STATUS PASIEN BANGSAL

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : RIESKARIESHA KISWARA
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAH

: Tn. S
: 60 tahun
: Laki-laki
: Wiraswasta
: Rumbai
: Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO )

NIM : 1108114757
PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RS
TANGGAL

: SMA
: Islam
: Melayu
:
: 13/1/2015

: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Sisik yang terasa gatal dan panas di seluruh tubuh
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Pasien mengeluhkan adanya sisik yang terasa panas dan gatal di seluruh tubuhnya sejak
4 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya bengkak dan nyeri pada
kemaluannya. Sebelum timbul sisik, pada kulit pasien terdapat bercak-bercak
kemerahan di seluruh tubuh, bibir bengkak dan menghitam dan mata merah.
- Pada awalnya pasien berobat ke RSUD AA karena patah tulang kaki dan mengalami
infeksi sebulan yang lalu. Kemudian pasien mengaku mendapat obat dan pasien tidak
ingat apa obat yang telah diberikan. Setelah meminum obat pasien mengaku timbul
keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda-tanda vital
:
o TD
: 140/80 mmHg
o Frekuensi nadi : 89 x/menit
o Frekuensi nafas: 22 x/menit
o Suhu
: 37,20C (axilla)
Kesadaran
: Komposmentis
Keadaan gizi
: baik
Pemeriksaan Thorak : tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Abdomen : tidak ditemukan kelainan

STATUS DERMATOVENEREOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
I.
Lokasi: Seluruh badan
Efloresensi: Skuama (+), erosi (+)
Penyebaran : universalis
II.
Lokasi: Skrotum
Efloresensi: edema (+), erosi (+), ekskoriasi (+)
Penyebaran: regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT :
( Raba- Nyeri Suhu )
Tidak dilakukan
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
KELAINAN MATA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE
( REGIONAL )

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED................Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak ditemukan hifa dan spora
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : PEMERIKSAAN ANJURAN
:2

RESUME
:
Tn. S, 60 tahun, dirawat di Bangsal Kenanga RSUD AA dengan keluhan utama
timbul sisik yang terasa gatal dan panas di seluruh tubuh sejak 4 hari yang lalu. Selain
itu pasien juga mengeluhkan adanya bengkak dan nyeri pada kemaluannya. Sebelum
timbul sisik, pada kulit pasien terdapat bercak-bercak kemerahan di seluruh tubuh, bibir
bengkak dan menghitam dan mata merah. Pasien mengaku sebelumnya mendapat obat
untuk infeksi.
- Pada pemeriksaan dermatovenereologis didapatkan pada seluruh tubuh terdapat skuama
(+) erosi (+) dengan penyebaran universalis, pada skrotum terdapat edema (+), erosi (+)
ekskoriasi (+) dengan penyebaran regional.
DIAGNOSIS BANDING :
Sindroma Stevens Johnson dengan post orif tibia dan fibula sinistra
Erupsi alergi obat
Eritroderma
DIAGNOSIS : Sindroma Stevens Johnson dengan post orif tibia dan fibula sinistra
TERAPI
UMUM
:
Istirahat
Hentikan pemakaian obat yang didapatkan
Jangan menggaruk kulit yang sakit dan jaga kebersihan kulit
KHUSUS
:
SISTEMIK:
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
- Metilprednisolon 40 mg/ hari
- Omeprazol inj 1x1 amp
LOKAL
:
Gentamisin sulfat 0,1 % cr 10 mg
PROGNOSIS
:

QUO AD SANAM
: Bonam

QUO AD VITAM
: Bonam

QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

Subjective Objective Assessment Plan

Tanggal

SOAP
S

O
14/01/2015
A
P

Follow up
Catatan
Sisik sudah mulai lepas, gatal (+), panas (+), tidak bisa tidur, mual
ketika makan
Tampak sakit sedang
Skuama (+), erosi(+), universal
Skrotum edema (+), ekskoriasi (+)
TD 120/70 mmHg
RR 22 x/menit
HR 80 x/menit
T 38,1C
Sindroma Stevens Johnson dengan post orif tibia dan fibula
sinistra
IVFD NaCl 20gtt/menit
Metilprednisolon 40 mg/hari
Paracetamol 500 mg 3x1 jika demam