LAPORAN PENDAHULUAN

HEMORAGIK ANTEPARTUM

A. Pengertian
Hemoragi

antepartum

adalah

perdarahan

pada

trisemester

terakhir dari kehamilan. (Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran,

Obstetric Patologi, 83: 2002)
Hemoragi antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah
kehamilan 28 minggu. (Prof Dr. Rustam Mochtar MPH, Sinopsis Obstetri,
269 : 2002)
B. Klasifikasi
Perdarahan antepartum dapat berasal dari :
1. Kelainan plasenta
a. Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi
pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga
menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (atrium
uteri internal). Implantasi yang normal ialah pada dinding depan,
dinding belakang rahin atau fundus uteri.
Klasifikasi dari plasenta previa adalah :
1) Plasenta previa totalis yaitu seluruh ostium internum tertutup
oleh plasenta
2) Plasenta previa lateralis yaitu sebagian dari ostium tertutup oleh
plasenta
3) Plasenta previa marginalis yaitu hanya terdapat pada pinggir
terdapat jaringan plasenta.
b. Solusio plasenta adalah keadaan dimana plasenta yang letaknya
normal terlepas dari perlekatan sebelum janin lahir. Biasanya
dihitung

sejak

kehamilan

28

minggu.

Klasifikasi solusio plasenta menurut derajat lepasnya plasenta

adalah :
a) Solusio plasenta parsialis yaitu bila hanya sebagian saja plasenta
terlepas dari tempat perlekatannya
b) Solusio plasenta totalis (komplit) yaitu bila seluruh plasenta
sudah terlepas dari tempat perlekatannya

c) Kadang-kadang plasenta ini turun kebawah dan dapat teraba

pada pemeriksaan dalam disebut prolaps plasenta
c. Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya seperti
insersio velamentosa, rupture sinus marginalis, prasenta sirkum
valata
2. Bukan dari kelainan plasenta biasanya tidak begitu berbahaya
misalnya serviks vagian (erosion polip, varisa yang pecah) dan
trauma
C. Etiologi
1. Etiologi plasenta previa disebabkan oleh faktor:
a. Endometrium yang inferior
b. Endometrium yang persisten
c. Korpus luterum yang bereaksi lambat
Plasenta previa meningkat kejadiannya pada
endometriumnya

kurang

baik

misalnya

pada

keadaan

yang

karena

atrofi

endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua

2. Etiologi solusio plasenta yang dipengaruhi pada kejadiannya:
a. Hipertensi esensial (preeklamsi)
b. Tali pusat yang pendek
c. Trauma
d. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena kava inferior
e. Uterus yang sangat mengecil
D. Patofisiologi
1. Plasenta previa
Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus.
Kadang-kadang atau seluruh organ dapat melekat pada segmen
bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa
karena segmen bawah agak menentang selama kehamilan lanjut dan
persalinan dalam mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak,
pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak
dapat dihindari sehingga terjadi perdarahan.
2. Solusio plasenta
Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus
yang membentuk hematom pada desidua sehingga plasenta terdesak
akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, kematian yang kecil itu
hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara

uterus dan pasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun
tidak jelas.
Kejadiannya

baru

diketahui

setelah

plasenta

lahir

yang

pada

pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaaan maternalnya

dengan

bekuan

darah

lama

yang

warnanya

kehitam-hitaman.

Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot

uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk
lebih

berkontraksi

menghentikan

perdarahannya.

Akibatnya

hematom retoplasenter akan bertambah besar sehingga sebagian

dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus.
E. Tanda dan Gejala
1. Plasenta previa
a. Perdarahan tanpa nyeri hal ini disebabkan karena perdarahan
sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari
abortus

dan

perdarahan

pada

plasenta

previa

disebabkan

pergerakan antara plasenta dan dinding rahim

b. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada
kutub bawah rahim sehingga bagian terrendah tidak dapat
mendekati pintu atas panggul.
c. Pada plasenta previa ukuran panjang rahim berkurang maka pada
plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak jika perdarahan
disebabkan oleh plasenta previa lateral dan marginal serta
robekannya

marginal

sedangkan

plasenta

letak

rendah,

robekannya beberapa sentimeter dari tepi plasenta.

2. Solusio plasenta
a. Perdarahan yang disertai nyeri
b. Anemia dan syok
c. Rahim keras seperti papan dan nyeri pinggang
d. Palpasi sukar karena rahim keras
e. Fundus uteri makin lama makin naik
f. Bunyi jantung biasanya tidak ada
F. Komplikasi
1. Plasenta previa
a. Prolaps tali pusat
b. Prolaps plasenta
c. Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau
perlu dibersihkan dengan kerokan

d. Robekan-robekan jalan lahir

e. Perdarahan post partum
f. Infeksi karena perdarahan yang banyak
g. Bayi prematuritas atau kelahiran mati
2. Solusio plasenta
a. Langsung
1) Perdarahan
2) Infeksi
3) Emboli dan obstetrik syok
b. Komplikasi tidak langsung
1) Couvelair uterus kontraksi tak baik, menyebabkan pendarahan
post partum
2) Adanya hipo fibrinogenemia dengan perdarahan post jartum
3) Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia,
G. Penatalaksanaan
1. Plasenta previa
a. Tiap-tiap perdarahan

triwulan

ketiga

yang

lebih

dari

show

(perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan

suatu manipulasi apapun baik rectal apalagi vaginal)
b. Apabila ada penilaian yang baik, perdarahan sedikt janin masih
hidup, belum inpartus. Kehamilan belum cukup 37 minggu atau
berat badan janin di bawah 2500 gr. Kehamilan dapat ditunda
dengan istirahat. Berikan obat-obatan spasmolitika, progestin atau
progesterone observasi teliti.
c. Sambil mengawasi periksa golongan darah, dan siapkan donor
transfusi darah. Kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya
janin terhindar dari premature.
d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil yang disangka dengan
plasenta previa, kirim segera ke rumah sakit dimana fasilitas
operasi dan tranfusi darah
e. Bila ada anemia berikan tranfusi darah dan obat-obatan.
2. Solusio plasenta
a. Terapi konservatif
Prinsip : tunggu sampai paerdarahan berhenti dan
berlangsung spontan. Perdarahan

akan berhenti

partus

sendiri

jika

tekanan intra uterin bertambah lama, bertambah tinggi sehingga

menekan pembuluh darah arteri yang robek.
Sambil menunggu atau mengawasi berikan :
1) Morphin suntikan subkutan

2) Stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan

pentazol.
3) Tranfusi darah.
b. Terapi aktif
Prinsip : melakukan tindakan dengan maksud anak segera
dilahirkan dan perdarahan segera berhenti.
Urutan-urutan tindakan pada solusio plasenta :
1) Amniotomi ( pemecahan ketuban ) dan pemberian oksitosin dan
dan diawasi serta dipimpin sampai partus spontan.
2) Accouchement force : pelebaran dan peregangan serviks diikuti
dengan pemasangan cunam villet gauss atau versi Braxtonhicks.
3) Bila pembukaan lengkap atau hampir lengkap, kepala sudah
turun sampai hodge III-IV :
a) Janin hidup
: lakukan ekstraksi vakum atau forceps.
b) Janin meninggal : lakukan embriotomi
4) Seksio cesarea biasanya dilakukan pada keadaan :
a) Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil
b) Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak
banyak, pembukaan masih kecil.
c) Solusio plasenta dengan panggul sempit.
d) Solusio plasenta dengan letak lintang.
5) Histerektomi dapat dikerjakan pada keadaan :
a) Bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrino-genemia kalau
persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup.
b) Couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik.
6) Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi
fungsi reproduksi ingin dipertahankan.
7) Pada hipofibrinogenemia berikan :
a) Darah segar beberapa kantong
b) Plasma darah
c) Fibrinogen

Tabel Perbedaan Plasenta Previa dan Solusio Plasenta

No.
1.
2.
3.

Ciri-Ciri Plasenta Previa

Perdarahan tanpa nyeri
Perdarahan berulang
Warna perdarahan merah segar

Ciri-Ciri Solusio Plasenta

Perdarahan dengan nyeri
Perdarahan tidak berulang
Warna perdarahan merah coklat

H.

4.

Adanya anemia dan renjatan yang

Adanya anemia dan renjatan yang tidak

5.
6.
7.
8.

sesuai dengan keluarnya darah

Timbulnya perlahan-lahan
Waktu terjadinya saat hamil
His biasanya tidak ada
Rasa tidak tegang (biasa) saat

sesuai dengan keluarnya darah

Timbulnya tiba-tiba
Waktu terjadinya saat hamil inpartu
His ada
Rasa tegang saat palpasi

9.

palpasi
Denyut jantung janin ada

Denyut jantung janin biasanya tidak

10.

Teraba

jaringan

plasenta

11.

periksa dalam vagina

Penurunan kepala tidak

12.

pintu atas panggul

Presentasi mungkin abnormal.

Pemeriksaan Penunjang
1. Anamnesis.
Perdarahan
jalan
lahir

pada
masuk

ada
Teraba

ketuban

yang

tegang

pada

periksa dalam vagina

Penurunan kepala dapat masuk pintu
atas panggul
Tidak berhubungan dengan presentasi

pada kehamilan setelah

22

minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada
2.

pemeriksaan hematokrit.
Pemeriksaan Luar.
Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul
presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas
panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu

3.

atas panggul.
Pemeriksaan In Spekulo.
Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal
dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum,

4.

adanya plasenta previa harus dicurigai.

Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung.
Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan
radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan
letak

plasenta

dengan

cara

ini

ternyata

sangat

tepat,

tidak

menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak

menimbulkan rasa nyeri. (Wiknjosostro, 2005)
5.

Pemeriksaan Ultrasonografi.
Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau
jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut

6.

plasenta letak rendah.

Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif.

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung

melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak
dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan
PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis. (Saifudin, 2001)
I.

Perdarahan Antepartum Yang Tidak Jelas Sumbernya (Idiopatik)

1. Ruptur Sinus Marginalis
Bila hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas, Ruptur
sinus marginalis Pecahnya pembuluh vena dekat tepi plasenta yang
terbentuk karena penggabungan pinggir ruang intervilli dengan
ruang subcorial. Rupturan sinus marginalis atau sebagian kecil
plasenta yang tidak berdarah banyak. Tidak ada atau sedikit
perdarahan kehitaman, rahim sedikit nyeri /terus agak tegang,
tekanan darah dan frekuensi nadi ibu yang normal, tidak ada
2.

koagulopati dan tidak ada gawat janin.

Plasenta Letak Rendah
Plasenta letak rendah (Low-lying placenta, lateralis placenta atau
kadang disebut juga dangerous placenta), posisi plasenta beberapa
mm atau cm dari tepi jalan lahir. Risiko perdarahan tetap ada, namun
bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam dengan aman,

3.

asal hati-hati.
Vasa Previa
Jenis insersi tali pusat ini sangat penting dari segi praktis karena
pembuluh-pembuluh umbilicus, di selaput ketuban, berpisah jauh dari
tepi plasenta, dan mencapai keliling tepi plasenta dengan hanya di
lapisi oleh satu lipatan amnion. Dalam suatu ulasan tentang
kepustakaan yang mencakup hampir 195.000 kasus, Benirschke dan
kaufmann, (2000) mendapatkan bahwa 1,1% dari pelahiran janin
tunggal mememiliki insersio velamentosa. Keadaan ini terjadi jauh
lebih sering pada kehamilan kembar, dan hampir selalu terjadi pada
kembar tiga. Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh
darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada
selaput ketuban.
a. Diagnosis vasa previa : Pada pemeriksaan dalam vagina diraba
pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat
dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi

perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang

tidak

beraturan,

deselerasi

atau

bradikardi,

khususnya

bila

perdarahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput

ketuban

pecah.

Darah

ini

berasal

dari

janin

dan

untuk

mengetahuinya dapat dilakukan dengan tes Apt dan tes KleihauerBetke serta hapusan darah tepi.
b. Penatalaksanaan vasa previa : Sangat bergantung pada status
janin. Bila ada keraguan tentang viabilitas janin, tentukan lebih
dahulu

umur

kehamilan,

ukuran

janin,

maturitas

paru

dan

pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan kardiotokografi.

Bila janin hidup dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar
segera namun bila janin sudah meninggal atau imatur, dilakukan
persalinan pervaginam.
4. Plasenta Sirkumvalata
Plasenta Sirkumvalata yaitu Plasenta yang pada permukaan fetalis
dekat pinggir terdapat cincin putih. Cincin ini menandakan pinggir
plasenta, sedangkan jaringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang
tumbuh ke samping di bawah desidua. Bila cincin putih ini letaknya
dekat sekali dengan pinggir plasenta , disebut juga Plasenta
marginata. Kedua-duanya disebut dengan plasenta ekstrakorial.
Pada plasenta marginata mungkin terjadi adeksi selaput sehingga
plasenta

lahir

telanjang.

Tertinggalnya

selaput

ini

dapat

menyebabkan perdarahan dan infeksi. Beberapa ahli mengatakan

bahwa plasenta sirkumvalata sering menyebabkan abortus dan
solutio plasenta
a. Penyebab: Diduga chorion frondosum terlalu kecil dan untuk
mencukupi kebutuhan vili menyerbu ke dalam desidua diluar
permukaan frondosuin.
b. Insiden : 2 18 %
c. Diagnosis: Plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakkan setelah
plasenta lahir, tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten
atau hidrorea
J. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Data Subjektif

a.
b.

Data umum
Biodata, identitas ibu hamil dan suaminya.
Keluhan utama
Keluhan pasien saat masuk RS adalah perdarahan pada kehamilan

28 minggu.
c.
Riwayat kesehatan yang lalu
d. Riwayat kehamilan
1) Haid terakhir
2) Keluhan
3) Imunisasi
e. Riwayat keluarga
1) Riwayat penyakit ringan
2) Penyakit berat
f. Keadaan psikososial
1) Dukungan keluarga
2) Pandangan terhadap kehamilan
g. Riwayat persalinan
h. Riwayat menstruasi
1) Haid pertama
2) Sirkulasi haid
3) Lamanya haid
4) Banyaknya darah haid
5) Nyeri
6) Haid terakhir
Data Objektif
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan ibu hamil.
a. Rambut dan kulit
1) Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan
linea nigra.
2) Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan
paha.
3) Laju pertumbuhan rambut berkurang.
b. Wajah
1)
2)
3)
4)
5)

Mata : pucat, anemis

Hidung
Gigi dan mulut
Leher
Buah dada / payudara
a) Peningkatan pigmentasi areola putting susu
b) Bertambahnya ukuran dan noduler
6) Jantung dan paru
a) Volume darah meningkat
b) Peningkatan frekuensi nadi
c) Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu
darah pulmonal.
d) Terjadi hiperventilasi selama kehamilan.

e) Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas.

f) Diafragma meninggi.
g) Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.
7) Abdomen

8)

9)

Palpasi abdomen (Leopold I,II,III,IV):

a) Menentukan tinggi fundus uteri
b) Menentukan letak punggung janin
c) Menentukan letak terbawah janin (presentasi)
d) Menentukan letak janin (masuk PAP atau belum)
Vagina
a) Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan
( tanda Chandwick )
b) Hipertropi epithelium
System musculoskeletal
a) Persendian tulang pinggul yang mengendur
b) Gaya berjalan yang canggung
c) Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan
diastasis rectal

K. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan sehubungan dengan adanya
perdarahan.
2. Resiko syok hipovolemik sehubungan dengan adanya perdarahan.
3. Defisit perawatan diri sehubungan dengan aktivitas yang terbatas.
4. Ansietas sehubungan dengan
kehamilan yang bermasalah.

kurangnya

pengetahuan

tentang

L. Intervensi
1. Resiko kekurangan volume cairan sehubungan dengan adanya
perdarahan.
a. Kaji tentang banyaknya pengeluaran caiaran (perdarahan).
b. Observasi tanda-tanda vital.
c. Observasi tanda-tanda kekurangan cairan dan monitor perdarahan.
d. Pantau kadar elektrolit darah.
e. Periksa golongan darah untuk antisipasi transfusi.
f. Jelaskan pada klien untuk mempertahankan cairan yang masuk
dengan banyak minum.
g. Kolaborasi dengan dokter sehubungan dengan letak placenta.
2. Resiko syok hipovolemik sehubungan dengan adanya perdarahan.
a. Observasi tanda-tanda terjadinya shock hipolemik.
b. Kaji tentang banyaknya pengeluaran cairan (perdarahan).
c. Observasi tanda-tanda vital.
d. Observasi tanda-tanda kekurangan cairan dan monitor perdarahan.

e. Pantau kadar elektrolit darah.

f. Periksa golongan darah untuk antisipasi transfusi.
g. Jelaskan pada klien untuk mempertahankan cairan yang masuk
dengan banyak minum.
3. Defisit perawatan diri sehubungan dengan aktivitas yang terbatas.
a. Berikan penjelasan tentang pentingnya personal hygiene
b. Berikan motivasi untuk tetap menjaga personal hygiene tanpa
melakukan aktivitas yang berlebihan
c. Beri sarana penunjang atau mandikan klien bila klien masih harus
bedrest
4. Ansietas sehubungan

dengan

kurangnya

pengetahuan

tentang

kehamilan yang bermasalah.

a. Beri dukungan dan pendidikan untuk menurunkan kecemasan dan
meningkatkan

pemahaman

dan

kerja

sama

dengan

tetap

memberikan informasi tentang status janin, mendengar dengan

penuh

perhatian,

mempertahankan

kontak

mata

dan

berkomunikasi dengan tenang, hangat dan empati yang tepat.

b. Pertahankan hubungan saling percaya dengan komunikasi terbuka.
Hubungan rasa saling percaya terjalin antara perawat dan klien
akan membuat klien mudah mengungkapkan perasaannya dan
mau bekerja sama.
c. Jelaskan tentang proses perawatan dan prognosa penyakit secara
bertahap.

Dengan

mengerti

tentang

proses

perawatan

dan

prognosa penyakit akan memberikan rasa tenang.

DAFTAR PUSTAKA
Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.2002.Obstetric Patologi.Jakarta
: EGC
Johnson.M.Maas.M.Moorhead.S.2012.Nursing

Outcome

Classification

(NOC). Mosby.Philadelphia.
MC.Closky.T dan Bulaceck G.2012. Nursing Intervention Classification
(NIC). Mosby.Philadelphia.

Nanda (2012).Nursing Diagnosis : Prinsip dan Classification.2001-2002.

Philadelphia USA.
Prof Dr. Rustam Mochtar MPH.2002. Sinopsis Obstetri.Jakarta : EGC
Saifudin, A.B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal M-25 M-32
Winkjosastro, hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP