deve ser investigada para determinar sua causa

e instituir tratamento adequado

TOSSE - CLASSIFICAO
AGUDA

SUBAGUDA

Presena do sintoma
por um perodo de at
3 semanas
Tosse persistente por
perodo entre
trs e oito semanas

CRNICA

Tosse com durao

maior que 8 semanas

TOSSE CRNICA

As principais causas de tosse crnica podem

guardar entre si a CARACTERSTICA COMUM
de haver ENVOLVIMENTO INFLAMATRIO
incidindo nas vias areas.
Existncia de maior nmero de mastcitos e
eosinfilos nos pacientes com tosse crnica

II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crnica

Sociedade Brasileira de Pneumologia, 2006

TOSSE AGUDA
Principais causas da tosse aguda:

Resfriado comum
Antitussgenos

perifricos, expectorantes e
mucolticos tm pouco valor no tratamento da tosse
aguda

Gripe

Traqueobronquite aguda

Sinusite aguda

II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crnica

Sociedade Brasileira de Pneumologia, 2006

TOSSE AGUDA

Exacerbao de doena preexistente

Crise

leve de asma
Exacerbao leve da DPOC

Exposio a alrgenos ou irritantes

Ambientais

ou ocupacionais
Em pacientes com tosse aguda fundamental
pesquisar a exposio a fatores alrgicos que tenham
relao temporal com o incio ou piora da tosse
O afastamento da exposio pode tornar
desnecessrio o uso de medicamentos para controle
dos sintomas
II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crnica
Sociedade Brasileira de Pneumologia, 2006

Alguns alrgenos ou irritantes:

Plen
Tabaco
Poeira
Poluio
Pelos de animais

TOSSE AGUDA

Drogas

Inibidores

de ECA e beta bloqueadores

essencial identificar o uso de medicamentos capazes de causar
tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(captopril, enalapril,etc) e os beta-bloqueadores
IECA podem causar tosse irritativa, sem expectorao em 10% a
20% dos seus usurios, que geralmente diagnosticada antes de
trs semanas de uso
-bloqueadores (propranolol, metoprolol), inclusive na forma de
colrios, por piorarem a obstruo das vias areas de pacientes
com asma ou DPOC, e causarem tosse com ou sem dispnia e
chiado ASMTICOS TM CONTRA-INDICAO PARA BETA
BLOQUEADORES

Em geral, a tosse causada por medicamentos melhora em

poucos dias aps a suspenso dos mesmos

II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crnica

Sociedade Brasileira de Pneumologia, 2006

TOSSE SUBAGUDA

Consenso Brasileiro sobre Tosse (1997) - tosse com

durao superior a oito semanas - classificada como
crnica.
Consenso Norte-Americano de Tosse (2006) - proposta nova
classificao na qual a tosse com durao superior a trs e
inferior a oito semanas foi definida como tosse subaguda
Segundo a diretriz norte-americana, uma das causas mais
comuns de tosse subaguda a tosse ps-infecciosa, ou seja,
aquela que acomete pacientes que tiveram infeco
respiratria recente e no foram identificadas outras
causas
Uma vez afastada a etiologia ps-infecciosa, o manejo ser
o mesmo da tosse crnica.

TOSSE AGUDA

TOSSE CRNICA

Pode ser alvo de

indicao farmacutica

Necessariamente
interveno mdica

TOSSE SUBAGUDA
Tosse crnica ou aguda em crianas pode
ter diversas causas
Tosse em criana encaminh-la ao mdico!!

TOSSE AGUDA

PRODUTIVA

NO PRODUTIVA
(SECA)

A) TOSSE AGUDA BRANDA, PRODUTIVA

Deve ser respeitada e FAVORECIDA

Sua presena constitui CONTRA-INDICAO FORMAL PARA
USO DE ANTITUSSGENOS
Tosse produtiva aguda com ou sem febre expresso de infeco
bacteriana ou viral
Muco (catarro):

Amarelo-esverdeado indicativo de infeco

Sanguinolento ou espumoso indicativo de bronquite, pneumonia ou
edema de pulmo, at tuberculose

Lembrar de perguntar sobre presena de sangue (tuberculose ou

irritao das vias areas superiores)

B) TOSSE AGUDA BRANDA, NO PRODUTIVA

Sem produo de muco

Conhecida como tosse seca

Cabe o uso de antitussgenos

CONSULTA FARMACUTICA
Iniciar a consulta, perguntando:
Qual a sua idade?
Desde quando e com frequncia apresenta a tosse?
Em que momento do dia ela se apresenta?
Como a tosse? Apresenta catarro? Qual o aspecto?
Apresenta dor torcica, febre ou dificuldade
respiratria?
Possui alguma enfermidade?
Est utilizando algum medicamento?

MEDIDAS NO-FARMACOLGICAS

Aps descartar a possibilidade de encaminhamento ao

mdico:
Aconselhar o paciente para amenizar a
sintomatologia medida prvia ao tratamento
farmacolgico
Informaes orais ou escritas

a) Hidratao
gua o mucoltico mais poderoso
Ingerir de 1,5 a 2L de gua por dia
Hidrata o pulmo e ajuda na formao de muco e sua
expulso
Ingerir tambm bebidas quentes (chs, leite), pois tm
efeito suavizante

MEDIDAS NO-FARMACOLGICAS
b) Umidificao do ambiente:
Com gua quente
Pode-se usar leo essencial de eucalipto
c) Elevar a cabeceira da cama e manter boa ventilao
Importante em caso de tosse produtiva
d) Mel e outros demulcentes
Importante na tosse seca mel cobre a mucosa da
faringe aliviando a irritao

MEDIDAS NO-FARMACOLGICAS
e) Limpeza do nariz com soro fisiolgico
Menores de 2 anos e lactentes o muco tende a
se acumular na parte posterior do nariz
f) No assoar o nariz com muita fora
Ao

assoar o nariz com muita fora, a infeco pode

passar para o ouvido

g) Evitar ambiente com ar seco e com fumaa de

cigarro
h) Evitar mudanas bruscas de temperatura

FRMACOS
ANTITUSSGENOS
MUCOLTICOS
EXPECTORANTES

Tosse seca

Tosse produtiva

ANTITUSSGENOS

DE AO CENTRAL

DE AO PERIFRICA

ANTITUSSGENOS

Devem ser empregados na TOSSE SECA e/ou quando a

tosse no desejada
Alvos dos antitussgenos componentes do arco
reflexo da tosse
Estes supressores da tosse no so recomendados em
crianas, em particular nas de idade inferior a um ano.
Reduzem:
Ativao dos receptores e, portanto, a atividade dos
nervos aferentes
Diminui a sensibilidade do centro da tosse

Torna-se necessrio um estmulo muito maior para

que a tosse ocorra - aumentam o limiar da tosse

ANTITUSSGENOS
Antitussgenos de ao central
Codena (antitussgenos opiide)
Dextrometorfano (no-opiide)
Clobutinol (no-opiide)

Existem em preparaes simples ou combinadas

ANTITUSSGENOS DE AO
CENTRAL
Codena (Setux)

No alvo de
indicao farmacutica!!!

Como antitussgeno, suprime o reflexo da tosse por ao

central direta depresso do centro da tosse
Tem intensa ao antitussgena
Uso crnico pode provocar dependncia fsica e psquica, com
sndrome de abstinncia quando da suspenso do medicamento
Pode provocar, principalmente em doses excessivas, depresso
respiratria, convulses e hipotenso
Principal efeito adverso: constipao e sonolncia

ANTITUSSGENOS DE AO
CENTRAL
Dextrometorfano (Trimedal)

FDA aprovou o uso do dextrometorfano como

medicamento supressor da tosse em 1958. Este
satisfez a necessidade de um inibidor da tosse
que no inclusse as propriedades adicionais do
fosfato decodena, o antitussgeno mais usado
naquele tempo.
Presente em MIPs
Seu mecanismo de ao uma inibio do reflexo
de tosse atravs de uma elevao do limiar de
sensibilidade dos receptores no-opiides, no
centro da tosse

ANTITUSSGENOS DE AO
CENTRAL

Interaes srias:
Uso

simultneo de inibidores da monoamina oxidase

(IMAO)
Quinidina e potencialmente amiodarona aumentam a
concentrao srica de dextrometorfano.
Inibidores seletivos de recaptao de serotonina (por
exemplo, fluoxetina, paroxetina) podem produzir
sndrome de serotonina com risco de vida (aumento da
atividade serotoninrgica).

Reaes adversas a medicamentos

So

raros, incluindo vertigem e indisposio

gastrointestinal.
Efeitos adversos adicionais de dextrometorfano
incluem excitabilidade, especialmente em crianas

ANTITUSSGENOS DE AO
CENTRAL
Clobutinol

Presente em MIPs

Deprime o centro da tosse em nvel bulbar no

SNC
Reaes devidas ao clobutinol so raras
As

mais comuns sonuseas,vmitos,tonturase

sonolncia

Frequentemente associado doxilamina

ANTITUSSGENOS
Antitussgenos de ao perifrica

Atuam nos RECEPTORES DO TRATO

RESPIRATRIO

Dropropizina (embora se lhe atribua alguma ao

central)
Agentes demulcentes

ANTITUSSGENOS DE AO
PERIFRICA
Dropropizina (Vibral)

um antitussgeno sinttico de ao predominantemente

perifrica, que age por inibio do arco reflexo da tosse,
atravs da reduo da excitabilidade dos RECEPTORES
TRAQUEO- BRNQUICOS
Diminui

a intensidade e o nmero dos acessos

Em doses muito elevadas podem corrernusease

sonolncia
Por sua ao perifrica, no h risco devmitosou
depresso da respirao, como pode ocorrer com os
medicamentos antitussgenos de ao central

ANTITUSSGENOS DE AO
PERIFRICA

Embora no tenham sido descritos efeitos

teratognicos com a dropropizina, evitar seu uso
no 1 trimestre degravidez
Ainda no foram descritas interaes
medicamentosas com dropropizina

ANTITUSSGENOS DE AO
PERIFRICA
Substncias que reduzem ativao dos
receptores agentes demulcentes

Atuam por mecanismo puramente MECNICO

contribuindo, juntamente com a saliva, para a
formao de uma fina CAMADA PROTETORA ao
nvel dos receptores sensoriais da mucosa
farngea, evitando o seu contato com substncias
irritantes contidas no ar inspirado

ANTITUSSGENOS DE AO
PERIFRICA

Incluem-se neste grupo as pastilhas e os lquidos

espessos licorosos que incorporam mel,glicerol,
essncias, gomas e mucilagens
Benzocana
Aplicada

localmente na laringe e faringe

Reduz a sensibilidade dos receptores da tosse aos
irritantes e estmulos fsicos

ANTITUSSGENOS
Doxilamina

Anti-histamnico
Frmacos

que diminuem as principais aes da

histamina no corpo, pela competio com receptores H1
da histamina.
Eles no inibem a produo de histamina

Doxilamina combate reaes edematosas das

paredes da rvore respiratria. Deste modo, este
medicamento de grande utilidade no combate dos
fenmenos tussgenos, inclusive os de natureza
alrgica

ANTITUSSGENOS

Doxilamina tem efeitos aditivos tanto com o

lcool como comoutrosdepressores do SNC
IMAO prolongam e intensificam os efeitos
anticolinrgicos dadoxilamina
Pode interferir com provas cutneas que utilizam
alrgenos
Interromper

a administrao no mnimo trs dias

antes da realizao de tais provas

ANTITUSSGENOS

Efeitos indesejveis ao anticolinrgica boca

seca, reteno urinria, constipao intestinal e
viso turva
Provoca

sonolncia como efeito secundrio (antihistamnico)

Efeitos indesejveis:

Mal estar estomacal usar com alimento ou leite

Sensao de secura na boca,nariz e garganta

Se o paciente apresentar qualquer dos sintomas:

Problemas de viso
Dificuldade para urinar
Debilidade muscular
Excitao, nervosismo

Comunicar
ao mdico

MUCOLTICOS

Mucolticos e expectorantes tm ao SOBRE O MUCO - tm

AO PERIFRICA
Mucolticos atuam sobre a VISCOSIDADE E A ESTRUTURA
DO MUCO, SEM, no entanto, AUMENTAR O VOLUME DAS
SECREES
Diminui

a viscosidade do muco facilitando a sua remoo, quer pela

atividade ciliar do epitlio quer pelo reflexo da tosse

Esto no grupo dos mucolticos:

Acetilcistena (derivado do aminocido cistena)
Ambroxol
Bromexina d origem ao ambroxol
Carbocistena

MUCOLTICOS
Acetilcistena (Fluimucil)

Possui grupamentos sulfidrila interagem com pontes

dissulfetos das mucoprotenas, rompendo essas
ligaes sulfuradas rompe estruturas complexas (fica
menos viscoso)
Efeitos indesejveis: sensao de queimao
traqueal, estomatite, rinite, laringite, rouquido
Interaes: tetraciclina, eritromicina e anfotericina e
ampicilina precipitam-se junto acetilcistena
Contra-indicao: paciente com lcera pptica
Acetilcistena

tambm fluidifica o muco citoprotetor gstrico

MUCOLTICOS
Carbocistena (Mucofan)
Sua ao tambm est associada regulao da
viscosidade das secrees mucosas do trato
respiratrio.
Carbocistena altera a sntese das glicoprotenas
do muco, aumentando, proporcionalmente, a
produo dessas glicoprotenas, o que torna a
secreo mais fluida e assim melhora a
depurao mucociliar, tornando a tosse mais
efetiva

MUCOLTICOS
Bromexina (Bisolvon)

Por um lado, pela sua ao secretoltica, produz a

fluidificao das secrees mucosas espessas
contidas na rvore traqueobrnquica, por reduo da
viscosidade do muco, facilitando com isto a
expectorao e aliviando a tosse.
Acredita-se

que promova liberao de enzimas

lisossomais de clulas secretoras de muco digerem
mucopolissacardeos

Por outro lado, promove ao secretomotora com

aumento da quantidade de expectorao - ao
tambm expectorante.

MUCOLTICOS
Ambroxol (Mucossolvan)

Metablito da bromexina
Acredita-se estimulao da produo de
surfactantes (altera as propriedades das
secrees superficiais e interfaciais)

EXPECTORANTES

Aumentam o volume hdrico da secreo

Expectorantes facilitam a produo e eliminao
de secrees brnquicas estimulando os
movimentos de eliminao como o movimento
ciliar

EXPECTORANTES
Guaifenesina (Vick Guaifenesina)

Aumenta a produo de muco 2 mecanismos

1. atua diretamente sobre glndulas respiratrias, aumentando
a produo de muco (aumenta o volume)
2. estimula diretamente terminaes nervosas parassimpticas
no estmago, o que levaria, indiretamente, a estimulaes em
outras terminaes nervosas, como nas glndulas da via
respiratria, aumentando a produo de muco

Larga margem de segurana

exclusivamente expectorante

Efeitos indesejveis: leves e raros

ALGORITMO DE ATENO
FARMACUTICA NA TOSSE
Tosse recente
Adulto

Criana com
mais de 2 anos

Tosse seca

Tosse de mais de 2 semanas

Criana com
menos de 2 anos

Tosse produtiva

Mdico

Tosse seca

Associada ao
resfriado

Associada
ao resfriado

Secreo purulenta
e/ou febre

Dor torcica

Antitussgeno
Mucolticos ou
expectorantes

Tosse persistente
Antitussgeno noite
+ mucoltico ou expectorante
de dia

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

MARQUES, L.A.M. Ateno Farmacutica em

Distrbios Menores. Ed. Medfarma, So Paulo,
2008. 296p.
Sociedade Brasileira de Pneumologia SBP

Material gentilmente cedido pela Professora: Luciana de Faria