PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

A. ANAMNESA
I. KETERANGAN UMUM
Nama Pasien
Umur
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
Ruang Rawat
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. A
: 42 tahun
: Islam
: Laki-laki
:
: Menikah
: Kp Cisereuh RT 01 RW 08
: Korpri Melati Bawah
: 15 September 2015
: 18 September 2015

II. KELUHAN UTAMA

Luka disertai baal dikedua tangan dan kedua kaki
III. ANAMNESIS KHUSUS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 4 bulan yang lalu pasien mengeluh timbul luka pada jari-jari tangan
dan kaki. Luka ini muncul secara perlahan, yang awalnya berukuran kecil namun
lama kelamaan membesar. Awalnya keluhan ini disertai dengan rasa nyeri namun
lama kelamaan menjadi baal, baal dimulai pada ujung jari yang semakin lama
mencapai pergelangan tangan dan pergerangan kaki. Pasien juga mengeluhkan
sudah tidak bisa memegang benda dan ketika berjalan tidak terasa menapak pada
lantai.
Keluhan Penyerta :
Pasien mengaku keluhan disertai dengan rontok bulu mata.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan penglihatan, hidung terasa
lebar, mimisan, penebalan cuping telinga, luka pada daerah mulut, suara serak,
pengecilan buah zakar, maupun munculnya benjolan tidak normal di tubuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku 8 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sering kesemutan
ditangan dan kaki kemudian menjadi baal yang lama kelamaan tangan dan
kakinya merah seperti terbakar hingga akhirnya menjadi borok.
Riwayat Gaya Hidup :
Sebelumnya pasien memiliki riwayat merokok lintingan sejak masih
muda dan baru berhenti setahun terakhir. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.
Riwayat Nutrisi :
Pasien merasa nafsu makannya menurun dan menjadi sulit makan.
Riwayat Keluarga :
Terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama yaitu ibu
pasien.
Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

STATUS PRESEN

I.
a.

II.

KESAN UMUM
Keadaan Umum
Kesan sakit : sakit sedang
Tinggi Badan : tidak diperiksa
Berat Badan : tidak diperiksa
Kesadaran
: CM / GCS 15

b.

Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Suhu
: 37oC
Nadi
: 80 x/menit
- Isi : cukup
- Irama: reguler

c.

Keadaan Pernafasan : Frekuensi : 20 x/menit

Tipe Pernapasan
: Abdominotarakal

PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala
1. Tengkorak : tidak ada kelainan
2. Muka
: moon face
3. Mata
Letak
: simetris
Palpebrae : normal, tidak ada edema, madarosis (+/+)
Pupil
: bulat, isokor, d=2mm/2mm
Sklera
: ikterik -/Konjungtiva: anemis +/+
Pergerakan : Kiri [+] , Kanan [+]
4. Telinga

: normal

5. Hidung

: Pernafasan cuping hidung [-]

Sekret [- / -] , Deviasi [-] , Deformitas [-]

6. Bibir

: Sianosis : [-], mukosa oral kering [+]

7. Gigi/ Gusi : tidak ada gigi karies, tidak ada perdarahan gusi
8. Lidah

: permukaan basah

9. Rongga Leher :
- Pharing : normal
b. Leher
- Inspeksi

- Tonsil

: Kelenjar tiroid
Peningkatan vena

: [-]
: JVP 5 + 0 cm

: T1 /T1

Kelenjar getah bening : [-]

- palpasi
d.

:Kelenjar tiroid
: tidak terdapat pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran

Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan
Inspeksi
: bentuk dan pergerakan simetris
Sela Iga
: tidak tampak pelebaran
Iktus cordis
: tidak terlihat
Palpasi
Kulit
Muskulator
Vokal fremitus
Ictus cordis
Perkusi
Paru-paru

COR

: normal
: normal
: [+/+]
: - Lokalisasi : ICS V linea anterior axillary sinistra
- Intensitas : kuat
- Thrill
: [-]
: - Kanan
: sonor
- Kiri
: sonor
- Batas paru hati
: ICS V linea midclavicula
dextra
- Peranjakan
: 2 cm
: - Batas atas : linea midclavicula sinistra
- Batas kiri
: linea anterior axillary
sinistra
- Batas kanan
: linea parasternal dextra

Auskultasi
Paru-paru : Suara pernafasan
Suara tambahan
COR

: VBS [+/+]
: Ronchi [-/-] wheezing [-/-]

: Bunyi jantung: S1 & S2 irreguler

Gallop
: [-]
Murmur
: [-]

2. Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk
Pergerakan

: simetris
: simetris

Palpasi
Vokal fremitus : +/+
Perkusi

: sonor

Auskultasi

: VBS [+/+]

e. Pemeriksaan Abdomen
:
Inspeksi
Bentuk
: datar
Kulit
: tidak ada jaringan parut
Palpasi
Dinding perut
: lembut
Nyeri tekan
: [-]
Hepar
Pembesaran: [-]
Lien
Pembesaran : [-]
Ginjal
Pembesaran : [-/-]
Nyeri tekan : [-/-]
Perkusi
Pekak samping
Pekak pindah
Asites
Auskultasi

: [-]
: [-]
: [-]

: Bising usus normal

Bruit [-]

f.

Kaki & Tangan

Inspeksi
Bentuk
: pembengkakan di eks. Atas dan bawah
Kulit
: normal
Pergerakan
: normal
Udema
: [+/+] non-pitting di ekstremitas atas dan bawah
Palpasi
: akral hangat. CRT < 2 detik
Sensorik
: hipestesia (+/+) di ekstremitas atas dan bawah

g.

Sendi
Inspeksi :
Kelainan bentuk
: [-]
Tanda radang : [-]
Pergerakan
: normal
Palpasi : normal. Tidak tampak peradangan.

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Pemeriksaan
Hematologi
Klinik :
Hb
Leukosit
Ht
Trombosit
Indeks Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik :
SGOT
SGPT
Gammat GT
Alkalifosfatase
GDS
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Natrium
Kalium
Kalsium
Klorida
Kolesterol Total
TG
HDL
LDL
IV.

15-09-2015

16-09-2015

79,5 [rendah]
40.800 [tinggi]
29 [rendah]
627.000 [tinggi]
70 [rendah]
23 [rendah]
33 [n]

7,4 [rendah]
4600 [n]
22 [rendah]
107000 [rendah]
70-125 [naik]

115 [n]
27 [n]
1,00 [n]
-

45,5 [naik]
31,4 [n]
55,6 [rendah]
186,8
7,42
9,3
146,7 [n]
118 [n]
39,8 [n]
83,3 [n]

ELEKTROKARDIOGRAM :
Sinus rhytm. T inversi

DIAGNOSIS BANDING
1. Gagal Ginjal Kronik
2. Gagal Jantung
3. Nefrolithiasis
4. ISK
5. COPD
SARAN PEMERIKSAAN
1. BNO
2. CXR

3. USG
4. Echocardiography
5. Angiografi

DIAGNOSA KERJA :
1. Anemia e.c CKD stage 5
(kockroft gault : [(140-umur) X BB] / [72 X Kreatinin plasma] * 0,85 pada
wanita
Nilai LFG Ny. N sebesar 5,29 (CKD stage 5)
2. Gagal jantung kongestif derajat 4 e.c Hipertensi
3. Hepatomegali e.c Gagal jantung kanan
4. Asites e.c Gagal jantung
PENGOBATAN
:
Pengobatan Gagal Ginjal
1. Terapi non farmakologis
a. Pembatasan asupan protein, yaitu 0,6-0,8 kg.bb / hari, yaitu sebesar 27-36.
b. Jumlah kalori : 30-35 kkal/kgBB/ hari yaitu sebesar 1350 - 1575
c. Pembatasan jumlah cairan dan elektrolit 500-800 ml/hari
2. Terapi farmakologis :
Pemberian ACE inhibitor : Captopril 6,25 mg 3 dd 1
3. Pengobatan anemia :
Pemberian EPO dengan evaluasi status besi
4. Renal replacement therapy : HD atau Transplantasi ginjal
Pengobatan gagal jantung
1. Penurunan Cardiac Workload
a) Menurunkan aktifitas fisik bed rest
2. Mengontrol retensi cairan
Membatasi asupan sodium dengan membatasi garam-garaman yaitu <2 g NaCl
3. Farmakologi
a) Diuretik
Furosemide 20-40 mg 2 dd 1
b) ACE Inhibitor
Captopril 6,25 mg 3 dd 1
c) ARB
Irbesartan 75 mg 4 dd 1
d) B-Blocker
Bisoprolol 1,25 4 dd 1
e) Terapi tambahan
Spironolactone 12,5 25 vmg 4 dd 1
Isosorbide dinitrate 10 mg 3 dd 1
KOMPLIKASI :
1. Metabolik asidosis

2. Osteodistrofi
3. MOD
PROGNOSIS :
1. Quo Ad. Vitam
: Dubia ad. Bonam
2. Quo Ad. Functionam : Dubia ad. Malam
3. Quo Ad. Sanasionam : Dubia ad. Malam

Tugas Rumah :
1. Penyebab anemia pada gagal ginjal ?
Anemia
- Terjadi anemia normokrom-normositik yang diakibatkan oleh produksi
eritropoietin yang tidak adekuat, penurunan waktu hidup sel darah merah,
dan kehilangan darah yang diakibatkan oleh penyakit ginjal dan kondisi
uremik.
- Sering kali ditemukan letargi, dizziness, dan kadar hematokrit yang rendah.
- Anemia pada pasien ini bisa juga disebabkan oleh scarring of the bone
marrow yang diakibatkan oleh hyperparathyroidism.
- Anemia sering kali diasosiasikan dengan hipertrofi ventrikel kiri.
- Gangguan agregasi platelet dan perubahan endotel pembuluh darah
menyebabkan peningkatan kecenderungan terjadinya pendarahan dalam
kondisi uremia.
- Perubahan fungsi platelet disebabkan oleh L-arginine nitric oxide
signaling pathway yang distumulus oleh kadar NO yang tinggi.
- Sering kali terjadi bruising dan epistaksis, selain itu kemungkinan untuk
mengalami pendarahan saluran cerna dan serebrovaskular meningkat.
- Normocytic, Normochromic anemia yang terjadi pada CKD biasanya
diobservasi pada awal stage 3 CKD dan sebagian besar pada stage 4. Jika
tidak diobati dapat dihubungkan dengan beberapa kelainan physiologic
diantaranya penurunan suplai oksigen kejaringan dan utilization,
meningkatnya Cardiac Output, pembesaran jantung, ventricular
hyperthrophy, angina, CHF, menurunnya kognisi dan mental acuity,
perubahan siklus menstruasi, impaired host defense against infection.
2. Diet protein pada pasien HD?
0,6-0,8/kgbb/hari, termasuk 0,35gr/kg/hari protein dengan nilai biologi tinggi
atau tambahan 0,3 gr asam amino esensial atau asam keton.
Yaitu sekitar 27-36 gr termasuk 15,75 gr dengan nilai biologi tinggi dan
tambahan 13,5 gr asam amino esensial