fl EL CONTRATO SAUACION DEL TRATAMIENTO PSICOANALITICO COMO UNA TTRANSACCION DE DOS PARTES CONTRATANTES palabra psicoanslisis ha Tlegado a tener un tremen- © importancia. Cuando un profano describe una con un psiquiatra o una sesién de prueba psico- ‘como “psicoanalizarse” le perdonamos el disparate cencia, Sin embargo, esto debe mantenernos aler- Jas implicaciones magicas de la palabra. Aunque @ié una definicién especifica, se ha usado de mu- dos y leva consigo un halo de misterio y de trans- Iquier palabra con tan profundas implicaciones, ‘yariadas aplicaciones y de tan indiscutible popul: nede muy bien explotarse. Por esta razén es enco- {que algunos disidentes como Adler y Jung hayan araciones explicitas en el sentido de que lo que Saban haciendo y pensando no era psicoandlisis. En_ ‘més recientes, algunos que se separan_en tangente: = a distorsiones atractivas, siguen_empleando_el fpsicoandlisis para sus conceptos y su practica, La desde luego, no esta patentada, aunque Ja British40. Teoria de la Técnica Psicoanalitica Medical Society, hace ya tiempo, hizo una declaracién de- Ainitiva que esclarecié el significado del término en Ingla- terra, como la interpretacién de la y de la técnica del tratamiento freudiano. Fst dicho tono. Hist6ricamente, el psicoandlisis describfa, antes que nada, una manera de acceso al inconsciente. En este sentido era comparable a la diseccién, o tal vez deberiamos decir, para ser mas exactos, a la exploracién anatémica en los seres vivos. De tal exploracién se obtuvo un cuerpo de co- nocimientos basados en los datos que se habian obtenido con ese método, En ese sentido el psicoanilisis correspon- deria ala anatomia o a la histologia. Pero extendiendo atin mis ese conocimiento, hemos elaborado un sistema de hipd- tesis para describir las funciones psicolégicas mas amplia- mente, en una ciencia de la personologia, por decirlo asi, que tal vez corresponde, por analogia, mas cercanamente a la fisiologia. Y, finalmente, existe aquello en lo que la gente piensa primero, o sea el empleo de esa aproximacién al inconsciente, ese conocimiento de la funcién psicolégica, y ese concepto de personologia, para describir una filosofia y una técnica para tratar ciertos tipos de enfermos de una cierta manera. Es precisamente esa técnica terapéutica la que estamos examinando ahora, El adjetivo psicoanalitico se emplea de una manera vaga para describir diversos enfoques psicolégicos que dan énfasis a la motivacién y, con mayor precisién, al punto de vista, en psicologia y en psiquiatria, de que las fuerzas psi- colégicas inconscientes, los mecanismos, y los procesos, se reconocen como el material basico del funcionamiento ps coldgico. Tal ver. el comin denominador de todos estos sig- nificados y empleos es el reconocimiento tanto de la exis- EL Contato #1 tencia y de Ia importancia como de la disponibilidad de motivos y recuerdos inconscientes. Dado que nosotros con sideramos al tratamiento psicoanalitico como algo esencialy mente cientifico, aunque ello no excluya al arte y a la des: treza en su empleo, haremos cuanto sea posible para ex» cluir al elemento de magia. { EL psicoanalisis como método de tratamiento cae I6gi- camente en el género de la psicoterapia. La psicoterapia os un tratamiento formal que se distingue por el empleo de 10 psicolégico en lugar de agentes quimicos o fisicos, Ya ha habido varios cientos de definiciones para el término psi¢o» terapia, que parecen eludir la diferencia obvia que se acaba de hacer. Los métodos psicoldgicos a que nos referimos, 80 entienden convencionalmente como aquéllos que emplean principalmente la comunicacién verbal. Todos los tratii= mientos tienen como finalidad obtener un cambio que m0 jore al paciente por medio de algo que el terapeuta haga © diga, y esto.es cierto de la psicoterapia, Todos los trate mientos son trangacciones y contratos y esto no es menos verdadero en la psicoterapi El psicoandlisis, como otras formas de psicoterapia, @ un contrato largo y prolongado, un pacto entre dos partes contratantes. En todos los contratos de dos partes que he: mos visto, la interaccién es muy complicada. Imaginen cémo observaria esto un hombre de Marte que tuviera wn poderoso telescopio: De una masa de individuos trabajandd, luchando, dos de ellos —aqui y alla— se comprometen una serie de encuentros téte a téte a intervalos regulares, Se retinen, permaneciendo ambos relativamente inmovilésy al parecer se entregan a la comunicacién, intercambiait algo entre ellos. Se establece cierto tipo de equilibrio inl sible, y los dos se separan.Ta Técnica Psicoanalitica CONTRATOS BILATERALES Jems wnos cuantos intercambios 0 pactos bila- @sta clase. Supongamos que un vendedor, al. que os V, ofrece a la venta manzanas, y que se Je lin cliente potencial, C. Desde luego debemos pre- que V es duefio de algunas manzanas y que a la niecesitado de dinero; el comprador, por otra parte, iblemente quiere manzanas (es decir, tiene ham- ‘Debemos suponer también que posee algo que puede fa cambio de las manzanas, en el caso de que Ia ceidn se verifique. “Una transaccién, por lo general, principia en forma Wo tanteo, cuando et comprador se percatst del vendedor de inaiinas y se acerca a él, Prosigue sin compromiso, cuan- “Mo 66 ofrecen las manzanas, cuando se examinan éstas, y Wiundo se les pone precio; hasta alli no hay todavia con- i se Tega a un acuerdo mientras de que puede lograr- Intercambio justo, la transaccién se consuma defini de la manera siguiente: El vendedor le da una fa al comprador; el comprador, en cambio, le da algo dédor (dinero).* Fl comprador se encuentra ahora en iid que le permite satisfacer su hambre; el ven- encuentra en una situacién que le permite aumen- Hiercancia, En otras palabras, el vendedor tiene ahora thanzanas pero més dinero; el comprador tiene me- [nero pero mids alimento. Se ha Tevado a cabo un in- fo justo; se ha logrado un equilibrio; las necesida- ea nq, como en_nusstra vide, econémica, silo eomo un ins Meino Albert Schwelten, Johnny Appleseed, y. muchos arama nttuidan ye tal manera’ studs, que a ellos Tes basta tat incase divecias yet valor smmsico, gdquisitve (cl dinero) les clormtaos con ellos, también, bay “contates® ¢ incecambios. El Contato 43 se han satisfecho reciprocamente, se cierra la transac- n, el vendedor y el comprador se separan.* EI vendedor ademas ha prestado un servicio y ha ob- ido cierta satisfaccién de logro. (Véase la figura 1). Aqui ¥ en lo sucesivo me referiré e incluiré diagramas Ique me han sido iitiles a mi y a algunos de mis alumnos [para mostrar en forma abstracta los principios que se des- “cribirén, 0 en los que quiero hacer especial hincapié. Para “algunas personas, Ios esquemas como éste les aclarardn las “cosas; para otras s6lo las complicarén. Fl lector o el maes- “tro o el estudiante pueden, por lo tanto “tomarlo 0 dejarlo”. “Tos diagramas no son esenciales para el texto. Modifiquemos ligeramente la situacién y supongamos ahora que el vendedor tiene exceso de mercancia, sino que posee cierta destreza, asi como la hebilidad y la disposicién de prestar ciertos servicios. Ya sea que los servicios sean * Hasta en un simple intereamblo comercial como en dite, se comprenden Aiverecs siserusos ytecdnditos Posblemas de Pscologs, tales como le teorin de la esi al ce cones con ez on lato de Tos jem ot See se % aed Edwaels2! Por ors, omitimes el problema“Teoria de la Técnica Psicoanalitica pedestres como lavar pisos 0 tan altamente técnicos ‘eomo operar sobre las vilvulas del corazén, la estructura ‘del contrato es la misma. Supongamos para el propésito de Ii liimina que los servicios que se prestardn son. los de pelu- (ueria. Presupongamos que se ha dado a conocer pitblica- "Mente que el peluquero B es eficiente, y que esta dispuesto Mediante una remuneracién a prestar dichos servicios. El eliente C se percata de que necesita un corte de pelo. Se al peluquero, se somete a las exigencias fisicas como ‘sontarse en el silln del barbero y permanecer quieto; el jero utiliza unas tijeras. Una vez terminada la opera- in, el barbero acepta el dinero y la operacién se da por lorminada (Figura 2). Figura 2 Demos por hecho, una vez mas, que se ha logrado un _ equilibrio justo. Cada uno ha obtenido ganancias con la iecién. El barbero ha ganado un cliente més, otra ‘gportunidad para desempefiar su oficio, la situacién espe- “lal de prestigio en relacién con un determinado cliente, “el placer de su compaiiia, y el interés de su conversacién, ‘Mina serie de imponderables; ademés, ha recibido dinero, otra parte el cliente ha mejorado de aspecto y, como El Contrato 45. consecuencia, ha aumentado su auto-estimacién. El tam- bién ha tenido el placer de la compajiia y unos cuantos momentos de repose. Ambos estan “satisfechos”, Si esto no fuera asi, este contrato en particular se hubiera roto, 0 la continuidad de la relacién quedaria amenazada. Podemos darnos cuenta inmediatamente de que algo muy parecido acontece cuando el médico desempefia un servicio personal, pero, por diversas razones, es mucho mas ‘complicado. Por principio, el “cliente” (paciente) —en este caso— nunca esté completamente seguro de lo que quiere 0 de lo que obtiene. Por ello, en parte, el médico debe haber anunciado que esta capacitado Cinstruccién médica), auto- rizado (certificado del Estado), preparado (en el sentide de tiempo y equipo), y dispuesto a desempefiar sus servi- cios con cualquiera que se considere “enfermo”. Una ver que una persona se entera de que esté enferma, va al médi- co y le expone un problema 0 sus molestias. En cierto sen- tido este paso es el preliminar y de tanteo en un contrato. F] médico da al paciente su atencién, y habiendo escucha- do las quejas del enfermo, decide si él —el doctor— puede justificadamente aceptar la responsabilidad de intentar ayu- dar a esa persona como paciente suyo. Si la decisién del médico es negativa, no se avanza en el contrato; si acepta al solicitante como paciente, él ha “tomado” el caso, como acostumbramos decir. Promete seguir el mejor camino para ayudar al enfermo. Entonces procederé a obtener la historia clinica de la enfermedad del paciente; hard varios examenes. A las preguntas y a los exdmenes el paciente se sometera pasivamente, cooperando en cuanto le es posible. _ Exceptuando en los terrenos de la pediatria y de la psiquia- tria, el negarse a cooperar automiticamente cancela cl contrato.Teoria de la Técnica Psicoanalitica Como resultado de Ja informacién obtenida mediante “tL interrogatorio y el examen, el médico lega a ciertas con- ‘lusiones, En el lenguaje comin se dice que “ya encontré Ip que tiene”. Entonces rétutte a su’ experiencia y a sus jocimientos sobre el procedimiento indicado para la pato- que él ha descubierto y formula un plan de accién. generalmente se expresa en Ja forma de una proposi- ‘eldn, Bsta proposicién puede Mamarse opinién, recomenda- receta, orden médica, o de cualquier otra manera, “pero no importan cémo se le designe, substancialmente “Consiste en recomendaciones relacionadas con el procedi- “Mlento de intervencién, cuyo intento debe aliviar al pacien- ‘te del sufrimiento o de su incapacidad. El doctor dice: “He Ayeriguado tal y tal cosa respecto a usted; basindome en ‘sos datos he Iegado a la conclusién de que existe tal 0 cual ‘estado patolégico; para el tratamiento de esa condicién, se ‘sabe que tal y cual tratameinto resulta efectivo”. Bil procedimiento tal vez requiera algunos servicios “iis de este médico o puede exigir los servicios de otros ‘eolegas, o bien puede consistir en algo que el paciente pue- ‘da hacer por si mismo. En el primer caso el contrato con- ‘niin; en los dos wiltimos generalmente se da por terminado v que se da el consejo. "Asi pues, el contrato paciente-médico nunca es espect- ie para aliviar los sintomas; es un deseo que puede Hegar a ocurrir. El enfermo compra un “paquete”: los y la informacién que el médico le traduce des- ‘de hacer sus averiguaciones, y el consejo extraido de tiers. ientos profesionales, relacionados con el estado ‘Tig descubierto. Si el plan de tratamiento ‘se acepta y adiiinistra de hecho, también pagaré por estos servicios, ‘Ta similitud de las diferencias en el contrato con las que El Contrato 47 e acaban de describir Cy las que describiremos a continua- eién) se ilustra en la figura 3. Figura 3 La intencién de cuanto venimos diciendo ¢ ilustrando es hacer hincapié en los puntos siguientes: En primer lugar, en cualquier compromiso entre dos individuos cuales hay wia transaccién, existe un i ‘un recibir algo de ambas partes, con un subsecuente en- ‘ientro de necesidades en una forma mutua y reciproca. Cuando ese equilibrio no se logra, ya sea porque uno no necesita lo que el otro le ofrece, 0 porque uno no propor- iona lo que el otro necesita, 0 porque existe el sentimiento de parte de uno u otro de que el intercambio no es justo, cl contrato tiende a romperse prematuramente, Con esto 1¢ Se quiere decir que se rescinde, porque el primer efecto de Te concisnoin de TasntitacclOn Serd para que una o arnbas ies intenten reparar Ia falla. En Tard sei por 1s ae rt su insuficiencla y en ese senti i i constituir precisamente la base de la continuidad, Este he- cho obvio, aparentemente insignificante, es importante al considerar Ta naturaleza de la psicoterapia,Teoria de la Técnica Psicoanalitica __ Si uno va al médico para que le extirpe un furdinculo, al barbero para que le corte el pelo, aunque el furanculo cura y aunque el pelo vuelva a crecer, no hay ningiin itimiento de insatisfaccién hacia el contrato. Pero en el del hombre que tiene tuberculosis 0 alguna otra en- rmedad crénica, el tratamiento es un proceso largo y pro- ido, en el que posiblemente al médico se le pague, no ilo por hacer algo, sino por tratar de ordenar y sostener situacién. Sin embargo se le paga, y por Jo tanto gana , mientras que el paciente no obtiene nada de lo que faba, fuera de la atencién y la observacién del médico. Mega a un punto en que el enfermo debe percatarse de 1@ esta pagando, y no porque se Ie alivie del sufrimiento 060 le cure la enfermedad. by EL CONTRATO PSICOTERAPEUTICO. Asi pues, de las cuatro cosas que el paciente le compra médico, el tratamiento es sélo una, Este libro versa sobre tamiento —la teoria de un tratamiento especifico—. distinto que este tratamiento sea de otros, y de la com- mta, también se formaliza mediante un contrato. Ese to es diferente a los demas en los siguientes puntos: » Fin una transaccién comercial, ya sea de mercade- habilidades, o de consejos, la relacién entre las dos es mas bien incidental a Ja finalidad, Se compra ana, se hace cortar el pelo, se toma unos rayos X, ntemente de la simpatia o antipatia que nos pro- ¢] yendedor; el consejo se recibe con una sonrisa 0 recibe sombriamente. Sin embargo, en psicoterapia, lucidn entre las dos partes la que es casi en si misma 2. Por lo comim, las transacciones entre personas tie- nen un Iimite de tiempo bien definido. Un contrato empie- za en un determinado tiempo, y se consuma en otro ya especificado, Cuando ya se ha comprado la manzana, cuan- do se han tomado los rayos X y se ha pagado por ello, cuan- do se ha recibido el consejo del abogado, se consuma el contrato; termina alli y entonces, Cuando vuelve a surgir la necesidad, se planea otra transaccién y se realiza otro contrato. A pesar de la similitud entre ellas y la repeticién de tales transacciones, cada mueva transaccién es de hecho separada y vuelve a tener prictica o formalmente, un limi te definido de tiempo. Esto no sucede asi en Ia psicoterapia, ya que la finalidad de ésta es la mejoria —el alivio, el cre- cimiento, 0 la maduracién— por definicién, es uma perspec- tiva sin limites precisos. Esencialmente es interminable, ya que no se preestablece especificacin alguna sobre lo que se quiere decir con maduro, sano, o cémodo. En un sentido, la terminacién del contrato en psicoterapia se decide re- trospectivamente, cuando el paciente decide que de ahi en adelante é1 puede componérselas por si sélo, pero ain ast esta decisién no seré mas que una aventura o especulacién. _ En este aspecto, la psicoterapia es muy semejante al apren- dizaje; aim cuando uno se proponga una meta al parecer definida coma “obtener el titulo de doctor” 0 “terminar los studios”, la esencia del aprendizaje estriba en que éste es sin limites; no se puede consumar jamés. 3. Mientras que la mayoria de las relaciones de con- trato estén confinadas a dos partes, que se nombran, se describen, y se identifican en él, la transaccién entre el psicoterapeuta y su paciente no tiene que estar restringidade la Técnica Psicoanalitica partes; pueden comprender a otras personas con las ¢l paciente esté relacionado. Tal vez la mayor parte psicoterapia por lo menos esti dedicada a las rela- del sujeto con los demas, y Ja transaccién entre los ‘contratantes consiste en gran parte en las relaciones ue el paciente posce fuera del contrato. Con frecuencia, el \peuita tiene que relacionarse directa o indirectamente i algunas de las personas del mundo del paciente: con su Figura 4 o, con sus padres, etc. Auinque el foco esté en las dos Jas transcicciones no se limitan a Ia esfera de esas irtes, Bn Ia moderna terapia psiquidtrica, el “trabajo “dol caso” realizado por el trabajador social con los di- ‘elementos humanos (personas) en’el medio ambien* mpefia la’ funcién de hacer que el Goxitrato bilateral triangular, poligonal, 0 paralelo, (Véase fig. 44) “Todos los tratamientos pueden clasificarse en trata- de resta, la extirpacién al:paciente:de algo'que no ‘como tn tumor del seno de una mujer, o una basura ‘ojo de un hombre;:en tratamiento de suma, en el cual dico en ver de eliminarle algo al, paciente le propor- El Contrato 51 ciona algo que él asimila de manera tal que nulifique el sintoma —v. g., una cdpsula de medicamento 0 unos ante- ojos); y en tratamiento de manipulacién, en el cual el miédico nile da algo al enfermo ni se lo quita, sino que hace algo que lé produce una evolucién favorable; el doctor pue- ‘de, por ejemplo, reducir una dislocacién 0 dar masaje a unos miisculos endurecidos (Figura 4). E] tratamiento especifico en el que estamos aqui inte- “resados, es decir, la psicoterapia, puede ser de suma en el sentido de darle al paciente esperanza, de resta en el sentido le climinarle un temor, 0 de manipulacién en el caso de orientar o redirigir al paciente en relacién a su meta. Asi, a psicoterapia participa de las mismas modalidades que los tratamientos médicos y quirtirgicos. Difiere de éstos en “cuanto a que la suma, la resta, 0 la manipulacién pueden “considerarse s6lo como figurativas. No se palpa al enfermo, 0 se utilizan instrumentos, no se administran medicinas: 0 que pasa entre el terapeuta y el enfermo son. palabras, “estos, sonrisas, sonidos no verbales, y cosas semejantes. Los pacientes a veces hacen la diferencia entre “doctores que TA DINAMICAPSICOTERAPEUTICA Este libro no trata de la psicoterapia én general sino lel psicoanilisis. Sin embargo es necesario describir aqui eramente este aspecto de la dindmica de la psicoterapia, jue sirva de base a una discusién posterior de la psicodina- ca, de esa forma especial de psicoterapia representada por el psicoanilisis.‘Teoria de la Técnica Psicoanalitica Hay muchos tipos de psicoterapia, y éstos no estén cla- ‘yamente diferenciados entre si, Sin embargo el principio todos ellos es més 0 menos lo siguiente: “Un enfermo “feude ante una persona entrenada como “psicoterapeuta”’, ‘novido por una afliccién que segan le han dicho (o él es- “pontineamente ha reconocido) es referible al area de lo que Hamamos psicolégico. Sus sintomas pueden o no ser psiquicos, pueden con- ‘sistir en trastornos fisicos o en ineptitud social. Pero el pa- lente se percata, o bien se le informa, que esos sintomas ‘ostiin relacionados con su pensar y su sentir; es decir, con iui psicologia, Esta preparado, por lo tanto, a aceptar un tratamiento en términos psicoldgicos, a que se le quiten ‘lunas ideas falsas, a que se le den otras nuevas, y a que otras mas se le modifiquen. (He empleado Ja palabra Widens” siempre asociada, desde luego, con las emociones y Tw conducta). Por lo general el paciente no entiende con claridad imo se produce 0 cémo ocurre este proceso de mejoria. "Una vez que Ie ha dicho al terapeuta en qué consiste su ifliccién, estA listo para la respuesta de éste en lo concer- ite a la identificacién 0 explicacién psicolégica relacio- con esa afliccién, El paciente se queja, por ejemplo, de accesos de dolor de cabeza; el médico no tiene qué decir "que tal vez esas cefaleas estén asociadas a experiencias per- ~ turbadoras; con frecuencia el enfermo da esto por aceptado si no lo hace lo tomaria como hipétesis. Cuando el doctor pregunta qué sucesos fueron al parecer los que le preci- mn los dolores de cabeza, el enfermo (por lo general) ‘no describe una caida de las escaleras o el impacto de un Jndrillazo; menciona la visita de su suegra o la proximidad do ciertos exdmenes. Esto le proporciona una clave al mé- El Contrato 53 dico, y éste hace preguntas més coneretas, las que a su vez Je dan al paciente incentive para nuevos recuerdos 0 para organizar sus experiencias de una manera que conduzca a Ja explicacién del sintoma, Permitaseme explicar entre paréntesis que es inttil intentar disipar la falacia filos6fica de que de esta manera se descubre la “causa” de un sintoma, Ninguna cosa aislada, mo Io es un sintoma, est producida por otra cosa aislada mo lo es un suceso. En el alfabeto, la C sigue regularmen- te a la B pero no esta causada por ella, ni la B por la A. m muchos Jos casos que contribuyen a una totalidad de ress los que pueden volverse “sintomaticos” con o sin algu- nos factores desencadenantes o precipitantes afiadidos y “especificos”. Sin embargo el enfermo comim sencillamen- te no puede captar este hecho. Cuando se averigua que los dolores de cabeza estan relacionados con una inexpresable hacia la suegra, esto significa para el enfermo e su suegra le “causa” los dolores, 0 por lo menos que su odio hacia ella se los “causa”, Desde Tuego que ambas” Proposiciones son falsas, pero es intitil intentar disipar esta falsedad mediante tacticas directas 0 didacticas. Tolstoy ® yres6 elocuentemente, a través de su percepcién intuiti- 1, aquello a lo que Hume legé por caminos tan elabora- los: “La combinacién de causas del fenémeno-esté mas alld je Ia inteligencia humana, Sin embargo, el impulso por yuscar las causas esimnato en el hombre.” Es una observacién empirica la de que un paciente con cuencia Hegard a “entender” el origen y el significado le un sintoma y que simulténeamente se sentiré mejorado. ¢Es el proceso del descubrimiento la “causa” o el ‘“resulta- lo”? Algo debe haber cambiado en su estructura defensiva ara que permita que esa parte del inconsciente, olvidada 0‘Tworla de la Técnica Psicoanaticica doseuldada, se haga consciente, y después el descubrimiens 1 pueda ayudarle a reacomodar su vida de manera tal que ‘ese precipitante especifico, O bien puede continua Iwelendo mas descubrimientos. Histo, desde luego, es un “caso” excesivamente simplifi- Casi toda la psicoterapia es un proceso continuo mas tun evento de un solo acto. El paciente de un médico un cirujano, una vez que ha aceptado en principio un de tratamiento (en la practica) se somete a él ya sea oni la forma de una intervencién quiriirgica o de terapia ‘wedicamentosa y (aceptado que) pasados algunos dias o semanas, presumiblemente se ha logrado el efecto; el enfer- jo, uma ver dominada su enfermedad, se recupera, paga ji cuenta, y se separa del médico —y Tatransaccién ter- wina, En psicoterapia, sin embargo, el tratamiento no es wna sumisidn pasiva, sino un ejercicio de dar y recibir que v muy largo —si es que no interminable— y que dlgunas veces puede persistir como una especie de examen mgado. Los “puntos irritantes” del esquema desventa- tienen que buscarse mutuamente por el paciente y por el médico para que pueda efectuarse un cambio. ‘in “No querria yo que se pensara que la psicoterapia con- sélo en tal busqueda. Como todo el mundo sabe, parte de 1a tarea de 1a psicoterapia esta vinculada a la la correccién de ciertas pautas de reaccién (conduc- que conducen a Ja produccién del ‘“sintoma”. Con fre- nos referimos a esto en términos pomposos y poco | Hablamos de establecer, expandir, o reforzar el yo, mis eldstico y mas capaz de manejar las ten- ineyitables, de las experiencias vitales variables. Esto elementos tales como las repetidas clasificacio- Mobre el propésito, sefialando auto-destructividad no El Contrato 55 reconocida, recordando consideraciones olvidadas, libertan- do la energia para actividadse constructivas y para expedi- tar los planes para el futuro. Sin embargo, el proceso para hacer esto puede, insisto, regresarse a una especie de intercambio y estimulo conti- nuo, progresivo y mutuo, El enfermo Je presenta un_hecho— al médico —digamos, una queja; est iona al tera- peuta una cierta ori¢ntacion parcial y le ite hacer e ‘enfermo una pregunta mas concreta, Esto dirige la aten- mn_y el pensamiento del paciente hacia mas auto-explora- ‘ibn, Ta Ja cual al comunicarse al terapeuta le permite a_éste hacer un comentario, Ese comentario arroja nueva luz sobre algo del paciente, y le permite a éste aiiadir mas material que a su vez ilumina al médico, quien entonces podré asis- tir mas objetivamente a su paciente para que se estime, cen- sure, etc. Esto difiere de un didlogo comin y corriente en cuan- to a que el médico y el paciente tienen un propésito idén- tico y definido; el propésito consiste en cambiarle al pacien- te las ideas 0 las reacciones emotivas 0 la conducta, 0 todo esto, de manera tal que ello le disminuya el sufrimiento. En esto, el médico es el responsable de observar el compas y de guiar la direccién del proceso, El esta, durante todo este tiempo, “encargado” de la situacién general; cémo maneja él esta relacién, incluyendo el intercambio verbal, difiere muy claramente, en psicoanilisis, porque alli tiene mucho més relativa inactividad; sin embargo la responsa- bilidad sigue siendo suya* (véase la figura 5). Cito aqui un comentario de mi colega el Dr. Herbert J. Schlesinger: iene ce on ter een eee penta ane ee Py seonlojs‘c wialevee> come Yo pete lngrlenciyn sate Geno. que eer fe |) Eada individualmente por cada’ Pelcoanallta. Por ejemplo, usted dice que el médico | etd cencargado> y sin embargo, desde luege, so propesito es demostrarie al pacienteEl Contrato 57 Jo que _paga es por Jos_scrvicios_profesionales_del_médico. es ocasion de hacer hincapié, también, sobre el hecho de que el dinero que el_paciente paga_al_analista_10.¢s_en_ “ag del “tiempo” del_analista, Muchos psiquiatras caen en cl error de pensar asi. El tiempo no se vende; pertenece, “al-universo, no al médico. El médico puede_medir con reloj el precio, esto es por mera comodidad_o forma- rey ae Figura 5 ler “sus” metros. Lo que vende son sus servicios profesio- rales por un determinado periodo de tiempos ~~ ‘Al lector reflexivo no se le habré escapado que en las Aunque la terapia es continua, toda sesién individual diversas ilustraciones sobre transacciones entre dos indivi- "64 un contrato parcialmente terminado. El paciente paga st) duos, el vendedor de manzanas y el psicoanalista, algo se dinero, presenta sus problemas y responde a Jas preguntas | ha omitido, Atin en el caso del hombre que compra la ‘que se le formulan; a cambio de eso se le escucha, se le in- | manzana hay algo mas que el mero intercambio de dinero "quiere, se le instruye y aconseja, 0 por lo menos se le habla. | y mercancia, En el curso de cada transaccién, ademas del Puede o no sentirse algo mejor, pero en este aspecto no di- intercambio de aquello que carece uno y que posee el otro, fiere de cualquier otro paciente “médico o quirirgico” que hay ciertos intangibles que también se intercambian. Esas 4 tratamiento, Debe recordarse que no esté pagando cosas ni se miden ni se pesan, pero mejoran 0 dafian el We WSitzrier alivios lo qua quiets Gs an Wor weraipet sabor de la transaccién, Un vendedor de manzanas vende- ‘ré mucho mas que el otro aun cuando esté en el mismo sitio. {Por qué? ¢Un peluquero puede ser mucho més popular PAL pacers) es verdaderamente encaendo no, silo del ta 7 i ampli aie dh, En iva pace se implica que cl malic dees con tole que otro sin que eso implique que sea mas diestro? Hay, Be rs, Emp, ele en debe tre one os de eur “como todo el mundo Io sabe, un cierto factor de satisfac- li dt hel ol noc St pcr at cin 0 de desagrado en una transaccién que sélo depende Bete caidas i croak de acucloy eens qu, tba Hasan “en parte de la calidad de Ja mercaderia 0 de los servicios hee orn, Smsessamotien: cement ‘que se prestan y se pagan. En los negocios esto lo abarca el vets one St eds Se cid yaad insta) concepto de “buena voluntad”. Realmente este factor de fncionaniento del aralita merece un cuidadoso enudio, Creo aye buena voluntad no es menos importante para los médicos meee ie ce ene ome 2 ee que para los mercaderes, pero es susceptible a que so des- fueden tee comigs, Como. atalogia eausvente dames que una carte en los estudios cientificos porque no es tangible y pans porque con frecuencia es ilégico. Nosotros sabemos que elDW Teoria de ta Técnica Psicoanalitica fiunto es mucho més complicado que lo que pudiera creer- toa través de meros adjetivos que describen la simpatfa o Ia wlucridad del vendedor. Hay factores conscientes de sim- patia y antipatia que naturalmente forman parte del cua- dro, pero uno de los descubrimientos mas grandes de Freud fue precisamente en este campo, a saber, en una transac: elén siempre operan factores inconscientes de una natura- lexa poderosa que actiian en ambas direcciones. 10s ejemplos los doy con la intencién de mostrar que el psicoandllisis, como cualquiera otra_psicoterapia, como el empleo de un peaia lose o de un = juquero 0 como la a de una_mani un _vendedor = le un cit dc v ibis i ie esas transacciones cotidianas, no siempre puede estu- se lo intangible; en psicoandlisis debe ser estudiado. En la_observas i i Aptangible constituye la esencial peculiaridad del tratamien- Bpmicoenelitico, es lo que To diferencia de-les demés tran: ‘waeciones, Como veremos después, es en relacién_a.lo_in-~ ingible_y particularmente al amplio significado incons- oa lo nt hace al aaa sicoanalitiog sentirse cada 5 frustrado_por el tratamiento, en contraste a las formas de tratamiento que consisten en aumentar la fatisfaccién en el reso normal del tratamiento. Sobre "esto tendremos mds que decir en el capitulo siguiente. EL CONTRATO PSICOANALITICO Partiendo del concepto de que el tratamiento psicoana- litieo es una zaciin de contrato bilateral en el cual cada parte espera algo de la otra, algo que serd entr otra, algo que ser4 entregado en un poriodo de tiempo, Lo indefinido de ese periodo de tiempo “64 una de las grandes complicaciones del contrato, y hace El Conerato 59 nevesario que el otorgante pague su dinero, (Ya est reco: Focido que eso no es todo lo que debe colaborar segiin ¢ fontrato) en porciones con la esperanza de que el conce- Sionario cumpla al fin su obligacion. Esto no es el simple aso de un contrato abierto porque el otorgante paga en total hora por hora, a medida que transcurre el tiempo, pero el concesionario (el psicoanalista) entrega inmediata, Frente ¥ desde cl principio un factor muy esencial para el gumplimiento del contrato, por el hecho de que é1 pone Ta peculiar situacién del tratamiento psicoanalitico, Los ele. Mentos mecénicos de esto son: el consultorio, el divin, la arantia de que la sesiin es privada, etc. Entonces, y des: pués, alli esté el terapeuta, listo para servir, y haciendo esto gn gran medida escuchando, ocasionalmente hablando. ‘Alguien ha comparado en broma ol papel del terapeuta con ‘el de un bombero. Su participacién verbal es relativamente esporddica e irregular y su valor total depende de wn Pro, tens continuo de desarrollo en el cual él participa todo el tiempo. Esto lo saben todos los psicoanalistas, pero Jo dese ce el paciente (0 no lo entiende con claridad) cuando em- pieza. Ast pues, el “otorgante” entra al contrato “um poco mas que ciego”, lo cual obliga al terapeuta a aplicar con- ienzudamente Jas “reglas del juego” desde el principio del contrato, y en especial antes de él. Estas “reglas del juego” fueron elaboradas empiri mente por Freud, y desde su formulacién en 1913 en sit trabajo que cada’ candidato casi debe memorizar, apenas fe han alterado. Lo que el contrato tiene de tanteo, el evie tar las discusiones prolongadas sobre el pronéstico, 1a in aplicabilidad de actitudes conscientes favorables o dl tables hacia el andlisis y el analista, lo definido en relaciiny ono-‘Teoria de ta Téenica Psicoanalttica El Contrato 61 # los arroglos de tiempo y dinero, la clara opcién del pa- tlento de poder retirarse del andlisis cuando lo desee, el two del divin, y el climinar al analista del campo visual Wel sujoto, el encargo de problemas médicos complicados 4 in colega, y finalmente, la clara enunciacién de la regla * estos son aspectos que el candidato habré apren- tlie por precepto y por el ejemplo. Sin embargo, a pesar ie tal instruccién, el analista principiante con frecuencia Siitorpecerd os arreglos preliminares por no comprender ; 1h peculiar naturaleza que encierra el contrato del trata- _ tilento psicoanalitico. Por este motivo, cuando explico esto ‘eh mis clases suelo emplear el sistema de juego de papeles Y Aue consiste en que a varios pares de candidatos de nues- {Os Keminarios, se les asignan diversos problemas practi- 608 para que los resuelvan; los candidatos actin, como posi- bles terapeutas y posibles pacientes. ‘Tal vez la regla més importante sea la relaciona‘ | G01 el hecho de que el terapeuta debe ser muy edit ' #H cuanto a To que promete entregar. Desde un punto de visti 1a esencia del tratamiento psicoanalitico es la honesti- lectual, y no hay nadie que pueda honestaniente Jo que pasara en el futuro, Sin embargo, si el ana- NO esperara ver una mejoria, no empezaria; y por lo {wnito, el tomar el caso es en si una prediccién implicita. El ‘Miulista no puede prometer Ja curacién; ni siquiera puede prometer alivio, Lo wmico que puede prometer es_que tonlard ayudar al paciente do. que hha ayudado ; , sure y.con la condicién yu- ; mismo. “ a le inst al Tector a que le el excelente libro ® de Ke aspect a et ‘excelente libro ® de Kubie sobre los aspectos del tratamiento y cl mio conaco. de Greenacre en ni articula sobre Ia Zin este sentido cada psicoandllisis es un “anélisis de prucba”. No obstante, esto debe hacerse saber claramente fal paciente antes de que el tratamiento empiece; el hacer hincapié sobre este punto suena demasiado a amenaza; y, lesile Inego, no es necesario insistir excesivamente en ello. ‘Al hacer el arreglo preliminar, al tratar la duracién pro- bable del tratamiento, etc., el analista debe cuidarse de no producir la impresién de que, aunque a los primeros meses del tratamiento los Hame perfodo de prueba, haya tomado a una decisién definitiva. EL DINERO Un problema muy importante en la estructuracién del contrato original es la cuestién del dinero. Freud nos re- cordé lo hipdcritas y evasivos que somos todos en Jo con- ‘cerniente al pago por dar 0 por recibir ayuda. Esto es me- nos problema hoy que hace veinte afios, porque los pacien- tes saben qué esperar en cuanto a las cuotas por honora- rios psicoanaliticos, y porque hay un precio més 0 menos fijo en la mayoria de Jas ciudades. Es el apartarse de esos precios, lo que se requiere en casos excepcionales, lo que pondré a prueba la habilidad del joven analista, Para los fines de este texto que se ocupa mas de la teoria que de la practica analitica, basta con hacer hincapié sobre unos cuantos principios basicos. El andlisis no funcionaré bien si el paciente paga me- nos de Jo que razonablemente puede pagar. Tiene que ser un sacrificio real para él, para él y para nadie més, Algu- nas veces es inevitable que otra persona se sacrifique tam- como una esposa o un padre, para que se pueda pagar €l tratamiento, pero surgen innumerables complicaciones siel paciente paga el andlisis con la largueza de un parien-Ht le la Técnica Psicoanalitica ‘fit amigo, o una Fundacién para la cual (para quien) una responsabilidad efectiva de reembolsarle el Wr otra parte, también surgen complicaciones si el nte paga mas de lo que sus posibilidades le permiten, “Wn esfuerzo Be complacer al analista o por darle una impresién, algunos pacientes al_principio del andl \eeptan una cuota més alta de la que pueden seguir \gunido si el andlisis se prolonga mas y mas. Algunos and- toman Ta pos ‘0 estoy de acuerdo con ellos, de| n_general, si el problema del dinero es serio, el psico-| no es el. ymiento indicado. El paciente no p lisis de sus ingresos regulares (aunque | + $500 de_ capital no un mero ‘Ademés toda suerte de incidentes —lo enfermedad.) ‘ada de la esposa, la pérdida del empleo, ete.— hacen erlo muy arriesgado. Puede Megar a un punto en que el pielente no puede pagar nada, entonces el analista tiene "ue decidir si puede permitirse el continuar el tratamiento -eompensacién 0 si puede permitirselo por razones de i ein profesional y preocupacién humana él actuar "de otra manera. Esto no es sdlo cuestién de generosidad ipeuta, porque un tratamiento gratis tiende a ser un miento prolongado y atin ast puede ser tm tratamien- tin éxito. ( ) Goneraimente se considera que-no-es conveniente que " @L paciente contraiga deudas con el analista. Una deuda en_ a oblig acierite_ con el analista, .y esto es un_ “Pioblema que representa un obstdculo y que puede ser - dofiastroso. Debe entenderse desde el principio que las cuen- “Mie 86 presentardn mensualmente y que mensualmente se win, No es necesario discutir esto largamente con el El Contato 63 /paciente, pero si debe hacérsele saber que es una de las “re- glas” del tratamiento, El dar todas las razones requeriria ma plitica larga que ademis el paciente no comprenderia. El analista debe explicar en alguna ocasién que Jas citas analiticas no pueden cancelarse, que el telefonear para noti- ficar una ausencia no implica la cancelacién de la cuota correspondiente a esa hora. Esto sorprendera a algunos pa- cientes. EI doctor Nils Haak ha tratado con tanta certeza el problema de los honorarios, que voy a citarle: Un aspecto importante de la situacién psicoanalitica, aspecto tal ver un poco descuidado en Ie literatura analitica, es el problema del_pago_de_Jos_pacientes_al_analista_por_las_consuiltas, Entre los analistas suecos hay dos escuclas: Por una parte, una linea estricta {que yo sigo ahora, por la otra, una linea mis conciliatoria, més “humana”, que esta representada en la literatura por Fromm-Reich- ann que sostiene que si el paciente puede demostrar vvilidas” para no 2 concertadas, no necesita pagarlas. YO ppertenecia a esta escuela, Quiero recordar la postura de Freud: “Me adhiero estrictamente al principio de arrendar una hora determi nada, Una cierta hora del tiempo disponible se le asigna a, cada ppaciente; es suya, y él es responsable por ella aunque no la emplee. ningin otro modo es prictico.” # Kubie™ dice: “Si al pac se le cobraran las citas a las que falta, el anilisis estaria en efecto ‘ofreciéndole un aliciente econémico para escapar a las sesiones dolo- rosas, ya que podria jrse a divertir y ademas ehotrarse dinero.” Kubie considera que debe haber un factor intenso y que limite para que desvie al paciente de la natural. tentacién de evitar las sesiones analiticas cuando Tas cosas se ponen dificles, ‘Mi opinién sobre Ia cuestién de los honorarios esti basada en ‘que durante los tes afios en os que he aplicado las mismas reglas cestrictas, sSlo he obtenido experiencias terapéuticamente favorables, yy-considero que ello es un factor esencial y dindmicamente impor tante en el proceso analitico.‘Teoria de la Técnica Psicoanalitica Voy a mencionar algunas de las razones que me indujeron a fjewuir un sistema riguroso de pago: (1) El paciente considera al analista como una persona de onfias, integrada, que se artiesgn a aceptar las agresiones que el Dpaciente expresa contra este estricto sistema de pago. El paciente fuprende que el analista, a diferencia de sus padres, no se asusta con ‘wis amenazas de escindalo, Por ello, el analista se convierte en un. ‘buen objeto de identificacién. Segin parece a los candidatos quienes » tuyieron que someterse a esas reglas cuando ellos mismos se anali- saban, les es facil aplicarlas a sus pacientes, y les ocurre lo contra- rio a aquéllos que estin acostumbrados a sistemas distintes. < (ID) Ademés, el paciente vive al analista como persona recta y hhonesta, quien se atreve a desafiar Ia hipocresia general en lo rela- lonado con el dinero, y esto es un consuelo para el paciente. Que fl analista se atreva a recibir pago, realmente buen pago, por todas sus citas es algo que el paciente considera como,mnuestra de sutoes- timacién y autoaprecio saludables en relacién con’su. tiempo y sus ‘eutlidades. Esto se convierte para en un yordeal, bueno ‘Ltealista_en_contraste con su propio yo neurético. (Il) Para vencer Jas defensas contra las tendencias pasivo- ‘masoquistas reprimidas de ciertos pacientes, es neceserio recurrir a {nflexibles exigencias econémicas. En mi experiencia ‘he tenido va- tos casos de este tipo. Antes, cuando aplicaba medidas mas suaves, tenia dificultad para disolver las actitudes de defensa contra tales tencdencias. Entonces le era més fécil al paciente retener Ta sensa- ‘elin de que el analista dependia de él, cosa que era un eslabin fnnecesario en su defensa. El paciente ahora siente que se ha con- - fitelo a una persona fuerte que sabe lo que quiere, que no permite que se le dirija o se le asuste, que hard frente a los diversos tipos de \ El Contrato 65 ‘Por el_menor_resfrfo. Concsco_a_un_paciente que teming_con_un analista_que tenia_un_sistémade_payo poco exigente poraue cra Ee ease DOTS ‘muy fill cancelar sus citas por telefon te le perdis roral- (V) EL andlisis debe implicar un sacrifcio; si no_cs_asi, se vuelve algo indiferente en la_vida del paciente. En la mente esté pprofundamente arraigada la idea de que lo berato es de poco valor ue To caro es valioso.. Una ves traté a un paciente a quien el jcio social Te pagaba el anilisis, y no puedo recordar ningén caso analitico peor que ése. Después de dos aos no hubo absoluta- mente ningiin progreso. Podemos preguntaros qué les pasaria a nuestros enfermos si el Servicio Nacional de Salubridad les pagara la mayor parte de sus cuotas. (Desde el primero de Enero de 1955 hay en Suecia un sistema obligatorio de seguro contra enfermedades que proporciona a los pacientes tres cuartas partes de ciertas cuotas médicas. Atin no se ha decidido si esa compensacién se hard efecti- va para el tratamiento psicoanalitico. Alexander escribié sobre un paciente que no podia tratarse con tuna cuota baja. El paciente maltraté con violencia a su flamante y costoso analista, pero a pesar de esto, se curd. (VD Una cuota Jo bastante alta le hace dificil al paciente cact en_una actitud pasiva, dependiente, infantil, y desprotegida. Claro que un sistema estricto de pago. puede ser malempleado en forma masoquista, como todo lo demés, por el paciente. Los pacientes que tienen tales tendencias, sin embargo, han empleado su dinero, por regla general, en cosas peores y destructivas. También puede oturrie ‘que una cuota alta le proporcione una salida o escape a las tenden- cias masoquistas del paciente que no empleadas asi serian destruc- tivas, Yo tuve un caso que prueba esto, i i a Bice Beco: de eM IS chores or [ _Ellograr convencer al_analisia ue_conceda ciertos favo x x “ 1esTelacionados con Ta cuota puede vido por algunos | ie relaci vive lo que Todo esto_contrarresta | me \ MD ce) pene fo nit cede noe oes loge acientes como que ellos lograron embaucar al analista, b) (VID) Se necesita una_cuota suficientemente alta, pagada con ppuntualidad, para contrarrestar los sentimientos de culpa del_en- fermo_por_sus_agresiones y sus exigencias para con el analista, El peaciente no tiene Ja oportunidad de caer en ningiin tipo de deuda de gratitud humillante con el analista, como le ha ocurtide con hijo predilecto. _de la Técnica Psicoandlitica So) > veces. Un favor econtmien dere pie pare a ra_y encadena al paciente, Cuando el anil Upciente pusie quedarenteramen enteramente indep. cen ‘desu ana | (VIII) Es importante para la propia situacién de contra-trans- ferencia del analista el que no debe, tal vez vacilando, aceptar unos: hhonorarios bajos o permitirse una pérdida de ingresos durante sus horas normales de trabajo. Si esto ocurre hay razén para preguntar fino eiso existe una actitud de contracransferencia no resuelta de parte del analista; por ejemplo, el que tenga sentimientos de eulpa, que see masoquista, que exté enamorado de su paciente; que fquiera sobornar a éste para que lo ame, que tema que su paciente To considere mezquino. Ademis, puede ser que sean agresiones re- pprimidas contra el paciente los que hagen “bondadoso” al analista. Puede también desempefiar el papel de la madre’buena, oralmente generosa, Todo esto es en gran detrimento de la habilidad del ana- Vista para tratar a sus pacientes. Yo he visto casos de actitudes de ‘eontra transferencia no controladas que han tenido efectos destruc- tivos en los anslisis. (IX) No es menos importante que se le compense al analista ppor el sufrimiento que le imponen sus pacientes. Una cuota dema- findo baja o una generosidad demasiado grande pueden muy bien ‘er chusa de agresién contra los pacientes, cosa que reduce las posi- Hilidades det terapeuta para analizaslos. Histo mismo se aplica a las vacaciones del paciente que corresponden a las del analista, El tratamiento psicoana- ser considerado por el paciente como una de las El Contrato 67 LOS PARIENTES Entre los problemas que se presentan al iniciar un anilisis est4 el de Ia relacién del analista con los conyuges, parientes y amigos intimos del paciente, Naturalmente para poder proteger la valiosa y especial relacién paciente- terapeuta, el analista evitaré en cuanto sea posible contac- tos no analiticos con el paciente. Sin embargo surgira el problema de si el analista debe 0 no ver a la esposa o al “marido 0 a la madre que estén preocupados y que deseen “ansiosamente ver al doctor. Todo lo que él joven analista tiene que tener presente sobre esto es que tales entrevistas judicar o complicar la relacién_paciente-tera- sro que el.no realizarlas puede empeorar la relacién. [Me parece absurdo seguir con rigor el principio de que excluyendo al enfermo nada se tiene que hablar con los “demés. Me da la impresién de que es por pereza o por falta de auto-seguridad; esta idea mueve a muchos analistas a negarse a ver parientes cercanos, nulificando asi los esfuer- 40s de ellos para ayudar al paciente. . Algunos analistas ven rutinariamente al marido o a Ta esposa una vez, explicandole la razén que lo empuja a erlo. Se les brinda la oportunidad de ver cémo es en. lidad el cényuge (a veces es muy diferente de la im- sin que el paciente da), y se les previene contra reac- Jes prematuras en el comportat ite el tratamiento. Fsto con frecuencia da gran seguri- especialmente a parientes inseguros, aprensivos, 0 jocupadtos. Sin embargo, es muy hs ) afiadir que algunas sto “contamina el campo” judicando nuestro ideal que es a asepsia quiriirgica del psicoanalitico. Mi experiencia ha sido la de ver a wrientes cercanos cuando el paciente lo pide, y por lo, nto del_paciente du-oorls de la Técnica Psicoanalitica demas informo después al pa To que voy a callar. Greo que debemos recordar qne A psicoandlisis puede omsigo, ademés de los gastos inferontt®, considera- gncrificios ¥ penas a Jos parientes dct enfermo. Algu- mas veces como dice Henri Ellenberg” “Jos parie: resin de estar en una qunos. tienen la desagradable imp! Aa ge baer 0 22 Tl durante su horas a de observacién’ Gana forma distorsionada, por 7 Jcoanalista al que ellos jig pueden ver, Ademés hay los ‘sodios de “acting out” fon los cuales el paciente les hace a Tos familiares lo que de- in tratar con el psicoanalista ¥ 10 S¢ puede esperar que Jos parientes, que no estén fam zados con las teorias del imnélisis, sean en_e30s casos tan te jerantes 0 compren- Hivos como cl analista, Finalmente, Siempre hay algo de dia, por la oportunidad que tiene paciente de que se To eomprenda, se le ayude. ¢Tiene uno que estar “enfer- tno’ para disfrutar de esta bendicion? FRECUENCIA DE LAS SESIONES DE TRAT Otro de los problemas: jniciales es el de cada cuando ser las sesiones psicoanaliticas. En Jos tiltimos alos .¢ ha aumentado hn digeutido mucho, en parte porat ‘nas que desean tratarse {te el mimero de pers iticamente, en parte Por Ja tendencia (americana) Ta semana de trabajo, y ent parte pot algunas pro- edricas formuladas por un grupo de analistas que la frecuencia de las visitas debe ser va- Ja discrecién del analista. Originalmente se a Ja semana. Lo comin en wes seis veces ‘ sesiones ala semana, con un mini “AMIENTO El Contrato 69 La doctora Phyllis Greenacre ha especificado con toda clarida: i per upg mayoria de nosotros pensamos sobre I es a s sesiones de tratamiento y lo ha dicho aon jue voy a citar i i eases yy a cilar integro el pasaje que hace alu- Seen : weniente que las sesiones os 8 analiticas se verifiquen con safe fei pu ae te wn rs as Oieta cs lacién (entre analista y paciente) e a rid il rect, A SS ee es aes ST eaaereoa eatTt oe opdes nel eases de os cassis ora a Ins alta us ue ewan dee ooze deinen co ane eee ere Shon hn sara gr bc erin nem ny widiolie Dee odbeaincadl H fit cede aig ficrecines ote a manera roneron ba if ero en las aoe ae ae eee le es cin de un dy gue nw ne demain ee 2 come ds hr oe pale ean dee Sta o's 9 Ba aye Seat aes Oe ae oe eee we jmuede deena dps de. cue ol asi fae Id de med “poy Inspec y ocr Be acres Ol es Fo Yd nics “Bee “FEES nil gentlest oma por 1b men es I frecuencia mucho mis. eee En relacidn a esto ha a esto ay tres factores desfavorables mi ca mens (di sg eae Dre fests be bolo Hemet, ig @ et gael watamient, tnt en el 8 “otros medios pscoterapéuti re = pdeotrapéuees. Se pian tte ie cot ; spins corns” a 3 SS palngan mich, eopedaonte se teminah peck SS a ear aE | debido a lo poco que se consolidé 2. ue s© consolid6 en el tratamiento, y a jerte de interferencias ajenas e innecesarias. (2) CompeTa Técnica Psicoanalivica ‘es el ntimero de posibles pacientes analiticos en cualquier dado, cuando las Por paciente son menos frecuen- mayor peso sobre el analista para poder conservar a Ia tal_de hechos y reacciones de cada paciente. La recom-__ Monetaria puede, sin embargo, aumentarse notablemente. ‘ver mis lo factible de los lapsos entre sesién y sesién tiene que depender cle algunos factores que pertenecen a las exigencias y equi- ‘Po especial del analista, combinado ésto con Ia capacidad del pa- ‘lente para sobrellevar, y —como es natural— habré inevitable- ‘Mente una variacién entre unos y otros. (3) Ci | ffecuentes sean las sesiones terapéuticas, mayor sera el riesgo q Mee fa te sods nadecundo do la transference pegnizn a Pecialmente con aquellos sujetos con los que ras se hacen ‘Menos frecuentes porque el analista piensa que el paciente esti “desperdiciando Ia hora”, ya sea por lo que semeja ser charla improductiva o por silencio; cuando el analista teme que el pacien- ‘te se sienta culpable por sus silencios, en algunas ocasiones se recomienda que se le den vacaciones del tratamiento o que las esiones sean menos frecuentes. Segtin mi (Con mucha frecuencia si se le da un descanso o si Ias horas we Je hacen menos frecuentes, estas actitudes emocionales nunca “fe presentan para ser analizadas, apareciendo mas tarde en formas Yperturbadoras. Estoy més impresionado todavia con el hécho de “que aquellos analistas que més hablan sobre los peligeos de Ia “dependlencia, casi nunca parecen tomar en cuenta Ia relacién rect- -proea entre una dependencia tenaz y una transferencia negativa no ‘anilizada, En tanto que las actitudes negativas hacia el terapeuta Jno. se analizan ni se expresan siquiera, Ia necesidad del paciente de se Ie reasegure el amor y la proteccién del analista se vuelve — mas grande y exigente. Puede que el analista vea “ ‘este lado y erréneamente intente manejarlo distanciando to- - dhvin: mas tos eontactos. El Contrato 71 La duracién de la sesién, por cuestiones priicticas, es general- mente de 45 a 60 minutos. Claro que es conveniente que transcurra lun tiempo suficiente para que se produzca una especie de pauta orginica de productividad durante muchas de estas sesiones. La hora es la unidad de tiempo que usames por Io general, tal vez porque implica una especie de lapso natural de este tipo y es una uunidad susceptible de acomodar en el dia de trabajo. Aunque se than hecho muchos experimentos para acelerar las sesiones analiti- cas a dos diarias 0 aumentar Ia duracién de una sesién a dos hhoras, étos no se han adoptado comiinmente, Sin embargo, yo creo ‘que un cierto periodo de tiempo —de la misma duracién en cuan- to sea posible segtin un horario fijado y constante de semana a seniana (en contraste con los Iapsos variantes en sesiones ocurridas durante periodos irregulares que no se saben de antemano)— gene- ralmente ayuda al ritmo y @ la continuidad del trabajo y reduce Ia utilizacién por los pacientes de situaciones externas como resise tencia."> Por razones que iran haciéndose més claras a medida que avancemos, el psicoanalista debe tratar (y esto no es facil) de permanecer neutral y “aséptico”. Esto quiere decir que uno no charla con sus pacientes ni los toca (por ejem- plo, darles la mano) innecesariame: ni acepta favores ni regalos de ellos,* ni concurre a peque- fias reuniones donde sabe que estarin ellos, ni discute su "Yo creo. que todos fos analistas_ds” Europa. fee dan la mano a fos pacientes al empezte rate En Europa sera un ear Wenico no hace ‘xing hacer nee Cuando un pacer ena diedind pea fier cosa puede en el_cutso wcerle un pequehoreqalo ja un grave effor no aceprarlo.de la Técnica Psicoanalitica imcto fisico porque ocurren a veces pero como repre- iWes evidentes, prima facie, de 1a incompetencia o la lad mental del analista. " ‘OTROS DETALLES Uno de los detalles importantes en Ja practica estd eionado con Ja interrupcién necesaria del tratamiento parte del analista. Las hay de diversas clases. Una au- corta, a menos que ocurra en un periodo critico, dle explicarse al paciente cuando éste se presenta (al il* de una hora varios dias antes de Ia partida del ana- ), Las_ausencias mds prolongadas, tales como las _va- mes, el paciente medio las espera. Pero ningtin paciente abandonarse durante un mes, pocas:semanas después iber comenzado su anAlisis, Si esto es inevitable, como on el caso de una emergencia, el analista_debe reconacer st violando los términos del contrato, y hacer el npromiso posible para repai Algunas veces esto implica el buscar otro analista para el paciente. A veces _ xige el Hevarse al paciente consigo. ‘A veces comprende fl tener que conservarse en contacto no analitico con el BL _psicoanalista es un _psicoterapeuta, y el hecho de por Io general es también psiquiatra y médico resulta ee hg eee een lm a ties Pe ae cee aio que el anata wre ct tema scalmeate en as wslnes we El Consrato /73 de interés académico para nuestros propésitos. En lo que concierne al paciente, el psicoanalista es un especialista_y no un médico general. No se estipulan en el contrato ni debe hacerse, el diagnéstico o tratamiento de los padeci- _mientos fisicos que se_presenten_durante_el_andlisis. El y paciente estd justificado al esperar que_el_analista tenga / conocimientos médicos y que le responda_a cierto tipo de| preguntas pertinentes dentro de su campo; pero si el pacien- ») te necesita bastante informacién médica 0 un examen o tratamiento por padecimientos fisicos, debe enviarse a un colega que se dedique a ello. Hay algunos otros asuntos importantes en relacién con el cierre del contrato original. El_paciente no actitud cémo es cl tratamiento. Puede diata y progresivamente se pondra mejor y serd 1 . Debe advertirsele que o es necesariamente cierto, que el anilisis es un proceso perturbador y después restaurador y_que los cambios y decisiones importantes en su programa) de vida deben diferirse hasta que se_termine_el_analisis, Fsto se refiere a situaciones tales como casarse o divorciar- se, cambiar de empleo, etc._ A pesar de toda la instruccién preparatoria, que debe ser minima, y a pesar de la (ahora) extendida familiaridad popular con algunos aspectos del tratamiento, el paciente que hace un contrato con el terapeuta por la terapia_psico- analitica realmente no sabe en qué se esta metiendo. Por cierto que lo mismo podria decirse de varias operaciones quiriirgicas y de otros procedimientos técnicos de la medi- cina moderna. Pero la naturaleza misma del_psicoandlisis, previamente inconsciente, lo hace pet x extrafio c inimaginable, Por definicién, el paciente no. sabeU4 Teoria de la Técnica Psicoanalitica lo que le es inconsciente. El comprende esto en teoria, pero solo después de que ha vivido la experiencia de ser psicoana- lizado aprecia totalmente la profundidad y el poder de las fuerzas y mecanismos del inconsciente. El paciente que se somete a la terapia psicoanalitica empieza con una cierta fe ciega en el psicoanalista, inde- pendientemente de los rechazos que profese. Empicza, tam- bién, con varias esperanzas e ilusiones, a pesar del escepti- cismo_que_exprese. Como veremos luego, son de hecho mucho mis especificas de lo que él se percata y pueden te- ner muy poco que ver con el “ponerse” o “estar” bien en el sentido convencional de las palabras. Y finalmente, tiene temores, la mayoria de los cuales son poco reales, pero no por ello menos perturbadores, a Pero si se le ha aconsejado bien, su fe no es totalmente ciega, porque el psicoanalista tiene ciertas obligaciones cientificas y éticas. El paciente no sabe lo que va a pasar, pero debe tener motivo para creer que puede entrar con ventajas en un contrato con ese projimo y esperar de él integridad y capacidad profesionales. Por ello los temores del enfermo tienden a regresar a sus propias incompeten- cias para cumplir el contrato. Y tal vez tenga raz6n. Es pues, tarea del andlisis el evitar si es posible ese fracaso, el derrocar ese derrotismo, 0 —en el triste caso de que se presente— reconocer que es invencible y con delicadeza guiar a Ia persona hacia metas que le sean mas accesibles. Tl LA REGRESION LA REACCION DEL PACIENTE A LA SITUACION DEL TRATAMIENTO Este capitulo se ocupa de la compleja naturaleza de Ii regresién inducida en y por la situacién analitica, Al or - cederse a alguien el privilegio de decir cuanto esti perisitly do a un oyente que reprime interrupciones excesivas 0 dew alentadoras, un individuo en pos de ayuda terapéutien vivenciard a la vez una gratificacién y una frustracién et aumento, que conducen a una substitucién del deseo orig: nal de curarse por deseos més primitives enterradoy y @ ‘emplear técnicas que en otro tiempo estaban relacionadas con otro tipo de expectaciones relacionadas a su ve# 60M tras personas a quienes substituyen el terapeuta, A esti lets dencia regresiva la acompafian fluctuaciones y variaclons “en el concepto de “yo”, o de autoestimacién, incluyendo IA “imagen corporal y el yo ideal. Esta regresién proced@ @ih ondas y ciclos de actitudes alternantes, con frecueniellt” emergiendo” y reclindndose. Al sostener una postr’ {ity me de no reaccién y un grado éptimo de frustraciony 6b “terapeuta asiste al proceso de autovisualizacién, de objeth: vacién y de estabilizacién que representan aspectos del i conocimiento, permitiendo abandonar a postura 10 y regresar progresivamente a la salud”.