BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PERDARAHAN POST PARTUM

3.1. Definisi
Perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir atau
setelah kala tiga selesai. Ha ini setara dengan pengeuaran darah 1000 ml pada seksio sesaria,
1400 ml pada histerektomi sesarea elektif, dan 3000 sampai 3500 ml untuk histerektomi sesarea
darurat. Pada umumnya, bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah
menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat
dingin, sesak napas, serta tekanan darah <90 mmhg dan nadi > 100/menit), maka penanganan
harus segera dilakukan.
Perdarahan postpartum dibagi berdasarkan waktu awitannya, yaitu disebut dini apabila
berlangsung <24 jam setelah melahirkan, dan lanjut apabila lebih dari 24 jam.
3.1.1.

Insidensi
Perdarahan post partum adalah penyebab kematian maternal terbanyak di dunia dengan

prevalensi kira-kira 6%. Afrika adalah daerah yang memiliki prevalensi yang paling tinggi yaitu
10.5%. Di Afrika dan Asia, dimana kematian maternal paling banyak terjadi, perdarahan post
partum menyumbang sekitar 30% dari semua kematian tersebut. Penyebab terbanyak perdarahan
post partum adalah atonia uteri. Hal ini disebabkan manajemen aktif kala tiga yang masih dalam
tahap pembelajaran dan pelaksanaan yang baik baru berlangsung sedikit di negara berkembang.
Survei Demografi dan Kesehatan (SDKI) tahun 1990 menunjukkan bahwa Angka
Kematian Ibu di Indonesia 390 per 100.000 kelahiran hidup, dan tahun 1997 terjadi penurunan
menjadi 334 hingga pada tahun 2007 telah mencapai 228 per 100.000 kelahiran hidup. Namun
data terakhir sangat mengejutkan (2012), yaitu 359 per 100.000 kelahiran hidup. Kematian ibu di
Indonesia dinominasi oleh tiga penyebab utama kematian yaitu perdarahan, HDK dan infeksi.
Proporsi ketiga penyebab kematian ibu telah berubah, dimana perdarahan dan infeksi cenderung
mengalami penurunan sedangkan HDK proporsinya semakin meningkat. Sebanyak 32%
penyebab kematian ibu adalah HDK dan 31% komplikasi puerperium.

Penelitian lain menemukan bahwa prevalensi perdarahan post partum bervariasi dari 7.2%
di Oceania hingga 25.7% di Afrika. Perdarahan post partum berat (volume darah yang hilang
1000 ml) terbanyak di Afrika yaitu sebanyak 5.1% dan terendah di Asia yaitu 1.9%.
3.1.2.

Etiologi dan Faktor Risiko

Volume darah wanita hamil dengan hypervolemia-akibat kehamilan biasanya meningkat

30-60 %, dengan rata-rata 1 sampai 2 liter untuk wanita berukuran badan rata-rata. Wanita hamil
dapat mentoleransi kehilangan darah pada saat melahirkan yang sesuai dengan penambahan
volume darah pada saat kehamilan tanpa penurunan hematokrit postpartum yang berarti.
Sehingga, jika kehilangan darah kurang dari jumlah darah yang bertambah saat kehamilan,
hematokrit akan tetap berada dalam keadaan normal dan kadang meningkat.
Perhitungan volume darah maternal total
Untuk wanita tidak hamil

Untuk wanita hamil

Tambahkan 50% pada total volume darah saat tidak hamil (kisaran 30-60%)
TBV saat hamil meningkat lebih sedikit pada preeclampsia berat atau eklampsia dan meningkat
lebih banyak pada janin multipel.
TBV hamil pada saat perdarahan serius
Asumsikan penurunan akut ke TBV saat tidak hamil karena hipervolemia pada kehamilan.
Perdarahan pasca persalinan dapat berasal dari tempat implantasi plasenta, trauma traktus
genitalia dan struktur yang berdekatan, atau keduanya. Perdarahan ini dapat terjadi karena masih
ada sisa jaringan plasenta (tissue), trauma, thrombin, dan kontraksi uterus yang tidak adekuat
(tone).
Tabel 1. Predisposing Factors and Causes of Immediate Postpartum Hemorrhage

3.1.3.

Patofisiologi

3.1.3.1.

Atonia Uteri

Kegagalan uterus untuk berkontraksi dengan baik setelah melahirkan adalah penyebab
utama perdarahan obstetri. Uterus yang teroverdistensi saat seperti pada uterus dengan janin
besar, multipel atau hidramnion cenderung lebih sering mengalami atonia uteri. Persalinan yang
diinisiasi atau diaugmentasi dengan oksitosin juga lebih sering ditemukan diikuti dengan atonia
uteri dan perdarahan. Wanita dengan paritas tinggi juga merupakan faktor risiko terjadinya atonia
uteri. Tindakan menekan dan meremas uterus yang telah berkontraksi mengganggu mekanisme
fisiologis pelepasan plasenta, mengakibatkan separasi inkomplit plasenta dan peningkatan
kehilangan darah. Pelahiran dengan forsep tengah, rotasi forceps, setiap manipulasi intrauterus,
dan mungkin persalinan pervaginam setelah seksio sesaria atau insisi lainnya juga merupakan
faktor predisposisi atonia uteri.
Perdarahan post partum sebelum plasenta lahir disebut perdarahan kala tiga. Berbeda
dengan pendapat umum, apabila perdarahan dimulai sebelum atau setelah perlahiran plasenta
atau pada keduanya, mungkin tidak akan terjadi perdarahan massif, tetapi terjadi perdarahan
terus menerus yang tampaknya sedang tetapi menetap sampai timbul hipovolemia serius.

Perembesan yang terus menerus ini, terutama pada perdarahan setelah plasenta lahir, dapat
menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah besar. Hal ini dapat bermanifestasi sebagai
kegagalan nadi dan tekanan darah yang meningkat pada awalnya dan menurun pada fase
berikutnya. Apabila dicurigai terjadi perdarahan berlebihan pada wanita dengan hipertensi
kehamian yang berat, harus dilakukan upaya-upaya untuk segera mengidentifikasi berbagai
gambaran klinis dan laboratorium yang mengharuskan pemberian larutan kristaloid dan darah
dalam jumlah besar. Apabila fundus kurang terpantau setelah melahirkan, darah mungkin tidak
akan keluar dari vagina, tapi tertimbun di dalam uterus. Dalam hal ini, rongga uterus mungkin
akan terdistensi karena berisi 1000 ml atau lebih darah.
Diagnosis atonia perdarahan post partum akibat atonia uteri dibandingkan laserasi
ditegakkan berdasarkan kondisi uterus. Apabila perdarahan berlanjut walaupun kontraksi kuat,
penyebab perdarahan kemungkinan besar adalah laseraasi. Darah merah segar juga
mengisyaratkan laserasi. Untuk memastikan peran laserasi sebagai penyebab perdarahan, harus
dilakukan inspeksi yang cermat terhadap vagina, serviks dan uterus.
3.1.3.2.

Perdarahan dari Fragmen Plasenta yang Tertinggal

Perdarahan postpartum yang segera jarang disebabkan oleh fragmen plasenta yang kecil,
namun bagian sisa plasenta adalah penyebab utama perdarahan pada akhir masa nifas. Inspeksi
plasenta setelah persalinan adalah hal rutin yang harus dilakukan. Jika ada bagian plasenta yang
hilang, uterus harus dieksplorasi dan fragmen yang tertinggal harus diambil. Retensio lobus
succenturiate adalah penyebab yang kadang terjadi pada perdarahan post partum. Perdarahan
pada waktu lanjut dapat berasal dari polip plasenta.
Plasenta akreta, inkreta dan perkreta
Plasenta biasanya langsung terlepas secara spontan dari tempat implantasinya selama
beberapa menit pertama setelah melahirkan. Penyebab pasti tertundanya pelepasan setelah waktu
ini disebabkan oleh kontraksi uterus yang tidak adekuat. Plasenta dapat melekat erat ke tempat
implantasi, dengan sedikit atau tanpa desidua, sehingga tidak terdapat garis pemisah fisiologis
melalui lapisan spongiosa desidua. Akibatnya, satu atau lebih kotiledon melekat erat ke desidua
basalis yang cacat atau bahkan ke myometrium. Apabila plasenta tertanam kuat dengan cara ini,
kondisinya disebut plasenta akreta.

Plasenta akreta digunakan untuk menjelaskan semua implantasi plasenta yang

perlekatannya ke dinding uterus terlalu kuat. Akiabt tidak adanya desidua basalis dan kelainan
perkembangan lapisan fibrinoid secara parsial atau total, vilus plasenta melekat ke myometrium
(plasenta akreta), benar-benar menginvasi myometrium (plasenta inkreta), atau menembus
myometrium (plasenta perkreta). Perlekatan plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukan
desidua terganggu, yang bisa terjadi pada plasenta previa, adanya riwayat seksio sesaria,
kuretase, dan grandemultipara. Retensio beberapa bagian plasenta lebih sering terjadi jika
plasenta memiliki lobus aksesorius atau lobus suksnturiat.
3.1.3.3.

Perdarahan akibat trauma atau laserasi jalan lahir

Perdarahan akibat jalan lahir adalah disebabkan oleh laserasi perineum, laserasi vagina,
cedera levator ani dan cedera pada serviks yang disebabkan oleh proses kelahiran yang terlalu
cepat atau janin yang terlalu besar. Namun seringkali disebabkan oleh jalan lahir yang tidak
terkontrol. Ruptur uteri biasanya terjadi pada uterus yang sudah pernah mengalami insisi seperti
pada bekas seksio sesaria.
3.1.3.4.
3.1.4.

Perdarahan akibat kelainan proses koagulasi

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik perdarahan post partum adalah sama dengan perdarahan lainnya, yang

dapat bervariasi sesuai dengan volume darah yang hilang. Meskipun manifestasi klinik
perdarahan post partum seringkali tiba-tiba berlangsung dan menyebabkan perubahan keadaan
umum dengan sangat cepat, terdapat pula perdarahan post partum yang bermanifestasi lama dan
kadang tidak terlalu diperhatikan namun masih dapat menyebabkan keadaan kritis dan syok.
Keadaan yang kedua ini lebih sering disebabkan oleh perdarahan karena adanya sisa jaringan
atau trauma, sedangkan yang pertama, dimana terjadi proses yang cepat yang menyebabkan
perdarahan berat dan segera menunjukkan gejala syok hipovolemik.
Hilangnya darah dapat terlihat di introitus dan terlihat jelas jika plasenta telah dilahirkan.
Jika plasenta masih terdapat di dalam kavum uteri, darah dalam jumlah yang banyak dapat masih
terperangkap di dalam uterus di belakang plasenta yang belum terlepas.
Tabel 2. Penilaian klinik untuk menentukan derajat syok

3.1.5.

Diagnosis
Diagnosis perdarahan post partum dapat dengan mudah ditegakkan kecuali adanya

akumulasi darah intravagina dan intrauterin yang tidak diketahui, atau ruptur urin dengan
perdarahan intraperitoneal. Perbedaan antara perdarahan dari atonia uteri dan dari laserasi untuk
sementara didiagnosis berdasarkan faktor predisposisi dan kondisi uterus. Jika perdarahan tetap
ada dengan uterus yang kokoh dan berkontraksi baik, penyebab perdarahan terutama adalah
laserasi. Darah yang berwarna merah segar juga mengindikasikan adanya laserasi. Untuk
memastikan bahwa laserasi adalah penyebabnya, inspeksi vagina, serviks, dan uterus sangat
diperlukan.
Tabel 3. Penilaian Klinik untuk menentukan penyebab perdarahan

3.1.6.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan perdarahan post partum memiliki dua komponen, yaitu resusitasi dan

penatalaksanaan perdarahan obstetri dan mencegah syok hipovolemik, dan identifikasi dan
penatalaksanaan penyebab perdarahan.
3.1.6.1.

Penatalaksanaan perdarahan

Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga dapat memberi
waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan. Perlu dilakukan
pemberian oksigen dan akses intravena. Selama persalinan perlu dipasang peling tidak 1 jalur
intravena pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan dipertimbangkan jalur kedua
pada pasien dengan resiko sangat tinggi.
Berikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar, baik normal salin
(NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer. NS merupakan cairan yang
cocok pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian
besar obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam
hubungan dengan perdarahan post partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah
banyak (>10 L), dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat.
Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada penanganan
perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L darah perlu penggantian 4-5 L
kristaloid, karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di ruang intravasluler, tetapi terjadi
pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan penggunaan oksitosin, dapat
menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah perdarahan post partum. Ginjal normal
dengan mudah mengekskresi kelebihan cairan. Perdarahan post partum lebih dari 1.500 mL pada
wanita hamil yang normal dapat ditangani cukup dengan infus kristaloid jika penyebab
perdarahan dapat tertangani. Kehilanagn darah yang banyak, biasanya membutuhkan
penambahan transfusi sel darah merah.
Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 1.500 mL/hari) dapat menyebabkan efek yang
buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik dibandingkan NS, dan
karena harga serta resiko terjadinya efek yang tidak diharapkan pada pemberian koloid, maka
cairan kristaloid tetap direkomendasikan.
Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan diperkirakan
akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda-tanda syok walaupun
telah dilakukan resusitasi cepat. PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika
terdapat indikasi. Para klinisi harus memperhatikan darah transfusi, berkaitan dengan waktu, tipe
dan jumlah produk darah yang tersedia dalam keadaan gawat.

3.1.6.2.

Penatalaksanaan penyebab perdara

Pasien dengan
perdarahan post partum
Periksa darah lengkap,
faktor koagulasi, faktor
predisposisi
Perhatikan vagina dan
serviks, apakah ada trauma
dan perdarahan aktif,
periksa apakah ada atonia
uteri, kelengkapa plasenta,
lakukan eksplorasi.

Atonia uteri

Kompresi bimanual
Oksitosin
Ekplorasi manual
Prostaglandin F2

Sisa plasenta

Laserasi

Evakuasi manual
Evakuasi kuretase
Suction
Oksitosin

Perdarahan tetap berlangsung

Pada serviks,
vagina atau
vulva

Perbaiki laserasi

Kompresi uterus
Evaluasi uterus
Kompresi aorta
Perdarahan banyak

Perdarahan sedikit

Infus vasopressin, embolisasi, angiograf

Tetap perdarahan

Perdarahan teratasi

Ligasi arteri iliaka interna bilateralObservasi

Kelainan
koagulasi
Ruptur uteri

Histerektomi

Fresh frozen
plasma,
transfusi
trombosit

3.1.7.

Preventif
Untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum, manajemen aktif kala III harus

dilakukan dengan baik dan benar

3.1.8.

Komplikasi
Apabila terjadi perdarahan intrapartum atau postpartum yang berat, dapat terjadi kegagalan

hipofisis atau sindroma Sheehan. Keadaan ini ditandai dengan adanya kegagalan laktasi,
amenore, atropi payudara, hilangnya rambut pubis dan aksila, hipotiroidisme, dan insufisiensi
kortikal adrenal.