ANALISIS ETIK TERKAIT

RESUSITASI JANTUNG
PARU
FERRYAL BASBETH, RIZQAN ALAMSYAH
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN
MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JL LETJEN SUPRAPTO JAKARTA PUSAT 10510
021 4244574
basbethf@gmail.com

Pendahuluan
RJP adalah intervensi medis yang
tujuannya mempertahankan hidup,
memulihkan kesehatan, mengurangi
penderitaan dan membatasi cacat.
Meskipun prinsip-prinsip beneficence,
non maleficence, otonomi, dan justice
dapat diterima tetapi prinsip-prinsip
ini dapat bervariasi antara
kebudayaan yang berbeda.

 Di AS penekanan terutama pada

otonomi pasien perorangan
Di Eropa lebih menekankan pada
penyedia layanan kesehatan dan tugas
mereka mengambil keputusan tentang
pasien mereka.
Dibeberapa negara Asia manfaat untuk
masyarakat pada umumnya lebih
besar dari pada otonomi individu

 Otonomi pasien umumnya dihormati secara

etis dan sebagian besar negara adalah legal
Akan tetapi ini membutuhkan seorang pasien
yang dapat berkomunikasi dan dapat
menyetujui atau menolak intervensi
Di banyak negara termasuk AS, pasien dewasa
dianggap memiliki kapsitas pengambilan
keputusan kecuali jika pengadilan telah
menyatakan mereka tidak kompeten untuk
membuat keputusan seperti itu

 Di negara lain keputusan pengadilan tidak

diperlukan untuk menegakan inkompetensi
karena penyakit jiwa yang dialaminya
Hasil RJP hingga saat ini dinilai masih buruk
Peraturan-peraturan yang ada serta
keputusan klinis yang salah menimbulkan
tindakan RJP yang tidak semestinya,
sehingga menimbulkan tindakan yang
merusak atau merugikan.

Kasus 1
Pasien 90 th dengan Ca stadium
lanjut dirawat di rumah sakit dalam
keadaan stadium terminal.
Tim resusitasi yang terdiri dari dokter,
perawat dan ahli terapi pernafasan
segera datang. Permintaan DNR
belum ditulis, kebijakan RS
membutuhkan tim resusitasi untuk
melakukan RJP.

Kasus 2
Pasien 60 th sehat dan kuat dirujuk ke RS
karena nyeri dada yang tidak jelas. Setelah
dilakukan evaluasi ia ditanyakan tentang pilihan
RJP, ia mengindikasikan bahwa dirinya tidak
menginginkan untuk dilakukan tindakan RJP dan
menyetujui perintah DNR. Dalam waktu 1 jam ia
mengalami fibrilasi ventrikel dimana pada
keadaan seperti ini masih bersifat life saving.
Paramedis merasa tidak melakukan intervensi
karena perintah DNR dan telah disiapkan letting
die
Untungnya pasien tiba-tiba kembali ke ritme
normal. Ketika ditanya untuk ke dua kalinya
pasien berubah pikiran

Beneficence
Th 1940 1950 perawatan intensif
meningkatkan harapan hidup dari penyakit
poliomyelitis bulbar dari 15% sampai >
50%
1 dekade kemudian 14 dari 20 pasien
(70%) ditangani dengan pemijatan jantung
dan bertahan hidup.
Th 1985 RS John Hopskin tingkat
pemulangan pasien 14%, dan th 1994 di
bawah 10% dan tingkat kesuksesan sekitar
70% tidak pernah di duplikasikan.

 Keuntungan terbesar dari RJP dengan tingkat

kemungkinan hidup lebih dari 20% telah dilaporkan
ketika henti jantung selama tindakan anestesi,
overdosis obat, dan penyakit jantung koroner atau
aritmia ventrikuler primer.
Th 1995 tingkat pemulangan pasien hanya berkisar
17% yang diikuti pelaksanaan tindakan RJP pada
pasien di ruangan unit jantung koroner terpadu,
dan dimonitor oleh pegawai yang terlatih
Jarang sekali pasien bertahan hidup setelah
dilakukan RJP dimana henti jantung yang timbul
disebabkan oleh penyakit selain jantung atau
disfungsi organ

 Harapan hidup pasien setelah dilakukan tindakan RJP

sangat buruk (<5%) ketika henti jantung terjadi
pada pasien dengan gagal ginjal, kanker (kecuali
dengan penyakit yang minimal), atau AIDS; dan
dengan tidak adanya penyakit penyebab yang
ireversibel, diikuti dengan trauma, perdarahan,
hipotensi yang berkepanjangan atau pneumonia.
Dibatasinya RJP telah meningkatkan derajat harapan
hidup pasien sebesar 10,5% setelah tindakan RJP
dibandingkan dengan 7-10% lainnya yang
mengalami henti jantung setelah tindakan RJP
Ruang lingkup RJP yang diinisiasi cepat di Seattle
menghasilkan tingkat harapan hidup sebesar 36%,
hasil ini merupakan yang tertinggi dibandingkan
dengan data yang terdapat di literatur saat ini.

Non Maleficence
Prinsip Do No Harm
Insiden kerusakan otak berkaitan dengan tindakan RJP
berbeda-beda antara 10-83%.
Pada salah satu penelitian, 55 dari 60 anak meninggal
karena pemberian resusitasi yang berkepanjangan;
kelima anak yang bertahan hidup berada pada kondisi
koma persisten atau status vegetatif pada saat di Rumah
sakit.
Banyak pasien dengan disabilitas berat yang diikuti
dengan kerusakan otak berada dalam kondisi yang sama
dengan kematian.
Resusitasi jantung paru menjadi berbahaya dan bersifat
merusak ketika resiko kerusakan otak relatif tinggi.

 Sejak gangguan aliran darah ke otak atau ke jantung

dapat menyebabkan kerusakan berat, resusitasi dapat
dikatakan berhasil hanya jika dilakukan tepat waktu
Laporan dari Swedia melaporkan bahwa angka
harapan hidup melebihi 80% pada pemberian RJP oleh
orang disekitar korban dan ambulan datang kurang
dari dua menit, akan tetapi angka ini menjadi lebih
buruk bahkan kurang dari 6% ketika ambulan datang
lebih dari enam menit atau tidak ada orang disekitar
korban yang melakukan RJP
Resusitasi jantung paru merupakan salah satu
tindakan yang kasar, bahkan beberapa kalangan
menyebutnya pelecehan, dan tindakan intervensif.
Ketika kehidupan telah dirampas dari kematian, maka
hal ini merupakan kondisi yang tidak berkaitan.

 Bagaimana dengan tindakan intervensi

dengan sedikit memberikan manfaat?
Siapakah yang seharusnya memutuskan
untuk dilakukannya tindakan tersebut?
Ketika kehidupan seseorang dilukiskan
dengan penyakit lanjut, ketergantungan
atau demensia, maka keuntungan yang
didapat dari tindakan RJP tidak adekuat.
Tindakan RJP dikatakan tidak merusak jika
keuntungan yang didapatkan lebih besar

 Perwatan medis akan sia-sia jika

tujuanya tidak dapat dicapai.
Hal yang ditentukan dalam kegagalan
medis adalah kehidupan yang
panjang dan kualitas hidup.
Intervensi yang tidak dapat membuat
setiap peningkatan panjang dan
kualitas hidup adalah sia-sia.

The principle of futility

Tomlinson dan Brody mengakui bahwa untuk
menyatakan suatu tindakan atau intervensi medis itu
tidak berguna harus memenuhi kriteria
ketidakseimbangan, ketidakpastian dan kewajiban
akan tanggung jawab
Schneiderman dan Jecker telah mempelajari tentang
makna kesia-siaan dan membuat definisi kuantitatif
dari sia-sia yang membutuhkan kepastian bahwa
intervensi tersebut minimal 100 kali gagal digunakan.
Diskusi mendalam dengan pasien dan atau keluarga
merupakan bagian dari evaluasi manfaat dan
beban/masalah yang sangat penting untuk
dilaksanakan.

Justice
Dokter harus menyesuaikan diri sesuai sumber
penghasilan lingkungan masyarakat
Pelayanan kesehatan dasar seharusnya:
Mencegah, mengobati, paliatif atau mengusahakan
kelangsungan hidup 1 tahun lebih dari 75 persen.
Menghasilkan lebih sedikit toksisitas atau disabilitas
jangka lama.
Dapat memberikan manfaat
Secara nyata lebih menguntungkan daripada
memberatkan.

Autonomy
Kant dan Rawls sebuah keputusan moral otonom
harus rasional dan tidak memihak salah satu
keputusan
Beberapa ahli menyimpulkan bahwa pasien harus
dapat menentukan pengobatannya sendiri
Advanced Directives membolehkan individu
memiliki kemampuan untuk mengatur pelayanan
kesehatan hingga akhir
Advanced directives adalah ungkapan seseorang
tentang pikiran, keinginan atau preferensi
kepeduliannya tentang end of life

Advanced Directives
Biasanya orang jarang merencanakan
tentang kematiannya
Sebuah tool untuk membantu pasien
berpikir dan berkomunikasi untuk
menentukan pilihannya
Dokter jarang mendiskusikan advanced
directives, bahkan dengan pasien yang
sakit parah sekalipun
Banyak pasien memiliki pamahaman yang
samar-samar tentang CPR

Advanced Directives

Dokumen legal
Hak otonomi pasien yang memperkenankan pasien
Instruksi kepada dokter dan tim kesehatan yang profesional
Tentang jenis pengobatan yang pasien inginkan
Disaat pasien menjadi tidak mampu membuat keputusan
untuk dirinya pada saat stadium terminal.
Doktrin inform consent.

Siapa yang harus memiliki salinan

advance directives?
Salinan dokumen harus disimpan oleh dokter,
rumah sakit, keluarga dan orang yang dipilih
sebagai wali
Pasien harus memberitahu dokter, perawat atau
pihak yang merawat bila memiliki advance directive
Pasien harus membawa salinan dokumen bila akan
dirawat di rumah sakit

Bagaimana sebaiknya sikap tenaga medis pada

pasien yg membawa instructional directives?
Memasukannya kedalam medical record
Melakukan tindakan sesuai dengan instruksi
yang ada dalam advanced directives ketika
pasien ditentukan menjadi lack of decision
making capacity.
Memberitahukan kepada semua petugas
kesehatan lainnya untuk mengikuti instruksi
yang ada pada advanced directives.

Membuat Advanced Directives

Pasien tidak memerlukan pengacara untuk membuat
advance directives, cukup mengisi formulir yang sudah
tersedia
Ditanda-tangani di hadapan dua saksi dan notaris untuk
keabsahannya, kompeten >18 th
Wali perawatan kesehatan yang tercantum di dalam
Durable Power of Attorney for Health Care, tidak boleh
bertindak sebagai saksi. (New Hampshire, Foundation for
Healthy Communities, 2002).

Syarat menjadi Power of Attorney

(berdasar pada tabel Missouri)
Bukan hakim yang bekerja full time atau juru tulis
pengadilan, atau yang berhubungan.
18 tahun ke atas, bukan orang yang diputuskan
akan menjadi incapacitated atau tidak mampu dan
bukan pecandu obat-obatan.
Bukan orang yang sedang dirawat oleh dokter
(bukan pasien)

New Hampshire Partnership for

End-of-Life Care, yang dapat
dipilih sebagai wali:

Harus seseorang yang dikenal pasien dan dipercaya

Harus berusia sekurangnya 18 tahun.
Jika pasien memilih provider kesehatan atau tempat
perawatan kesehatan maka orang tersebut harus memilih
untuk bertindak sebagai wali (agen) perawatan kesehatan
pasien atau sebagai provider kesehatan atau penyedia
tempat perawatan pasien, dan undang-undang tidak
mengizinkan seseorang untuk melakukan keduanya
sekaligus

Keuntungan Advanced Directives

Membantu dokter dan rumah sakit dalam menyelesaikan
pertanyaan etik yang berhubungan dengan perawatan
medis.
Membantu keluarga pasien dan teman-teman pasien
dengan membebaskan mereka dari beban dalam
pengambilan keputusan ttg hidup matinya seseorang.
Pasien membiayai dirinya sendiri dalam mengambil
keputusan ttg dirinya Tidak memerlukan pengacara
Document dapat diubah setiap saat

Pencabutan Advanced Direcitves

Pasien dapat mencabut atau membatalkan advance
directive secara lisan atau tertulis setiap saat.
Perceraian secara otomatis membatalkan Durable Power
of Attorney for Health Care jika yang menjadi wali
perawatan kesehatan adalah pasangannya dan belum ada
nama alternatif lain di dalam dokumen tsb
Advance directives atau Petunjuk perawatan didepan, tidak
perlu diperbarui. Namun, jika pasien ingin mengubah
sesuatu pada Durable Power of Attorney for Health Care
atau Living Will, harus mengisi dokumen baru.

Surrogate-Decision Making
Di AS bila pasien menjadi inkapasitas maka saudara
dekat, teman dapat menjadi pengganti pembuat
keputusan untuk pasien.
Pasien yang kompeten pun dapat memberikan
kuasa untuk pembuat keputusan dengan durable
power of attorney
Pengampu yang tepat adalah seseorang yang
mengetahui pasien dan kecakapan pasien, harapan
pasien dan nilai-nilai yang diinginkan pasien
Standar apa yang akan digunakan oleh pengampu
untuk mengambil keputusan?

Standard untuk pengampu dalam

mengambil keputusan melakukan terapi
medis?
substituted judgment (keputusan
pengganti):
Surogate sebaiknya mengambil keputusan pasien,
yang akan dibuat oleh pasien itu sendiri seandainya
pasien tersebut dapat melakukannya
Surogate sebaiknya tidak melakukan sesuatu
kepada pasien bila pasien tidak ingin hal tersebut
dilakukan terhadap dirinya
proses ini sering membebaskan pengampu dari
persepsi bahwa dia yang mengambil keputusan
tentang mati atau hidup

Bagaimana tahu tentang keinginan pasien?

Advance Directive, Kata-kata terakhir kepada orang
yang dicintainya tentang apa yang dia inginkan atau
tidak dia inginkan

Standard untuk pengampu dalam

mengambil keputusan melakukan terapi
medis?
best interest atau standard keinginan
yang terbaik Bila tidak mungkin
mendapatkan subsitutude Judgment
karena tidak ada pengampu atau tidak
ada pengetahuan/ pengalaman proxy
Just do whatever you think its right
lakukan apa yang dapat dilakukan bila ini
menjadi yang terbaik ternyata ini tidak
sederhana dan tidak mudah dilakukan

Standard untuk pengampu dalam

mengambil keputusan melakukan terapi
medis?
Bila sulit mengambil keputusan best
interest maka dapat dipikirkan what would
most people choose in this situation atau
apa yang terbanyak orang inginkan pada
situasi seperti ini
Sebaiknya melibatkan opini kedua atau opini
ke tiga,
Mungkin juga melakukan konsultasi dengan
orang yang mengerti betul tentang ethics,
sementara dilakukan penilaian langsung
terhadap pasien dan kualitas hidupnya.

Rekomendasi RJP
RJP seharusnya dilakukan ketika
terdapat indikasi.
RJP seharusnya tidak dilakukan
ketika terdapat penolakan atau tidak
ada indikasi.
RJP seharusnya dilakukan tidak
terlalu sering ketika tindakan
tersebut merupakan kontraindikasi.

RJP diindikasikan
Untuk henti jantung yang disaksikan
langsung,
Irama jantung yang tidak beraturan
(ventricular fibrillation atau
takikardi),
Selama operasi dan prosedurnya dan
sebagai bagian dari protokol yang
benar.

RJP tidak diindikasikan

Jika pasien tidak mengiginkan RJP;
Jika henti jantung dan napas tidak terdeteksi
dini, kecuali kalau beberapa tanda kehidupan
tetap ada;
Jika RJP tidak dimulai dalam jangka waktu 6
menit dari henti jantung atau sudah dilanjutkan
lebih dari 30 menit (kecuali hipotermia);
Untuk pasien dengan keadaan vegetatif yang
menetap, koma atau gagal jantung dan paru
berat, kanker stadium lanjut atau tahap akhir
penyakit lainnya.

RJP merupakan kontraindikasi

relatif
Jika diketahui bahwa pasien mengalami kemunduran
fisik sebelum terjadi henti jantung;
Untuk pasien yang menderita demensia berat, dan
mungkin untuk pasien yang menderita demensia
sedang (RJP bertujuan untuk mencegah kematian
dini dan tidak sesuai pada pasien yang mempunyai
gejala-gejala penuaan yang lanjut dan melemahkan
pasien.);
Untuk pasien dengan kanker (yang jarang dapat
bertahan hidup dengan RJP menurut literatur medis.)
Namun, beberapa pasien mempunyai kanker yang
minimal dan berhak untuk dilakukan RJP;
Untuk pasien epidemic AIDS yang mengalami henti
jantung sebagai komplikasi akhir.

Kesimpulan
RJP berarti resusitasi lengkap untuk henti jantung
dan henti napas, meliputi kompresi dada,
ventilasi dan dukungan farmakologik serta
elektromekanik.
Tidak dilakukan jika tidak diinginkan pasien atau
tidak ada kontra indikasinya
Jarang dilakukan bila ditemukan indikasi relatif
Perkembangan terkini yang menarik adalah
dilaporkan bahwa RJP menunda terjadinya
kematian tetapi tidak mengubah keadaan
selanjutnya

Sebagai efek yang memberatkan

secara kasar berhubungan dengan
kelangsungan hidup,

RJP, pada kelompok pasien yang diperkirakan

kelangsungan hidupnya hanya 20-50% adalah
percobaan, secara umum bermanfaat untuk
evaluasi lebih jauh dan perbaikan.
RJP dengan perkiraan kelangsungan hidup 520% adalah tindakan percobaan yang kurang
efektif, yang diperlukan untuk evaluasi lebih
jauh dan perbaikan.
RJP dengan diperkirakan kelangsungan hidup di
bawah 5% atau dengan terlambatnya tindakan
terbukti tidak sukses untuk dicoba dan tidak
dianjurkan untuk dilakukan.