1

Laporan Kasus PBL dr. Dwi Astuti Candrakirana, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Rieskariesha Kiswara
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: Ny. F
: 67 Tahun
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: Panam
: Menikah

NIM : 1108114757
PENDIDIKAN : SMP
AGAMA
: Islam
SUKU
: Minang
NO RM RSAA : 00xxx
TANGGAL
: 19/1/2015

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Luka borok di kaki kanan bagian dalam dekat pergelangan kaki, ibu
jari kaki kiri, dan telapak kaki kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 4 bulan yang lalu timbul luka borok di kaki kanan bagian dalam dekat
pergelangan kaki. Pada awalnya di daerah tersebut timbul bercak-bercak kemerahan
yang kemudian menjadi luka. Luka borok tersebut tunggal dengan ukuran kira-kira
6 cm, berbentuk bulat dengan pinggir menghitam, tertutup nanah dan agak nyeri.
Nyeri tidak bertambah saat malam hari atau keadaan dingin. Pasien lebih merasa
nyaman bila tungkai kanan ditinggikan. Bagian ujung jari kaki kanan tidak pucat
dan tidak dingin. Sebelumnya pasien mengaku ada bengkak pada pergelangan kaki
kanan dan terasa gatal. Pada saat pasien berdiri tampak pembuluh darah yang
melebar dan memanjang berkelok-kelok seperti cacing.
- Sejak 2 bulan yang lalu, pada ibu jari kaki kiri timbul luka borok berwarna hitam.
Awalnya daerah tersebut berupa kemerahan yang terasa nyeri kemudian menjadi
kebiruan pada bagian tengahnya dan menjadi luka yang dalam, berukuran 2 cm.
Pada malam hari atau keadaan dingin nyeri terasa lebih hebat. Ujung jari kaki kiri
lebih terasa dingin dibandingkan dengan kaki kanan.
- Sejak 1 bulan yang lalu pasien juga mengeluhkan adanya borok pada telapak kaki kiri.
Awalnya hanya berupa luka kecil akibat terpijak beling, kemudian luka semakin
melebar, ukuran 3 cm dengan tepi menebal dan tidak begitu terasa bila ditapakkan.
- Tidak terdapat cairan yang meleleh dan berbau busuk yang mengalir dari luka borok.
- Tidak terdapat luka borok berkerak tebal berwarna kuning madu pada tungkai bawah.
- Pasien sering tidak memakai alas kaki
- Pasien belum mendapat pengobatan sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Riwayat Hipertensi (+) dan Diabetes mellitus (+) sejak 6 tahun terakhir.
- Riwayat varises sejak 3 tahun terakhir
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
- Ibu pasien meninggal karena komplikasi DM

2
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Nadi
TD
RR
Suhu
Keadaan gizi
BB
TB
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan Ekstremitas

: Tampak sakit ringan

: Komposmentis
: 95x/menit
: 160/100 mmHg
: 22x/menit
: 36,8C
: Obesitas
: 78 kg
: 155 cm
: Kesan kardiomegali
: Dalam batas normal
: Denyut nadi a. dorsalis pedis sinistra teraba lemah

STATUS DERMATOLOGIS/ VENEREOLOGIS

( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
I. Lokasi
: 1/3 distal cruris dextra, proksimal dari maleous medial
Efloresensi : ulkus soliter, bentuk bulat, diameter 6 cm, dangkal, basah,
jaringan nekrotik (+), pus (+), tepi hiperpigmentasi dan tidak
menimbul, edema (+), varises (+)
Penyebaran : regional
II. Lokasi
: Phalanges I pedis sinistra
Efloresensi : ulkus hiperpigmentasi, bentuk bulat, ukuran 2 cm, dalam, kotor,
jaringan nekrotik (+), tepi jelas
Penyebaran : regional
III. Lokasi
: Plantar pedis sinistra
Efloresensi : ulkus bentuk bulat, ukuran 3 cm, bersih, kering, jaringan
nekrotik (+), tepi hiperkeratotik (+), pus (-)
Penyebaran : regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak ada kelainan
TES SENSIBILITAS KULIT : Sensasi raba (-) pada plantar sinistra
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
: Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU
: Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT
: Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE
: Tidak ada pembesaran KGB regional
( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : GDP 250 mg%
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan

Eri............... LED................. Dift..

3
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Ditemukan bakteri Gram (+)
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Kultur dan tes sensitivitas
Flebografi
RESUME

Ny.F, perempuan, 67 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan luka borok di kaki
kanan bagian dalam dekat pergelangan kaki, ibu jari kaki kiri, dan telapak kaki kiri.
Dari anamnesis didapatkan:
Sejak 4 bulan yang lalu timbul luka borok di kaki kanan bagian dalam dekat
pergelangan kaki dengan diameter 6 cm, bentuk bulat, pinggir menghitam, tertutup
nanah dan agak nyeri.
Sejak 2 bulan yang lalu, pada ibu jari kaki kiri timbul luka borok berwarna hitam
dengan ukuran 2 cm, dalam. Nyeri bertambah pada malam hari atau keadaan dingin.
Ujung jari kaki kiri lebih terasa dingin dibandingkan dengan kaki kanan.
Sejak 1 bulan yang lalu timbul luka borok pada telapak kaki kiri dengan ukuran 3
cm, tepi menebal dan tidak begitu terasa bila ditapakkan.
Pasien memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus dan varises.
Dari pemeriksaan fisik dan dermatologis didapatkan:

Denyut nadi a. Dorsalis pedis sinistra teraba lemah

Regio 1/3 distal cruris dextra, proksimal dari maleous medial terdapat ulkus soliter,
bentuk bulat, diameter 6 cm, dangkal, basah, jaringan nekrotik (+), pus (+), tepi
hiperpigmentasi dan tidak menimbul, edema (+), varises (+) dengan penyebaran
regional.

Regio phalanges I pedis sinistra terdapat ulkus hiperpigmentasi, bentuk bulat, ukuran
2 cm, dalam, kotor, jaringan nekrotik (+), tepi jelas dengan penyebaran regional.

Regio plantar pedis sinistra terdapat ulkus bentuk bulat, ukuran 3 cm, bersih, kering,
jaringan nekrotik (+), tepi hiperkeratotik (+), pus (-) dengan penyebaran regional.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan:
1. Gula Darah Puasa : 250 mg%
2. Pewarnaan Gram : ditemukan bakteri Gram (+)

4
DIAGNOSIS BANDING:
- Ulkus varikosum et regio cruris dextra + ulkus arteriosum et regio phalanges I pedis
sinistra + ulkus neurotrofik et regio plantar pedis sinistra
- Ulkus tropikum
- Ektima
DIAGNOSIS: Ulkus varikosum et regio cruris dextra + ulkus arteriosum et regio phalanges
I pedis sinistra + ulkus neurotrofik et regio plantar pedis sinistra
TERAPI

UMUM

KHUSUS
:
- SISTEMIK :
Eritromisin 3x250 mg/hari selama 7 hari
Asam mefenamat 3x500 mg/hari
- LOKAL :
Larutan permanganas kalikus 1/5000 3x sehari untuk ulkus
varikosum dan arteriosum
Benzoil peroksid 10% untuk ulkus arteriosum

: - Menjaga kebersihan daerah lesi, jangan sampai lembab

- Biasakan memakai alas kaki, dan tidak menggunakan
sepatu yang terlalu sempit
- Kaki kanan sebaiknya ditinggikan dari tubuh saat tidur
- Tidak berdiri terlalu lama
- Menghindari dingin
- Obati penyakit penyerta (DM dan Hipertensi)
- Konsul ke Bagian Penyakit Dalam dan Bedah

TINDAKAN : Memasang perban elastis pada tungkai yang mengalami

varises
PROGNOSIS
:
QUO AD SANAM

: Dubia

QUO AD VITAM

QUO AD KOSMETIKUM : Malam

: Bonam

Dokter : Rieskariesha Kiswara

SIP/STR: 01/XII/2015
Alamat : Jl. Kartini No. 30
Hp
: 085265286771
Pekanbaru, 19 Jan 2015

R/ Eritromisin tab 250 mg No. XXI

S 3 dd tab I

R/ Asam mefenamat tab 500 mg No. XXI

S 3 dd tab I

R/ Larutan Permanganas Kalikus 1/5000 No. I

Sue

R/ Benzoil peroksid 10% No. I

Sue
Pro
: Ny. F
Umur : 67 tahun