PRESENTASI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

Diajukan kepada :
dr. Indah Rahmawati, Sp.P
Disusun oleh :
Tika Wulandari

G4A014097

Vici M. Akbar

G4A014098

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2015

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

Disusun oleh :
Tika Wulandari

G4A014097

Vici M Akbar

G4A014098

Telah dipresentasikan pada

Tanggal,

Agustus 2015

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

BAB I
LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. M
Usia
: 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Canduk RT 01/05, Lumbir, Kab. Banyumas
Tanggal masuk : 8 Agustus 2015
Tanggal periksa : 10 Agustus 2015
No. CM
: 00284955
II.

SUBJEKTIF
1 Keluhan Utama
Sesak nafas
2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan sesak nafas sudah dirasakan sejak 3 tahun sebelum masuk
Rumah Sakit. Sesak nafas berlangsung sepanjang hari, sesak yang
dirasakan tidak berpengaruh perubahan posisi dan semakin bertambah
sesak 1 hari sebelum pasien datang ke rumah sakit. Sesak dirasakan
semakin memberat bila pasien melakukan aktivitas dan sedikit
membaik bila pasien istirahat.. Pasien mengatakan sesak disertai bunyi
ngik-ngik. Pasien menyangkal pernah mengalami sesak seperti ini
sebelumnya.
Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk kering, batuk dirasakan
sudah sejak lama. Saat batuk pasien juga merasakan nyeri dada.
Keluhan lainnya adalah dada berdebar-debar, berat badan dan nafsu
makan dirasa agak menurun dan keringat dingin pada malam hari
3

terutama ketika sedang sesak.

Riwayat Penyakit Dahulu
a
b
c
d
e

Riwayat keluhan serupa

Riwayat mondok
Riwayat OAT
Riwayat hipertensi
Riwayat penyakit jantung

f
g
h

Riwayat kencing manis

Riwayat asma
Riwayat alergi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui
: diakui, pasien sudah rutin kontrol
ke poli jantung mulai tahun 2013.
: disangkal
: disangkal
: disangkal
3

Riwayat Penyakit Keluarga

a Riwayat keluhan serupa
b Riwayat mondok
c Riwayat hipertensi
d Riwayat kencing manis
e Riwayat asma
f Riwayat alergi

: diakui, adik pasien

: disangkal
: dissangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

a Community
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah satu dengan
yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan
keluarga dekat baik. Pasien mengakui tidak memiliki tetangga yang
b

memiliki keluhan serupa dengan pasien.

Home
Pasien tinggal di rumah bersama dengan istri. Rumah pasien terdiri
dari 5 kamar dengan ukuran sedang. Rumah pasien berdinding
tembok dan berlantai keramik. Sehari-hari pasien memasak dengan
kompor gas. Pencahayaan rumah pasien berasal dari lampu dan
sinar matahari yang cukup.

Occupational
Pasien merupakan kepala rumah tangga yang sehar-hari bekerja
sebagai petani padi di sawah.
Personal habit
Pasien mengaku pernah memiliki kebiasaan merokok selama 50
tahun kurang lebih 10 batang perhari. Pasien sudah berhenti
merokok sejak 3 tahun sebelum masuk ke rumah sakit. Index
brinkman pada pasien ini adalah jumlah tahun merokok x jumlah
rokok yang dihisap dalam sehari adalah 500 maka pasien ini

termasuk dalam kategori perokok sedang

Diet
Pasien makan 2-3x sehari dengan nasi serta lauk pauk dan sayur.
Namun semenjak sakit nafsu makan pasien sedikit berkurang.
Pasien minum air putih kurang labih 5-6 gelas perharinya.
i. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik
4

a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. Vital sign
- Tekanan Darah
- Nadi
- RR
- Suhu
d. Status Generalis
1) Kepala
- Bentuk
- Rambut

: sakit sedang
: composmentis, GCS E4M6V5 (15)
: 130/80 mmHg
: 76x/menit
: 24x/menit
: 36,4 oC

: mesochepal, simetris, venektasi temporal (-)

: warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi
merata, tidak rontok

2) Mata
- Palpebra
: edema (-/-) ptosis (-/-)
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sclera
: ikterik (-/-)
- Pupil
: reflek cahaya (+/+) normal, isokor 3 mm
3) Telinga
- otore (-/-)
- deformitas (-/-)
- nyeri tekan (-/-)
- discharge (-/-)
4) Hidung
- nafas cuping hidung (-/-)
- deformitas (-/-)
- discharge (-/-)
- rinorhea (-/-)
5) Mulut
- bibir sianosis (-)
- bibir kering (-)
- lidah kotor (-)
6) Leher
- Trakhea
: deviasi trakhea (-/-)
- Kelenjar lymphoid
: tidak membesar, nyeri (-)
- Kelenjar thyroid
: tidak membesar
- JVP
: nampak, tidak kuat angkat
7) Dada
a) Paru
- Inspeksi
: bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),
Jejas (-) Retraksi suprasternalis (-)
Retraksi intercostalis (-)
Retraksi epigastrik (-)
-

Palpasi

: vocal fremitus kanan = kiri

5

ketinggalan gerak (-)

: sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Batas paru hepar di SIC V LMCD
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+)
Ronki basah kasar (-/-), ronki basah halus
Perkusi

(+/+)
b) Jantung
- Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V LMCS
- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat
angkat
- Perkusi : batas jantung kanan atas
: SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas
: SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah
:SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah
:SIC VI LAAS
- Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)
8) Abdomen
- Inspeksi
: datar
- Auskultasi
: bising usus (+) normal
- Perkusi
: timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri
ketok costovertebrae (-)
- Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
- Hepar
: tidak teraba
- Lien
: tidak teraba
9) Ekstrimitas
- Superior
: deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-),
sianosis (-/-)
- Inferior
: deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-),
sianosis (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium darah 8 Agustus 2015
Hb

: 12,6 gr/dl

Normal : 14 18 gr/dl

Leukosit

: 10000 /ul

Normal : 4.800 10.800/ul

Hematokrit

: 36 %

Normal : 42 % - 52 %

Eritrosit

: 3,7 juta/ul

Normal : 4,7 6,1 juta/ul

Trombosit

: 121.000/ul

Normal: 150.000 - 450.000/ul

MCV

: 97.0 fL

Normal : 79 - 99 fL

MCH

: 34,3 pg

Normal : 27 - 31 pg

MCHC

: 35,4 gr/dl

Normal : 33 37gr/dl
6

RDW

: 13,3 %

Normal : 11,5 - 14.5 %

MPV

: 11,1 fL

Normal : 7,2 - 11,1 fL

Eosinofil

: 0,3 %

Normal : 2 4 %

Basofil

: 0,1 %

Normal : 0 1 %

Batang

: 0,5 %

Normal : 2 5 %

Segmen

: 71,6 %

Normal : 40 70%

Limfosit

: 19,9 %

Normal : 25 - 40%

Monosit

: 7,6% N

Normal : 2 8 %

Ur

: 47,9 mg/dl

Normal : 14,98-38,52 mg/dl

Kr

: 2,12 mg/dl

Normal : 0.60-1,00 mg/dl

GDS

: 205 mg/dl

Normal : < 200 mg/dl

Hitung Jenis

Kimia Klinik

Laboratorium darah 11 Agustus 2015

SGOT

: 68 U/L

Normal : 15 - 37 U/L

SGPT

: 63 U/L

Normal : 30 - 65 U/L

Ur

: 86,7 mg/dl

Normal : 14,98-38,52 mg/dl

Kr

: 2,35 mg/dl

Normal : 0.60-1,00 mg/dl

As. Urat

: 7,0 mg/dl

Normal : 3,5-7,2 mg/dl

GDP

: 139 mg/dl

Normal : 74-106 mg/dl

GD2PP

: 154 mg/dl

Normal : < 126 mg/dl

b. Foto thoraks 8 Agustus 2015

Hasil rontgen thorax:

-

Cardiomegali (LV)

Gambaran bronkopneumonia
ii. DIAGNOSIS

1. CAP
2. PPOK
iii. PLANNING
1. Terapi
a. Farmakologi
1) RL + aminofilin / 8 jam
2) Nebulizer Ventolin + flexotide 3x/hri
3) Inj. Metil Prednisolon 2x62,5 mg
4) Inj. Rantin 2x1 Amp
5) Terasma 3x C 1
6) PO.Cefixime 2x100 mg
7) PO. Seretide 2x1 puff
8) PO. Spiriva 1x1 puff
9) PO. Curcuma 2x1
8

10) PO. As folat 3x1

11) PO. CaCo3 3x2
12) Inj Furosemid 1-0-0
13) Glikuidon 1x30 mg
b. Non Farmakologi
1) Edukasi pasien dan

keluarga

tentang

penyakit

PPOK,

pengobatan, penularan dan komplikasinya.

2) Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan
tubuh.
3) Istirahat yang cukup
4) Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti membuka
ventilasi atau jendela sesering mungkin agar sinar matahari dan
udara masuk
5) Menghindari faktor pencetus
6) Edukasi tetangga sekitar lingkungan rumah atau tempat bekerja
untuk berhenti merokok
2. Pemeriksaan penunjang
Tes spirometri
3. Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubai ad bonam

BAB II
PEMBAHASAN
1. Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis
1) Pasien laki-laki 64 tahun datang dengan keluhan sesak nafas bertambah
berat bila melakukan aktivitas sejak satu hari sebelum masuk rumah
sakit.
2) Gejala penyerta: saat sesak kerap mengeluarkan bunyi ngik-ngik.
Pasien juga mengeluh batuk kering, nyeri dada, dada berdebar-debar,
berat badan dan nafsu makan dirasa agak menurun dan keringat dingin
pada malam hari terutama ketika sedang sesak.
3) Pasien perokok berat selama 50 tahun dan sudah berhenti 3 tahun
terakhir.setiap harinya sebanyak 10 batang. Indeks brinkman untuk
pasien ini adalah 50x10=500 dan merupakan perokok sedang.
Berdasarkan informasi di atas terdapat beberapa hal yang dapat menjadi
indikator kunci untuk menegakkan diagnosis PPOK pada pasien ini sesuai
dengan yang tercantum dalam diagnosis dan penatalaksanaan PPOK
(PPDI,

2011)

yaitu

sesak

progresif,

bertambah

berat

dengan

aktivitas,terengah-engah, batuk kronik yang dapat hilang timbul mungkin

tidak berdahak dan riwayat terpajan faktor resiko yaitu asap rokok, dan
debu.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Vital Sign
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 76x/menit
RR
: 24x/menit
Suhu
: 36,4 oC
2) Pemeriksaan pulmo
- Inspeksi

Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),

Jejas (-) Retraksi suprasternalis (-) Retraksi
intercostalis (-) Retraksi epigastrik (-)
: vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)
: sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Batas paru hepar di SIC V LMCD
: suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+)
Ronki basah kasar (-/-), ronki basah halus (+/+)
10

Pada pemeriksaan pasien PPOK umunya didapatkan (PPDI, 2011):

1) Inspeksi
a. Pursed-lips breathing ( mulut setengah terkatup mencucu)
b. Barrel chest (diameter anter-posterior dan transversal sebanding)
c. Penggunaan otot bantu nafas
d. Hipertofi otot bantu nafas
e. Pelebaran sela iga
2) Palpasi
Pada emfisema fremitus melemah, dan sela iga melebar
3) Perkusi
Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma
rendah, hepar terdorong ke bawah
4) Auskultasi
a. Suara nafas vesikuler normal atau melemah
b. Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernafas biasa atau pada
ekspirasi
c. Ekspirasi memajang
d. Bunyi jantung terdengar jauh
c. Pemeriksaaan Penunjang
Foto Thoraks AP tanggal 8 Agustus 2015
Kardiomegali (LV)
Gambaran bronkopneumonia

11

BAB III
KESIMPULAN
1. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami PPOK dimana PPOK
merupakan penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara
di saluran pernafasan yang bersifat progresif non reversible atau revesibel
parsial
2. Faktor resiko pada pasien ini adalah rokok dan debu. Kejadian PPOK erat
kaitannya dengan merokok. Pasien ini memiliki riwayat merokok selama
50 tahun dengan indeks Brinkman 500.

DAFTAR PUSTAKA
12

PPDI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia), 2011. Penyakit Paru Obstruktif

Kronik (PPOK) Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan di Indonesia.
Jakarta: PPDI.

13