Presentasi Kasus

Pembimbing:
Presentan:
dr. Caecilia Titik, Sp. S
Josephine
Randy Gunawan

Identitas Pasien
Nama

: Tn. A. R.

Jenis Kelamin
Umur

: Laki-laki

: 26 tahun

Pekerjaan: Perawat
Pendidikan

: D3

Agama

: Kristen

Alamat

: Sintang, Kalimantan Barat

Tanggal Masuk RS : 04/09/2015

Tanggal Periksa : 06/09/2015

Anamnesis (Alloanamnesis)
6/9/2015
Keluhan Utama
Tidak mampu berdiri sejak 3 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Nyeri pada punggung sejak 9 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 9 bulan SMRS pasien merasakan nyeri pada punggung
bagian tengah. Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah
parah. Nyeri masih dapat ditahan dan dibawa beraktivitas
sehingga pasien tidak mencari pengobatan.

6 bulan SMRS nyeri bertambah parah dan terasa ngilu namun

pasien tidak mengindahkan kondisinya dan tetap melanjutkan
aktivitasnya seperti biasa.

2 bulan SMRS, pasien pun mulai tidak kuat berjalan karena

kedua kaki terasa lemas. Pasien maksimal hanya mampu
berdiri.

1 bulan SMRS pasien pun akhirnya memeriksakan diri ke sebuah RS

di Tangerang yang menjadi tempat kerjanya. Di RS tersebut pasien
dirawat oleh dokter spesialis saraf. Pasien lalu minta pindah rawat ke
RS di Sintang. Di Sintang dilakukan Rontgen tulang belakang. Hasil
Rontgen mengatakan bahwa tulang belakang pasien patah dan
terdapat abses, juga ada kecurigaan TB tulang.

3 hari SMRS pasien mulai minum obat TB (Rifampisin, INH,

Etambutol, Pirazinamid). Pada hari yang sama pasien mendadak tidak
dapat berdiri maupun duduk. Kedua kakinya hanya mampu
digerakkan ke kiri dan ke kanan. Pasien juga mengatakan tidak dapat
BAK dan BAB sehingga dipasang kateter di RS tersebut. Pasien lalu
dirujuk ke RS Santo Antonius untuk mendapat penanganan lebih
lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma disangkal
Riwayat batuk batuk lama disangkal
Riwayat diabetes disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik Umum

(06/09/2015)
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

Tanda tanda vital

TD : 140/90 mmhg
HR : 85 x/min

RR : 22 x/min
S

: 36.4 o C

Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil isokor, 3/3 mm, RCL+/+, RCTL +/+

Mulut : Mukosa oral basah, simetris

Leher : Pembesaran KGB Paru

: I : Gerakan napas terlihat simetris

P : Gerakan napas teraba simetris
P : Sonor
A :Vesikular, Rhonki -/-. Wheezing -/-

Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis tidak teraba

P : Kesan kardiomegali A : Bunyi S1 S2 regular, murmur -, gallop -

Abdomen :

I : Perut tampak datar

P : Nyeri tekan -, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

P : Timpani pada seluruh regio abdomen
A : Bising usus 5x/ menit
Punggung
setinggi
Akral

: Terdapat gibbus (tonjolan keras, bulat, diameter 4 cm ,

vertebra torakal 11)

: Akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : -

Babinski II

Babinski I: -/-

Kernig

: -/-

: -/-

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Sakit kepala

:-

Pandangan Kabur

Papil Edema : :-

Bradikardia : -

Pemeriksaan Saraf Kranialis

N. I (kanan/kiri)

: normosmia/normosmia

N. II (kanan/kiri) :
Asies visus

: normal

Lihat warna

: SD

Kampus visus : baik

N.III-IV-VI (kanan/kiri) :
Bola mata

: Simetris, di tengah

Eks/enoftalmus

: -/-

Ptosis: -/Diplopia : Gerak bola mata : Baik

Pupil : bulat, 3mm/3mm
RCL

: +/+

RCTL : +/+
Refleks akomodasi

: +/+

N. V (kanan/kiri):
Motorik
Membuka mulut

: baik

Menggerakkan rahang

: baik

Menggigit/mengunyah

: baik

Sensorik [raba, suhu, nyeri]

Oftalmikus

: +/+

Maksilaris

: +/+

Mandibularis

: +/+

Refleks kornea

: baik

Refleks maseter

: baik

N.VII (kanan/kiri)

Raut wajah : simetris

Kerutan dahi : simetris
Tutup mata rapat-rapat
Kembungkanpipi

: simetris

: simetris

Memperlihatkan gigi

: simetris

Mencucurkan bibir : simetris

Rasa kecap 2/3 depan : SD

N. VIII (kanan/kiri) :
N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

:-

:-

Keseimbangan : SD
N. Koklearis
Tinitus

: -/-

Gesekan jari : +/+

Tes Schwabach : SD
Tes Rinne : SD
Tes Weber

: SD

N. IX-X
Suara

:
: Normal

Menelan : baik
Batuk

: baik

Refleks faring

: baik

Arkus faring
Istirahat : Tidak ada deviasi
Fonasi: Tidak ada deviasi

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : baik/baik
Angkat bahu (M. Trapezius)

: baik/baik

N. XII (kanan/kiri)
Posisi lidah

Gerak lidah

Dalam mulut: di tengah

Saat menjulur
Fasikulasi
Atrof : -

:-

Ke kanan : baik

: di tengah

Ke kiri : baik

Motorik
Lengan atas Antefleksi
Abduksi

: 5/5

: 5/5

Lengan bawah Fleksi

Retrofleksi

Aduksi
: 5/5

Ekstensi

: 5/5

: 5/5
: 5/5

Tangan

Fleksi

: 5/5

Ekstensi

: 5/5

Jari-jari

Fleksi

: 5/5

Ekstensi

: 5/5

Abduksi

: 5/5

Aduksi

: 5/5

Tungkai atas Antefleksi

Abduksi

: 2/2

: 2/2

Tungkai bawah Fleksi

Kaki

Retrofleksi

Aduksi
: 2/2

: 2/2

Ekstensi

: 2/2
: 2/2

Plantar fleksi

: 2/2

Dorsofleksi

Jari-jari

Fleksi

: 2/2

Ekstensi

Berjalan

Langkah

Di atas tumit

: SD

: 2/2

: 2/2

: SD

Lenggang lengan

Jinjit

: SD

: SD

Refleks fsiologis
Biseps : +/+
Patella : -/-

Triseps
Achiles

: +/+
: -/-

Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/-Babinski
Chaddock
Gordon

: -/-Oppenheim
: -/-Schaeffer

: -/: -/: -/-

Klonus
Lutut : -/Tumit : -/Tonus
Lengan
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif

: normotonus / normotonus

Tungkai
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif
Trofk : eutrofk

: normotonus / normotonus

Sensibilitas
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan

: +/+

Tungkai

: +/+

Tubuh

: +/+

Dalam :
Rasa getar

: SD

Diskriminasi 2 titik : -/- mulai dari umbilikus ke bawah

Sikap dan arah : +/+

Sistem otonom
Miksi

: kateter

Defekasi

:-

Sekresi keringat

:+

Fungsi luhur
Afasia motorik : -+
Afasia sensorik : Daya ingat, menghitung : baik
Apraksia : -

Tanda-tanda regresi
Refleks glabela : Refleks mencucur (snout) : Refleks pegang : -

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (04/09/2015)
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hemoglobin

13.2

12.0 - 16.0

g/dL

Hematokrit

41.7

40.0 - 54.0

Leukosit

10.5

4.0 - 10.0

103/uL

Trombosit

342

150 400

103/uL

Eritrosit

5.4

4.00 - 5.50

106/uL

MCV

77.1

80.0 - 100.0

fL

MCH

24.4

27.0 - 34.0

pg

MCHC

31.7

32.0 - 36.0

g/dL

Laboratorium (04/09/2015)
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

SGOT

34

0-37

U/L

SGPT

17

0-42

U/L

Ureum

11.5

10-50

Mg/dL

Kreatinin

0.56

0.5-1.2

Mg/dL

Asam Urat

9.57

3.4-7.0

Mg/dL

Natrium

139.0

135-155

Mg/dL

Kalium

3.5

3.6-5.5

Mg/dL

Kalsium

9.9

8.1-10.4

Mg/dL

Klorida

99.0

94-111

Mg/dL

Kimia Darah

Laboratorium (06/09/2015)
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

LED 1 Jam

40

0-15

Mm

LED 2 Jam

60

0-15

Mm

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

(-) non reaktif

Non Reaktif

Waktu
Pembekuan

700

3-15

Menit

Waktu
Pendarahan

200

1-3

Menit

LED

Satuan

Seroimunologi
HBsAg
Serologi

Laporan Pemeriksaan
Rontgen (04/09/2015)
Foto torakolumbal AP/Lateral
Fraktur Kompresi vert Th 11, curiga HNP
Th 11-12

Foto Lumbosacral AP/Lateral

Sacralisasi Vertebra L 5

Foto thoraks AP
Tak tampak kelainan pada foto
thorax

Foto Pelvis AP
Tak tampak kelainan
pada foto Pelvis AP

MRI (7/9/2015)

Laporan Pemeriksaan MRI (7/9/2015)

Sugestif spondylitis vert Th 11 dan Th 12 disertai paravertebral
abcess dengan destruksi corpus vert Th 11 dan menekan medulla
spinalis setinggi Th 11 s/d th 12
Lesi iskemik intramedular setinggi Th 11 Th 12
Kifosis vert thorakolumbal.

Ringkasan
Pasien laki laki, 26 tahun, nyeri pada punggung 9 bulan SMRS, kedua kaki lemas 2
bulan SMRS, tidak mampu berdiri 3 hari SMRS, tidak dapat BAK dan BAB 3 hari
SMRS. Riwayat trauma disangkal.
5 5

2 motorik
2
PF: TD 140/90 mmHg, punggung terdapat gibbus, kekuatan
Refleks fsiologis : B/T/P/A = +/+/-/Sensorik dalam : diskriminasi 2 titik terganggu mulai dari umbilikus ke bawah.

PP: Lab leukositosis, hiperurisemia, peningkatan LED.

Imaging: Ro Fraktur Kompresi vert Th 11, curiga HNP Th 11-12, Sacralisasi
Vertebra L 5
MRI Sugestif spondylitis vert Th 11 dan Th 12 disertai paravertebral abcess
dengan destruksi corpus vert Th 11 dan menekan medulla spinalis setinggi
Th
11 s/d Th 12,
Lesi iskemik intramedular setinggi Th 11 Th 12,
Kifosis vert thorakolumbal

Diagnosis
Klinis
: Paraparese inferior, nyeri lumbal, gangguan sensoris,
gangguan
otonom
Topis

: Medulla spinalis T10-12

Etiologi

: Fraktur kompresi dan abses

Patologi

: Kompresi medulla spinalis

Assesment : Laki-laki, 26 tahun, dengan paraparese inferior ec

suspek
spondilitis TB.

Tatalaksana:
1. Bedah: Dekompresi dan
stabilisasi vertebra
2. Medikamentosa:
Rimstar 1 x 3 tab P.O.

Rifampisin 150 mg
INH 75 mg
Pirazinamid 400 mg
Etambutol 275 mg

Ceftriaxone 2 x 1 gram IV
Sumagesic (Paracetamol) 3 x
600 mg P.O.

Laporan operasi (9/9/2015 pukul 14.15)

Tindakan operasi : Laminektomi + dekompresi + stabilisasi
Prosedur operasi :

Anestesi umum
Tindakan aseptic dan antiseptic
Insisi medial di posterior sepanjang 30 cm lapis demi lapis
Laminektomi Th 10 L1
Drainase abses
Stabilisasi dengan ORIF Th 10 L1
Dijahit lapis demi lapis
Kulit ditutup kasa.
Sampel abses dikirim ke bagian PA

Jenis anestesi

: Anestesi umum

Total perdarahan : 1,5 L

Hasil Rontgen post operasi

Follow up post op (10/9/15)

S : Nyeri post op VAS 8, mual

Nilai
Rujukan

Satua
n

12.0 16.0

g/dL

Hematokrit 33,1

40.0 54.0

Leukosit

23.5

4.0 - 10.0

103/u
L

Trombosit

150 400

A: Laki laki, 26 tahun, HR-7, POD-1, Post laminektomi,

dekompresi dan stabilisasi vertebra Th 10-12 a/i
paraparese inferior e.c. Susp spondilitis TB.

462

103/u
L

Eritrosit

4,3 4.50 5.50

106/u
L

P: Meropenem 2 x 1 gr IV

MCV

77,0

70,0 100.0

fL

MCH

24.4

27.0 34.0

pg

MCHC

31.7

31.0 36.0

g/dL

O:
Kes: CM, TD: 130/80 mmHg, HR: 134 x/mnt, RR: 23 x/mnt,
S: 36,30C, UO: 1,16 cc/kg/jam
5 5
PF umum: konjungtiva anemis
PF neurologis: Kekuatan motorik: 2 2, Refleks P/A = -/- ,
Sensoris dalam: terganggu,
Otonom
: SD
Status lokalis: SD, Drain: darah 350 cc

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Tradosik (Tramadol) 1 x 100 mg IV
Fentanyl 50 mcg IV k/p
Midazolam 2 mg IV k/p
Rimstar 1 x 3 tab P.O.
Episan syr (sukralfat) 3 x 10 ml
Sumagesic (Paracetamol) 3 x 600 mg P.O.
Cernevit 1 x 1 vial IV

Pemeriksa
an

Hasil

Lab (9/9/15):
Hemoglobi 10,5
n

Follow up post op (11/9/15)

S:

nyeri post op VAS 7, mual

O:
Kes: CM, TD: 120/80 mmHg, HR: 120 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 35,5 0C, UO: 0,9 cc/kg/jam
PF umum: konjungtiva anemis 5 5
PF neurologis: Kekuatan motorik:2 2
, Refleks P/A = -/- , Sensoris dalam: terganggu,
Otonom: SD
Status lokalis: Luka sulit dinilai, Drain: darah 50 cc

A: Laki laki, 26 tahun, HR-8, POD-2, Post laminektomi, dekompresi dan stabilisasi
vertebra Th 10- 12 a/i paraparese inferior e.c. Susp spondilitis TB.
P: Meropenem 2 x 1 gr IV
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Tradosik (Tramadol) 1 x 100 mg IV
Fentanyl 50 mcg IV k/p
Midazolam 2 mg IV k/p
Rimstar 1 x 3 tab P.O.
Episan syr (sukralfat) 3 x 10 ml
Sumagesic (Paracetamol) 3 x 600 mg P.O.
Cernevit 1 x 1 vial IV

Prognosis
Quo ad Vitam

: bonam

Quo ad Functionam: dubia ad bonam

Quo ad Sanationam

: dubia ad bonam

Kajian Teori

Tuberkulosis Spinal

Pendahuluan
Potts disease of the spine atau
tuberculous vertebral osteomyelitis
Kasus Pertama Spinal TB mumi
mesir 5.000 tahun lalu. Dokumentasi
Spinal TB pertama Percival Pott
(1779)
< 1% pasien TB, 50% dari semua
kasus TB Skeletal, paling sering dan
berbahaya.
Paling sering: Thoracolumbar junction
insidensi komplikasi neurologis 10% 43%.

Epidemiologi
Sumber morbiditas dan mortalitas utama negara berkembang,
terutama di Asia
Insidensi dalam negara maju mengalami penurunan secara dramatis
dalam kurun waktu 30 tahun terakhir
Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia mengenai dewasa (4050 tahun)
Asia dan Afrika mengenai anak-anak dan dewasa muda(1-20
tahun)
penyebab tersering paraplegia non traumatik. lebih tinggi pada
orang dewasa dibandingkan dengan anak-anak.

Etiologi
Tersering Mycobacterium
tuberculosis
Mycobacterium africanum
Bovine tubercle baccilus
non-tuberculous
mycobacteria
Berbentuk batang,acid-fast
non-motile
Teknik Ziehl-Nielson

Patofisiologi
Penyebaran hematogen atau limfogen
Sumber infeksi tersering: Sistem pulmoner dan genitourinarius.
Anak-anak
Dewasa

Destruksi progresif
tulang

fokus di paru-paru
fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil).

Hilangnya kekuatan
mekanis tulang untuk
menahan berat

Kolaps vertebra dengan

sendi intervertebralis
dan lengkung syaraf
posterior tetap intak

Deformitas berbentuk
kifosis

Diagnosis
Ditentukan berdasarkan Anamnesis, PF, PP
CT SCAN Melihat tulang
MRI
Biopsi
PCR
Kultur

Melihat soft tissue

 Anamnesis dan PF
Gambaran penyakit sistemik TB : hilang BB, keringat
malam, demam malam, cachexia
Riwayat Batuk >3 minggu berdahak atau berdarah
Nyeri terlokalisir/ menjalar pada regio tulang belakang,
punggung menjadi kaku
Deformitas kifosis (gibbus) scoliosis
Defsit Neurologis paraplegia
Spastisitas alat gerak bawah, hiperaktif refleks tendon

 PP
Peningkatan LED >20 mm/jam
Tes tuberculin +
Kultur urin pagi
Sputum dan Bilas lambung
Rontgen dada mencari tb paru
Rontgen tulang belakang AP lateral
CT scan visualisasi region torakal
MRI kompresif atau non kompresif

Klasifikasi
Klasifkasi berdasarkan lokasi infeksi awal :
Peridiskal / paradiskal daerah sebelah diskus
Sentral
sentral korpus vertebra
Anterior
perkontinuitatum dari vertebra atas
bawah
Atipikal
Tersebar terlalu luas

Klasifikasi
Mehta and Bhojraj (2001)
Group A Lesi anterior stabil dan tidak ada deformitas kifosis
anterior debridement dan strut grafting.
Group B lesi global, kifosis and instabilitas instrumentasi
posterior dan anterior strut grafting
Group C lesi anterior atau global dengan risiko tinggi operasi
karena komorbid medis dekompresi posterior
group D lesi posterior terisolasi posterior decompression.

Klasifkasi ini hanya mengkategorisasikan lesi torakal saja

 Oguz et al.
Tipe I
1 diskus yang terkena dan infltrasi jaringan tanpa
abses atau defcit neurologis
Type I-A, terbatas pada vertebra
Type I-B, abses melebihi vertebra
Type II > 1 degenerasi diskus, formasi abses dan kifosis
ringan yang dapat dikoreksi dengan operasi anterior. Dapat
terdapat defsit neurologis
Type III 1 degenerasi diskus, formasi abses dan kifosis
berat yang dikoreksi dengan operasi anterior. Terdapat defsit
neurologis

Tatalaksana
Tujuan terapi pada kasus spondilitis tuberkulosa adalah :
Mengeradikasi infeksi atau setidaknya menahan progresiftas
penyakit
Mencegah atau mengkoreksi deformitas atau defsit
neurologis
Jenis Terapi:
Terapi Konservatif
Terapi Bedah
Diklasifkasikan sebagai dua kelompok lesi
Dengan Komplikasi neurologis terapi medis merupakan pilihan
pertama, digabungkan dengan terapi bedah
Tanpa komplikasi neurologis terapi medis

Terapi Medis
Obat-obatan antituberkulosis memiliki peran utama dalam
pemulihan dan respon dari pasien.
Kombinasi RHZE selama dua bulan diikuti oleh kombinasi
rifampicin dan isoniazid untuk jangka waktu total 6, 9, 12 atau 18
bulan
American Thoracic Society 9 bulan terapi RHZE 2 bulan + RH 7
Bulan
Canadian Thoracic Society 9 to 12 months.

Isoniazid (INH)
Bersifat bakterisidal baik di intra ataupun ekstraseluler
Tersedia dalam sediaan oral, intramuskuler dan intravena.
Berpenetrasi baik pada seluruh cairan tubuh termasuk cairan
serebrospinal.
Efek samping : hepatitis pada 1% kasus yang mengenai lebih
banyak
pasien berusia lanjut usia, peripheral neuropathy karena
defsiensi piridoksin secara relatif (bersifat reversibel dengan
pemberian suplemen piridoksin).

Rivampisin
Bersifat bakterisidal, efektif pada fase multiplikasi cepat ataupun
lambat dari basil, baik di intra ataupun ekstraseluler.
tersedia dalam bentuk sediaan oral dan intravena.
Efek samping yang paling sering terjadi : perdarahan pada
traktus gastrointestinal, cholestatic jaundice, trombositopenia
dan dose dependent peripheral neuritis. Hepatotoksisitas
meningkat bila dikombinasi dengan INH.
Relatif aman untuk kehamilan, Dosisnya : 10 mg/kg/hari 600
mg/hari.

Pyrazinamide (PZA)
Bekerja secara aktif melawan basil tuberkulosa dalam lingkungan
yang bersifat asam dan paling efektif di intraseluler (dalam makrofag)
atau dalam lesi perkijuan.
Berpenetrasi baik ke dalam cairan serebrospinalis.
Efek samping :
Hepatotoksisitas dapat timbul akibat dosis tinggi jangka panjang
Asam urat akan meningkat, akan tetapi kondisi gout jarang tampak.
Arthralgia dapat timbul.

Dosis : 15-30mg/kg/hari

Ethambutol (EMB)
Bersifat bakteriostatik intraseluler dan ekstraseluler
Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
Efek samping : toksisitas okular (optic neuritis) dengan timbulnya
kondisi buta warna, berkurangnya ketajaman penglihatan dan adanya
central scotoma.
Relatif aman untuk kehamilan
Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufsiensi ginjal
Dosis : 15-25 mg/kg/hari

Streptomycin (STM)
Bersifat bakterisidal
Efektif dalam lingkungan ekstraseluler yang bersifat basa sehingga
dipergunakan untuk melengkapi pemberian PZA.
Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
Efek samping : ototoksisitas (kerusakan syaraf VIII), nausea dan
vertigo (terutama sering mengenai pasien lanjut usia)
Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufsiensi ginjal
Dosis : 15 mg/kg/hari 1 g/kg/hari

Terapi Bedah
Indikasi untuk operasi dalam kasus Pott:

Terdapat defcit neurologis

Abses paravertebral
Kelainan kifosis (sudut kifosis > 50o)
resistensi obat-obatan antituberkulosis
Mencegah/mengobati komplikasi seperti paraplegia

Disarankan untuk melakukan intervensi bedah dini untuk

mencegah ketidakstabilan tulang belakang yang signifkan dan
neurologis defsit [39].

 Teknik yang digunakan dalam spondilitis TB adalah

Dekompresi posterior dan bone autografts

Debridement anterior dan bone autografts
Debridement anterior debridement dengan fusi posterior
posterior fusion with instrumentation, followed by simultaneous or
sequential anterior debridement/decompression and fusion [55].

Prognosis
Menggunakan multidrug therapy, tingkat kekambuhan TB
skeletal adalah sekitar 2%, meskipun angka kekambuhan lebih
tinggi ketika rejimen obat tunggal diresepkan [27]. Jangka
panjang multidrug antituberculosis rejimen kemungkinan akan
mengurangi angka kekambuhan dari tulang belakang TB.

Kajian Teori

Tuberkulosis Spinal

Pendahuluan
Potts disease of the spine atau
tuberculous vertebral osteomyelitis
Kasus Pertama Spinal TB mumi
mesir 5.000 tahun lalu. Dokumentasi
Spinal TB pertama Percival Pott
(1779)
< 1% pasien TB, 50% dari semua
kasus TB Skeletal, paling sering dan
berbahaya.
Paling sering: Thoracolumbar junction
insidensi komplikasi neurologis 10% 43%.

Epidemiologi
Sumber morbiditas dan mortalitas utama negara berkembang,
terutama di Asia
Insidensi dalam negara maju mengalami penurunan secara dramatis
dalam kurun waktu 30 tahun terakhir
Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia mengenai dewasa (4050 tahun)
Asia dan Afrika mengenai anak-anak dan dewasa muda(1-20
tahun)
penyebab tersering paraplegia non traumatik. lebih tinggi pada
orang dewasa dibandingkan dengan anak-anak.

Etiologi
Tersering Mycobacterium
tuberculosis
Mycobacterium africanum
Bovine tubercle baccilus
non-tuberculous
mycobacteria
Berbentuk batang,acid-fast
non-motile
Teknik Ziehl-Nielson

Patofisiologi
Penyebaran hematogen atau limfogen
Sumber infeksi tersering: Sistem pulmoner dan genitourinarius.
Anak-anak
Dewasa

Destruksi progresif
tulang

fokus di paru-paru
fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil).

Hilangnya kekuatan
mekanis tulang untuk
menahan berat

Kolaps vertebra dengan

sendi intervertebralis
dan lengkung syaraf
posterior tetap intak

Deformitas berbentuk
kifosis

Diagnosis
Ditentukan berdasarkan Anamnesis, PF, PP
CT SCAN Melihat tulang
MRI
Biopsi
PCR
Kultur

Melihat soft tissue

 Anamnesis dan PF
Gambaran penyakit sistemik TB : hilang BB, keringat
malam, demam malam, cachexia
Riwayat Batuk >3 minggu berdahak atau berdarah
Nyeri terlokalisir/ menjalar pada regio tulang belakang,
punggung menjadi kaku
Deformitas kifosis (gibbus) scoliosis
Defsit Neurologis paraplegia
Spastisitas alat gerak bawah, hiperaktif refleks tendon

 PP
Peningkatan LED >20 mm/jam
Tes tuberculin +
Kultur urin pagi
Sputum dan Bilas lambung
Rontgen dada mencari tb paru
Rontgen tulang belakang AP lateral
CT scan visualisasi region torakal
MRI kompresif atau non kompresif

Klasifikasi
Klasifkasi berdasarkan lokasi infeksi awal :
Peridiskal / paradiskal daerah sebelah diskus
Sentral
sentral korpus vertebra
Anterior
perkontinuitatum dari vertebra atas
bawah
Atipikal
Tersebar terlalu luas

Klasifikasi
Mehta and Bhojraj (2001)
Group A Lesi anterior stabil dan tidak ada deformitas kifosis
anterior debridement dan strut grafting.
Group B lesi global, kifosis and instabilitas instrumentasi
posterior dan anterior strut grafting
Group C lesi anterior atau global dengan risiko tinggi operasi
karena komorbid medis dekompresi posterior
group D lesi posterior terisolasi posterior decompression.

Klasifkasi ini hanya mengkategorisasikan lesi torakal saja

 Oguz et al.
Tipe I
1 diskus yang terkena dan infltrasi jaringan tanpa
abses atau defcit neurologis
Type I-A, terbatas pada vertebra
Type I-B, abses melebihi vertebra
Type II > 1 degenerasi diskus, formasi abses dan kifosis
ringan yang dapat dikoreksi dengan operasi anterior. Dapat
terdapat defsit neurologis
Type III 1 degenerasi diskus, formasi abses dan kifosis
berat yang dikoreksi dengan operasi anterior. Terdapat defsit
neurologis

Tatalaksana
Tujuan terapi pada kasus spondilitis tuberkulosa adalah :
Mengeradikasi infeksi atau setidaknya menahan progresiftas
penyakit
Mencegah atau mengkoreksi deformitas atau defsit
neurologis
Jenis Terapi:
Terapi Konservatif
Terapi Bedah
Diklasifkasikan sebagai dua kelompok lesi
Dengan Komplikasi neurologis terapi medis merupakan pilihan
pertama, digabungkan dengan terapi bedah
Tanpa komplikasi neurologis terapi medis

Terapi Medis
Obat-obatan antituberkulosis memiliki peran utama dalam
pemulihan dan respon dari pasien.
Kombinasi RHZE selama dua bulan diikuti oleh kombinasi
rifampicin dan isoniazid untuk jangka waktu total 6, 9, 12 atau 18
bulan
American Thoracic Society 9 bulan terapi RHZE 2 bulan + RH 7
Bulan
Canadian Thoracic Society 9 to 12 months.

Isoniazid (INH)
Bersifat bakterisidal baik di intra ataupun ekstraseluler
Tersedia dalam sediaan oral, intramuskuler dan intravena.
Berpenetrasi baik pada seluruh cairan tubuh termasuk cairan
serebrospinal.
Efek samping : hepatitis pada 1% kasus yang mengenai lebih
banyak
pasien berusia lanjut usia, peripheral neuropathy karena
defsiensi piridoksin secara relatif (bersifat reversibel dengan
pemberian suplemen piridoksin).

Rivampisin
Bersifat bakterisidal, efektif pada fase multiplikasi cepat ataupun
lambat dari basil, baik di intra ataupun ekstraseluler.
tersedia dalam bentuk sediaan oral dan intravena.
Efek samping yang paling sering terjadi : perdarahan pada
traktus gastrointestinal, cholestatic jaundice, trombositopenia
dan dose dependent peripheral neuritis. Hepatotoksisitas
meningkat bila dikombinasi dengan INH.
Relatif aman untuk kehamilan, Dosisnya : 10 mg/kg/hari 600
mg/hari.

Pyrazinamide (PZA)
Bekerja secara aktif melawan basil tuberkulosa dalam lingkungan
yang bersifat asam dan paling efektif di intraseluler (dalam makrofag)
atau dalam lesi perkijuan.
Berpenetrasi baik ke dalam cairan serebrospinalis.
Efek samping :
Hepatotoksisitas dapat timbul akibat dosis tinggi jangka panjang
Asam urat akan meningkat, akan tetapi kondisi gout jarang tampak.
Arthralgia dapat timbul.

Dosis : 15-30mg/kg/hari

Ethambutol (EMB)
Bersifat bakteriostatik intraseluler dan ekstraseluler
Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
Efek samping : toksisitas okular (optic neuritis) dengan timbulnya
kondisi buta warna, berkurangnya ketajaman penglihatan dan adanya
central scotoma.
Relatif aman untuk kehamilan
Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufsiensi ginjal
Dosis : 15-25 mg/kg/hari

Streptomycin (STM)
Bersifat bakterisidal
Efektif dalam lingkungan ekstraseluler yang bersifat basa sehingga
dipergunakan untuk melengkapi pemberian PZA.
Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
Efek samping : ototoksisitas (kerusakan syaraf VIII), nausea dan
vertigo (terutama sering mengenai pasien lanjut usia)
Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufsiensi ginjal
Dosis : 15 mg/kg/hari 1 g/kg/hari

Terapi Bedah
Indikasi untuk operasi dalam kasus Pott:

Terdapat defsit neurologis

Abses paravertebral
Kelainan kifosis (sudut kifosis > 50o)
resistensi obat-obatan antituberkulosis
Mencegah/mengobati komplikasi seperti paraplegia

Disarankan untuk melakukan intervensi bedah dini untuk

mencegah ketidakstabilan tulang belakang yang signifkan dan
neurologis defsit [39].

 Teknik yang digunakan dalam spondilitis TB adalah

Dekompresi posterior dan bone autografts

Debridement anterior dan bone autografts
Debridement anterior debridement dengan fusi posterior
posterior fusion dengan instrumentasi, diikuti dengan simultaneous
atau sequential anterior debridement/decompression dan fusion.

Prognosis
Menggunakan multidrug therapy, tingkat kekambuhan TB
skeletal adalah sekitar 2%, meskipun angka kekambuhan lebih
tinggi ketika rejimen obat tunggal diresepkan. Regimen multidrug
antituberculosis Jangka panjang kemungkinan akan mengurangi
angka kekambuhan dari tulang belakang TB.