Laporan Kasus

SKIZOFRENIA
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
DEVI PUSPA IZZAH
080610015
Pembimbing : dr. Sukristoro Wardoyo,Sp.Kj

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK UNSYIAH

BANDA ACEH
2015
STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
1

Nama

: lina

JenisKelamin

: Perempuan

Umur

: 17 oktober 1958

Alamat

: Suka damai, Leung bate

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan Terakhir

: SD

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 15 Mei 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 3 Juni 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis dan Alloanamnesis : 03 Juni 2015

A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang kerumah sakit jiwa dibawa oleh keluarganya karena
mengamuk, memanjat-manjat atap rumah, mengurung diri, curiga berlebihan
terhadap keluarga dan orang lain dan putus obat 3 bulan. Keluhan dirasakan
sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengamuk dan marah karena pasien mendengar
bisikan yang menyuruhnya marah-marah , bisikan itu didengar pasien saat waktu
pasien sendiri. Pasien mengatakan

kalau dirinya tidak sakit, tetapi adik

kandungnya tetap membawanya kerumah sakit, dan pasien menyalahkan adiknya

yang telah bodoh membawanya kerumah sakit jiwa . Pasien juga mengatakan
kalau lingkungan sekitarnya tidak menyukainya dan pasien pun curiga kalau
tetangga pasien mengambil piring dan gelas dari rumahnya ,pasien mengatakan
yang mengambil gelas dan piring milik pasien itu bernama yeti.
2

Saat berada dirumah kalau pasien sedang bosan pasien suka memberi
makan kucing, saat melihat kucing pasien selalu mengatakan pasti kucingnya
kelaparan. Pasien juga mengatakan ingin cepat pulang, karena takut bunga-bunga
dirumah sudah pada mati semua.
Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara, pasien sekarang tinggal
bersama adilk perempuannya sejak ibu pasien meninggal dunia, sedangkan bapak
pasien dirawat oleh adiknya.
Pasien sebelumnya pernah dirawat disini 1 tahun yll dan sudah
diperbolehkan pulang, tetapi pasien kembali lagi kerumah sakit karena putus obat
sudah 3 bulan.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah pernah dirawat di RSJ 1 tahun yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Pasien mempunyai keluhan rematik dan sering sakit pinggang.
3. Riwayat Penggunaan Zat
Disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien
E. Riwayat Pengobatan
Pernah sudah pernah mendapat pengobatan sebelumnya dan putus obat 3
bulan.
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SD
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien tidak bekerja
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Tidak mempunyai data

3. Riwayat masak kanak-kanak

Normal
4. Masa Remaja
Tidak mempunyai data
5. Masa Dewasa
Tidak mempunyai data
I. Riwayat Keluarga

Meninggal

pasien

Megawati

B.aceh

B.aceh

zulfikar
dimeulaboh

Mujibul rahman
dimeulaboh

Keterangan gambar:
: Perempuan

: pasien

: Laki-laki
III.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum

: Pasien terlihat kurang rapi,sesuai umur

Kesadaran

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi Nafas

: 22 x/i

Frekuensi Nadi

: 84x/i

: Compos mentis

Temperatur

: afebris

b. Kepala

: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

: Dalam batas normal

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal

h. Genetalia

: Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial

: (-)

d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik

: Dalam batas normal

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

IV.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Perempuan, penampilan sesuai usia

2. Kebersihan

: Merawat diri bagus

3. Kerapian

: Rapi

4. Kesadaran

: Compos mentis

5. Perilaku dan psikomotor

: Normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

B. Keadaan Emosi
5

1. Afek

: Labil

2. Mood

: Eutimia

3. Emosi
-

Arus

: Baik

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Stabil

Empati

: Baik

C. Pembicaraan
- Arus
- Isi
- Kontinuitas
- Logorrhea

: Baik
: Baik
: Putus putus
: (-)

D. Pikiran
1. Proses pikir
-

Koheren

: (-)

Neologisme

: (-)

Sirkum stansialitas

: (-)

Asosiasi longgar

: (-)

Flight of ideas

: (-)

Blocking

: (-)

2. Isi pikir
-

Cukup ide

: (+)

Kemiskinan ide

: (-)

Preokupasi

: (-)

Waham
1. Waham bizarre

: (-)

2. Waham somatik : (-)

3. Waham paranoid
-

Waham persekutorik

: (-)

Waham kebesaran

: (-)

Waham referensi

: (-)

Waham kejar

: (-)

4. Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Though t echo

: (-)

5. Delution
- Delution of control

: (-)

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
-

Halusinasi auditorik : (+)

Halusinasi visual

: (-)

Halusinasi taktil

: (-)

Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi

: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Baik

2. Daya konsentrasi

: Baik

3. Orientasi
-

Diri

Tempat

Waktu

: Baik, pasien dapat mengenal nama dokter

: Baik, pasien mengetahui dirinya berada diRSJ
: Baik, pasien tahu pemeriksa dilakukan pada siang

hari
4. Daya ingat
7

Seketika

: Baik, pasien mengulang angka 4651

Jangka pendek

: Baik, pasien dapat menceritakan menu makan tadi

Jangka panjang

: Baik, pasien dapat mengingat siapa nama saudara

kandungnya
5. Pikiran abstrak

: Baik, pasien dapat menjelaskan buah tangan dan

buah hati
6. Bakat kreatif

: Baik, pasien dapat menggambar jam

G. RTA
1. Norma sosial
2. Uji daya nilai

: Baik
: Baik

H. Tilikan (Insight)
T1 : Pasien menyangkal penyakitnya sama sekali
I. Judgement: kurang
V. RESUME
Pasien dibawa oleh keluarganya karena mengamuk mengamuk, memanjatmanjat atap rumah, mengurung diri, curiga berlebihan terhadap keluarga dan
orang lain dan putus obat 3 bulan. Tetapi sekarang ia tidak pernah lagi
mendengar suara bisikan. Pasien mengamuk dan marah karena pasien mendengar
bisikan yang menyuruhnya marah-marah. Sekarang pasien sudah merasa lebih
tenang ,ingin segera pulang dan pasien juga mengurus diri dengan baik.
Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara, pasien sekarang tinggal
bersama adilk perempuannya sejak ibu pasien meninggal dunia, sedangkan bapak
pasien dirawat oleh adiknya.

Status mental pasien : Afek: Labil, Mood:eutimia, Ilusi: (-), Insight T1,
Judgement (kurang).

VI.

DIAGNOSIS BANDING

a. F20.0 Skizofrenia paranoid

b. F22
VII.

Gangguan waham menetap

DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: F20.0 skizofrenia paranoid

Axis II

: Tidak ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Tidak ada.

Axis V

: GAF Scale 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam sosial, secara umum baik.

VIII. TATALAKSANA
a. Terapi Psikofarmaka
-

Trifluoperazin 5 mg 3 x 1

Clozapin 100 mg 1 x 1

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami

perbaikan

maka

boleh

untuk

dijemput

pulang

dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:
-

Support keluarga yang baik.

Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia

Gejala positif yang menonjol

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

-

Belum menikah

Gejala negatif yang menonjol

Tidak ada support keluarga

10