Professional Documents
Culture Documents
I. DATELE DE PAAPORT
Numele, prenumele: Turcan Valentina
Vrsta: 56 ani sexul: feminin
Ocupatia: educatoare la gradinita
Domiciliul: Riscani, s. Singurei
Data internarii:24.09.2013; ora:10:15
Diagnosticul de trimitere:Hepatita virala C cronica.
Diagnosticul la internare:Hepatita virala C cronica
Diagnosticul la externare:Hepatita virala C cronica,evolutie continua,cu trecere in ciroza
hepatica . Colecistita cronica.polip al vezicii biliare.Pancreatita cronica. Gastrita cronica.
Cardiopatie ischemica.HTA gradul II, risc aditional inalt, IC II NYHA.Insuficienta
venoasa cronica.
II. ACUZELE BOLNAVULUI
La internare pacienta acuza greata si voma(sdr.dispeptic).Astenie fizica marcata.slabiciune
generala(sdr. astenovegetativ).Scaunul acolic si urina bruna(sdr, icteric), dureri n
hipocondrul drept(sdr. algic),aparitia spontana a unor echimoze si petesii( sdr.
hemoragic);dureri anginoase in piept cu iradiere in mina stinga si ultimele 3 degete.
In ziua curatiei la pacient este prezent sdr. Icteric, sdr. Algic , sdr. Hemoragic ,sdr.
Astenovegetativ.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Pacienta se considera bolnava din anul 1999 cind a aparut astenia pronuntata,durerile in
hipocondrul drept.Adresindu-se la spitalul din Balti s-a dpistat Hepatita cronica virala
C.Din spusele bolnavei ,o probabilitate de achizitionare a virusului hepatitei C a fost in
timpul trecerii controlului medical,analiza de singe fiind luata cu aceeasi seringa de la mai
multe persoane.Pacienta timp de 10 ani n-a primit nici un tratament.Din anul 2010 a primit
tratament ambulator si in stationar in timpul acutizarii maladiei. In prezent starea generala
s-a agravat pacienta fiind directionata la SCBI Toma Ciorba unde urmeaza tratament,
este supravegheata si ii sunt efectuate investigatii pentru confirmarea diagnosticului si
stabilizarea starii.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
1. Date succinte biografice.
Pacientul nascut in s. Singurei, r.Riscani.Au fost 2 copii in familie, ea fiind cea
mai mica.Conditiile de viata si alimentatia au fost satisfacatoare.
2. Activitatea de munc.
Pacienta a fost incadrata in cimpul muncii de la 16 ani.
Antecedentele personale fiziologice
Maturizarea sexuala a fost in conformitate cu virsta.De la 48 ani a inceput
menopauza.Casatorita,are 2 copii.
3. Deprinderi nocive
Nu fumeaza.Consuma alcool ocazional si respecta dieta. Nu consuma alimente bogate in
grasimi,puternic condimentate si cu continut ridicat de carbohidrati simpli.
4. Antecendentele personale
1
Inspecia
Nasul: respiraia nasal -liber, aripile nasale nu participa in actul de respiratie.Herpesul
nasal este absent, eliminri din nas- absente.
Vocea: neschimbata,nu este ragusita,lipsa afoniei .
Cutia toracic: forma cutiei toracice cilindrica, fosetele supra- si subclaviculare vizibile,
unghiul xifoidian drept, coastele dispuse oblic, spatiile intercostale egale.Are loc
participarea uniforma a ambelor hemitorace in actul respirator.
Tipul respiraiei : este de tip toracic,miscarile respiratorii sunt ritmice, profunzime
pastrata, frecventa respiratorie este de 16resp/min.
Palpaia
Elasticitatea cutiei toracice este pastrata.
La palpare nu sunt prezente puncte doloroase.
Vibraiile vocale se propaga uniform pe regiunile topografice simetrice.
Percuia
Percuia comparativ: Sunetul percutor clar pulmonar pe fetele anterioare, laterale si
posterioare ale cutiei toracice.
Auscultaia
Pe intreaga arie pulmonara se ausculta murmur vezicular.
Bronhofonia simetrica pe toata aria pulmonara.
4.
APARATUL CARDIO- VASCULAR
Acuze: cardialgii retrosternale cu iradieri in bratul sting si ultimele trei degete, de
intensitate medie.
Edeme cardiace nu prezinta.
Inspecia- nu prezinta modificari patologice.
La palpaie socul apexian este situat in spatiul intercostal V din stinga,
cu 1,5 cm interior de linia medioclaviculara stinga .
La auscultaie se determina zgomote cardiace ritmice,suflu sistolic la
apex.
Pulsul 76 batai/minut. TA: 130/85 mmHg
5. APARATUL DIGESTIV
Apetitul: normal.Pierderea n greutate nu se atesta.
Deglutiie: liber, nedureroas.
Hemoragia: esofagiana sau gastro-intestinal nu prezinta.
Scaunul: o data in zi, de culoare obisnuita, consistent, in cantitate moderata.Chemari false
la defecatie nu sunt.
Inspectie:
Cavitatea bucala: mucoasa de culoare roz, umeda, fara ulceratii sau alte modificari
patologice, halena nu-i.
Limba: culoarea roza,umeda, fara fisuri sau ulceratii.Depuneri albicioase nu sunt prezente
si starea papilelor este adecvata.
Dinii:cariati, culoare galbuie.
Inspecia valului palatin: mucoasa roza, amigdalele palatine nu sunt edemate sau
hiperemiate.
3
Abdomenul: marit putin in volum, fara deformatii sau asimetrie.Participa putin in actul de
respiratie.
Palpare:
Abomenul moale, sensbil in hipocondrul drept.
Percutie:Sunet timpanic pe toata aria abdomenului.
FICATUL
Inspectie: proeminenta sau pulsatie in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se
determina.
Percutie: limitele ficatului i dimensiunile dup Curlov: 12 x 9 x 7 cm
Palpare: ficatul e de consistena elastic cu suprafaa neted i marginea rotunjita.
SPLINA
Percutia
Lungimea splinei de-a lungul coastei X este de 6-8 cm.Latimea splinei percutata
perpendicular coastei X este de 4-6 cm.
Palpare: se palpeaza marginea inferioara a splinei, este indolor, rotunjit, consistent
elastic, suprafaa neted
PANCREASUL
La palpare pancreasul nu se determina.
6. SISTEMUL URINAR
Inspectia
Nu sint prezente edeme caracteristice patologiei renale sau alte modificari patologice
vizibile din partea acestui sistem
Palpaia
Rinichii nu se palpeaza in pozitia verticala si decubit dorsal. La palparea vezicii
suprapubiene vezica urinara nu se palpeaza. Palparea punctelor ureterale superioare si
inferioare- indolore.
Percuia
Manevra de tapotament Giordano este negativ bilateral.
7. SISTEMUL ENDOCRIN
Palpare: glanda tiroida nu se palpeaza
Auscultaie: deasupra glandei tiroide zgomote, sufluri nu se determina.
8. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
Acuze: Constiinta clara, dispozitie echilibrata.Variatiile barometrice sunt suportate relativ
bine.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase- pacientul neaga. Modificari din partea
nervilor cranieni nu se identifica.
VI. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PREZUMPTIV
Luind in consideratie urmatoarele date:
-Acuzele: greata si voma(sdr.dispeptic).Astenie fizica marcata.slabiciune generala(sdr.
astenovegetativ).Scaunul acolic si urina bruna(sdr, icteric), dureri n hipocondrul
4
Hemoleucograma
Analiza biochimica a singelui
Analiza generala a urinei
Marcherii hepatici
Consultatia cardiologului.
USG a organelor abdominale
Criterii
Etiologie
HVB+HVD
suprainfectie
Virusul hepatic B+D
Evolutie
clinica
Markeri
hepatici in
ser
Prezenta
AutoAc
Parametrii
bichimici
Caracterul
infiltratului
inflamator
HVC
cronica
Virusul
hepatic C
Evolutie
lenta spre
ciroza
hepatica
AgHBs,AgHBe,Anti
AntiHCV
HBs,AntiHBe,AntiHBc, ARN VHC
AntiHDV,ADN
VHB,ARN VHD
Rar se depisteaza
Lipsesc
Ciroza hepatica
HVB,C,D C,HAI,
alcoolism,
medicamente...
HTP, ascita, HDS
cu evolutie spre
insuficienta
hepatica
Depinde de
patologia de baza
X. DIAGNOSTIC CLINIC
Luind in consideratie urmatoarele date:
-Acuzele: greata si voma(sdr.dispeptic).Astenie fizica marcata.slabiciune generala(sdr.
astenovegetativ).Scaunul acolic si urina bruna(sdr, icteric), dureri n hipocondrul
drept(sdr. algic),aparitia spontana a unor echimoze si petesii( sdr. hemoragic);dureri
anginoase in piept cu iradiere in mina stinga si ultimele 3 degete.
Istoricul bolii :
Pacienta se considera bolnava din anul 1999 cind a aparut astenia pronuntata,durerile in
hipocondrul drept.Adresindu-se la spitalul din Balti s-a dpistat Hepatita cronica virala
C.Din spusele bolnavei ,o probabilitate de achizitionare a virusului hepatitei C a fost in
timpul trecerii controlului medical,analiza de singe fiind luata cu aceeasi seringa de la mai
multe persoane.Pacienta timp de 10 ani n-a primit nici un tratament.Din anul 2010 a primit
tratament ambulator si in stationar in timpul acutizarii maladiei. In prezent starea generala
s-a agravat pacienta fiind directionata la SCBI Toma Ciorba unde urmeaza tratament,
este supravegheata si ii sunt efectuate investigatii pentru confirmarea diagnosticului si
stabilizarea starii.
-Datele examenului obiectiv:
Semne de steatoree in scaun.Abdomenul marit in volum.
XII. ZILNICE
8
30.09.2013
Starea generala a pacientei stabila, acuze la discomfort in hipocondrul drept,astenie
gemerala.Obiectiv:tegumentele icterice, edeme periferice absente,pe membrele inferioare
dilatari varicoase.In plamini respiratie veziculara.Zgomotele cardiace sunt ritmice.Ps=70.
TA=140/95 mmHg.Abdomenul moale, indolor la palpare.la palparea ficatului si splinei se
atesta hepatosplenomegalie.Urina si scaunul corespund parametrilor normali. Se
efectueaza investigatii si continua tratamentul indicat.
01.10.2013
Starea generala a pacientei de gravitate medie, acuze la dureri in hipocondrul
drept,greata,astenie generala.Obiectiv: tegumentele icterice, uscate, pe membrele
inferioare dilatari varicoase.In plamini respiratie veziculara, zgomotele cardiace ritmice.Ps
80. TA 140/95 mmHg. Se solicita consultatia repetata a cardiologului cu revizuirea
schemei de monitorizare a tensiunii arteriale.Pacientul urmeaza tratamentul propus cu
monitorizare in dinamica a indicilor hepatici. Abdomenul moale, sensibil la palpare in
hipocondrul drept.La palparea ficatului si splinei se atesta hepatosplenomegalie.Urina si
scaunul corespund parametrilor normali.
Fisa de Observatie
Efectuata de:
, gr.1611
Coordonator:
asistent universitar
Chisinau, 2013
10
11