STROKE

HEMORAG
IK
OLEH:
KOMANG AGUS P.J.
I.B. BRAHMASTA A.
ADI P.P. PENDET

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD SANJIWANI GIANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
2015

Cakupan Pembahasan

Latar Belakang
Apakah
stroke?

1.
2.
3.

gg. Neurologi
Mendadak
O.k. vaskuler

Penyebab
kematian no-3

SH morbiditas & mortalitas

lebih parah dari SNH
hanya 20% kmb. mandiri

Stroke hemoragic

Latar Belakang
Apakah
stroke?
Kemajuan
teknologi CT
Scan

Penanganan
cepat mentukan
mortalitas

40,9%
hemorragic
Penting untuk
memahami
penanganan SH

TINJAUAN
PUSTAKA

Anatomi Otak

Telensefalon (endbrain)
korteks serebri, system
limbic, basal ganglia (nucleus
kaudatum, nucleus klaustrum
dan amigdala)

Diensefalon (interbrain)
epitalamus, thalamus,
subtalamus, dan
hipotalamus.

Mesensefalon (midbrain)
corpora quadrigemina
kolikulus superior dan
kolikulus inferior nucleus
rubra dan substansia nigra

Metensefalon (afterbrain),
pons dan medulla oblongata

Cerebellum

Pembuluh darah otak

Arteri Karotis Interna

Pembuluh darah otak

Arteri Vertebrobasilaris
Arteri Vertebralis kanan dan kiri Arteri

Basilaris

Sirkulus willisi
Arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris
disatukan
oleh pembuluh-pembuluh darah
anastomosis ya itu sirkulus
arteriosus willisi

Fisiologi Otak

Fungsi-fungsi dari otak adalah otak

pusat gerakan atau motorik,

pusat sensibilitas,

area broca atau pusat bicara motorik,

area Wernicke atau pusat bicara sensoris,

visuosensoris,

Cerebellum yang berfungsi sebagai pusat koordinasi

batang otak : tempat jalan serabut-serabut saraf ke target

organ

Stroke

Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara

cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dan gejalagejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan
dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskular.
(WHO)

Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik
adalah stroke yang
terjadi apabila lesi
vaskular intraserebrum
mengalami ruptur
sehingga
terjadiperdarahan ke
dalam ruang
subaraknoid atau
langsung ke dalam
jaringan otak [3]

Etiologi

Faktor Resiko

Patogenesis Stroke
Hemoragik

Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah
otak
karena tekanan darah yang
tinggi

Perdarahan Subaraknoid
Pecahnya aneurisma atau
malformasi pembuluh darah

Patofisiologi

Penyumbatan Arteri Serebri Media

Penyumbatan Arteri Serebri Anterior

Penyumbatan Arteri Serebri Posterior

Penyumbatan Arteri Basilaris

Gejala Klinis

Diagnos
is

Sistem Gradding Perdarahan Subaraknoid

Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage

Grade

Kriteria

Asimptomatik atau minimal sakit keoala atau leher

II

kaku
Sakit kepala sedang hingga berat, kaku kuduk, tidak
ada defisit neurologis

III

Mengantuk, kebingungan, atau gejala fokal ringan

IV

Stupor, hemiparese sedang hingga berat, kadang ada

gejala deselerasi awal

Koma

WFNS SAH grade

WFNS

GCS Score

Major facal deficit

15
13-14
13-14
7-12
3-6

+
+ or + or -

grade
0
1
2
3
4
5

Pemeriksaan Penunjang

Siriraj

Hospital Score

Versi orisinal:
= (0.80 x kesadaran) + (0.66 x muntah) + (0.33 x sakit kepala) +
(0.33x tekanan darah diastolik) (0.99 x atheromal) 3.71.

Versi disederhanakan:
= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x
tekanan darah diastolik) (3 x atheroma) 12.

Kesadaran:
Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2
Muntah: tidak = 0 ; ya = 1
Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0 ; ya = 1
Tanda-tanda ateroma: tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1
(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermitten)

Pembacaan:
Skor
> 1 : Perdarahan otak
< -1: Infark otak
Sensivitas :
Untuk perdarahan:
89.3%.
Untuk infark: 93.2%.
Ketepatan diagnostic : 90.3%.

Penatalaksanaan

B. Penatalaksanaan Stroke
Perdarahan Intra Serebral
(PIS)

Keputusan Operasi atau tidak

B. Penatalaksanaan
Perdarahan Sub
Arakhnoid
1. Pedoman Tatalaksana

Komplikas
i

Prognosis

Pencegahan

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama

I Nyoman Rendeh

Jenis Kelamin

Laki-laki

Usia

67 Tahun

Suku Bangsa

Bali / Indonesia

Agama

Hindu

Alamat

Sukawati Gianyar

Status

Menikah

Pekerjaan

Pedagang

No RM

527970

Tanggal Masuk

01.06.2015

Tanggal Keluar

Anamnesis

Keluhan Utama: Lemas

penurunan kesadaran

sebagian

tubuh

dan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar
dengan keluhan kesadran yang menurun sejak
jam 10 pagi tadi. Keluhan ini terjadi secara tibatiba, pasien juga sempat mengamuk dan
bingung. Nyeri/sakit kepala (-/-), mual/muntah
(-/-), demam (+), makan/minum (-/-), BAB/BAK
(-/+).
Sebelumnya
pasien
tidak
pernah
mengalami keluhan penyakit yang sama.

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Pasien memiliki riwayat hipertensi yang kurang terkontrol. Riwayat
penyakit lainya seperti diabetes dan epilepsi disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga:
Tidak ada dari keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit sama
seperti yang dirasakan pasien. Riwayat hipertensi, penyakit ginjal,
jantung, paru-paru, kencing manis kelainan bawaan dan infeksi berat
lainnya disangkal oleh keluarga pasien.
Riwayat Sosial:
Pasien merupakan seorang bapak dari satu anak yang di angkatnya
dan memiliki seorang cucu. Pasien tinggal berdua bersama istrinya,
sehari-hari pasien bekerja sebagai pedagang lumpia yang membuatnya
harus jalan berkeliling disekitar komplek rumahnya maupun berjualan di
pantai pada akhir pekan.

Riwayat Alergi:
Pasien menyatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obatobatan, makanan maupun suhu atau cuaca.

Pemeriksaan Fisik

Status general:
Tekanan darah
Nadi

: 170/80 mmHg

: 96 x/mnt

Frekuensi nafas
Temperatur

: 18 x/mnt

: 36.5 0c

Mata

: anemis -/-, ikterus -/-, Rp +/+ isokor

THT

: tonsil (dbn), pharing (dbn), lidah (dbn), bibir

Thoraks

(dbn)

: cor : s1 s2 tunggal regular, mur-mur (-),

pulmo : vasikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : bising usus (+) normal,distensi (-), hepar lien (dbn)
Ekstremitas

: keempat ekstremitas teraba hangat, edema (-)

Pemeriksaan Neurologis

GCS

: E4 V3 M2

Kesadaran

: Compos Mentis

Meningeal Sign
Kaku Kuduk

Tanda Kernig

Tanda Laseque

Tanda Brudzinski I/II

-/-

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah

Sakit kepala

Kejang

Nervus Kranialis
Nervus VII
Kanan
Motorik
Mimik
: (+)
Kerut kening
: (+)
Menutup mata
: (+)
Meniup sekuatnya
: (+)
Memperlihatkan gigi
: (+)
Tertawa
: (+)

Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah :dbn
Produksi kelenjar Ludah
:dbn
Hiperakusis
:(-)
Refleks stapedial
:(-)

Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

dbn
dbn
(-)
(-)

Nervus XII

Lidah
Tremor

(-)

Atropi

(-)

Fasikulasi

(-)

Ujung lidah sewaktu Istirahat

: ke arah
sinistra

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan : ke arah

dextra

Sistem Motorik
D

Tenaga

Tonus

Tropik

S
222

333

222

333

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor

(-)

Khorea

(-)

Ballismus

(-)

Mipklonus

(-)

Atetosis

(-)

Distonia

(-)

Spasme

(-)

Tic

(-)

Refleks

Refleks Fisiologis
D

Biceps

:(+)

(+)

Triceps

:(+)

(+)

Radioperiost

:(+)

(+)

APR

:(+)

(+)

KPR

:(+)

(+)

Strumple

:(+)

(+)

Refleks Patologis

Babinski

:(+)

Oppenheim

:(-)

(-)

Chaddock

:(-)

(-)

Gordon

(-)

:(-)

(-)

Schaefer

:(-)

(-)

Hoffman-trommer

:(-)

(-)

Klonus lutut

:(-)

(-)

Klonus kaki

:(-)

(-)

Vegetatif

Vasomotorik

Dalam batas normal

Sudomotorik

Dalam batas normal

Pilo-erektor

Dalam batas normal

Miksi

Dalam batas normal

Defekasi

Dalam batas normal

Potens & libido

Dalam batas normal

Fungsi Luhur

Kesadaran kualitatif

Compos Mentis

Ingatan baru

Menurun

Ingatan lama

Menurun

Diri

Baik

Tempat

Baik

Waktu

Berkurang

Situasi

Baik

Orientasi

Intelegensia

Dalam batas normal

Daya pertimbangan

Baik

Reaksi emosi

Dalam batas normal

(-)

Afasia

Ekspresif
Represif

(-)

Pemeriksaan Penunjang

Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan Kepala potongan axial tanpa

kontras dengan hasil sebagai berikut:

Tampak lesi hiperdens (68 H) pada thalamus kiri ukuran 1,6 x 3,1 x 1
cm.

Kesan: intra crania hemorragic pada thalamus kiri

Diagnosa

Diagnosa Fungsional : Hemiparese sinistra +

Parese N VII sinistra tipe
UMN
Diagnosa Etiologik

: Perdarahan intraserebral

Diagnosa Topik

: Subkorteks

Diagnosa Kerja

: Hemiparese sinistra + Parese

N VII sisnistra tipe UMN

e.c. dd/ 1. Stroke hemorrhagic

2. Stroke ischemik

PEMBAHASAN

Pembahasan
Temuan Klinis

Pustaka

laki-laki berusia 67 tahun dengan

diagnosa
hemiparese dextra +
parese nervus VII & XII dextra
UMN et causa stroke hemoragik.
Berdasarkan
anamnesis
yang
didapatkan, keluhan utama yakni
lemah lengan dan tungkai sebelah
kanan. Hal ini dialami os sekitar
6 jam sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan ini terjadi secara
tiba-tiba
saat
OS
sedang
menyiapkan barang dagangan.
Pasien menyatakan nyeri kepala,
namun tanpa keluhan muntah.
Kejang tidak dijumpai. Riwayat
hipertensi
kurang
terkontrol.
Riwayat
DM
tidak
dijumpai.
Riwayat penyakit jantung tidak
dijumpai.

Berdasarkan
anamnesis
dan
dihubungkan
dengan
tinjauan
pustaka terdapat kecenderungan
mengarah ke diagnosis stroke
hemoragik
dimana
pasien
mengeluhkan
gejala
yang
dialaminya berupa lemah lengan
dan tungkai sebelah kiri yang
dialaminya secara tiba-tiba. Serta
adanya keluhan tambahan berupa
nyeri
kepala,
serta
riwayat
hipertensi tak terkontrol sehingga
keseluruhan hasil pemeriksaan ini
menunjukkan
bahwa
pasien
mengalami stroke hemoragik.

Pembahasan
Temuan Klinis

Pustaka

Berdasarkan pemeriksaan fisik,

didapati
vital
sign,
yaitu
kesadaran compos mentis, TD
170/80 mmHg, frekuensi nadi 92
kali/menit, frekuensi napas 18
kali/menit, temperatur 36,3C.
Pada pemeriksaan saraf kranialis,
nervus olfaktorius (I), optikus (II),
okulomotorius (III), troklearis (IV),
trigeminus (V), abdusen (VI),
akustikus (VIII), glossopharingeus
(IX), vagus (X), aksesorius (XI),
serta hipoglossus (XII) dalam
batas normal. Ditemukan parese
nervus VII dan XII dextra tipe
UMN.

Manifestasi ini timbul dikarenakan

walau secara umum kebanyakan
nervus kranialis motorik (N III, IV,
V, VI, VII, IX, X, XII, XII)
mendapatkan
input
motorik
bilateral dari korteks serebri, akan
tetapi muskulus yang dipersarafi
N. VII ada yang hanya mendapat
input motorik kontralateral saja
dari korteks serebri. Sedangkan
N.XII mendapatkan input motorik
dominan dari hemisfer serebri
kontralateral.

Pembahasan
Temuan Klinis

Pustaka

Pada
pemeriksaan
refleks
dijumpai refleks fisiologis dalam
batas nomal di ekstremitas atas
dan bawah serta dijumpai refleks
patologis
pada
ekstremtitas
bawah
kanan.
Pemeriksaan
kekuatan
motorik
pada
ekstremitas atas dan bawah kiri
333/333 dan kanan 222/222.
Pengaturan
motorik
anggota
gerak di persarafi oleh jaras
kortikospinalis (piramidalis). Jaras
ini
akan
menyilang
ke
kontralateral
pada
decussatio
piramidalis di medulla oblongata.
Sehingga lesi di salah satu
hemisfer akan menimbulkan efek
pada sisi kontralateralnya.

Dari uraian di atas dan hasil

pemeriksaan,
maka
dapat
disimpulkan
bahwa
diagnosis
topic pada kasus ini adalah
hemisfer cerebri sinistra dengan
kemungkinan mengenai korteks
motorik,
kapsula
interna,
thalamus, mesensefalon, atau
pons di atas inti N VII. diagnosis
topik tersebut diperkuat dengan
temuan CT Scan, yakni Intra
Cranial Hemorragic pada thalamus
kiri.

Pembahasan
Temuan Klinis

Pustaka

Penatalaksanaan yang diberikan

sesuai dengan stroke hemoragik
yang
bertujuan
untuk
penatalaksanaan dini, stabilisasi
tekanan darah, neuroproteksi,
penatalaksanaan simtomatik dan
suportif, menjaga vital jantung,
ginjal,
dan
keseimbangan
elektrolit.

Diazepam diberikan sebagai obat

penenang oleh karena pasien
yang sering mengamuk. Citicoline
telah banyak diteliti sebagai terapi
untuk pasien stroke. Terdapat 3
teori
yang
dipostulatkan
mengenai bagaimana citicoline
dapat
membantu
penderita
stroke,
yakni:
(1)
perbaikan
membran
sel
saraf
melalui
peningkatan
sintesis
phosphatidylcholine; (2) Perbaikan
neuron kolinergik yang rusak
melalui potensiasi dari produksi
asetilkolin; dan (3) pengurangan
dari penumpukan asam lemak
bebas pada fokusfokus kerusakan
akibat stroke. Ranitidin injeksi
diberikan
untuk
mencegah

Daftar pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.

12.

Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.
Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. [diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview]
Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003.
Tsementzis, Sotirios. A Clinicians Pocket Guide: Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery. George Thieme Verlag: New
York, 2000.
Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003
Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major Categories of Neurological Disease:
Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New York, 2005.
Sotirios AT,. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York. Thieme Stuttgart. 2000.
Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007.
9.
MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. Diperoleh dari:
http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html
[Tanggal: 23 Mei
2010].
1Mesiano, Taufik. Perdarahan Subarakhnoid Traumatik. FK UI/RSCM,
2007. Diunduh dari:
http://images.omynenny.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/R@uuzQoKCrsAAFbxtPE1/SAH%20traumatik%20Neurona%
20by%20Taufik%20M.doc?nmid=88307927
[Tanggal: 24 Mei 2010]
1Samino. Perjalanan Penyakit Peredaran Darah Otak. FK UI/RSCM, 2006.
Diunduh dari:
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PerjalananPenyakitPeredaranDara
hOtak021.pdf/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.html
[Tanggal: 24 Mei 2010]
1Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6.
EGC, Jakarta. 2006.

SESI DISKUSI