143259926

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 143259926

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

VICTOR DUVAN MUOZ OCAMPO

BENEFICIARIO

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.
Registro Civil - NIP

COPIA

IDENTIFICACION

EDAD

1011227561

Aos

IPS PRIMARIA

1 POS

Corvesalud Ltda Sede Kennedy

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacion Ips Saludcoop Torre De Especialistas Autopista Norte

Angel Anibal Barrera Gutierrez

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

DX. PRINCIPAL
Cant

Finalidad

R040

DX. SECUNDARIOS

J310

Cdigo

Procedimiento(s)

Lateralidad

Observaciones

19229

TIEMPO DE COAGULACION

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/07/23

''

19827

TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/07/23

''

19958

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/07/23

''

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

11.50

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

2500.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Laboratorio Bioimagen Sociedad Limitada "NOTA: Para la toma de la muestra comunicarse al
telefono 6305050"

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

143259926

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 143259926

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

VICTOR DUVAN MUOZ OCAMPO

BENEFICIARIO

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.
Registro Civil - NIP

COPIA

IDENTIFICACION

EDAD

1011227561

Aos

IPS PRIMARIA

1 POS

Corvesalud Ltda Sede Kennedy

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacion Ips Saludcoop Torre De Especialistas Autopista Norte

Angel Anibal Barrera Gutierrez

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

DX. PRINCIPAL

Cdigo

Procedimiento(s)

19303

CUADRO HEMATICO COMPLETO (HB, HTO, REC.

TOTAL Y DIFERENCIAL, MORFOLOGIA) PyP

Cant

Finalidad
1 diagnostico

R040

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/07/23

J310

''

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

0.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Corporacion Ips Saludcoop Clinica Veraguas NOTA: La toma de la muestra se debe realizar
en la IPS de atencin o en la IPS asignada al usuario

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

143259926

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 143259926

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

VICTOR DUVAN MUOZ OCAMPO

BENEFICIARIO

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.

COPIA

IDENTIFICACION

Registro Civil - NIP

EDAD

1011227561

IPS PRIMARIA

1 POS

Corvesalud Ltda Sede Kennedy

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacion Ips Saludcoop Torre De Especialistas Autopista Norte

Angel Anibal Barrera Gutierrez

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

DX. PRINCIPAL

Cdigo

Procedimiento(s)

36100

OTORRINOLARINGOLOGIA CONTROL

Cant

Finalidad
1 diagnostico

R040

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/07/23

J310

''

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

2500.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Corporacion Ips Saludcoop Torre De Especialistas Autopista Norte

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

CARRERA 45 # 100 - 74

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

Aos