Professional Documents
Culture Documents
: Yanastri Madina
Tanggal
: 16 Maret 2015
Waktu
: 01.30 WIB
1. Identitas
Istri
Suami
Nama
: Ny. J
Tn. R
Umur
: 32 tahun
35tahun
Agama
: Islam
Islam
Suku/Bangsa
: Sunda/Indonesia
Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMP
SMP
Pekerjaan
Buruh
Alamat
2. Keluhan Utama
: Ibu hamil 38 minggu, datang pada tanggal 16 Maret 2015 pukul
01.30 WIB, dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar ke perut bagian bawah
yang disertai keluar lendir bercampur darah sejak pukul 01.00
WIB.
.
3. Riwayat kehamilan : G4P3A0
4. Riwayat Menstruasi
a. Menarche
: 13 tahun
b. Siklus
: 28 hari, teratur
c. Lama
: 5 6 hari
d. Dismenorhoe
: Tidak
e. Sifat darah
f. Banyaknya
g. HPHT
: 20 -06- 2014
h. TP
: 27-03-2015
i. Usia kehamilan
: 36 minggu
5. Tanda-tanda kehamilan
a.Test kehamilan
b.Hasil
: Positif (+)
c.Amenorhoe
: Ya
: Ya
6. Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20 minggu dalam 12 jam
7.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
8.
a.
-
9. Pola Eliminasi
a. Sebelum hamil
- BAK
: 3 4 kali sehari
Warna
: jernih
: 1 kali sehari
BAB
Konsisten
: lembek
Warna
: kuning
: 1 piring sedang
: 3 4 kali sehari
: Nasi, sayur, lauk-pauk,
buah dan susu
: 1 piring penuh
b. Saat hamil
BAK
: 5 6 kali sehari
Warna
: jernih
BAB
: 1 kali sehari
Konsistensi
: lembek
Warna
: kuning
b. Saathamil
Pola istirahat dan tidur
Seksualitas
Pekerjaan
11. Imunisasi
Saat ini ibu sudah dalam status TT 5 tepat pada kehamilan anak ketiga nya
Tempat
Jenis
Partus
Partus
Partus
2003
Bidan
Spontan
Bidan
Tdk ada
2900
49cm
2007
Bidan
Spontan
Bidan
Tdk ada
3100
49cm
2010
Bidan
Spontan
Bidan
Tdk ada
3100
50cm
IMD
Persalinan
Ini
Penolong
Penyulit
BB
Anak
PB
Ket
Tahun
JK
14. Riwayatkesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
- Jantung
: Tidak
- Hipertensi
: Tidak
- Diabetes mellitus
: Tidak
- Asma
: Tidak
- Hepar
: Tidak
- Anemia
: Tidak
- PMS dan HIV/AIDS
: Tidak
15. Perilaku kesehatan
- Penggunaan alkohol/sejenisnya
: Tidak
- Mengkonsumsi jamu
: Tidak
- Merokok
: Tidak
- Personal Hygiene
: -Ibu sudah mandi 2x sehari
-Sikat gigi sehabis makan dan sebelum tidur
-Ganti pakaian dan celana dalam 2x sehari atau setiap ibu
merasa sudah kotor dan tidak nyaman
-Ibu sudah cebok dengancara yang benar
16. Riwayatsosial
a. Kehamilan ini direncanakan
Jika tidak, alasan
: ya
:-
b. Status perkawinan
: Suami
Jeniskelamin
Laki-laki
Umur
35 tahun
Hubungan
Suami
Pendidikan
SMP
Pekerjaan
Wiraswasta
Ket
-
Perempuan
32 tahun
Istri
SMP
Wiraswasta
Perempuan
12 tahun
Anak
SD
Siswa
Perempuan
8 tahun
Anak
SD
Siswa
Perempuan
5 tahun
Anak
TK
Siswa
e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan: Tidak ada persalinan dan nifas
17. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan keturunan
OBJEKTIF (O)
A.PemeriksaanUmum
1. Keadaanumum
: Baik
2. Kesadaran
: Composmentis
3. Keadaanemosional
4. Tanda-tanda vital
: Stabil
: TD = 100/80 mmHg R= 22x/menit
N = 81x/menit
T = 37,20C
5. Tinggi badan
:155
6. Berat badan sebelum hamil
: 49 kg
:62 kg
:13 kg
: 27,5 cm
b. Wajah
c. Mata
: Kelopak mata
: Konjungtiva
:merah muda (an anemis)
: Sklera
: putih (an ikhterik)
d.
Hidung
: Simetris
: ya
: Pengeluaran
: tidak ada
: Polip
: tidak ada
: Cuping Hidung
: tidak ada
a. Telinga
: Simetris
: ya
: Keadaan
: bersih
: Pengeluaran
: tidak ada
: Kelainan
: tidak ada
b. Mulut dan gigi : bibir
: lembab, tidak pecah-pecah
: lidah
:bersih, warna kemerahan, tidak pucat
: gigi
: tidak ada caries
: gusi
: tidak ada pembengkakan
2. Leher
a. Kelenjar Thyroid
c. Vena jugularis
3. Dada
a.Jantung
b. Paru-paru
c. Payudara
: Pembesaran
Simetris
Putting susu
Pengeluaran asi
Rasa nyeri
Benjolan
Hyperpigmentasi
; ya
: ya, kanan dan kiri
: menonjol
: Sudah ada (colostrum)
: tidak ada
: tidak ada
: ya,pada putting dan aerola mammae
4. Abdomen
a.
b.
c.
d.
e.
f.
: Tidak ada
: Ya sesuai masa kehamilan
: Tidak ada
:Tidak ada
: Tidak
: Tidak ada
5. Palpasi
Leopold I
: TFU jari dibawah possesus xyphodeus. Pada bagian fundus teraba 1 bagian yang
besar, bulat dan tidak melenting (bokong)
Leopold II
: Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin dan pada kiri perut
ibu teraba 1 tahanan yang datar dan memanjang(punggung kiri)
Leopold III : Pada bagian terbawah janin terbawah janin terba bagian bulat keras dan sulit
digerakkan (kepala)
Leopold IV
: Divergen (2/5)
MC. Donald
: 34
Penurunan
: 2/5
DJJ
: frekuensi 132x/menit
Punctum maximum
HIS
TBJ
: N-12 (155)
: 34-12 (155)
: 22 (155)
: 3410 gram
6.
Posisi punggung
: Lordosis
: Tidak ada
:Ada
7. Ekstremitas
a. Ekstremitasatas
- Oedeme
: Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Varises
: Tidak ada
- Pergerakan
: Baik, dapat menggenggam, melipat dan bergerak
b. Ekstremitasbawah
- Oedeme
: Tidakada
- Kemerahan : Tidakada
- Varises
: Tidakada
- Pergerakan
: Baik, mampu berjalan dengan baik
- Reflek Patella : (+) kanan dan kiri
8. Anogenital
-
Perineum
Vulva
Pengeluaran pervaginam
Kelenjar bartholini
Anus
Pemeriksaan dalam Jam 01.30 atas indikasi untuk mengetahui ibu sudah inpartu atau
belum
Dinding vagina
Portio
Pendataran
Pembukaan
Ketuban
Presentasi
Penunjuk
Posisi
Penurunan
ANALISA (A)
Diagnosa Ibu
Diagnosa Janin
: kepala
: sutura sagitalis
: UUK depan
: Hodge III
: G4P3A0 hamil 38 minggu 3 hari inpartu kala I fase laten
: Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala
PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal yang ditandai dengan :
- TD = 110/80 mmHg R= 22x/menit
-N = 81x/menit
T = 37,20C
OBJEKTIF (O)
a. Dari vagina keluar lendir bercampur darah (blood slym)
b. Ada tanda-tanda persalinan, yaitu
Anus mengembang
Vulva membuka
Perimeum menonjol
Dorongan meneran
c. Tanda tanda vital : : TD
:110/70
R
:22 x/mnit
N
: 74 x/ mnit
T
: 36,6C
d. Pemeriksaan dalam (Pukul 04.00)
Atas indikasi
: terdapat tanda-tanda kala II
Arah portio
:searah jalan lahir
Konsistensi
: lunak
Pendataran
: 80 %
Pembukaan
: lengkap
Ketuban
: (+)
Presentasi
: kepala
Penunjuk
: sutura sagitalis
Posisi
: UUK depan
Penurunan
: Hodge III
e. HIS (+) 4- 5 x/10 mnt,lamanya >40 detik
f. DJJ (+) frekuensi 145 x/mnt pada 3 jari dibawah pusat sebelah kiri
ANALISA (A)
Diagnosa ibu : ibu G4P3A0 hamil 38 minggu 3 hari inpartu kala II
Janin
: janin ,tunggal intarauterin .presentasi kepala
PENATALAKSANAAN (P)
1
2
3
4
5
6
7
Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan bahwa keadaan ibu
dan janin dalam keadaan baik
Memberikan dukungan moral pada ibu dengan menghadirkan orang terdekat
Memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman pada proses
persalinan
Memberikan minuman saat tidak ada his agar ibu bertenaga dan mencegah dehidrasi
Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN yaitu
Mendekatkan peralatan pertolongan persalinan.penolong
diri,topi .kacamata.celemek.sepatu,sandal /tertutup
Persiapan persalinan kelahiran bayi
memakai
perlindungan
Jika kepala bayi telah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm .letakkan handuk
bersih diatas perut ibu
Meletakan kain 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Mematahkan oksitosin ,membuka partus set .membuka spuit 3 cc dan menaruhnya di
bak partus set
Tangan sebelah kanan memakai sarung tangan dtt /steril kemudian mengambil spuit
tadi mengisi 10 iu oksitosin dan meletakkan kembali di bak partus
Menolong kelahiran bayi
Melahirkan kepala
Saat kepala membuka vulva dengan 5-6 cm lindungi perinium dengan satu tangan yang
dilapisi kain 1/3 kain tadi dan letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan melakukan
tekanan yang lembut dan tidak menghambat lahirnya kepala bayi, membiarkan kepala
bayi lahir perlahan-lahan
Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar tempatkan kedua tangan di kedua sisi muka
bayi secara biparietal. Menganjurkan ibu mengedan saat ada kontraksi, dengan lembut
tarik kepala bayi kebawah untuk melahirkan bahu anterior dan kemudian keatas untuk
melahirkan bahu posterior
Setelah kedua bahu bayi lahir susuri tangan mulai dari kepala bayi kearah perinium,
gunakan tangan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat melahirkan
Setelah tubuh bayi dan lengan lahir kemudian susuri badan bayi mulai dari punggung
kearah kaki bayi dan pegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran
kaki bayi
Letakkan bayi diatas perut ibu
Lakukan penjepitan tali pusat dengan dua buah klem dua senti dari perut bai kemudian
jarak tiga senti dari klem pertama. Lakukan pemotongan tali pusat. Menilai bayi dengan
cepat mengeringkan bayi dengan handuk kemudian menggantikan handuk dengan kain
yang kering
Memberikan bayi kepada ibu untuk IMD dengan cara bayi ditengkurapkan diatas dada
ibu biarkan bayi mencari puting susu ibu
Pada hari Senin tanggal16 Maret 2015 Jam 04.20 WIB bayi lahir spontan, keadaan saat
lahir bayi bugar, jenis kelamin lai-laki berat badan 3400 gram, panjang badan 50 cm,
lingkar dada33cm, lk34cm, anus (+). Tidak ada cacat bawaan pendarahan kala II 150cc
OBJEKTIF (O)
Pemeriksaan umum
g. Keadaan umum
h. Kesadaran
i. Keadaan emosianal
j. Tanda-Tanda Vital
k.
l.
m.
n.
: Baik
: Compos Mentis
: Stabil
: TD :100/70mmhg
N
: 81 x/mnit
R
T
: 21x/menit
: 37C
TFU
: Sepusat
Kontraksi Uterus
: Baik
Vesika urinaria
: Kosong
Plasenta belum lahir
ANALISA (A)
Diagnosa : Ibu P4 A0 KALA III
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan Manajemen Palpasi Abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya bayi
kedua
2. Memberikan oksotosin 1 ampul 10u secara IM di 1/3 paha bagian luar
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali sehingga dapat diketahui apakah plasenta
sudah lepas atau belum dari dinding rahim,yaitu yang ditandai dengan:
uterus berubah bentuk menjadi bulat
tali pusat memanjang
keluar semburan darah mendadak dari vagina
Membantu melahirkan plasenta dengan benar dan baik serta memeriksa kelengkapan
plasenta
5. Melakukan massase fundus uteri sebanyak 15 kali selama 15 detik searah jarum jam
6. Melakukan pemeriksaan pada perineum ibu
4.
Evaluasi
:
a.Plasenta lahir spontan jam 04.35 dengan panjang tali pusat 50 cm,berat 50gr,diameter
20cm,tebal 2,5cm lengkap dengan selaput dan kotiledon nya
b.Perineum utuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi ,pengeluaran lochea berupa darah (lochea
rubra) dan tidak berbau
Menjelaskan kepada ibu dan kondisinya dan rasa mulas yang dialami ibu adalah normal
rasa mulas timbul dikarenakan pergerakan otot-otot uterus atau kontraksi yang
mencegah terjadinya perdarahan
2
04.50
05.05
05.20
05.35
06.05
06.35
100/7
0
100/7
0
100/7
0
100/8
0
110/70
110/70
80
80
84
80
36,5c
82
80
36,8
c
TFU
2 Jari
Bawah
Pusat
2 Jari
Bawah
Pusat
Kontraks
i
Uterus
Keras
Keras
Keras
Keras
Kandung
Kemih
Perdaraha
n
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
20cc
20cc
20cc
20cc
Keras
Keras
Kosong
Kosong
10cc
10cc
3.Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memeriksa kontraksi uterus dan massase
uterus yaitu dengan cara tangan ibu melakukan gerakan memutar searah jarum jam
diaatas fundus uterus 15 detik atau sampai rahim teraba keras kembali untuk mencegah
perdarahan pasca persalinan
4.Memberikan rasa nyaman kepada ibu dengan cara membersihkan badan ibu dengan
menggunakan air dtt dari cairan ketuban ,lendir,dan darah serta menggantikan pakaian
ibu dengan pakaian bersih dan kering
5.Memberikan makanan dan minuman pada ibu dengan diet tktp (tinggi karbohidrat
tinngi protein )yaitu diet yang mengandung energi 2.600 kkal kebutuhan normal 500
kkal tambahan untuk ibu post fartum .dengan ukuran rumah tangga sehari makan
(pagi.siang .sore)sebagai berikut
Nasi 5 gelas 1 gelas 140 gram jadi nasi 70 gram beras
Sayur 1.5 mangkuk 1 mangkuk =100 gram sayuran mentah
Lauk hewani :3 potong 1 daging
Lauk nabati :3 potong 1 potong tempe
Buah 2 potong 1 potong buah ukuran 5 x15 cm
Ditambah dengan
Susu : 1 gelas
Telur ayam : 1 butir
Lauk hewani ;1 potong
Gula pasir : 3 sdm
7.
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,yaitu 8 jam pada hari dan 1-2 jam
pada siang hari
8.
Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin tanpa terjadwal (on
demand)dan tetep memberikan asi tanpa makanan tambahan lainya sampai bayi usia 6
bulan
:Yanastri Madina
:16 Maret 2015
:07.00 WIB
SUBJEKTIF ( S )
1.Identitas
Istri
Suami
Nama
: Ny. J
Tn. R
Umur
: 32 tahun
35tahun
Agama
: Islam
Islam
Suku/Bangsa
: Sunda/Indonesia
Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMP
SMP
Pekerjaan
Buruh
Alamat
Keluhan utama
Ket
Anak
PB
JK
Partus
Partus
Partus
2003
Bidan
Spontan
Bidan
Tdk ada
2900
50
2007
Bidan
Spontan
Bidan
Tdk ada
3100
49cm
2010
Bidan
Spontan
Bidan
Tdk ada
3100
49cm
IMD
2015
Bidan
Spontan
Bidan
Tdk Ada
3400
50cm
IMD
Penolong
Jenis Persalinan
Komplikasi
Lama persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Jumlah
: Bidan
: Spontan
: Tidak ada
: 2 jam 30 Menit
: 0 jam 20 Menit
: 0 jam 15 Menit
: 2 jam 0 menit
: 5 jam 5 Menit
Jumlah Perdarahan
: 350 cc
Obat-obatan yang diberikan : Siobion 2x 1
Bayi
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan :3400 gram
Panjang badan :50cm
Plasenta
-diameter
- berat
-panjang tali pusat
- tebal
- insersi
:20 cm
:500 gram
:50 cm
: 2,5 cm
: lateralis
OBJEKTIF ( O )
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan Emosional
Tanda-Tanda Vital
B. Pemeriksaan Fisik
1. Payudara
Simetris
Pengeluaran
Puting susu
: Baik
: Composmentis
: Stabil
: TD :110/70 mmHg
N
: 82 x/menit
: Ya, kanan dan Kiri
: Kolostrum
: Menonjol
R
T
:21 x/menit
:36,7C
Rasa nyeri
2. Abdomen
Bekas luka operasi
: Tidak ada
Pembesaran
: Ya, sesuai
Benjolan
: Tidak ada
Konsistensi
: Lunak
Pembesaran lien dan liver: tidak ada
Kandung kemih
: Kosong
TFU
: 2 jari dibawah pusat
3. Anogenital
Vulva
: merah muda
Perineum
: tidak ada laserasi
Pengeluaran pervaginam
: lochea Rubra
4. Ekstremitas
Atas
: Oedema
: Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Bawah
: Oedema
: Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Reflek Patella : (+) kanan dan kiri
ANALISA ( A )
Diagnosa
: Ny.J 32 tahun, P4 A0 Postpartum hari pertama
PLANNING ( P )
1 Melakukan peurperium yang meliputi TTV, TFU, Payudara, pengeluaran pervaginam
TTV : TD :110/70 mmHg
R
:21 x/ menit
N
:82 x/menit
T
:37 C
TFU :2 Jari dibawah pusat
Payudara
: pembesaran normal kanan dan kiri
Kolostrum
: ada
Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra
2 menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan disebabkan kontraksi rahim
yang kembali seperti sebelum hamil.
3
4
5
Memberikan makanan dengan diet nasi: syur,lauk pauk,buah buahan ,dengan porsi 2 x
lebih banyak dari porsi biasa
Menganjurkan ibu untuk mobilisai atau pergerakan 6 jam setelah persalinan
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yatu kurang lebih 1-2 jam disiang hari dan
kurang lebih 8 jam di malam hari
: 17 Maret 2015
: 07.00 WIB
: Yanastri Madina
SUBJEKTIF (S)
1 Ibu mengatakan sudah mandi
2 Ibu mengatakan bayinya menghisap kuat ada reflek menelan bagus
3 Ibu sudah melakukan perawatan payudara dan vagina
4 Ibu mengatakan sudah bisa jalan kekamar mandi tanpa bantuan
5 Ibu mengatakan pagi ini ini sudah BAK dan belum BAB
OBJEKTIF (O)
1.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Tanda-tanda vital
2.Pemeriksan Fisik
: Baik
: Composmentis
: Stabil
: TD :110/70 mmhg
N :84 x/menit
R: 22 x / menit
S :36,8 c
1. Payudara
Simetris
Pengeluaran
Puting susu
Rasa nyeri
2. Abdomen
Bekas luka operasi
: Tidak ada
Pembesaran
: Ya, sesuai
Benjolan
: Tidak ada
Konsistensi
: Lunak
Pembesaran lien dan liver: tidak ada
Kandung kemih
: Kosong
TFU
: 2 jari dibawah pusat
3. Anogenital
Vulva
: merah muda
Perineum
: tidak ada laserasi
Pengeluaran pervaginam
: lochea Rubra
4. Ekstremitas
Atas
: Oedema
: Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Bawah
: Oedema
: Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Reflek Patella : (+) kanan dan kiri
ANALISA (A)
Diagnosa
PENATALAKSANAAN (P)
1
2
3
4
5
Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai dengan :
TTV: TD : 110/70 mmhg
R: 22 x / menit
N :84 x/menit
S :36,8 c
TFU
: 2 jari dibawah pusat
LOCHEA : Rubra
Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat, tidak
mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.
Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui yang benar dan
mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang hari ke 7 atau jika ada keluhan seperti
tanda-tanda bahaya seperti :
Perdarahan pervaginam yang banyak
Demam tinggi ( infeksi )
: 23 Maret 2015
: 07.00 WIB
: Yanastri Madina
SUBJEKTIF (S)
-Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas
-Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya
OBJEKTIF (O)
1.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Tanda-tanda vital
TB
BB
: Baik
: Composmentis
: Stabil
: TD :120/80 mmhg
N :84 x/menit
: 155cm
: 58kg
R: 20 x / menit
S :36,5 c
2.Pemeriksaan Fisik
Payudara
: Pengeluaran asi
: ada
Uterus
Anogenital
ANALISA (A)
Diagnosa
Rasa nyeri
: tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba
: Kontraksi baik
TFU pertengahan pusat sympisis
: Vulva normal, tidak ada infeksi
Pengeluaran lochea sanguinolenta (merah kecoklatan)
: Ny.J ,32 tahun, P 4 A 0 Postpartum hari ketujuh
PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai dengan :
TTV: TD : 120/80 mmhg
R: 20 x / menit
N :84 x/menit
S :36,5 c
TFU
: Pertengahan pusat sympisis
LOCHEA : Sanguinolenta
2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat, tidak mengoleskan
apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui yang benar dan
mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .
4.Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak mengandung protein,serat dan
air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi
5.Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika ada keluhan seperti
tanda-tanda bahaya seperti :
Perdarahan pervaginam yang banyak
Demam tinggi ( infeksi )
Sakit kepala hebat
-Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap
-Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)
-Warna kulit kebiruan ( kuning )
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan mammae dan genetalia
.
: 30 Maret 2015
: 09.00 WIB
: Yanastri Madina
SUBJEKTIF (S)
-Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas
-Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya
OBJEKTIF (O)
1.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Tanda-tanda vital
TB
: Baik
: Composmentis
: Stabil
: TD :110/80 mmhg
N :80 x/menit
: 155cm
R: 18 x / menit
S :37,5 c
BB
: 58kg
2.Pemeriksaan Fisik
Payudara
Uterus
Anogenital
ANALISA (A)
Diagnosa
: Pengeluaran asi
: ada
Rasa nyeri
: tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba
: Kontraksi baik
TFU 2 jari diatas sympisis
: Vulva normal, tidak ada infeksi
Pengeluaran lochea sanguinolenta (merah kecoklatan)
: Ny.J ,32 tahun, P 4 A 0 Postpartum hari ke 14
PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai dengan :
TTV: TD : 110/80 mmhg
R: 18 x / menit
N :80 x/menit
S :37,5 c
TFU
: 2 jari diatas sympisis
LOCHEA : Sanguinolenta
2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat, tidak mengoleskan
apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui yang benar dan
mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .
4.Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak mengandung protein,serat dan
air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi
5.Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika ada keluhan seperti
tanda-tanda bahaya seperti :
Perdarahan pervaginam yang banyak
Demam tinggi ( infeksi )
Sakit kepala hebat
-Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap
-Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)
-Warna kulit kebiruan ( kuning )
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan mammae dan genetalia
7. Menjelaskan pada ibu tentang macam-macam alat kontrasepsi yaitu : metode sederhana (alamiah dan
kalender ) dan metode kontrasepsi dalam rahim yang meliputi cara kerja , keuntungan dan efek samping.
8.Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 26 April 2015
Anamnesa oleh
:Yanastri Madina
Tanggal
Waktu
:10.30 WIB
SUBJEKTIF (S)
A.IDENTITAS
Istri
Suami
Nama
: Ny. J
Tn. R
Umur
: 32 tahun
35tahun
Agama
: Islam
Islam
Suku/Bangsa
: Sunda/Indonesia
Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMP
SMP
Pekerjaan
Buruh
Alamat
B.Anamnesa
Pasein datang dengan alasan ingin mendapatkan pelayanan KB suntik 1 bulan
C.Riwayat menstruasi
Menarche
Siklus
Lama
Dismenorhoe
Sifat darah
Banyaknya
: 13 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 6 hari
: Tidak
: cair kadang disertai gumpalan darah
: 2 3 kali ganti pembalut
D.riwayat sosial
1.Status perkawinan
Menikah
: 1kali
Lama pernikahan
: 15tahun
Jeniskelamin
Laki-laki
Umur
35 tahun
Hubungan
Suami
Pendidikan
SMP
Pekerjaan
Wiraswasta
Ket
-
Perempuan
32 tahun
Istri
SMP
Wiraswasta
Perempuan
12 tahun
Anak
SD
Siswa
Perempuan
8 tahun
Anak
SD
Siswa
Perempuan
5 tahun
Anak
TK
Siswa
Penolong
Penyulit
Tempat
Jenis
Partus
Partus
Partus
2003
Bidan
Spontan
Bidan
Tdk ada
2900
49cm
2007
Bidan
Spontan
Bidan
Tdk ada
3100
49cm
2010
Bidan
Spontan
Bidan
Tdk ada
3100
50cm
IMD
Persalinan
BB
Ini
: kondom
: 1/2 tahun
: Tidak ada
Anak
PB
Ket
Tahun
JK
7 .Perilaku kesehatan
pengunaan alkohol
Mengkomsumsi jamu-jamuan
Merokok
Pencucian vagina
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: ya dilakukan
8. Pola eliminasi
BAB
: 1x sehari
warna
: kuning
konsistensi
: lembek
BAK
: 3-4x sehari
warna
: kuning jernih
konsistensi
: cair
9.Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur
Seksualitas
: sesuai kebutuhan
Pekerjaan
Sikat gigi
: 3x sehari
Kebersihan rambut
: 2x sehari
OBJEKTIF(O)
A.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
Keadaan emosional
: stabil
TTV
: TD: 110/70mmHg
N: 82x/menit
TB
:155cm
BB
: 59kg
R:23x/menit
T:36,5 c
B.PEMERIKSAAN FISIK
1.kepala
:kebersihan
:bersih,tidak berketombe
mengosok baju
2.mata
3.hidung
4.telinga
6.leher
7.dada
Warna
:hitam
Kekuatan akar
:kelopak mata
Kanjung tiva
: merah muda
Skelera
:lubang
:ya,simetris
Pengeluaran
:tidak ada
Polip
:tidak ada
Cuping hidung
:tidak ada
:simetris
:ya
Keadaan
:bersih
Pengeluaran
:tidak ada
Kelainan
:tidak ada
:bibir
:merah muda
Ludah
:bersih,warna kemerahan
Gigi
Gusi
:kelenjar thyroid
Kelenjar limfe
Vena juguralis
Jantung
Paru-paru
Payudara
:pembesaran
:tidak ada
Simetris
Putting susu
menonjol
Rasa nyeri
:tidak ada
Benjolan
:tidak ada
:tidak ada
Pembesaran
:tidak ada
Benjolan
:tidak ada
Pembesaran liver
:tidak ada
Atas
:oedema
:tidak ada
:pengerakan
8.abdomen
Ekstremitas
Bawah :oedema
:tidak ada
Varises
:tidak ada
Pengerakan
ANALISA(A)
Diagnosa : Ny.J usia 32 tahun akseptor kb suntik 1bulan
PENATALAKSANAAN(P)
1.Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal yang ditandai dengan :
TD: 110/ 70mmhg
R: 23x/menit
N: 82x/menit
T: 36,5 C
2.Memberikan konseling tentang kb suntik 1bulan dan beritahu tentang efek samping yang
ditimbulkan
3.Menyiapkan alat dan obat : -kapas alkohol
-Spuit
-Obat KB cyclofem
-Menyiapkan obat dalam spuit
4.Memberikan injeksi KB 1 bulan pada 1/3 bagian dari spina illiaca anterior superior secara IM
5,Menganjurkan ibu untuk melakukan suntik ulang pada tanggal 23 Mei 2015