Professional Documents
Culture Documents
Identitas Pasien
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal Masuk
Ruangan
: An. M.R
: 6 tahun
: laki-laki
: 18 -01- 2010
: Anak Atas
Paraf :
Vaksin
Dasar
Ulangan
BCG
1x
Hepatitis B
3x
Polio
4x
DPT
5x
Campak
2x
Hib
4x
Keadaan Umum
: TSSpukul 17:30)
Pemeriksaan
Fisik (18 januari 2011
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
= 120/80
Nadi
= 124 x/menit
Pernapasan
= 35 x/menit
Suhu
= 39,5 0 C
Status Gizi
: Gizi Baik
Berat Badan
: 24 kg
Tinggi Badan
: 127 cm
Kepala
Mata
: pupil mata Isokor, Konjungtiva Anemis -/-, Sklera ikterik -/-, injeksi
Gigi & Mulut : Mukosa bibir basah, warna merah muda, lidah kotor (-), bercak koplik (-)
Leher
KGB
Dada
:
I
papular (+)
Pemeriksaan
P
:Penunjang
Datar, massa (-), fremitus taktil kanan = kiri
DPL 05
2011+/+ pada kedua lapangan paru
P Januari
: Sonor
A
: Jantung
Jenis Pemeriksaan
Paru
Leukosit
Abdomen
Netrofil
Limfosit
I
Monosit
A
Eosinofil
BasofilP
: BJ I-II normal,
murmur (-),
gallop
(-).
Hasil
Satuan
Nilai
normal
: Vesikulerribu/mm3
+/+ N, Rhonki 4,5-13,5
-/-, Wh -/4.38
64,0
%
25-60
25,6
%
25-50
: Datar, venektasi (-), ruam makulopapular
(+)
10,0
%
1-6
: BU (+) Normal
0,2
%
1-5
0.2
%
0-1
: Lemas, defans muskular
P
: Timpani 4,96
Eritrosit
juta/UL
4,88-6,16
Hemoglobin
12,6
g/dl
11,5-15,5
Hematokrit
37
%
35-45
Ekstremitas
:
Akral
hangat,
CRT
<
2,
ruam
makulo
papular
MCV
75,2
pg
77-95
Pemeriksaan
Penunjang (18-01-2011
pukul 15:30)
MCH
25,8
%
25-33 muka, leher, dada, perut,
Kulit
: ruam makulo papular mulai dari retro auriculer,
MCHC
34,1
%
31-37
kedua
kaki dan kedua tangan13,0
RDW-CV
%
11,5-14,5
Trombosit
169.000
ribu/mm3
150-440
D Diagnosa Differensial
RESUME
Terapi :
Antipiretik :
Paracetamol dosis 10-15 mg/kgBB diberikan 4 kali bila demam
Cairan
KaEN 1 B dengan rumus darrow + koreksi suhu
BB 24 kg
10 x 100 = 1000
10 x 50 = 500
4 x 25 = 100.....+
1600/1440 x 15 = 16,67 + koreksi suhu (12,5%) 2,08 = 18
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
tetes/menit
DPL ulang 24 jam
Ambroxol 3 x 1 cth
Foto Rontgen athorax PA dan Lateral
Vitamin A 200.000 IU (12 bulan hingga 6 tahun).(konsul Gizi)
Elektrolit
Prognosis
Quo ad vitam bonam
Quo ad fungsional bonam
Quo ad sanationam bonam
19/01/11
Demam hari ke 5,
mual (+), muntah (-)
batuk
(+)pilek
(+),mata
merah
bengkak BAB (+)N ,
BAK (+) N, nyeri
kepala (-), nyeri ulu
hati (-), intake oral
<<
KU: TSS / CM
TD : 110/70 mmHg
FN : 110x/mnt
RR : 32x/mnt
S : 39,20C
Kepala: Normocephal
Mata: Ca -/-, Si -/-, injeksi
konjungtiva ODS, edema
palpebra (+/+)
Mulut: faring
hiperemis (+) PCH (-)
Dada: Simetris statis-dinamis,
retraksi (-)
Paru: Ves +/+ N,Rh -/-,Wh -/Jantung: BJ I-II (N), G(-) M(-)
Abdomen : datar,supel,
Timpani, NT (-),
BU (+) N
Ekst : akral hangat, CRT , 2
Kulit: ruam makulo papular
di belakng telinga, leher,
dada, perut, keempat
ekstremitas
A
Morbili
fase erupsi
P
IVFD KaEN 1B 18
Tpm
Paracetamol syrp 3 x
I cth
Ambroxol 3 x 1 cth
Vit A 200.0000 iu
20/01/11
Demam hari ke 6 ,
mual (+), muntah (-)
batuk (+)pilek
(+),mata merah
bengkak BAB (+)N ,
BAK (+) N, nyeri
kepala (-), nyeri ulu
hati (-), intake oral
<<
KU: TSS / CM
TD : 110/70 mmHg
FN : 100x/mnt
RR : 32x/mnt
S : 380C
Kepala: Normocephal
Mata: Ca -/-, Si -/-, injeksi
konjungtiva ODS , edema
palpebra (+/+)
Mulut: faring
hiperemis (+) PCH (-)
Dada: Simetris statis-dinamis,
retraksi (-)
Paru: Ves +/+ N,Rh -/-,Wh -/Jantung: BJ I-II (N), G(-) M(-)
Abdomen : datar,supel,
Timpani, NT (-),
BU (+) N
Ekst : akral hangat, CRT , 2
Kulit: ruam makulo papular
di belakng telinga, leher,
dada, perut, keempat
ekstremitas
Morbili
fase erupsi
IVFD KaEN 1B 18
Tpm
Paracetamol syrp 3 x
I cth
Ambroxol 3 x 1 cth
Vit A 200.0000 iu
21/01/11
Demam hari ke 7,
bebas demam hari ke
1, mual (+), muntah
(-) batuk (+)pilek
(+),mata merah <<
bengkak BAB (+)N ,
BAK (+) N, nyeri
kepala (-), nyeri ulu
hati (-), intake oral
<<
KU : TSS / CM
TD : 120/80 mmHg
FN : 90x/mnt
RR : 32x/mnt
S : 37,50C
Kepala: Normocephal
Mata: Ca -/-, Si -/-, injeksi
konjungtiva ODS <<, edema
palpebra (+/+)<<
Mulut: faring
hiperemis (-) PCH (-)
Dada: Simetris statis-dinamis,
retraksi (-)
Paru: Ves +/+ N,Rh -/-,Wh -/Jantung: BJ I-II (N), G(-) M(-)
Abdomen : datar,supel,
Timpani, NT (-),
BU (+) N
Ekst : akral hangat, CRT , 2
Kulit: ruam makulo papular
di belakng telinga, leher,
dada, perut, keempat
ekstremitas<<
Morbili
fase
konvalsen
IVFD KaEN 1B 18
Tpm
Paracetamol syrp 3 x
I cth
Ambroxol 3 x 1 cth
22/01/11
Demam hari ke 8,
bebas demam hari ke
2, mual (+), muntah
(-) batuk (+)pilek
(+),mata merah <<
bengkak BAB (+)N ,
BAK (+) N, nyeri
kepala (-), nyeri ulu
hati (-), intake oral
<<
KU : TSS / CM
TD : 110/70 mmHg
FN : 88x/mnt
RR : 30x/mnt
S : 36,50C
Kepala: Normocephal
Mata: Ca -/-, Si -/-, injeksi
konjungtiva ODS <<, edema
palpebra (+/+)<<
Mulut: faring
hiperemis (-) PCH (-)
Dada: Simetris statis-dinamis,
retraksi (-)
Paru: Ves +/+ N,Rh -/-,Wh -/Jantung: BJ I-II (N), G(-) M(-)
Abdomen : datar,supel,
Timpani, NT (-),
BU (+) N
Ekst : akral hangat, CRT , 2
Kulit: ruam makulo papular
di belakng telinga, leher,
dada, perut, keempat
ekstremitas<<
Morbili
fase
konvalsen
IVFD KaEN 1B 18
Tpm
Paracetamol syrp 3 x
I cth
Ambroxol 3 x 1 cth