FECHA

H.CLINICA

NOMBRE
DEL
PACIENTE

DIAGNOSTICO

MANEJO
TERAPEUTICO

Derrame
pleural
Derecho
secundario a
colecistectom
ia
ANAMNESIS
FILIACIN

Nombres y apellidos:

Edad:

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Religin: Catlica

Estado civil: Conviviente

Grado de instruccin: Superior

Ocupacin: Ama de casa

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Trujillo

Procedencia: Chimbote

Fecha de Ingreso: 25/06/2015

MOLESTIA PRINCIPAL
Dolor torcico

Drenaje: Tubo
toracico

ACTIVIDADES
PROCEDIMENTALE

Rx. Torax.
Hemoragra
completo, Hto
Hb, creat, urea
glu
EKG
TAC
Anlisis del
liquido pleura
Biopsia pleura
con aguja

ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 1 da

F.I: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente mujer de 33 aos de edad posoperada

de

colecistectoma abierta 02/06/15. Refiere que 1.d.a.i presento por

la maana, un dolor con intensidad moderada de tipo hincada
localizado en el hemitorax derecho que se irradia al cuello mas
sensacin de alza trmica. Se auto medica con paracetamol 500
mg y el dolor se ausenta. Asocindose a tos, el dolor se hace
severo y acude por hace una toracocentesis donde le sugiere un
probable empiema.
Antecedentes patolgicos:
Paciente operada de colecistectoma previa 02/06/15

TORAX Y PULMONES:
Inspeccin: Trax elptico Dimetro transverso mayor que
dimetro antero posterior. Mvil con la respiracin. Esternn en
posicin central, asimetra hombros y clavculas. Amplitud y ritmo
conservados. Respiracin toracoabdominal. con una frecuencia de 16
rpm. Ventilando espontneamente
Palpacin: Ampliacin asimtrica y frmito vocal menor el en lado
derecho
Percusin: Matidez en 1/3 del hemitorax derecho
Auscultacin:

Ruidos

respiratorios

laringotraqueal

broncovesicular conservados. Disminucin del murmullo vesicular

en el lado derecho . frote pleural derecho

BASE DE DATOS

Dolor torcico tipo punzante

Ampliacin asimtrica

Tos seca

Dificultad para respirar

y frmito vocal menor el en lado derecho

Matidez en 1/3 del hemitorax derecho

Disminucin del murmullo vesicular en el lado derecho .

Frote pleural derecho

PROBLEMA DE SALUD
Dificultad para respirar
Dolor torcico
Diagnostico Principal
Derrame pleural derecho secundario a colecistectoma
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Derrame pleural maligno
Derrame pleural paraneumnico
Empiema

PLAN DIAGNOSTICO
Hematocrito
Hemograma
Grupo sanguneo
Glicemia
AGA y electrolitos
EKG
Creatinina srica
Examen de Orina completa
Radiografa de trax
TAC
Anlisis del liquido pleural
Biopsia pleural con aguja
PLAN TERAPEUTICO
DRENAJE CON TUBO TORACICO