Professional Documents
Culture Documents
EQUIPAMENTOS
MDICO-HOSPITALARES
E O GERENCIAMENTO
DA MANUTENO
Capacitao a distncia
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Coordenao:
Prof. Dr. Saide Jorge Calil
Mestre em Engenharia Eltrica Eduardo Teixeira Gomide
Braslia DF
2002
SUMRIO
APRESENTAO.............................................................................................................................9
CAPTULO 1
GERENCIAMENTO DE
MANUTENO EM EQUIPAMENTOS HOSPITALARES .................................................. 11
INTRODUO ....................................................................................................................... 14
IMPLANTAO ..................................................................................................................... 15
ELABORAO DA PROPOSTA INICIAL DE TRABALHO............................................ 29
GERENCIAMENTO DE MANUTENO .......................................................................... 50
MANUTENO CORRETIVA............................................................................................. 71
MANUTENO PREVENTIVA........................................................................................... 91
CONSIDERAES FINAIS...............................................................................................102
GLOSSRIO........................................................................................................................102
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................104
ANEXOS ...............................................................................................................................106
CAPTULO 2
GERENCIAMENTO DE SERVIOS EXTERNOS................................................................133
INTRODUO .....................................................................................................................135
TIPOS DE CONTRATOS DE SERVIOS ......................................................................135
CONTRATO DE SERVIO POR PERODO DETERMINADO ...................................137
CONTRATO DE SERVIO SOB DEMANDA.................................................................141
AVALIAO DOS CUSTOS DE MANUTENO .........................................................143
MONITORAO DE SERVIOS EXTERNOS..............................................................150
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................151
CAPTULO 3
AQUISIO DE EQUIPAMENTOS MDICOS ...................................................................153
INTRODUO .....................................................................................................................155
DEFINIO DAS NECESSIDADES CLNICAS ............................................................157
AVALIAO DAS CONDIES AMBIENTAIS .............................................................157
LEVANTAMENTOS DOS EQUIPAMENTOS DISPONVEIS NO MERCADO..........159
ESPECIFICAO DE EQUIPAMENTOS MDICOS ...................................................160
SOLICITAO DE PROPOSTAS ....................................................................................169
CAPTULO 4
FUNDAMENTOS DE SEGURANA PARA UNIDADES DE SADE.............................181
INTRODUO .....................................................................................................................183
OBJETIVO ............................................................................................................................184
CONCEITOS DE SEGURANA ELTRICA..................................................................184
PROPOSTA DE METODOLOGIA....................................................................................196
METODOLOGIA DE INVESTIGAO
DE ACIDENTES EM AMBIENTE MDICO-HOSPITALAR..........................................210
NORMAS DA SRIE NBR IEC 601 PUBLICADAS.......................................................212
CAPTULO 5
BERO AQUECIDO .................................................................................................................225
INTRODUO .....................................................................................................................227
O RECM-NASCIDO E A PERDA DE CALOR .............................................................228
BERO AQUECIDO...........................................................................................................234
RISCOS ASSOCIADOS AO USO DO BERO AQUECIDO.......................................240
CONSIDERAES SOBRE MANUTENO ................................................................241
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................246
CAPTULO 6
DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES .....................................................................247
INTRODUO .....................................................................................................................249
HISTRICO .........................................................................................................................251
DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES ...............................................................251
ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................263
CAPTULO 7
DILISE RENAL .......................................................................................................................269
INTRODUO .....................................................................................................................272
PRINCPIOS DA DILISE .................................................................................................273
CAPTULO 8
DISPOSITIVOS DE INFUSO .......................................................................................... 301
INTRODUO .............................................................................................................. 303
BREVE HISTRICO
DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO ........................................................................... 304
APLICAES DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO .................................................. 304
SISTEMAS DE INFUSO ............................................................................................ 306
CLASSIFICAO DAS BOMBAS DE INFUSO ....................................................... 320
CONTROLE EM MALHA FECHADA .......................................................................... 325
ACIDENTES COM BOMBAS DE INFUSO ............................................................... 326
CONSIDERAES DE COMPRA/MANUTENO................................................... 326
ROTINAS DE TESTE E CALIBRAO ...................................................................... 327
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 330
CAPTULO 9
ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO...................................................... 331
INTRODUO .............................................................................................................. 333
HISTRICO .................................................................................................................. 333
FUNCIONAMENTO DO CORAO ........................................................................... 335
O ELETROCARDIOGRAMA (ECG) ............................................................................ 339
DERIVAES .............................................................................................................. 340
APLICAES CLNICAS ............................................................................................. 343
ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO................................................. 345
INTERFERNCIAS NO SINAL DE ECG.................................................................... 357
ASPECTOS DE SEGURANA ................................................................................... 359
ASPECTOS DE MANUTENO................................................................................. 360
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 362
CAPTULO 10
EQUIPAMENTOS DE AUXLIO AO DIAGNSTICO POR ULTRASSOM.................... 363
INTRODUO .............................................................................................................. 365
TEORIA BSICA.......................................................................................................... 366
CAPTULO 11
INCUBADORAS ........................................................................................................................399
INTRODUO .....................................................................................................................401
HISTRICO .........................................................................................................................402
O RECM-NASCIDO E A PERDA DE CALOR .............................................................406
CARACTERSTICAS DAS INCUBADORAS ..................................................................412
ASPECTOS DE SEGURANA.........................................................................................423
PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO INDEVIDO DE INCUBADORAS ............427
ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................428
RVORE DE DEFEITOS (TROUBLESHOOTING) .......................................................429
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................430
CAPTULO 12
INSTALAES DE GASES ....................................................................................................431
INTRODUO .....................................................................................................................434
TIPOS DE GASES ..............................................................................................................435
FORNECIMENTO E DISTRIBUIO ..............................................................................445
VCUO .................................................................................................................................456
TUBULAO E CONECTORES ......................................................................................458
VAPOR ..................................................................................................................................462
ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................469
CAPTULO 13
LAVANDERIA HOSPITALAR.................................................................................................471
INTRODUO .....................................................................................................................473
HISTRICO .........................................................................................................................474
FUNCIONAMENTO DE LAVANDERIAS HOSPITALARES.........................................475
EQUIPAMENTOS DE LAVANDERIAS HOSPITALARES............................................478
INSTALAES NAS LAVANDERIAS .............................................................................487
LEGISLAO ......................................................................................................................488
ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................489
CAPTULO 14
OXMETRO DE PULSO...........................................................................................................491
INTRODUO .....................................................................................................................493
PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO................................................................................495
NECESSIDADES DE INSTALAO E TREINAMENTO DE PESSOAL ...................500
PRINCIPAIS PROBLEMAS ENCONTRADOS...............................................................501
ROTINAS E INSTRUMENTOS DE TESTES E CALIBRAO ...................................503
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................504
CAPTULO 15
SISTEMA DE ANESTESIA......................................................................................................505
INTRODUO .....................................................................................................................507
HISTRICO .........................................................................................................................508
FUNDAMENTOS DA ANESTESIA INALATRIA..........................................................511
SISTEMA DE ANESTESIA................................................................................................512
SEGURANA E MANUTENO DE SISTEMAS DE ANESTESIA...........................530
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................544
CAPTULO 16
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ................................................................................545
INTRODUO .....................................................................................................................547
HISTRICO .........................................................................................................................547
PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO................................................................................548
NECESSIDADES ESPECIAIS DE INSTALAO .........................................................565
CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO ......................................................................568
ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................569
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................575
APNDICE ...........................................................................................................................576
CAPTULO 17
UNIDADES ELETROCIRRGICAS ......................................................................................581
INTRODUO .....................................................................................................................583
HISTRICO .........................................................................................................................583
PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO................................................................................584
EFEITOS DA CORRENTE NO CORPO HUMANO.......................................................588
TIPOS DE OPERAO .....................................................................................................594
CAPTULO 18
UNIDADES RADIOGRFICAS ..............................................................................................605
INTRODUO .....................................................................................................................607
HISTRICO .........................................................................................................................607
PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO................................................................................608
NECESSIDADES ESPECIAIS DE INSTALAO .........................................................637
CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO ......................................................................640
ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................641
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................650
CAPTULO 19
UNIDADES RADIOGRFICAS PARA MAMOGRAFIA.....................................................653
INTRODUO .....................................................................................................................655
HISTRICO .........................................................................................................................655
PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO................................................................................656
NECESSIDADES ESPECIAIS DE INSTALAO .........................................................672
CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO ......................................................................674
ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................675
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................681
CAPTULO 20
VENTILADORES PULMONARES .........................................................................................683
INTRODUO .....................................................................................................................685
HISTRICO .........................................................................................................................685
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATRIO ......................................687
VENTILADORES.................................................................................................................693
CARACTERSTICAS RELEVANTES DE UM VENTILADOR MECNICO...............712
PATOLOGIAS ASSOCIADAS VENTILAO MECNICA ......................................713
TESTES MNIMOS DE SEGURANA ............................................................................715
MANUTENO ...................................................................................................................718
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................720
APRESENTAO
Uma das prioridades do Ministrio da Sade, durante o governo do Presidente
Fernando Henrique Cardoso, foi recuperar a rede fsica de sade vinculada ao SUS,
deteriorada e com alta obsolescncia tecnolgica, aps um longo perodo de ausncia
de investimentos significativos.
Realizaram-se gastos na concluso de obras inacabadas, construo de obras
imprescindveis e reforma e ampliao de estabelecimentos de sade existentes. A
maior parte dos investimentos, entretanto, concentrou-se em equipamentos mdicohospitalares, dos mais simples, para atender uma unidade bsica de sade, at os mais
sofisticados, para ambulatrios e hospitais de mdia e alta complexidade.
Somente pelo REFORSUS, o mais importante Projeto de investimentos do Ministrio da
Sade, foram contemplados mais de 1.000 hospitais, cerca de 6.000 unidades bsicas
de sade que possuem equipes de sade da famlia, 198 unidades hemoterpicas e 26
laboratrios de sade pblica.
No entanto, para que o grande volume de investimentos realizado em equipamentos
mdico-hospitalares no se perca a o longo do tempo, maximize a utilidade dos recursos
pblicos alocados e no deixe a populao sem os seus benefcios, por quebras ou mau
funcionamento, necessrio que os gestores beneficiados com esses recursos tenham
um programa de manuteno adequado.
Foi com esse esprito e esses objetivos que o Ministrio da Sade, por meio do Projeto
REFORSUS, desenvolveu uma alternativa indita no setor sade de oferecer um
treinamento a distncia para os tcnicos das unidades que receberam esses
equipamentos.
O treinamento a distncia foi a estratgia utilizada pelo Projeto para que um maior
nmero de estabelecimentos de sade do Pas fosse alcanado, dada enorme
dificuldade que as distncias geogrficas apresentam para um treinamento presencial,
alm da convenincia de no se retirar os tcnicos de seu local de trabalho.
Os participantes deste curso podem ter a certeza de que, assim que praticarem os
novos conhecimentos adquiridos, estaro prestando uma grande contribuio ao Pas e
a sua gente, principalmente quelas que dependem de um sistema de sade pblico e
gratuito, com qualidade, segurana, resolutividade e, acima de tudo, com um
atendimento digno imensa maioria da populao brasileira que dele depende.
Um bom curso a todos!
CAPTULO 1
GERENCIAMENTO DE
MANUTENO EM
EQUIPAMENTOS
HOSPITALARES
Elaborado por:
Prof. Dr. Saide Jorge Calil e Profa. Marilda Solon Teixeira
SUMRIO
INTRODUO........................................................................................
14
IMPLANTAO......................................................................................
15
16
17
27
29
Classificao dos
equipamentos por grupos de compatibilidade ..................................
30
31
Definio do tipo de
contrato de manuteno a ser adotado............................................
35
Especificao do perfil e
clculo do nmero de pessoas para o grupo ....................................
36
40
46
Elaborao de proposta
para apresentao administrao.................................................
47
50
50
58
66
12
71
72
81
86
86
89
MANUTENO PREVENTIVA..............................................................
91
92
95
CONSIDERAES FINAIS...................................................................
102
GLOSSRIO ........................................................................................
102
BIBLIOGRAFIA ....................................................................................
104
ANEXOS ..............................................................................................
106
13
INTRODUO
O objetivo deste manual orientar uma equipe de manuteno a gerenciar
suas atividades e conscientiz-la da sua importncia. Ele foi especialmente
elaborado para pessoas que esto iniciando um grupo de manuteno ou que
querem reformular o sistema de gerenciamento j existente. Apresentamos
sugestes de metodologias que devero ser adaptadas realidade de cada
Estabelecimento de Assistncia Sade (EAS), conforme suas
especificidades, ou seja, o tipo de EAS, sua funo e, se hospital, o nmero de
leitos, a caracterstica do parque de equipamentos instalados, etc.
Ao se implantar um sistema de manuteno de equipamentos mdicohospitalares necessrio considerar a importncia do servio a ser executado
e principalmente a forma de gerenciar a realizao desse servio. No basta a
uma equipe de manuteno simplesmente consertar um equipamento -
preciso conhecer o nvel de importncia do equipamento nos procedimentos
clnicos ou nas atividades de suporte (apoio) a tais procedimentos.
necessrio conhecer a histria do equipamento dentro do EAS, a que grupo ou
famlia de equipamentos ele pertence, sua vida til, seu nvel de obsolescncia,
suas caractersticas de construo, a possibilidade de substituio durante a
manuteno; enfim, tudo o que se refira ao equipamento e que possa, de
alguma maneira, subsidiar o servio de manuteno, visando obter segurana
e qualidade no resultado do trabalho. Todos esses dados vo auxiliar o tcnico
na anlise para deteco de falhas, no conhecimento sobre a urgncia da
realizao do servio, no estabelecimento de uma rotina de manuteno
preventiva e na obteno do nvel de confiabilidade exigido, j que uma
manuteno inadequada poder colocar em risco a vida do paciente.
Cabe, portanto, ao responsvel pelo grupo, a partir do conhecimento do
EAS, de sua infra-estrutura e do parque de equipamentos instalados,
estabelecer um sistema de gerenciamento de servios capaz de garantir a
presteza e confiabilidade na execuo.
Porm, todo um sistema perfeito de gerenciamento dos servios de
manuteno no ser til se no estiver efetivamente vinculado a um sistema
de gerenciamento dos recursos humanos envolvidos nessa
14
IMPLANTAO
Ao ser designado ou contratado para a elaborao de uma tarefa que
envolva um razovel investimento financeiro para a aquisio de recursos
materiais e humanos, de fundamental importncia que o responsvel por esta
tarefa conhea e entenda a situao atual do ambiente em que est
trabalhando. Esse conhecimento permitir que ele apresente sua chefia uma
proposta de trabalho com todas as metas a serem atingidas e respectivas
justificativas, os recursos materiais e humanos necessrios, os prazos para o
cumprimento desses objetivos e, principalmente, o investimento financeiro
necessrio para atingir cada meta.
A elaborao deste tipo de proposta necessria no s para a montagem
de um grupo de manuteno, mas para a implantao ou reformulao de
qualquer atividade dessa rea que envolva recursos financeiros, materiais ou
humanos.
15
16
17
Cdigo do equip.
2) - Fabricante: __________
3) - Modelo: ______________
N. Srie
7)
a.
b.
c.
18
acelerador linear
2.
agitador (laboratrio)
3.
amalgamador
4.
aminoscpio
5.
6.
analisador de oxignio
7.
analisador sangneo
8.
aquecedores de sangue
9.
aspirador cirrgico
20. bebedouro
(oftalmoscopia)
30. calormetro
33. capingrafo
36. centrfuga
38. ceratmetro
39. colposcpio
19
47. decibelmetro
48. disfibrilador
49. destilador
52. ecgrafo
53. eletrocardigrafo
54. eletrocautrio
55. eletroencefalgrafos
56. eletromigrafo
57. endoscpio
59. equipamento de
a gs
esterilizao a vapor
odontolgico
65. equipamento de ultra-som
para monitorao
para terapia
68. esfigmomanometros
69. espectrofotmetro
70. estufa
71. fonocardigrafo
74. geladeira
77. incubadora
20
82. lensmetro
83. litotriptor
84. luxmetro
odontolgico
(neonatal)
97. nebulizadores ultrasnicos
100. oftalmoscpio binocular
indireto
102. otoscpio
sangue
112. retinoscpio
116. televiso
21
fisiolgica
118. tonmetro
120. umidificadores
117. tomgrafo
119. transformador de energia
eltrica
22
(eletrodomstico)
23
EV - Enfermaria de Vascular
NE - Servio de Neurologia
RA - Servio de radiologia
UT - Unidade de terapia intensiva
Etc.
Lista de cdigos para definio de equipamentos
VT - Ventilador para Terapia
BE - Bisturi Eltrico
RX - Equipamento de Raios-X
DS - Disfibrilador
DI - Delonizador
CV - Cardioversor
MC - Monitor Cardaco
BI - Bomba de infuso
Etc.
Assim, no exemplo acima, o terceiro equipamento para ventilao adquirido
no ano de 1994, pertencente ao Centro Cirrgico do hospital, pode ser
codificado, no campo cdigo do equipamento existente no questionrio, como:
CC-VT0394. A quantidade de dgitos existentes neste bloco fica a critrio da
pessoa que desenvolve o sistema de codificao. Entretanto, recomendvel
que para cada dado diferente que componha a codificao, seja definido um
campo especfico com a quantidade necessria de dgitos. Como sugesto
para este tipo de controle recomendvel a utilizao de um software
gerenciador de banco de dados (ex: CLIPPER). Convm lembrar que,
atualmente, como o gerenciamento
24
25
quebra
de
cada
equipamento
ou
modelos
de
26
27
28
29
30
31
primeira fase. Um outro motivo para essa cautela que normalmente a unidade
de sade possui um grande nmero de equipamentos de baixa complexidade,
que iro exigir uma quantidade razovel de horas de servio do pessoal
tcnico.
Considerando que a deciso sobre o local de manuteno uma questo
puramente tcnica, ou seja, que no existe uma solicitao especfica da
administrao para um determinado tipo ou grupo de equipamentos, a
manuteno interna ou externa de cada grupo de equipamentos baseada
tanto na disponibilidade de recursos materiais e humanos quanto nos custos
para treinamento e manuteno de pessoal especializado. Para a deciso entre
manuteno interna ou externa, deve-se considerar vrios fatores:
- Existncia de pessoal treinado para a manuteno de cada tipo e modelo
de equipamento. A contratao de pessoal com treinamento na rea de
equipamentos mdicos uma tarefa ainda bastante complexa.
Normalmente, o pessoal disponvel no mercado proveniente de escolas
tcnicas que possuem somente o curso para tcnicos em eletrnica ou
mecnica;
- Existncia de documentao tcnica referente ao equipamento a receber
manuteno
internamente.
Em
muitos
casos,
devido
ao
desconhecimento por parte dos compradores de equipamentos, no
houve a exigncia em contrato ou edital, do fornecimento de
documentao tcnica, a no ser do manual de operao. Desta
maneira, fica bastante complicado para um recm criado grupo, fazer
manuteno em equipamentos sem a respectiva documentao tcnica;
- Existncia de equipamentos de teste e calibrao para a avaliao do
equipamento aps a manuteno. Vrios tipos de equipamentos,
principalmente aqueles que representam riscos ao paciente (vide portaria
conjunta SVS/SAS n1, de 23/01/1996 do Ministrio da Sade),
necessitam de testes de segurana e, ou calibrao logo aps uma
manuteno preventiva ou corretiva. Nesses casos, o responsvel pelo
grupo de manuteno deve estar bastante atento, pois, em caso de
algum acidente hospitalar por falha do equipamento, a equipe de
manuteno poder ser responsabilizada;
32
33
EQUIPAMENTO:
GRUPOS
PARMETROS
PONTOS
Solicitao da administrao
II
10
III
IV
VI
TOTAL
TOTAL
Tabela 1 - Pontuao atribuda a parmetros que devem ser levados em considerao no auxlio da seleo
de equipamentos para manuteno interna
34
35
36
37
publicaes que informem valores de TMR e TMF para equipamentos de infraestrutura no Brasil.
EQUIPAMENTO
TMF
EQUIPAMENTO
Agitador de plaquetas
30* Estufa de uso comum
Agitador de tubos
30* Foco cirrgico
Agitador magntico
30* Fonte de luz
Agitador orbital
24 Forno de bier
Aparelho de raios-X
09 Fototerapia
Aspirador cirrgico
24 Freezer horizontal
Aspirador e compressor
15 Freezer vertical
Autoclave
10 Incubadora
Balana antropomtrica
30* Lmpada de fenda
Balana eletrnica
30* Laringoscpio
Banho-maria
30* Mamgrafo
Bero aquecido
10 Mquina de hemodilise
Bisturi eltrico
4,5 Mesa cirrgica
Bomba de infuso
7,5 Mesa ginecolgica
Bomba de vcuo
30* Microcentrifuga
Bomba de vcuo e ar
30* Microscpio
Bomba
para
circulao 4,5 Microscpio cirrgico
extracorprea
Broncoscpio
04 Microscpio eletrnico
Cardioversor
10 Monitor cardico
Centrfuga de bancada
30* Monitor de presso no invasiva
Centrfuga refrigerada
08 Monitor fisiolgico
Colposcpio
8,5 Oftalmoscpio
Compressor de ar
15 Otoscpio
Destilador
11 Oxmetro de pulso
Detetor fetal
15 Phmetro
Eletrocardigrafo
06 Processadora
Eletroencefalgrafo
2,5 Refrigerador
Equipo odontolgico
06 Respirador
Estetoscpio
09 Serra de gesso
TMF
24
5,5
11
13,5
15
30
12
7,5
08
15
4,5
2,5
7,5
30*
15
20
04
02
6,5
03
7,5
20
30*
09
15
2,5
30*
03
24
*Equipamentos cujo MTF maior do que 30 meses, ou seja, que no apresentaram ocorrncias no histrico
de manuteno durante o perodo observado.
38
39
40
41
42
43
44
45
- Despesas com
fornecedor
pessoal
para
eventuais
visitas
ao
fabricante
ou
46
47
48
(treinamento) ou gerenciais. Assim, esse item deve ser ordenado de modo que
os desembolsos sejam efetuados somente quando as atividades a desenvolver
efetivamente demandem um investimento financeiro.
Concluso: expor as expectativas do responsvel pelo grupo, ou seja, as
metas que ele pretende atingir, uma vez que alguns problemas relativos aos
equipamentos j foram estudados e o tipo de apoio (no s financeiro) que ele
espera da administrao para atingir as metas propostas.
Uma vez elaborada, a proposta contendo os custos para implantao e
manuteno do grupo de manuteno deve ser apresentada de maneira formal
administrao do EAS. Esse momento ser importante para a definio dos
valores que sero investidos e, fatalmente, determinar a dimenso e a
qualidade de servio que o grupo poder oferecer. Devido necessidade de
novos investimentos, altamente provvel que as pessoas da administrao
do EAS faam um grande nmero de questionamentos e questionem uma srie
de valores calculados e apresentados na proposta. Assim, fundamental que a
pessoa que a elaborou e que certamente ir apresent-la, tenha conhecimento
de cada detalhe de cada informao obtida para execuo dos clculos, assim
como a teoria utilizada para a elaborao de cada um dos clculos.
recomendvel que a apresentao seja feita com a utilizao de recursos
udio visuais (transparncias, slides, etc.) e que uma cpia da proposta seja
distribuda para cada uma das pessoas da administrao do EAS que tenha
poder de deciso, mesmo que algumas dessas no possam assistir a palestra.
Aps a apresentao, bem provvel que haja a necessidade de uma
redefinio de metas e conseqentemente dos custos envolvidos. importante
que nesse momento o responsvel pelo grupo de manuteno entenda
perfeitamente as alteraes solicitadas pela administrao e tenha
versatilidade e criatividade suficientes para faz-las sem prejudicar as metas
principais por ele definidas. Esse responsvel deve entender que a
manuteno uma atividade quase sempre encarada pelo pessoal de sade
como uma atividade secundria para o atendimento clnico, uma atividade no
produtiva (mas, de despesa) pela administrao e, principalmente, muito
concorrida pelos prestadores de servio que fatalmente iro perder parte do
mercado se o grupo de manuteno for implantado no EAS.
49
GERENCIAMENTO DA MANUTENO
Os mtodos de gerenciamento para monitorao de um equipamento
pertencente ao EAS devem ser desenvolvidos e executados a partir da
solicitao de aquisio por parte do grupo mdico ou de qualquer outro setor
de apoio aos servios existentes na unidade. Ao grupo de manuteno cabe
uma participao efetiva no processo de especificao do equipamento,
contato com os fabricantes ou fornecedores, avaliao dos equipamentos
disponveis no mercado, elaborao de critrios e exigncias tcnicas que
devem constar do contrato de aquisio, verificao da conformidade com o
que foi solicitado, aceitao e instalao do equipamento adquirido. Aps a
instalao, os mtodos de gerenciamento devem ser dirigidos manuteno e
desativao do equipamento. Embora o processo burocrtico varie bastante
entre as instituies pblicas e privadas, os procedimentos tcnicos so
bastante semelhantes. A explicao para algumas dessas atividades exigiria
um manual quase to extenso quanto este e fugiria do escopo principal, que
o gerenciamento da manuteno. Dessa maneira, enfocaremos aqui somente
os procedimentos gerenciais que devem ser desenvolvidos aps a chegada do
equipamento no EAS.
Uma vez autorizada, pela administrao do EAS, a implantao do grupo de
manuteno, necessrio desenvolver o sistema de gerenciamento a ser
praticado pelo grupo. Esse sistema dever definir:
Os controles envolvidos
adquiridos pelo EAS;
para
recebimento
dos
equipamentos
50
de casos em que o fornecedor autorize por escrito que a embalagem pode ser
aberta sem sua presena. Esse procedimento evita problemas entre fornecedor
e comprador por eventuais danos que ocorram no equipamento durante o
transporte ou por falta de partes (peas, dispositivos, acessrios e
documentao) que deveriam estar includas na embalagem. Na abertura da
embalagem, um membro do grupo de manuteno deve estar sempre presente
e ter em mos a relao do material adquirido, assim como as exigncias
tcnicas contratuais definidas antes da aquisio. Caso falte algum item, este
dever ser anotado e reconhecido pelo fornecedor. recomendvel que toda a
documentao que acompanha o equipamento seja devidamente arquivada de
modo a facilitar futura utilizao. Alguns grupos de manuteno tiram cpia do
manual de operao para entrega aos operadores do equipamento e arquivam
o original para que eventuais perdas durante seu manuseio possam ser
repostas. Porm, alguns operadores podem exigir o original tendo em vista a
melhor qualidade de impresso e apresentao do original. Nesses casos
recomenda-se que durante o processo de aquisio sejam exigidos dois
manuais de operao.
A aceitao do equipamento depende no s da avaliao, mas de testes
que possam ser executados pelo grupo, que podem variar desde a simples
demonstrao de que o equipamento est em perfeitas condies de
funcionamento at a utilizao de equipamentos de testes (vide relao destes
equipamentos no Anexo II) e o uso de fantomas especficos (materiais que
simulam tecidos biolgicos, placas que definem resoluo de equipamentos de
imagem, etc.). A administrao deve estar em sintonia com o grupo de
manuteno e somente executar o pagamento do equipamento aps um
parecer positivo relativo ao processo de aceitao. Os procedimentos de testes
para aceitao so especficos para cada tipo de equipamento e devem ser
elaborados pelo grupo de acordo com os recursos materiais disponveis.
A instalao do equipamento pode envolver atividades bastante complexas
e que podem at exigir a contratao de servios externos ao EAS. O
funcionamento adequado do equipamento a ser instalado pode depender dos
mais diversos tipos de recursos (hidrulicos, mecnicos, potncias eltricas
estveis e, ou elevadas, esgotos especiais, tratamento de dejetos, blindagem
magntica, blindagem para radiaes ionizantes, monitorao e controle de
temperatura e umidade, iluminao especial, etc.). Assim, antes do processo
51
52
define
grupo
responsvel
pela
instalao
do
53
54
Grupo executor
Cdigo do equipamento
Unidade do EAS
Fabricante:
Local da
Unidade
Marca:
n de srie
Assistncia Tcnica ___________
RECURSOS
Prprio
Comodato
Doao
Departamento
n da Nota Fiscal
Telefone
Servio
Venc. da
Garantia
___/___/___
Data da instalao
____/____/____
Manual (N Pasta)
Quantidade
Contrato de
manuteno
S
N
Tenso (Volts)
Ramal
Potncia (Watts)
55
Comentrios: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
INSTALAO
1 - Estado do Equipamento:
Bom
Danificado
220
110/220
Outros
__________
Especificao (concentrao/pureza)_______________________________________________________
56
Especificao: _________________________________________________________________________________________
Comentrios: _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Comentrios: _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Comentrios: _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Instruo no necessria
Fornecedor
Comentrios: _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Equipamento no funciona
Demonstrao incompleta
Outros
Comentrios: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Avaliado por: _________________________________
Data: ___/___/___
Obs: Este parecer leva em considerao o ponto de vista tcnico, no foi includo o parecer do
usurio.
Data: ___/___/___
__________________________
nome do responsvel pela instalao
__________________________
assinatura do responsvel pela instalao
57
Identificao do equipamento
Controle de falhas
58
60
62
63
ELTRICA
SERRALHEIRA
REFORMA
PINTURA
CHAVEIRO
BOMBEIRO
MARCENARIA
SERVIOS GERAIS
JARDINAGEM
OUTROS
Descrio do Servio:
Servio/Departamento_________________________Local____________________________
Funcionrio solicitante: ____________________________Telefone/ramal:________________
Grau de necessidade:
normal
urgente
Data:________Hora:______:______
Manuteno Interna
Manuteno Externa
Grupo________
Tipo de servio:
M.C.
M.PRechamada
Instalao
Treinamento
Tempo de deslocamento (hh:mm) : _____:_____
Data do atendimento (dia/ms)____/____
Hora de chegada (hh:mm)____/____
N da Req.
Cdigo
Material utilizado
cod. Pend.
Data
Tcnico
Quant.
Servio Realizado
Hora incio
Custo R$
Hora trm.
/
/
/
Tipo de defeito
Erro de operao
Abuso na utilizao
Descrio da falha:______________________________________________________________
Responsvel:_________________________________________
Data:___/___/___
64
RECEBIMENTO DO SERVIO
Nome:______________________________________ Data:___/___/___
Assinatura:____________________________________
Controle N
CONTROLE DE MANUTENO
EXTERNA:
GARANTIA
CONTRATO
DEMANDA
Empresa:__________________Tel.___________Pessoa p/contato________
Chamada realizada em: ____/____/____s___:___hs
Atendido em: ____/____/____s___:____hs
Previso de entrega : ____/____/____s____:____hs
Recebido por: _____________ Data ____/___/____s____:____hs
(Pessoal pertencente ao grupo de manuteno)
Falha relatada______________________________________________
Servio realizado____________________________________________
Cdigo da Pendncia: _________
65
BOMBEIRO
JARDINAGEM
SERRALHEIRA
Ex: Conserto de mveis de ao, confeco e conserto de grades, janelas, portas de ao, etc.:
MARCENARIA
SERVIOS
GERAIS
PINTURA
CHAVEIROS
REFORMA
Ex.: Reforma de rea fsica, divisrias, quebra de paredes, abertura de portas, etc.:
OBS: Todos os servios de reformas sero programados e autorizados pela Coordenadora de Planejamento
Cdigo de Pendncia:
01 - Falta de pea no almoxarifado
02 - Falta de mo de obra
03 - Pea em aquisio por licitao
04 - Pea em aquisio direta
05 - Falta de pea no mercado
Equipe
Manuteno predial
Manuteno de
equipamentos
fone:_______________________________
fone:_______________________________
66
67
68
ao
valor
do
parque
de
69
Nome do
funcionrio
Tempo
pago
MS _____________ de __________
(ano)
Tempo registrado nas
Ordens de Servio
Outras
MP
MC
N OS
Tempo Produt.
atividades
concludas total
70
MANUTENO CORRETIVA
Este captulo se prope explicar os passos que devem ser seguidos quando um
servio de manuteno corretiva solicitado por um usurio do equipamento.
importante dizer que a filosofia usada para a elaborao da seqncia de atividades
para manuteno corretiva, explicada abaixo, deve ser utilizada para a elaborao
de outras seqncias de atividades, ou seja, para manuteno preventiva,
instalao, aquisio de equipamentos ou peas de reposio. A elaborao de uma
seqncia de atividades para cada servio a ser executado define a tarefa a ser
executada e a pessoa encarregada para a execuo. Esse procedimento reduz uma
srie de problemas que podem ocorrer em caso de discusses dentro do grupo
sobre quem deveria ter executado um determinado trabalho que no foi feito.
A seguir, mostramos uma srie de fluxogramas que apresenta a maioria das
atividades a serem executadas para a manuteno. A explicao desses
fluxogramas feita sob forma de rotina de manuteno corretiva e sub-rotinas de
servio terceirizado, oramento e garantia. A sugesto dada aqui que esses
fluxogramas sirvam para a definio das vrias atividades que compem um
programa de manuteno corretiva, assim como de guia para a elaborao dos
fluxogramas especficos para cada equipe de manuteno a ser montada.
Lembramos que essa forma seqencial de apresentao bastante utilizada
71
72
73
74
75
76
77
78
Data __/__/__
Concerto n ____________
Tipo de servio: MP
MC
externo:
demanda
Empresa ________________________________________________________________
Pessoa de contato _________________________________________________________
Falha acusada usurio ou grupo _______________________________________________
Falha relatada grupo ou empresa _______________________________________________
Servio executado _________________________________________________________
Valor do servio (R$) _______________
OS n ______________
Concerto n. __________
Tipo de servio MP
Data __/__/__
Vencimento da garantia do servio __/__/__
MC
externo
demanda
Empresa ______________________________________________________________
Pessoa de contato _______________________________________________________
Falha acusada usurio/grupo _______________________________________________
Falha relatada grupo/empresa ______________________________________________
Servio executado ______________________________________________________
Valor do servio (R$) __________________
79
Unidade ___________
Fabricante ________________________________________________________
Local de Aplicao _________________________________________________
80
ser informados a quantidade de material, o cdigo da pea feito pelo fabricante (part
number), se disponvel, e se a pea especfica para um determinado equipamento.
O mesmo deve ser feito na descrio do fabricante, caso a pea no seja de
utilizao geral. Em caso de no existncia do cdigo da pea, a descrio do local
de aplicao pode auxiliar o comprador, desde que ele tenha conhecimento do
fabricante do equipamento para o qual a pea se destina.
Sub rotina de servios terceirizados
O envio do equipamento normalmente requer a necessidade de embalagem, de
carregamento especial (em caso de grande porte), de transporte e seguro para
transporte. De qualquer modo, o responsvel pelo grupo de manuteno deve seguir
todo o protocolo fixado pela administrao do EAS para a retirada e transporte do
equipamento. Um ponto importante a ser lembrado que, em caso de inexistncia
de qualquer protocolo administrativo para esta atividade, o responsvel deve
elaborar uma seqncia de procedimentos e apresent-los administrao do EAS
para sua implantao. Isso pode ser bastante til para a segurana do prprio
responsvel por eventuais problemas que ocorram durante transporte do
equipamento.
O controle de tempo para servios terceirizados que o responsvel deve elaborar
basicamente o mesmo sugerido para o caso de execuo de servios de
manuteno interna, ou seja, anotar em uma agenda o nmero da OS, a data de
envio, o nome da empresa, o nmero telefnico da mesma, a pessoa de contato e a
data prevista para a entrega do equipamento. Entretanto, esse somente um breve
controle para facilitar a verificao das datas de envio e recebimento do
equipamento, tendo em vista possveis atrasos na devoluo do equipamento e
provveis cobranas do usurio (pessoal mdico). O controle de envio de
equipamentos para empresas prestadoras de servio , entretanto, bem mais
rigoroso e devem ser anotados todos os itens (transdutores, sensores, cabos, etc.)
que foram enviados juntos com o equipamento para evitar qualquer dvida quando
de sua devoluo pela empresa (vide a seguir sugesto para esse controle).
Para servios solicitados sob demanda, ou seja, quando no existe um contrato
de manuteno, necessrio que a empresa faa um oramento do servio a ser
executado. Em muitos casos, o responsvel pelo grupo fica sem opo de um
segundo oramento, pois o conserto efetuado na fbrica. O servio de manuteno
externo e sem contrato pode ser bastante problemtico, tendo em vista que muitas
empresas cobram para efetuar um oramento para reparo e no recomendvel o
envio do equipamento para mais do que duas empresas. normal que, para a
elaborao de cada oramento, as empresas abram o equipamento. Isso o deteriora
significativamente e poder onerar ainda mais a sua manuteno e durabilidade.
No caso de empresas pblicas, a aprovao do oramento pode ser bastante
demorada, pois depende de uma srie de fatores (disponibilidade de verbas, limites
para licitao, necessidade de concorrncia, etc.). Isso pode
81
Fig.2: Fluxograma das atividades que eventualmente podero ser executadas durante a utilizao de
servios terceirizados, bem como das atividades desenvolvidas para a avaliar o oramento apresentado pela
empresa prestadora do servio.
82
83
N de controle __/__
n da OS__/__
Data __/__
Empresa: ____________________________________________________________________________________________
Endereo: ___________________________________________________________________________________________
Cidade: ________________________ Tel: _________________
O equipamento pertence ao Hospital (NOME DO HOSPITAL IMPRESSO) foi recebido nesta empresa apresentando somente
o problema constante neste formulrio:
NO
Esclarecimento em caso no concordncia ___________________________________________________
SIM
Recebido por _______________________________
Cargo da pessoa ____________________________
Data _ __/___/___
Assinatura ________________________________
Obs. Em caso de reparo, favor enviar junto com o equipamento a descrio dos servios executados e a relao de peas que
foram substitudas.
Sugesto de modelo para elaborao de uma ficha para controle de equipamentos que so enviados para manuteno externa.
84
Nesse espao pode ser escrito, por exemplo, que "o equipamento foi
enviado somente para elaborao do oramento e que o conserto definitivo
est sujeito aprovao", ou que "o pagamento ser efetuado quinze dias
aps o recebimento do equipamento por parte do grupo de manuteno". Em
resumo, esse espao reservado para que o grupo comunique por escrito para
a empresa, tudo o que acredita ser necessrio para evitar futuro
desentendimentos entre ambas as partes.
O campo nmero 3 destinado identificao do meio de transporte para
levar o equipamento empresa e o trazer de volta ao hospital. Nos locais
indicados como destino, devem ser colocados os nomes das cidades onde o
equipamento ser enviado e para onde deve retornar.
O quarto e ltimo campo so destinados para a identificao da empresa
onde o equipamento ser enviado. Neste campo deve ser colocado o nome da
empresa, seu endereo, a cidade onde a empresa est sediada e o telefone
para contato. Este endereo tem somente a serventia de orientar o motorista
que transportar o equipamento. O grupo de manuteno deve manter em seu
arquivo os dados completos da empresa, ou seja, CGC, pessoas responsveis,
especialidade da empresa, CEP, qualidade do trabalho oferecido, experincias
negativas e positivas com a empresa, valores cobrados anteriormente por
equipamento, etc.
Como j mencionamos, importante que a empresa que est recebendo o
equipamento examine-o, detecte os problemas que ele possa apresentar, faa
a identificao do nome por extenso da pessoa que recebe o equipamento
(recebido por) e confirme todos os dados do formulrio atravs da assinatura.
Esse recebimento deve ser feito por uma pessoa responsvel (cargo da
pessoa) na empresa, que deve verificar as condies em que o equipamento
recebido e as condies exigidas para a execuo e, ou pagamento do servio.
A linha referente descrio de problemas no constantes no formulrio
(esclarecimento em caso de no concordncia), serve para que a pessoa que
recebe o equipamento verifique se ele apresenta alguma avaria visvel
externamente, que possa ter sido causada pelo transporte (carcaa amassada,
vidro quebrado, etc.), se as peas relacionadas como acompanhantes
realmente foram enviadas e se existe alguma outra observao a ser feita com
relao ao equipamento. (ex: boto faltante, boto quebrado, etc.).
importante salientar que as observaes feitas nesse espao no esto
relacionadas com o motivo que ocasionou o envio do equipamento empresa.
No final desse formulrio existe uma observao em que solicitado
empresa que realizou a manuteno que envie, juntamente com o
equipamento, uma descrio dos servios executados e a relao das peas
que foram substitudas. Essa relao fundamental para o
85
86
envolva um alto custo para reparo. Um outro ponto a ser lembrado que a
garantia no um servio fornecido gratuitamente pelo fornecedor.
Normalmente, o custo de qualquer reparo est embutido no preo do
equipamento, assim como no preo do servio de manuteno corretiva em
caso de terceirizao. Assim sugerimos que o responsvel pelo grupo no se
sinta constrangido em exigir melhor servio da empresa, no caso de demora
para retorno do equipamento enviado para reparo ou de conserto mal
executado.
87
Fig 3: Fluxograma da seqncia de atividades que eventualmente podem ser desenvolvidas durante o
perodo em que o equipamento est sob garantia de fbrica ou de servio.
88
89
Fig. 4: Fluxograma das atividades que eventualmente podero ser desenvolvidas para a aquisio de peas
de reposio para equipamentos hospitalares.
90
MANUTENO PREVENTIVA
Antes de comear este captulo, importante salientar que um Programa de
Manuteno Preventiva (MP) somente deve ser iniciado aps o grupo de
manuteno adquirir alguma experincia em manuteno corretiva. A mesma
afirmao vlida com relao ao responsvel pelo grupo. Este, se novato em
sistemas de gerenciamento de equipamentos mdico-hospitalares, deve iniciar
um programa de MP somente aps um bom perodo de prtica
(aproximadamente doze meses) no gerenciamento da manuteno corretiva.
Embora a manuteno preventiva (MP) seja necessria para ampliar a vida
til do equipamento com a conseqente reduo dos custos e aumento da sua
segurana e desempenho, a limitao de recursos materiais, humanos e
financeiros tem restringido o desenvolvimento de programas de manuteno
preventiva em diversos grupos de manuteno de
91
92
93
Responsvel ___________________________
94
95
96
97
CATEGORIA
DO
EQUIPAMENTO**
Equipamentos alimentados
via rede eltrica
98
99
Adequada
Muito Baixa
Equipamento sempre
calibrado, sem necessidade
de mudanas.
Equipamento ligeiramente
fora de calibrao, sem Ter
a sua operao afetada.
Equipamento no precisa
de limpeza.
necessria alguma
limpeza.
Lubrificao far o
equipamento funcionar
adequadamente.
Desgaste devido
lubrificao inadequada.
Falta de porcas ou
parafusos;
No h necessidade de
lubrificao
Nenhuma reclamao
sobre a operao do
equipamento
Reclamaes freqentes
sobre a operao do
equipamento.
Freqncia reduzida de
manutenes corretivas
Freqncia de MC
aumenta ou fica inalterada.
100
101
CONSIDERAES FINAIS
Na elaborao deste manual, autores tiveram um grande cuidado de tornlo o mais simples e objetivo possvel. Muitas tabelas e procedimentos para a
elaborao das atividades relativas ao programa de manuteno foram
colocadas como sugesto, esperando que o leitor possa adapt-las para as
condies econmicas e polticas do EAS onde est sendo montado o grupo
de manuteno. Na literatura em que os autores se basearam para elaborar o
manual existe uma grande variedade de procedimentos que podem ser
adotados para a montagem de um programa de manuteno, algumas
bastante acadmicas e outras muito prticas, mas especficas para o local
onde alguns autores trabalharam. Neste manual, procurou-se um balano entre
a academia e a prtica adquirida durante vrios anos participando de um grupo
de Engenharia Clnica no Centro de Engenharia Biomdica da UNICAMP.
Assim, procurou-se apresentar o que existe de mais atual em gerenciamento
de manuteno para equipamentos hospitalares, mas sempre com enfoque no
que possvel realizar no Brasil. Acreditamos que este manual ser importante
para auxiliar o leitor a implantar um centro de manuteno de equipamentos
hospitalares, desenvolver procedimentos de gerenciamento de manuteno,
mas principalmente execut-los sem se perder em grandes divagaes
acadmicas.
Mais uma vez os autores lembram que os formulrios apresentados neste
manual, assim como, a seqncia de procedimentos para execuo dos
procedimentos de gerenciamento da manuteno, foram colocados como
sugesto, mas so perfeitamente executveis por um grupo de manuteno.
GLOSSRIO
Contrato em Comodato: um tipo de contrato onde um determinado
fornecedor deixa o equipamento para ser utilizado na EAS condicionado
aquisio do material de consumo que ele fornece.
Equipamentos de infra-estrutura: so definidos aqui como equipamentos
e dispositivos que fornecem, suprem ou retiram energia, gua, gases, fazem o
condicionamento ambiental, a iluminao, etc. Como exemplo: central de
gases, sistema de ar condicionado, grupo gerador, transformadores de energia
eltrica, filtros de limpeza de gua, sistema de tratamento de lixo e esgoto
hospitalar, iluminao de emergncia, etc.
Equipamentos de apoio: So definidos aqui como equipamentos que do
suporte ao pessoal de sade (mdico, enfermeiras e auxiliares de
enfermagem) no tratamento ao paciente. Como exemplo: centrais de
102
103
BIBLIOGRAFIA
ASSOCIATION FOR THE ADVANCEMENT OF MEDICAL INSTRUMENTATION-AAMI (a). Guideline for establishing and administering medical
instrumentation maintenance program. AAMI, Arlington, VA, EUA, 1984.
ASSOCIATION FOR THE ADVANCEMENT OF MEDICAL INSTRUMENTATION-AAMI (b). Standards and Recomended Practices. Biomedical
Equipment. Arlington: v.2, 1993.
BRONZINO, J.D. Management of medical technology: a primer for clinical
engineers. Stoneham: Butterworth-Heinemann, 1992.
CATTINI, O. Como fazer o manual de manuteno da sua empresa.
Management Center do Brasil-MCB, 1983.
EMMERGENCY CARE RESEARCH INSTITUTE-ECRI. Health Devices:
inspection and preventive maintenance system. PA, EUA: ECRI, Plymouth
Meeting, 1984.
FEINBERG, B. N. Applied clinical engineering. 1ed. New Jersey: PrenticeHall. Inc., Englewood Cliffs, 1986.
HEALTH EQUIPMENT INFORMATION-HEI. Management of equipment.
HEI, n.98, Jan. 1982.
MARTINS, M.C.; MEI, J.R.; FURUSATO, E.H.; NAGAE, M.; KORBER, H.R.;
WALL, , E. & CALIL, S.J. Uma proposta de priorizao de equipamentos
mdico-hospitalares para manuteno preventiva. Revista Brasileira de
Engenharia. Caderno de Engenharia Biomdica, v. 7, n.1, p.561-571, 1990.
104
105
ANEXO I
RELAO DE FERRAMENTAS QUE DEVEM SER INCLUDAS PARA
UTILIZAO EM MANUTENO DE EQUIPAMENTOS ELETRNICOS,
MECNICOS E DE REFRIGERAO.
Conjunto de ferramentas para a maleta de eletrnica
QT DESCRIO
01 Chave de fenda 3/16" x 1"
01 Chave de fenda 3/16" x 6"
01 Chave de fenda 1/8" x 4"
01 Chave de fenda 1/8" x 6"
01 Chave de fenda "x 6"
01 Chave de fenda 5/16" x 8"
01 Chave Philips 3/16" x 1"
01 Chave Philips 3/16" x 3"
01 Chave Philips 1/8" x 3"
01 Chave Philips " x 5"
01 Chave canho 8 mm x 6"
01 Alicate de bico chato 6" com cabos isolados
01 Alicate de bico fino 6" com cabos isolados
01 Alicate universal 8" com cabos isolados
01 Alicate desencapador de fios/apertador de terminais
01 Pina reta serrilhada 165 mm
106
01
01
01
01
Chave inglesa 6
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
Extrator de Cl
01
Espelho de dentista
01
01
107
108
109
01 Trena de 02m
01 Alicate bico curvo 7. "
01 Alicate bico reto 7. "
01 Alicate bico reto 4. "
01 Alicate bomba d'gua 9.1/2"
01 Alicate corte diagonal 6" com cabos isolados
01 Alicate universal 8" com cabos isolados
01 Jogo de chave Allen 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10mm
01 Chave Allen 0,05"
01 Jogo de chave Allen 1/16", 1/8", 7/32", 5/64", 9/64", ", 3/32", 7/64",
3/16"
01 Chave correia para tubos F max 5."
01 Mala tipo executivo com duas divises
01 Chave canho 3mm
01 Chave canho 4mm
01 Chave canho 5mm
01 Chave canho 6mm
01 Chave canho 7mm
01 Chave canho 5/16"mm
01 Chave canho 9mm
01 Chave canho 10mm
01 Chave canho 11mm
01 Chave canho 12mm
110
111
ANEXO II
CONJUNTO DE EQUIPAMENTOS ESSENCIAIS PARA
UTILIZAO COMUM PELO GRUPO DE MANUTENO
Manuteno de equipamentos eletrnicos
QT Descrio
01 Osciloscpio de 50 MHz, 02 canais, analgico
02 Fonte de alimentao simtrica de 0 a 30 V, 5A
A
112
113
ANEXO III
RELAO DE EQUIPAMENTOS BSICOS PARA TESTE E CALIBRAO
DE
EQUIPAMENTOS
MDICO-HOSPITALARES
UTILIZADOS
EM
CONTROLE DE QUALIDADE, MANUTENO PREVENTIVA E INSPEO
Equipamentos eletrnicos
QT DESCRIO
01 Analisador de bisturi (*)
01 Analisador de desfibrilador/cardioversor (*)
01 Analisador manual de segurana eltrica (*)
01 Multmetro TRUE RMS com capacmetro,
transistores, frequencmetro, etc.
testador
de
diodos
114
ANEXO IV
ESPECIFICAO BSICA DE ALGUNS EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
PARA A MANUTENO DE EQUIPAMENTOS MDICO-HOSPITALARES
Especificao bsica de alguns equipamentos para manuteno de
materiais eletrnicos
1) Osciloscpio com as seguintes especificaes mnimas:
Ultraporttil de pequenas dimenses ("handheld");
Largura de banda de 100 MHz;
2 canais;
Sada isolada do terra do chassis;
Sensibilidade de pelo menos 5mV/div;
Memria digital;
Alimentado bateria.
2) Gerador de funes com as seguintes especificaes mnimas:
Gerador de ondas senoidal, triangular e quadrada;
De 1Hz a 10 MHz;
"Display" indicador de freqncia;
Ajuste de tenso de sada e tenso de "off-set";
Alimentao 110/220V @ 60 Hz.
3) Multmetro digital com as seguintes especificaes mnimas:
Porttil alimentado a bateria;
3 3/4 dgitos;
115
116
117
118
119
EQUIPAMENTOS
UTILIZADOS
NA
MANUTENO
DE
120
121
ANEXO V
CONJUNTO DE EQUIPAMENTOS
UTILIZAO GERAL
FERRAMENTAS
DE
Ferramentas
1) Compressor de ar
Compressor para ar comprimido ISENTO DE
intermitente com as seguintes especificaes mnimas:
LEO
para
servio
122
123
ANEXO VI
SUGESTO DE EQUIPAMENTOS PARA INCLUSO NA PROGRAMAO PARA FUTURAS AQUISIES DE ACORDO COM O
CRESCIMENTO DAS RESPONSABILIDADES DO GRUPO DE
MANUTENO E DO PARQUE DE EQUIPAMENTOS MDICOHOSPITALARES
Equipamentos Eletrnicos
QT DESCRIO
124
Equipamentos mecnicos
01 Torno com luneta, placa de 4 castanhas e 3 castanhas
01 Serra hidrulica
01 Dobradeira
01 Refratmetro para aferio da concentrao de gases anestsicos em
vaporizadores
01 Serra fita
01 Guilhotina
125
ANEXO VII
SUGESTO PARA O PROJETO DE BANCADA DE
TRABALHO PARA OFICINA MECNICA E ELETRNICA
126
127
ANEXO VIII
SUGESTO DE UMA PROPOSTA A SER APRESENTADA PARA A
ADMINISTRAO DO HOSPITAL PARA A IMPLANTAO DO
GRUPO DE MANUTENO
O grupo de manuteno a ser implantado dever se responsabilizar pela
manuteno e conservao do seu parque de equipamentos.
Seu objetivo principal ser o de reduzir os custos de manuteno com os
diversos tipos de equipamentos mdico-hospitalares, aumentando sua
disponibilidade e segurana.
Abaixo so descritos os recursos materiais, fsicos e humanos necessrios
para a implantao de um grupo de manuteno no hospital.
A tabela deve ser preenchida com os valores financeiros para contratao
dos tcnicos, aquisio de material para manuteno e necessidade de rea
fsica.
No grfico que segue, mostrado o cronograma de atividade para cada
etapa de implantao do grupo de manuteno. Em conseqncia, os recursos
financeiros devem ser liberados de acordo com o custo de cada etapa.
128
M2
129
CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
130
ANEXO IX
SUGESTO DE MATERIAL DE REPOSIO QUE DEVE SER MANTIDO EM
ALMOXARIFADO PARA MANUTENO DE EQUIPAMENTOS MDICOS,
DE APOIO E DE INFRA-ESTRUTURA
Reposio de material hidrulico
Kit de reparo para vlvula de descarga;
Reparo para torneira (o-ring);
Sifo para tanque (cromado);
Sifo para lavatrio (cromado);
Sifo para pia (cromado);
Ligao flexvel cromada para lavatrio e pia;
Torneira de jardim de ";
Torneira tipo bia para caixa d'gua;
Fita veda rosca;
Cotovelos, luvas, Ts, unies, de ", " e 1".
Material eltrico
Fusveis (especificao de acordo com os equipamentos mdicos e de
apoio);
Disjuntores termomagnticos (especificao
equipamentos mdicos e de apoio);
de
acordo
com
os
131
de
132
acordo
com
os
CAPTULO 2
GERENCIAMENTO DE
SERVIOS EXTERNOS
Elaborado por:
Prof. Dr. Egon Luiz Mller Jnior
SUMRIO
INTRODUO.............................................................................................. 135
TIPOS DE CONTRATOS DE SERVIOS.................................................... 135
CONTRATO DE SERVIO
137
POR PERODO DETERMINADO.................................................................
CONTRATO DE SERVIO SOB DEMANDA............................................... 141
AVALIAO DOS CUSTOS DE MANUTENO....................................... 143
MONITORAO DE SERVIOS EXTERNOS............................................. 150
BIBLIOGRAFIA............................................................................................. 151
134
INTRODUO
Uma das principais atividades dos departamentos de engenharia clnica
gerenciar os servios contratados. O entendimento dos seguintes termos
essencial para o gerenciamento de servios contratados:
-
135
Qualquer que seja o tipo de contrato a ser adotado, o modo pelo qual ele
ser negociado com a empresa e gerenciado pelo grupo de manuteno um
dos pontos crticos que define como o grupo de engenharia clnica, e
conseqentemente o seu responsvel, ser visto pelo restante do pessoal de
sade e principalmente pela administrao da (US).
136
137
138
139
140
141
142
143
Categoria dos
custos
Servio
Interno
Mo de obra
Contrato
Excluso de
tarefas
Peas de
reposio
Custo de
armazenag.
Custo de
treinamento
Depreciao de
equip. de teste
Software de
diagnstico
Software de
atualizao
Valor do seguro
Custo de
deslocamento
Diversos (tempo
de parada, hora
extra, etc.)
Gerenciamento
Extras (taxas,
etc.)
Total
Servio Terceirizado
Contrato
N/A
Contrato
N/A
Demanda
N/A
N/A
N/A
Empresa
Seguradora
1,2
1,2
N/A
N/A
N/A
Demanda
1,2
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
2
N/A
N/A
2
N/A
N/A
2
1,2
N/A
N/A
2
1,2
1
N/A - No Aplicvel;
1 - Somente para manuteno preventiva;
2 - Depende das condies contratuais;
3 - Custo estimado de necessidades especiais (ex. calibrao de equipamento
de teste).
Alguns desses fatores podem ser facilmente quantificados, enquanto outros
devem ser analisados cuidadosamente:
-
144
145
146
Caracterstica
Servio
interno
P
N
Servio do
fabricante
P
N
Servio
terceirizado
P
N
Seguro de
manuteno
P
N
Custo estimado
Tipo de servio
Proximidade ao local
de atendimento
primrio
Nmero de pessoas
para atendimento
primrio
Proximidade ao local
do pessoal de suporte
tcnico
Garantia do tempo de
resposta
Proximidade ao local
das peas
Disponibilidade de
peas
Software de
diagnstico
Manual de servio
Horas cobertas pelo
valor do servio
Custo das horas fora
do horrio contratado
Nmero de chamadas
para reparo por ano
Disponibilidade se
emprstimo de
equipamentos
Estabilidade
organizacional
Tempo no negcio
Suporte do fabricante
Qualidade do servio
Tempo de colocao
das peas de
reposio
Reparos feitos
corretamente na
primeira vez
Reparos feitos no
tempo adequado
Satisfao geral
147
Tipo de servio: descreve qual o tipo tem maior pontuao, aquele que
apresenta um servio mais completo;
148
149
150
BIBLIOGRAFIA
AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION - AHA. Maintenance Management
for Medical Equipment. American Hospital Association. 1996.
BRONZINO, J.
Heinemann's. 1992;
D.
Management
of
Medical
Technology.
Butterwoth-
CALIL, S.J. E TEIXEIRA, M.S. Gerenciamento de Manuteno de Equipamentos Hospitalares. Srie Sade & Cidadania. Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo. 1998;
MIRSHAWKA, V. Manuteno Preditiva - Caminho para Zero Defeito.
Makron Books do Brasil. 1991;
TAVARES, L. Excelncia na Manuteno - Estratgias, Otimizao e
Gerenciamento. Casa da Qualidade. 1996;
WEBSTER J.G. & COOK A.M. (Orgs). Clinica Engineering: Principies and
Practices. N.J., EUA: Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, 1979.
151
CAPTULO 3
AQUISIO DE
EQUIPAMENTOS MDICOS
Elaborado por:
Prof. Dr. Egon Luiz Mller Jnior
Colaborador: Prof. Dr. Joo Carlos L. Pedroso
SUMRIO
INTRODUO........................................................................................ 155
DEFINIO DAS NECESSIDADES CLNICAS ........................................ 157
AVALIAO DAS CONDIES AMBIENTAIS........................................ 157
LEVANTAMENTOS DOS
EQUIPAMENTOS DISPONVEIS NO MERCADO..................................... 159
ESPECIFICAO DE EQUIPAMENTOS MDICOS.................................
160
Escopo.......................................................................................... 161
Documentos relacionados .............................................................. 161
Requerimentos .............................................................................. 161
Teste e aceitao do equipamento ................................................. 163
Clusulas especiais .......................................................................
163
173
175
154
INTRODUO
O processo de aquisio de equipamentos mdicos tem incio com a
solicitao de aquisio, geralmente feita pela equipe clnica da instituio.
Esta solicitao pode ser feita para a reposio, ou atualizao, de certa
tecnologia existente ou determinada atravs de planejamento estratgico para
cumprir a misso da instituio. Para o sucesso do processo de aquisio,
algumas etapas devem ser executadas em seqncia, como ilustra o diagrama
da figura 1.
Os trs primeiros passos, definio das necessidades clnicas, avaliao
das condies ambientais e levantamento dos equipamentos existentes no
mercado, so relativos obteno de informaes e de fundamental
importncia para a determinao do equipamento que melhor atenda as
necessidades da instituio. Estes passos so realizados atravs de um
processo interativo onde as etapas so repetidas at alcanar um volume
suficiente de informaes. Este processo envolve pessoal de vrias reas, em
interao contnua.
Os passos seguintes so relativos negociao para definir o equipamento
a ser adquirido. Estes passos so: especificar o equipamento, solicitar as
propostas, avaliar as propostas e equipamentos, escolher o fornecedor, emitir o
contrato, receber o equipamento e instal-lo. Se for uma substituio, os
passos de especificao do equipamento e solicitao de propostas podem ser
evitados, desde que j tenham sido executados quando adquiriram o
equipamento que est sendo substitudo.
A etapa de avaliao de propostas e oramentos pode levar o processo
para o estgio inicial, quando nenhuma das propostas atende s necessidades
da instituio ou os recursos disponveis para a aquisio do equipamento no
so suficientes.
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
Peso
Nota
Total
165
Esquemas mecnicos;
Esquemas pneumticos;
Procedimentos de calibrao;
Lista de equipamentos de calibrao;
Procedimentos de manuteno preventiva;
Lista de peas de reposio e respectivo cdigo.
Prazo de garantia - Para diversos tipos de equipamentos comum que o
prazo de garantia, normalmente, oferecido pelos fornecedores e
fabricantes, seja menor do que um ano. Em caso de justificativa
insatisfatria pelo fabricante e fornecedor dos motivos desta reduo,
recomendada a solicitao atravs do edital do prazo mnimo de garantia
igual a um ano. Um ponto de extrema importncia a ser enfocado sobre
garantia o prazo real da mesma. Em muitos casos, embora a garantia
dada seja de um ano, em caso de quebra, o tempo de paralisao do
equipamento durante este perodo pode ser bastante grande. Assim,
importante que durante o processo de aquisio, seja includa uma ou
mais clusulas, que obriguem o fornecedor e fabricante a estender o
perodo de garantia por igual, caso o equipamento fique paralisado por
mais de 30 dias. Para o caso de equipamentos importados, esta
negociao deve ser mais rigorosa tendo em vista o longo tempo
necessrio para a importao de partes e peas.
Competncia tcnica do fornecedor - Mesmo que a unidade de sade j
disponha de equipes de manuteno, necessrio que o fabricante e
fornecedor possua uma equipe de manuteno prpria ou por
representao, tecnicamente capaz de reparar o equipamento em um
curto espao de tempo e a custo compatvel queles praticados no
mercado para um mesmo tipo de equipamento. No raro,
principalmente para equipamentos importados, vendidos e mantidos por
representantes nacionais, a falta de pessoal especializado na
manuteno dos mesmos. Embora, em casos de conflitos seja possvel
uma ao judicial, nenhuma
166
das partes sai vencedora, tendo em vista o prejuzo social causado pela
longa paralisao do equipamento.
Responsabilidades por falhas tcnicas do equipamento - Para alguns
fabricantes menos idneos, sua responsabilidade para com o
equipamento termina no recebimento financeiro. Assim, do ponto de
vista do fornecedor, no sua responsabilidade quando equipamento
que aps algum tempo de utilizao apresentem falhas de projetos,
defeitos de fabricao ou desgaste excessivo de partes e peas. Esta
situao onera ainda mais o comprador pela substituio ou alterao de
partes do equipamento. necessrio que no edital de licitao, o
fornecedor saiba que durante um determinado perodo aps a aquisio
(normalmente, dois anos), ele totalmente responsvel por estes tipos
de problemas que venham ocorrer.
Treinamento - Para unidades de sade que j possuam equipes de
manuteno ou que estas se encontrem em fase de implantao, de
extrema importncia que seja solicitado a obrigatoriedade de treinamento
de uma ou duas pessoas da equipe em cada aquisio. Esta clusula
de suma importncia para o bom funcionamento do grupo de
manuteno, tendo em vista a grande dificuldade que a maioria dos
licitantes iro impor para a execuo do treinamento, aps o pagamento
do material objeto da licitao. importante lembrar que estes
treinamentos envolvem custos extras para o fabricante e para o
fornecedor e que normalmente representam um adicional no valor total
do equipamento.
Testes tcnicos e clnicos do equipamento - Para o caso de modelos de
equipamentos cuja unidade de sade no tenha experincia quanto a
qualidade e operao, importante que estes sejam submetidos a uma
srie de testes clnicos e tcnicos prvios da aceitao do equipamento.
Para os testes clnicos, o equipamento dever permanecer em operao
na rea clnica durante uma semana, no mnimo. Para os testes
tcnicos, o prazo dever ser estabelecido pela equipe tcnica, de acordo
com os recursos disponveis para o trabalho. Assim, no edital devero
constar clusulas que obriguem os fornecedores a cederem o
equipamento para testes durante determinado perodo, imediatamente
aps a
167
168
SOLICITAO DE PROPOSTAS
A solicitao de propostas feita atravs de um pedido de proposta, que
deve conter as seguintes informaes:
Apresentao da instituio e o que est sendo comprado;
Lista os documentos que compem a especificao;
Detalhar como deve ser feita a proposta - as informaes esperadas do
fornecedor, inclusive eventuais alteraes na especificao;
Indicar como sero avaliadas as propostas e que nenhuma insatisfatria
ser aceita;
Como, quando e onde devem ser entregues as propostas.
A proposta deve ser revisada pelo departamento jurdico da instituio, mas
a verso final deve ser conferida. No mandar propostas para fornecedores
inviveis, pois eles podem responder com propostas muito baixas e causar
problemas. O pedido de propostas das instituies pblicas feito atravs de
edital de licitao (para as modalidades concorrncia e tomada de preos), que
deve conter:
Prembulo do qual contar o nmero de ordem da licitao em srie
anual, o nome e qualificao da repartio interessada, o setor
responsvel ou interessado pela aquisio, a modalidade, o regime de
execuo, o tipo de licitao, local, dia e hora para o recebimento da
documentao e da proposta e para o incio da abertura dos envelopes;
169
Peso
Nota
Total
170
5
PT =
Ni .Pi
i =1
Onde:
PT = pontuao final da proposta tcnica;
Ni = nota nos quesitos bsicos;
Pi = peso dos quesitos bsicos.
Critrio para aceitabilidade de preos unitrios e globais, proibida a
fixao de preo mnimo, critrios estatsticos ou faixas de variao
relativos a preos de referncia;
Critrio de ajuste, que deve retratar a variao efetiva de custos de
produo, mediante adoo de ndices especficos ou setoriais, a contar
da data prevista para a apresentao das propostas ou do oramento
referente, at a data do pagamento de cada parcela;
Condies de pagamento, que em caso de licitao internacional no
podero diferenciar empresas brasileiras e estrangeiras;
Instrues e normas para a interposio de recursos;
Condies para o recebimento do objeto da licitao;
Quaisquer outras indicaes especficas da licitao.
171
172
SELEO DO FORNECEDOR
necessrio gerar um relatrio com as concluses da avaliao das
propostas (acima) indicando:
173
174
RECEBIMENTO DO EQUIPAMENTO
O recebimento tcnico do equipamento deve sempre ser executado por um
grupo composto de tcnicos e mdicos para que seja avaliado se todas as
condies impostas pelo edital foram atendidas pelo vencedor da licitao.
Somente ento, com liberao deste grupo que o pagamento dever ser
efetuado. So freqentes a entrega de equipamentos com partes faltantes e
danificadas, material tcnico faltante, fora das especificaes tcnicas e sem
os ajustes e calibraes necessrias operao.
Neste mesmo processo de aceitao, deve ser exigido do fornecedor que
verifique todas as exigncias tcnicas ambientais que foram previamente
estabelecidas pelo prprio fabricante. Este procedimento de extrema
importncia para que no haja dvidas quanto operao adequada do
equipamento, assim como, para evitar futuros problemas de paralisao
excessiva do mesmo, devido falta de condies ambientais adequadas. Este
procedimento denominado pr-instalao.
Pr-instalao
A pr-instalao o conjunto de requisitos de arquitetura e de engenharia,
especificados pelo fornecedor, que devem ser atendidos pela instituio para
instalao de equipamentos mdicos. O grupo de manuteno responsvel
pela verificao dos requisitos de pr-instalao. Esta tarefa deve ser
executada cuidadosamente para evitar problemas na hora da instalao do
equipamento. Os itens a serem verificados dependem do tipo de equipamento
a ser instalado, mas basicamente so:
Condies fsicas:
rea necessria para a instalao do equipamento, espao livre
recomendado pelo fabricante ou normas e rea para circulao;
rota de passagem para o equipamento chegar ao local da instalao;
resistncia do piso do local de instalao e da rota de passagem;
necessidade da construo de base ou suporte para o equipamento;
175
176
PR-INSTALAO I
1. O local possui as dimenses e resistncia do piso neoessria para a instalao
do requerimento (devem ser verificadas reas livres recomendadas, reas de
circulao):
Sim
No
2. A rota de passagem possui as dimenses e resistncia do piso necessrias
chegada do equipamento ao local de instalao:
Sim
No
3. A instituio possui as reas e condies adequadas instalao dos
equipamentos de suporte:
Sim
No
No se aplica
4. O local de instalao possui a base ou suporte necessrio fixao do
equipamento:
Sim
No
No se aplica
5. Qual a voltagem do local de instalao do equipamento:
110V
220V
380V
No se aplica
Outros: ________________
______________________
____
177
PR-INSTALAO II
11. O local possui sistema de esgoto adequado:
Sim
No
No se aplica
178
INSTALAO DO EQUIPAMENTO
Para fins de instalao dever ser utilizado formulrio apropriado, que se
destina ao registro de todas as ocorrncias envolvendo o equipamento, desde
sua chegada (aceitao) na instituio, at sua efetiva instalao e incio de
funcionamento. Deste modo, a unidade encarregada da aceitao, dever
emitir este documento e encaminha-lo ao setor tcnico competente, informando
todos os dados de identificao do equipamento, de aquisio e o local onde
ser instalado. Antes de se contatar a empresa responsvel pela instalao, o
setor tcnico dever se certificar de que todas as necessidades de prinstalao esto satisfeitas, devendo principalmente para equipamentos de
grande porte, ou que sejam sensveis, exigir a presena de um representante
da empresa responsvel pelo equipamento, que possa emitir o parecer sobre a
pr-instalao, visando reduzir as possibilidades de afetar a garantia do
equipamento, caso ele venha a ser instalado em condies que diferem das
exigidas pelo fabricante.
Estando as necessidades de pr-instalao atendidas, pode-se efetuar a
instalao do equipamento, segundo o cronograma previamente estabelecido
com o fornecedor. Nesta fase extremamente importante o acompanhamento
por pessoal tcnico capacitado, pois se trata de uma primeira oportunidade de
aprendizado sobre seu funcionamento. Nesta fase comum a apresentao de
problemas tcnicos ou necessidade de que seja feita uma calibrao
Deve ser feita uma anotao bastante detalhada, pois estas informaes
sero utilizadas futuramente na formao de um banco de dados, necessrios
ao acompanhamento da vida til do equipamento. Alm das informaes de
aquisio, tais como: custo e data de aquisio, forma de aquisio, etc.,
devero ser anotadas informaes sobre: fornecimento de documentao
tcnica e qual seu tipo (se manual de operao, manual de manuteno
corretiva e preventiva, listas de peas, etc.), quais partes e acessrios
acompanham o equipamento (anotar seus respectivos nmeros de srie e sua
localizao), tenso de alimentao, potncia do equipamento, tipo e
caractersticas de baterias (quando presentes), tipos de fusveis e dispositivos
de proteo, tipos de lmpadas, gs e etc.
179
BIBLIOGRAFIA
BRONZINO, J. D. Management of Medical Technology A Primer for
Clinical Engineers Butterwoth-Heinemann,1992.
CALIL, S. J. ; TEIXEIRA, M. S. Gerenciamento de Manuteno de
Equipamentos Hospitalares Srie Sade & Cidadania Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo: Fundao Peirpolis,
1998. v,11.
MENDES, E. S. Especificaes Tcnicas de Equipamentos Mdico
Hospitalar, Hospital Municipal Odilon Behrens, 1996.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Assistncia Sade. Equipamentos
para Estabelecimentos Assistenciais de Sade: Planejamento e
Dimensionamento, 1994.
MLLER, JR. E. L. ; CALIL, S. J. Sistema de Apoio ao Planejamento de
Servios Hospitalares e Especificao de Equipamentos Mdicos.
Campinas, 2000. Tese (Doutorado em Engenharia Eltrica) FEEC,
UNICAMP.
180
CAPTULO 4
FUNDAMENTOS DE
SEGURANA PARA
UNIDADES DE SADE
Elaborado por:
Prof. Dr. Alexandre Henrique Hermini
Eng. Joo Carlos L. Pedroso
SUMRIO
INTRODUO.......................................................................................
183
OBJETIVO ............................................................................................
184
184
Conceito de segurana
eltrica no ambiente Mdico-Hospitalar ..........................................
184
185
191
PROPOSTA DE METODOLOGIA...........................................................
196
196
Garantia de segurana na
utilizao da tecnologia mdico-hospitalar......................................
200
206
METODOLOGIA DE INVESTIGAO DE
ACIDENTES EM AMBIENTE MDICO-HOSPITALAR.............................
210
211
212
212
182
INTRODUO
Os Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) e os procedimentos
neles realizados tem apresentado mudanas significativas de tecnologias e
comportamento, mesmo se considerarmos apenas os ltimos 40 anos. No
Brasil no incio do sculo XXI muito se tem discutido o conceito qualidade em
ambiente mdico-hospitalar, estando associado satisfao das expectativas
do cliente em relao ao servio prestado. Quando se fala em qualidade,
indiscutvel a importncia dos protocolos e certificaes de conformidade
baseados em normas como a srie ISO 9000, Boas Prticas de Fabricao
(BPF - Ministrio da Sade Brasil), Good Manufacturing Pratices (GMP-USA)
e Acreditao Mdico-Hospitalar (Ministrio da Sade Brasil), nos
Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) e seus fornecedores de
produtos e servios.
Esta busca pela qualidade tem sido a grande corrida das instituies na
ltima dcada e tem como fundamento a implantao de procedimentos que
visam a rastreabilidade das informaes referentes aos processos realizados e
produtos associados atividade desenvolvida pela instituio. Tratando-se dos
EAS's brasileiros, como tem sido tratada a questo segurana?
Embora o termo segurana no esteja explicitamente presente nos ttulos
de muitos documentos, normas, programas e protocolos de qualidade, ele est
incorporado a estes no que diz respeito necessidade da existncia de
protocolos, como por exemplo, os planos de contingncia a serem adotados
em situaes de emergncia e registro das inspees. Mesmo documentos
desenvolvidos especificamente para a rea de sade, no abordam toda a
extenso de atividades nela realizadas, visto que um EAS uma das reas
mais complexas em termos de atividades e riscos profissionais que podemos
encontrar, onde nos deparamos com atividades de perfil industrial (Lavanderia,
Caldeiraria, Gerao de Energia, Cozinha), hotelaria, armazenagem de
produtos de alto risco (substncias txicas produtos inflamveis e vasos sob
presso), locais de afluncia de pblico, atividades profissionais insalubres e
ainda nem consideramos o indivduo associado atividade fim da instituio, o
paciente ou cliente (como tem sido utilizado), o qual est sujeito a riscos de
ordem biolgica (infeces), tecnolgica (erros e mau funcionamento de
equipamentos) e intercorrncias associadas aos procedimentos mdicohospitalares (erros mdicos).
183
OBJETIVO
Apresentao de linhas de ao para melhoria da segurana de
procedimentos assistenciais de sade associados utilizao de tecnologia.
184
185
INTENSIDADE
EFEITO
Menor que 1 mA
Entre 1 e 10 mA
Limiar de percepo
Entre 10 e 30 mA
Entre 30 e 75 mA
Paralisia ventilatria
Entre 75 e 250 mA
Fibrilao ventricular
Entre 250 mA e 5 A
Maior que 5 A
Tabela 1: Efeito fisiolgico de uma corrente eltrica de 60 Hz, aplicada entre as mos de um homem de 70 Kg,
por um perodo de 1 a 3 s (Dalziel, 1973; Rooth et. Col, 1975).
Intensidade da Corrente
De acordo com Dalziel (1973), ao passar atravs do corpo humano, a
corrente eltrica causar um efeito fisiolgico dependendo da sua intensidade,
conforme apresentado na tabela 1. Os estudos foram realizados considerandose a corrente aplicada entre as mos de um indivduo de 70 kg, por um perodo
de 1 a 3 segundos.
Durao do Choque
Existe uma relao diretamente proporcional, entre a durao do choque
eltrico e a probalidade de fibrilao ventricular do indivduo. Os limites podem
ser definidos para sinais de corrente contnua, com apresentado na figura 1
(IEC 476, 1979), ou para corrente alternada de 60 Hz, de acordo com figura 2
(Webster, 1992).
186
REGIO
DC-1
DC-2
DC-3
DC-4-1
DC-4-2
DC-4-3
DC-4
187
A anlise do grfico de
Figura 2 - Limiar de fibrilao ventricular em funo da durao
corrente alternada similar
do choque de corrente alternada de 60 Hz.
adotada para os casos de
corrente contnua, neste caso, associando a durao ao risco de fibrilao
ventricular, ou seja, quando a interseo das retas da intensidade de corrente
com a durao do choque localizar-se na regio de baixo risco, teremos uma
condio segura, e quando se localizar na regio de alto risco, o indivduo se
encontrar em uma condio de risco de fibrilao ventricular.
Freqncia do Sinal
Existe um evento que ocorre, inclusive com cada um de ns, que a
resposta em freqncia. Esta pode ser descrita como para um mesmo nvel de
intensidade de um estmulo (sonoro, visual, eltrico...) a resposta de um
sistema (equipamento eletro-eletrnico, corpo humano,...) ser diferente para
cada faixa de freqncia desse estmulo. Um exemplo deste evento pode ser
dado a partir do nosso sistema auditivo, o qual capaz de ouvir ou perceber
sinais sonoros na faixa de 20 a 20.000 Hz. Sinais acima (ultra-som) ou abaixo
(infra-som) desta faixa atingem nosso sistema auditivo, porm, no so
188
freqncia (Hz)
Figura 3 - Limiar de perda do controle motor em funo da freqncia do sinal (IEC 479).
189
Entre 20 e 50 mA/mm
Acima de 50 mA/mm
EFEITO
190
191
192
Contato indireto:
So aquelas situaes onde o contato ocorre com partes metlicas de
equipamentos e instalaes que tenham sido energizadas acidentalmente
devido a uma falha de isolao ("o famoso choque na porta da geladeira").
Figura 6 - Situao de choque
por contato indireto.
Podem resultar em
situaes de risco de
choque por contato indireto, condies de falta
ou falha. Faltas ocorrem
quando condutores energizados
entram
em
contato direto com partes
condutoras expostas devido a acidentes (no
confundir com interrupo do fornecimento de
energia pr parte da
concessionria). Falhas
ocorrem quando da existncia de correntes de
fuga para carcaa devido
imperfeio das isolaes.
Classificao quanto ao local de aplicao:
A pele, dentre outras funes, atua como atenuador de corrente por
oferecer um caminho de alta impedncia se comparada com tecidos internos
do corpo humano. Dependendo da regio do corpo e do nvel de sudorese, a
pele intacta apresenta uma resistncia entre 15 kW e 1 MW. Em contraste a
esses valores, se rompida a camada de pele, a resistncia interna do corpo cai
para valores da ordem de 100W (tronco) a 500W (entre dois membros) (IEC
479). Quanto proteo oferecida atravs da pele, podemos classificar os
choques como (Webster, 1992):
Macrochoques:
Macrochoques ocorrem quando o contato eltrico realizado sobre a pele
intacta. Este fato, devido resistncia da pele, produz um caminho de maior
193
impedncia, reduzindo a
intensidade de corrente
pelo corpo para uma
mesma ddp. Outro fato a
ser considerado a rea
de circulao de corrente,
que produz uma maior
distribuio da mesma, e
implica em uma menor
densidade de corrente
passando
atravs
de
rgos vitais, como o
corao (Webster, 1978).
A figura 7 representa
uma
situao
de
macrochoque.
Figura 7 - Situao de macrochoque
Microchoques:
Durante procedimentos cirrgicos ou em casos de acidentes onde o contato
eltrico feito internamente ao corpo (sem a proteo da pele), um caminho
de baixa impedncia oferecido pelos tecidos, propiciar a presena de
correntes elevadas, mesmo em tenses baixas, esta situao denominada
microchoque (Webster, 1978). Outro fato a ser considerado na ocorrncia de
microchoques, a densidade de corrente que pode circular pelos tecidos e no
caso especfico de procedimentos intracardacos, corrente da ordem de 20
mA podem levar a fibrilao ventricular, como ilustrado na figura 8:
194
No que diz respeito proteo, devem ser adotadas tcnicas que abranjam
tanto instalaes, quanto pessoas. As instalaes devem ser protegidas contra
correntes elevadas atravs de dispositivos disjuntor ou fusvel e as pessoas
contra choques eltricos causados por correntes fase-terra, atravs de
dispositivos DR (NBR 5410; NBR 13534).
Os conceitos apresentados at o momento, so aplicveis a todo ambiente
onde se utilize equipamentos eletro-eletrnicos alimentados por uma rede
eltrica, incluindo-se os ambientes mdico-hospitalares, os quais, alm de
todos estes riscos, possuem um fator agravante quanto ao risco de choques,
so eles: as partes aplicadas dos equipamentos eletromdicos, que vem a ser
o contato intencional de uma ou mais partes do equipamento com o paciente
com finalidade teraputica ou diagnstica. Podemos citar como exemplo
destas, os eletrodos de ECG, placas de retorno e eletrodos ativos de bisturis
eltricos e as ps de um desfibrilador.
Os choques associados s partes aplicadas merecem uma ateno
especial, visto que muitos dos dispositivos utilizados para promover o contato
entre o equipamento e o paciente so do tipo adesivo e o paciente pode
encontrar-se
195
PROPOSTA DE METODOLOGIA
Proposta de estrutura para garantia da segurana no ambiente mdicohospitalar
Segurana do Trabalho
Esta , com certeza, uma das reas da segurana mais estruturadas no
Brasil, com forte atuao do Ministrio do Trabalho, atravs de normas
regulamentadoras e de entidades de classe (como sindicatos, conselhos e
associaes) e mesmo assim tem apresentado deficincias na rea de sade,
devido a grande diversidade de atividades realizadas pelos profissionais na
rea. Assim, este documento no se prope a discorrer sobre a legislao
relativa rea de segurana do trabalho, porm no poderia deixar de
apresentar o estado atual destas e fornecer referncias para consultas e
estudos especficos. Assim, segue abaixo a relao de normas
regulmentadoras vigentes no pas, as quais podem ser acessadas pelo
endereo eletrnico www.trabalho.gov.br:
NR1
Disposies Gerais
NR2
Inspeo Prvia
NR3
Embargo ou Interdio
NR4
Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do
Trabalho
Proposta para modificao da NR4
196
197
NR15
Atividades e Operaes Insalubres
NR16
Atividades e Operaes Perigosas
NR17
Ergonomia
NR18
Condies e Meio Ambiente de Trabalho na
Indstria da Construo
NR19
Explosivos
NR20
Lquidos Combustveis e Inflamveis
NR21
Trabalho a Cu Aberto
NR22
Segurana e Sade Ocupacional na Minerao
NR23
Proteo Contra Incndios
NR24
Condies Sanitrias e de Conforto nos Locais de Trabalho
NR25
Resduos Industriais
198
NR26
Sinalizao de Segurana
NR27
Registro Profissional do Tcnico de Segurana do Trabalho no Ministrio do
Trabalho
NR28
Fiscalizao e Penalidades
NR29
Norma Regulamentadora de Segurana e Sade no Trabalho Porturio
Partindo para uma abordagem prtica, um passo fundamental a ser adotado
a elaborao do mapa de risco, que compreende a identificao dos locais do
estabelecimento e os riscos profissionais presentes em cada um. Para melhor
esclarecimento, apresentaremos um exemplo de mapa de risco implantado em
um hospital de mdio porte (135 leitos), onde encontraremos como ambientes:
Centro Cirrgico - CC
Centro Obsttrico - CO
UTI adulto
UTI Neonatal
Enfermarias
Central de Material Esterilizado - CME
Cozinha
Manuteno
E os riscos existentes no estabelecimento:
Biolgico
199
Ergonmico
Fsico
Qumico
Risco de acidente
E, finalmente, a probabilidade de ocorrncia do risco em cada ambiente
onde esteja presente:
Baixa
Mdia
Alta
Associando as informaes apresentadas acima, teremos como exemplo:
Centro Cirrgico: Alto risco biolgico, Mdio risco ergonmico, Mdio
risco fsico.
Central de Material Esterilizado CME: Alto risco biolgico, Mdio risco
ergonmico, Alto risco fsico, Baixo risco qumico.
As informaes exemplificadas nos itens acima, devem ser claramente
passadas aos funcionrios do ambiente mdico-hospitalares, assim como,
adotado pela Comisso de Segurana do Trabalho, as devidas providncias e
planos de contingncia a fim de minimizar os riscos de acidentes envolvendo
atividades profissionais.
Este trabalho no tem, nem de longe, a inteno de cobrir todo o campo de
Segurana do Trabalho, mas enfatizar sua importncia dentro do ambiente e
sugerir algumas direes para o dia-a-dia dos estabelecimentos assistenciais
de sade.
200
201
202
tipo de EEM, assegurando que este venha a operar dentro dos parmetros
para os quais foi projetado. Qualquer alterao nestas condies, excedendo
os limites estabelecidos por normas e pelo fabricante do equipamento, poder
estabelecer situaes de risco. Portanto, torna-se fundamental a verificao de
exigncias impostas pelo equipamento, bem como aquelas descritas em
normas especficas. Este fator deve considerar desde a edificao at os
suprimentos como energia eltrica, gases medicinais, gua, vapor, dentre
outros.
EQUIPAMENTOS: Em relao aos equipamentos, um programa deve
assegurar a qualidade dos equipamentos em utilizao no ambiente mdicohospitalar, atravs da implantao de um programa de PREVENO A
INTERCORRNCIAS. Esse programa deve atuar desde o dimensionamento
dos equipamentos, passando pela aquisio e atingindo todos os
procedimentos de Manuteno Corretiva (MC) e de Manuteno Preventiva
(MP), sempre tomando como base normas nacionais e internacionais
especficas para equipamentos mdico-hospitalares. Isso nos leva, no
momento da aquisio, a observar os padres mnimos exigveis para cada tipo
de equipamento, permitindo que apenas equipamentos com nvel aceitvel de
qualidade sejam incorporados ao EAS. Um fator de vital importncia, e que no
tem recebido a ateno necessria, diz respeito s manutenes (MC e MP),
onde qualquer interveno realizada em um equipamento mdico-hospitalar
deve obedecer a critrios tcnicos padronizados que assegurem a qualidade
original exigida pelo fabricante. Uma questo fundamental para se estabelecer
a qualidade de um produto, a utilizao de uma referncia, ou seja, valores
ou condies a serem atingidas pelo equipamento durante avaliao. No Brasil,
os equipamentos eletromdicos so normalizados pela srie de norma NBR
IEC 601, a qual aborda requisitos essenciais para segurana de equipamento
eletromdico. Isto levanta a seguinte questo "caso o equipamento sob anlise
atenda todas as prescries das normas NBR IEC 601, ento est alcanada a
qualidade?". Reiterando a importncia da viso holstica do ambiente mdicohospitalar, a resposta NO, ao se afirmar que apenas a conformidade com as
prescries normativas seja suficiente para a qualidade da tecnologia, estamos
cometendo um erro grave no gerenciamento da tecnologia, uma vez que,
depois de inserido no ambiente mdico-hospitalar, cada equipamento necessita
de condies ambientais especficas e deve
203
ser operado dentro das condies prescritas nos manuais do usurio. Assim,
podemos afirmar que a aquisio e utilizao de um equipamento que atenda
s prescries normativas de segurana fundamental para reduzirmos os
riscos de acidentes, porm no podem ser esquecidos os demais fatores
apresentados (infra-estrutura, operadores e suporte tcnico).
OPERADORES: Acredita-se hoje que, mesmo se os dois fatores descritos
anteriormente atendessem plenamente s exigncias, caso o operador no
esteja qualificado na operao dos EEM's, as atividades apoiadas por
tecnologia estaro sendo realizadas de maneira insegura, trazendo risco de
acidentes ao conjunto (paciente, operador, equipamento). Os treinamentos
direcionados aos operadores devero contemplar tanto fundamentaes
tericas das tecnologias empregadas (Exemplo: Princpios de ventilao
pulmonar mecnica), assim como, treinamentos direcionados a equipamentos
especficos (Exemplo: Treinamento terico-prtico de operao de ventilador
XYZ mod. 123), atingindo todos os profissionais envolvidos na assistncia.
SUPORTE TCNICO: O ltimo fator a ser considerado diz respeito
Assistncia Tcnica, a qual dever ser formada por profissionais qualificados e
atualizados atravs de programas de reciclagem. Alm do conhecimento
tcnico, estes profissionais devero incorporar sua conduta, os conceitos de
qualidade no ambiente mdico-hospitalar e de segurana do trabalho, quesito
este que passa para o cliente uma imagem de confiabilidade na empresa que o
assiste.
Para a elaborao de um programa efetivo, fundamental que o
estabelecimento possua um levantamento patrimonial confivel de seus
equipamentos, a partir do qual ser adequada a infra-estrutura, especificado e
agendados os treinamentos (Tcnico e Operacional) e estabelecidas as rotinas
de manuteno (MC e MP).
A preveno dos riscos de choque em equipamentos eletromdicos passa
pelos aspectos apresentados anteriormente neste documento, onde os
equipamentos e instalaes devero apresentar conformidade com as
prescries normativas correspondentes e as equipes tcnicas e de sade,
qualificao compatvel com o suporte tcnico e com a operao dos
equipamentos, respectivamente.
204
205
206
207
208
VALORES ADMISSIVEIS
DESCRIO DO TESTE
CORRENTE DE FUGA
ATRAVS DO
GABINETE (A)
CLASSE I
(1)
Polaridade normal
Pol normal sem neutro
Polaridade reversa
BF
CF
0.2
0.2
0.2
N/D
N/D
N/D
500
1000
500
1000
500
1000
N/D
N/D
N/D
N/D
N/D
N/D
500
500
500
N/D
N/D
N/D
1000
1000
N/D
N/D
N/D
Polaridade normal
Pol normal sem neutro
100
500
100
500
100
500
100
500
100
500
100
500
500
500
500
N/D
N/D
N/D
Polaridade reversa
100
100
100
100
100
100
500
500
500
500
500
500
500
500
500
N/D
N/D
N/D
cc 10
cc 10
cc 10
cc 10
ca 100
ca 100
cc 50
cc 50
ca 500
ca 500
cc 10 Cc 10
ca 10 ca 100 ca 100 Ca 10
cc 50
cc 50
cc 50 Cc 50
ca 50 ca 500 ca 500 Ca 50
cc 50
cc 50
cc 50
N/D
N/D
N/D
ca 500
ca 500
ca 50
N/D
N/D
N/D
cc 10
cc 10
cc 10
cc 10
ca 100
ca 100
cc 50
cc 50
ca 500
ca 500
cc 10 Cc 10
ca 10 ca 100 ca 100 Ca 10
cc 50
cc 50
cc 50 Cc 50
ca 50 ca 500 ca 500 Ca 50
cc 50
cc 50
cc 50
N/D
N/D
N/D
ca 500
ca 500
ca 50
N/D
N/D
N/D
Polaridade normal
N/D
5000
50
N/D
5000
50
Polaridade reversa
N/D
5000
50
N/D
5000
50
Polaridade normal
cc 10
ca 100
cc 10
ca 100
CORRENTE AUXILIAR
ATRAVS DO
(3)
PACIENTE (A)
CF
1000
CORRENTE NAS
(4)
PAP (A)
BF
Polaridade normal
CORRENTE AUXILIAR
ATRAVS DO
(3)
PACIENTE (A)
CLASSE II
cc 50
cc 50
ca 500
ca 500
cc 10 cc 10 cc 10 Cc 10
ca 10 ca 100 ca 100 Ca 10
cc 50
cc 50
cc 50 Cc 50
ca 50 ca 500 ca 500 Ca 50
cc 50
cc 50
cc 50
N/D
N/D
N/D
ca 500
ca 500
ca 50
N/D
N/D
N/D
cc 10
cc 10
cc 10
cc 10
ca 100
ca 100
cc 50
cc 50
ca 50
ca 500
cc 10 Cc 10
ca 10 ca 100 ca 100 Ca 10
cc 50
cc 50
cc 50 Cc 50
ca 50 ca 500 ca 500 Ca 50
pcc 50
cc 50
cc 50
N/D
N/D
N/D
ca 500
ca 500
ca 50
N/D
N/D
N/D
209
A nica condio anormal sob uma s falha para a corrente de fuga para
o terra, uma interrupo por vez de um dos condutores de alimentao.
(3)
210
211
8. Descrio do acidente:
__________________________________________________________________ .
9. Descritivo dos procedimentos da equipe mdica e de enfermagem no
momento do acidente:
__________________________________________________________________ .
Relatrio tcnico de testes dos EEM envolvidos
1. Testes realizados nos equipamentos:
__________________________________________________________________ .
2. Tcnicas
protocolos):
de
simulao
utilizadas
(Bases
normativas,
cientficas
__________________________________________________________________ .
3. Resultados da anlise dos dados:
___________________________________________________________________
___________________________________________ .
4. Descritivo de aes preventivas a serem tomadas:
__________________________________________________________________ .
5. Responsvel Tcnico: _______________________________ .
6. Cargo: ______________________________________________
7. Data: ___/___/___.
212
N . de Pginas: 24.
N. da Norma: NBR IEC 60601-1-2.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 1: Prescries gerais para segurana
- 2. Norma colateral: Compatibilidade eletromagntica.
- Prescries e ensaios.
Data de Publicao: 10/1997.
Objetivo: Especifica as regras gerais e os ensaios de compatibilidade
eletromagntica para os equipamentos e, ou sistemas eletromdicos, como
tambm serve de base para possveis prescries e ensaios adicionais de
compatibilidade eletromagntica para as Normas Particulares.
Assuntos:
Equipamento
Eletromagntica.
Eletromdico,
Segurana,
Compatibilidade
213
214
N. de Pginas: 11.
N. da Norma: NBR IEC 60601-2-6.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para
segurana de equipamento de terapia por microondas.
Data de Publicao: 10/1997.
Objetivo: Estabelece as prescries de segurana para o equipamento de
terapia por microondas utilizado na prtica mdica. No se aplica ao
equipamento especificado para hipertermia.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Terapia por Microondas.
Normas Baseadas: IEC 60601-2-6.
N. de Pginas: 09.
N. da Norma: NBR IEC 60601-2-10.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para
segurana de equipamento para estimulao neuromuscular.
Data de Publicao: 10/1997.
Objetivo: Especifica as prescries para segurana de equipamento para
estimulao neuromuscular, para utilizao na prtica da medicina fsica.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Estimulador Neuromuscular.
Normas Baseadas: IEC 60601-2-10.
N. de Pginas: 12.
N. da Norma: NBR IEC 60601-2-12.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para
segurana de equipamento para ventilao pulmonar em utilizao mdica.
Data de Publicao: 04/1998.
Objetivo: Especifica as prescries para segurana de ventiladores pulmonares
incorporando dispositivos eltricos projetados para uso mdico.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Ventilao.
Normas Baseadas: IEC 60601-2-12.
Projeto de Origem: 26:002.05-012:1997.
N. de Pginas: 09.
N. da Norma: NBR IEC 60601-2-13.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para
segurana de aparelhos de anestesia.
Data de Publicao: 11/1997.
Objetivo: Especifica prescries de segurana para aparelho de anestesia que
incorporam dispositivos eltricos para utilizao mdica. Prescries no
eltricas adicionais so cobertas por outras normas ISO ou equivalentes
nacionais pertinentes.
215
Equipamento
Eletromdico,
Equipamento
Mdico,
216
217
N. de Pginas: 26.
N. da Norma: NBR IEC 60601-2-20.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para
segurana de incubadoras de transporte - A ser reimpressa, incorporando
emenda N 1 de Abril de 1998 (8 pginas).
Data de Publicao: 04/1998.
Objetivo: Especifica regras de segurana relativas s incubadoras de
transporte. No se aplica a equipamentos que utilizem aquecedores radiantes.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Transporte, Incubadora.
Normas Baseadas: IEC 60601-2-20.
Normas Complementares: IEC 60651, ISO 32, ISO 407, ISO 3743, ISO 7767,
NBR IEC 60601-1, NBR IEC 60601-2-19.
N. de Pginas: 27.
N. da Norma: NBR IEC 60601-2-21.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para a
segurana de beros aquecidos para recm-nascidos A ser reimpressa,
incorporando emenda N 1 de Maro de 2000 (6 pginas).
Data de Publicao: 03/2000.
Objetivo: Estabelece prescries particulares para segurana de beros
aquecidos para recm-nascidos como definido na subclusula 2.2.101.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Bero.
Normas Baseadas: IEC 60601-2-21.
Normas Complementares:
N. de Pginas: 21.
N. da Norma: NBR IEC 60601-2-22.
218
N . de Pginas: 46.
o
219
prescries
especficas
para
segurana
de
prescries
particulares
para
segurana
de
220
Equipamento
Eletromdico,
Equipamento
Mdico,
Segurana,
221
N. de Pginas: 22.
N. da Norma: NBR IEC 60601-2-34.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para a
segurana de equipamento para monitorizao da presso sangnea direta
(invasiva).
Data de Publicao: 07/1997.
Objetivo: Especifica prescries particulares para a segurana de equipamento
para monitorizao direta da presso sangnea e prescries de segurana
eltrica para transdutores com ponta em cateter.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Monitorizao de Presso
Sangunea.
Normas Baseadas: IEC 60601-2-34.
N. de Pginas: 17.
N. da Norma: NBR IEC 60601-2-38.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para
segurana de camas hospitalares operadas eletricamente.
Data de Publicao: 06/1998.
Objetivo: Especifica prescries para segurana de camas hospitalares
operadas eletricamente para manter os riscos de segurana to baixos quanto
possvel aos pacientes, operadores e ambiente, e descrever ensaios para
verificar que estas prescries so atendidas.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Cama Hospitalar.
Normas Baseadas: IEC 60601-2-38. Projeto de Origem: 26:002.05-021:1997.
N. de Pginas: 28.
N. da Norma: NBR IEC 60601-2-40.
222
Segurana,
Eletromigrafo,
223
224
Eletromdico,
Oxignio,
CAPTULO 5
BERO AQUECIDO
Elaborado por:
Profa. Dra. Vera Lcia da Silveira Nantes Button
Bero Aquecido
SUMRIO
INTRODUO.......................................................................................
227
228
229
233
234
234
234
235
238
240
241
242
245
245
245
BIBLIOGRAFIA .....................................................................................
246
226
INTRODUO
Ao nascer, o beb sai de um ambiente aquecido e molhado, e entra num
ambiente frio e seco, regulado para fornecer conforto trmico aos pacientes (
me, no caso) e ao pessoal mdico. Sendo ainda incapaz de manter equilbrio
trmico adequando, o recm-nascido perde calor rapidamente, atravs de 4
mecanismos: evaporao, conveco, conduo e radiao. Medidas simples
como secar o recm-nascido e cobr-lo com roupas secas, podem ser tomadas
para minimizar as perdas de calor por evaporao e por conveco associada
a conduo, respectivamente. Tambm mant-lo em contato com o corpo da
me reduz as perdas de calor por radiao e conduo.
Os bebs nascidos a termo, so razoavelmente capazes de regular sua
prpria temperatura e normalmente as medidas simples mencionadas so
suficientes para manter sua temperatura equilibrada. Mas bebs recmnascidos prematuros freqentemente necessitam ser mantidos num ambiente
fechado (incubadora) em que a temperatura seja elevada (em relao ao meio
ambiente) e controlada.
A pele do beb prematuro mais fina que a do beb nascido a termo, ele
praticamente no possui gordura subcutnea e tem uma razo elevada de
superfcie/volume corporal, fazendo com que os vasos superficiais de sangue
percam facilmente calor para o ambiente que o circunda.
Bebs prematuros tambm so mais suscetveis a problemas respiratrios,
pois seus pulmes podem no estar ainda preparados para suprir oxignio
suficiente para atender demandas elevadas, como a necessria para manter-se
aquecido.
A conservao de energia atravs do suprimento de suporte trmico
crtica para os neonatos, pois a fadiga por frio pode causar:
-
Falta de oxignio;
227
Bero Aquecido
A relao entre a superfcie corporal e a massa corporal em um recmnascido quatro vezes maior que em sua me.
228
Coma;
Morte.
229
Bero Aquecido
230
231
Bero Aquecido
232
A superfcie exposta do recm-nascido varia medida que o recmnascido muda sua posio, se usa roupas ou bandagens;
Caracterstica da pele;
Gordura subcutnea;
233
Bero Aquecido
BERO AQUECIDO
Caractersticas dos Beros Aquecidos (figura 3):
-
(1) . RN desprotegido
perde calor por conduo,
conveco, evaporao e radiao;
Figura 3. Tipos de beros aquecidos: (1) recm -nascido desprotegido, perde calor por
conduo, conveco, evaporao e radiao; (2) Um aquecedor radiante elimina as
perdas por radiao e conduo, mas no a causada por conveco e evaporao.
234
235
Bero Aquecido
236
Figura 5. Controlador de temperatura proporcional: utiliza um termistor num dos braos de uma
ponte resistiva, com o resistor de ajuste do valor desejado em outro brao da ponte. A sada da
ponte amplificada, e a tenso resultante proporcional diferena de temperatura entre o
termistor e o resistor de ajuste.
237
Bero Aquecido
Integral ("integral bassinet"), permite suporte trmico integral ao recmnascido doente (figura 6) e ainda pode funcionar como uma plataforma
de ressuscitao na sala de parto ou de cirurgia, como a unidade de UTI
da FANEM mostrada na figura 7;
238
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
239
Bero Aquecido
(a)
(b)
240
241
Bero Aquecido
242
243
Bero Aquecido
244
Calibrao, se necessrio.
Instrumentos necessrios
-
245
Bero Aquecido
BIBLIOGRAFIA
WEBSTER, J.G. Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation.
v.3, John Wiley & Sons, 1988.
WEBSTER, J.G. Medical Instrumentation, 3 ed. John Wiley & Sons, 1998.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR IEC 601 - 2 19: Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries particulares para a
segurana de incubadoras para recm-nascidos (RN). ABNT. 1997.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR IEC 601 - 2 20: Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries particulares para a
segurana de incubadoras de transporte para recm-nascidos (RN). ABNT.
1997.
Compton's
Encyclopedia.
Acessado em: 15 jul. 2002.
Disponvel
em:
http://www.optonline.com
246
CAPTULO 6
DESFIBRILADORES E
CARDIOVERSORES
Elaborado por:
Prof. Dr. Srgio Santos Mhlen
Dosfibriladores e Cardioversore
SUMRIO
INTRODUO.......................................................................................
249
HISTRICO...........................................................................................
251
251
252
259
263
263
264
265
266
266
Instrumentos de teste....................................................................
267
248
INTRODUO
A cardioverso e a desfibrilao eltricas so procedimentos teraputicos
que visam reverso das arritmias cardacas pela aplicao de um pulso de
corrente eltrica de grande amplitude num curto perodo de tempo. Ao
atravessar o corao, esta corrente fora uma contrao simultnea das fibras
cardacas, possibilitando o restabelecimento de um ritmo normal.
O corao um rgo contrtil oco, cuja principal funo bombear o
sangue, mantendo-o em circulao permanente por todo o corpo. Suas
paredes so constitudas essencialmente por msculos (o miocrdio), que
formam quatro cmaras contrteis: os trios (esquerdo e direito) e os
ventrculos (esquerdo e direito). trios e ventrculos de um mesmo lado se
comunicam atravs de vlvulas, de modo que o sangue bombeado sempre
em um nico sentido (entra pelos trios e sai pelos ventrculos). As cmaras da
direita e da esquerda no tm comunicao direta, formando duas bombas
independentes e com bombeamento sncrono. O "corao direito" bombeia
para os pulmes o sangue que retorna dos diversos rgos e o "corao
esquerdo" bombeia o sangue que vem dos pulmes para todos os rgos do
corpo, inclusive o prprio corao.
Assim como outras fibras musculares, as fibras que compem o miocrdio
contraem-se em decorrncia de estmulos externos, em particular estmulos
eltricos. Nas contraes normais, este estmulo inicial aparece na regio do
trio direito chamada ndulo sino-atrial (SA), que o marca-passo natural do
corao, propaga-se por um caminho bem determinado atravs do miocrdio,
resultando em uma contrao ordenada, primeiro dos trios e em seguida dos
ventrculos, que garantem um bombeamento eficiente do sangue.
Diversas situaes podem induzir um funcionamento anormal do corao,
levando a um conjunto de patologias conhecido por arritmias (situaes em que
o ritmo das contraes cardacas perturbado ou mesmo interrompido). Dentre
estas, a mais grave a fibrilao, caracterizada por uma perda de sincronismo
nas contraes do miocrdio, resultando em contraes desordenadas das
fibras, impossibilitando o
249
Desfibriladores e Cardioversores
250
HISTRICO
1936: Ferrie realizou desfibrilao transtorcica em carneiros usando
corrente alternada diretamente da rede de alimentao;
1947: Beck relatou a 1 desfibrilao em ser humano bem sucedida,
tambm com aplicao direta de corrente alternada (60 Hz) durante cirurgia;
1956: Zoll desenvolveu o primeiro desfibrilador de corrente alternada com
aplicao clnica;
1961: Lown foi o responsvel pela 1 desfibrilao usando pulso de corrente
contnua sincronizado com o ECG (cardioverso);
1967: Pantridge e Geddes relataram o aumento da sobrevivncia de
pacientes acometidos por parada cardaca, atendidos fora do hospital por
unidade mvel equipada com desfibrilador alimentado com bateria;
1970: Advento dos desfibriladores externos com deteco automtica de
fibrilao ventricular;
Dcada de 80: Primeiro desfibrilador interno automtico implantado em ser
humano;
Dcada
de
90:
Desfibriladores
ou
cardioversores
portteis
computadorizados com programas que analisam a atividade eltrica cardaca
detectam e classificam arritmias, orientam o operador em todos os passos da
desfibrilao, para uso domstico (home care).
DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES
Desfibriladores so equipamentos eletrnicos portteis destinados a gerar e
aplicar pulsos intensos e breves de corrente eltrica na musculatura cardaca
(diretamente, no caso de cirurgia de peito aberto, ou indiretamente, atravs do
trax), com o objetivo de reverter arritmias.
Nos cardioversores existem tambm circuitos capazes de detectar a
atividade eltrica do corao e sincronizar a aplicao do pulso desfibrilatrio
com a onda R do ECG (caso a atividade eltrica esteja
251
Desfibriladores e Cardioversores
252
253
Desfibriladores e Cardioversores
254
255
Desfibriladores e Cardioversores
256
257
Desfibriladores e Cardioversores
258
Tipos de equipamentos
Todos os equipamentos de desfibrilao (e cardioverso) encontrados nos
hospitais tm o mesmo propsito: aplicar uma descarga eltrica atravs do
corao para restaurar o ritmo cardaco a normalizar a atividade contrtil, no
caso de arritmias severas. Existem, no entanto, diferenas construtivas e na
utilizao que so comentadas abaixo.
Desfibriladores externos manuais e semi-automticos: Nos desfibriladores
manuais, o operador deve interpretar o traado do ECG (atividade eltrica do
corao) e decidir se h ou no necessidade de pulso desfibrilatrio e qual sua
energia. Esta deciso pressupe treinamento mdico compatvel com a
responsabilidade. O equipamento apenas realiza a operao, de acordo com
os ajustes do operador.
Seguem alguns exemplos:
259
Desfibriladores e Cardioversores
260
261
Desfibriladores e Cardioversores
262
ASPECTOS DE MANUTENO
Desfibriladores e cardioversores so equipamentos predominantemente
eletrnicos, portanto com poucas partes ou peas sujeitas a desgastes
mecnicos ou desalinhamentos. As partes passveis de avarias mecnicas so
os cabos (que podem ser tracionados acidentalmente a ponto de terem a
isolao danificada ou mesmo se romperem), rels de comutao (no caso de
ser esta a tecnologia empregada) e, finalmente, a prpria caixa do
equipamento, que pode sofrer quedas (em funo da utilizao freqente fora
do ambiente hospitalar e em situaes de emergncia).
Mesmo nos circuitos eletrnicos, importante verificar a limpeza das placas
de circuito impresso, pois a presena de bateria e de grandes capacitores pode
representar risco de corroso de partes mais delicadas. Os circuitos de altatenso tambm devem ser verificados, pois podem surgir rupturas nos
isolantes, acmulo de poeira e poluio condutiva, com conseqente aumento
nas correntes de fuga.
A frequncia de manutenes preventivas geralmente indicada pelo
fabricante. Na ausncia de tal informao, recomenda-se proceder a uma
inspeo geral a cada seis meses, observando itens qualitativos, testes
quantitativos e procedimentos de manuteno, conforme ser visto abaixo. Um
estoque de peas para pequenos reparos de emergncia deve ser obtido junto
ao fabricante.
Cuidados especiais
As altas-tenses presentes nas ps dos desfibriladores so extremamente
perigosas e potencialmente letais.
Nunca realize sozinho testes com estes equipamentos, tenha sempre
algum ao lado;
Nunca toque ou segure as partes condutivas das ps a menos que
esteja seguro que o equipamento est desarmado (descarregado) ou,
preferivelmente, desligado.
Um desfibrilador deve sempre estar disponvel para a equipe mdica,
mesmo durante os testes e inspees. Procure ento realizar os
263
Desfibriladores e Cardioversores
264
Testes quantitativos
Estes testes devem ser realizados por pessoal capacitado, de acordo com
as indicaes do fabricante e de preferncia seguindo as orientaes de
normas tcnicas aplicveis ao equipamento ou as recomendaes dos
fabricantes dos instrumentos de medidas utilizados nos testes. Os valores
abaixo so apenas indicativos. Verifique os valores adequados para o seu
equipamento.
265
Desfibriladores e Cardioversores
266
Instrumentos de teste
Para a realizao dos testes quantitativos, testes de aceitao e auxiliar na
manuteno corretiva, alguns instrumentos de teste so necessrios. Os
critrios para sua aquisio devem considerar o nmero de desfibriladores e
cardioversores da instituio, o tipo de contrato de manuteno que a
instituio tem com fornecedores externos, a capacitao tcnica de seus
empregados e a disponibilidade de recursos para tais investimentos. Os
principais instrumentos so:
Analisador de desfibriladores (por exemplo: Bio-Tek QED-6H, ou
Dynatech Impulse 3000). Testam diversos parmetros funcionais
exigidos pelas normas, como energia entregue, tenso e corrente
mximas, sincronismo com ECG, tempo de carga, forma de onda, etc.;
Testador de isolao eltrica (por exemplo: Dynatech 235A). Testa,
igualmente, diversos parmetros exigidos pelas normas, como
resistncia de aterramento, corrente de fuga, isolao eltrica, etc.
267
CAPTULO 7
DILISE RENAL
Elaborado por:
Prof. Dr. Srgio Santos Mhlen
Dilise Renal
SUMRIO
INTRODUO.......................................................................................
272
273
Hemodilise .................................................................................
273
Dilise Peritoneal..........................................................................
273
Difuso ........................................................................................
274
Ultrafiltrao.................................................................................
275
DIALISADORES ....................................................................................
277
Espiral .........................................................................................
278
278
Capilar .........................................................................................
278
279
280
Circuito do dialisato.......................................................................
283
284
287
270
288
289
289
290
290
Problemas ....................................................................................
291
292
Filtrao .......................................................................................
295
Adsoro......................................................................................
295
Deionizao .................................................................................
295
Osmose Reversa..........................................................................
295
Esterilizao.................................................................................
295
296
Cuidados especiais.......................................................................
296
297
298
299
Instrumentos de teste....................................................................
299
271
Dilise Renal
INTRODUO
No ser humano, os rins desempenham as seguintes funes:
-
Secreo de hormnios.
A perda das funes renais, mesmo que por um curto perodo de tempo,
representa ameaa vida. Em situaes de insuficincia renal aguda (como
resultado de um trauma fsico, de intoxicao ou recuperao ps-cirrgica),
um equipamento deve ser usado para manter a qualidade de vida do paciente
at que os rins reassumam sua funo.
Se a perda da funo renal for irreversvel, a nica soluo definitiva um
transplante bem sucedido. At que isto ocorra, esta insuficincia renal crnica
contornada atravs da dilise, que possibilita manter a vida do paciente, ainda
que com muitas restries.
Dilise , portanto, um procedimento que busca remover o excesso de
lquidos e de substncias acumuladas no organismo do paciente com
insuficincia renal, provenientes do metabolismo das clulas e da ingesto de
alimentos e lquidos. Estas substncias (principalmente uria, creatinina,
potssio e ons hidrognio) so prejudiciais ao organismo e nas fases
avanadas da doena provocam sintomas como fraqueza, acidose,
hipertenso, nuseas, vmitos, etc.
A dilise no promove o restabelecimento dos rins ou restaura suas
funes. uma terapia substitutiva que realiza parcialmente as funes renais,
prevenindo prejuzos a outros rgos. Assim, sendo uma soluo
272
PRINCPIOS DA DILISE
Existem dois tipos principais de tratamento dialtico:
Hemodilise
Procedimento que promove a filtragem do sangue por via extracorprea,
atravs de uma membrana sinttica especial (contida em um dispositivo
chamado dialisador). O sangue bombeado atravs de tubos at o dialisador,
onde ocorrem trocas seletivas de substncias com o meio externo e retorna em
seguida ao corpo do paciente.
O dialisador banhado por uma soluo aquosa denominada dialisato ou
fluido de dilise, composto de eletrlitos, bicarbonato e glicose dissolvidos em
gua pura, que no entra em contato direto com o sangue, mas troca
substncias atravs da membrana do dialisador. Uria, creatinina, gua em
excesso, etc., passam pela membrana, indo do sangue para o dialisato, assim
como alguns eletrlitos, bicarbonato e glicose so transferidos do dialisato para
o sangue.
Uma sesso de hemodilise realiza apenas parte do trabalho dos rins e
dura geralmente de 3 a 4 horas. Os pacientes habitualmente necessitam de
trs sesses de hemodilise por semana.
Dilise Peritoneal
Neste procedimento, as trocas qumicas entre o sangue e a soluo dialtica
so realizadas por uma membrana semipermevel natural do paciente: o
peritnio. Esta membrana envolve vsceras muito vascularizadas (intestinos,
mesentrio) promovendo uma grande superfcie de troca entre o sangue e a
soluo dialtica. Esta soluo aquosa estril balanceada de ons e glicose
injetada atravs de um cateter no abdome do paciente, onde permanece por
algumas horas at que a concentrao de solutos entre em equilbrio com o
sangue, sendo em seguida evacuada.
273
Dilise Renal
274
275
Dilise Renal
276
DIALISADORES
Dialisadores so componentes descartveis por onde o sangue e o dialisato
circulam, separados por uma membrana semipermevel. onde a troca de
solutos e lquidos ocorre. So os componentes principais do sistema de
hemodilise e, por serem de uso exclusivo de cada paciente, devem ser
especificados pelo mdico responsvel pela hemodilise, segundo as
caractersticas do paciente.
As membranas empregadas nos primeiros dialisadores eram de celofane,
derivado natural da celulose. Esta membrana foi modificada, pela introduo do
cobre na molcula, resultando no cuprofane. Recentemente foram
desenvolvidos novos polmeros derivados da celulose, alm de membranas
sintticas, para satisfazer as exigncias de biocompatibilidade e melhorar a
seletividade na filtragem. As membranas contm poros com dimetro
aproximado de 0,5 pm.
Um fator determinante na definio do dialisador sua superfcie de troca:
quanto maior for o paciente, maior dever ser o dialisador. Os mais utilizados
apresentam de 1,0 m2 a 1,3 m2 de superfcie de troca (para adultos) e 0,8 m2
(para uso peditrico). Esta grande superfcie de troca, empacotada dentro de
um componente relativamente pequeno, resulta da construo do dialisador: as
formas mais comuns so espiral, placas paralelas e os capilares (atualmente
os mais usados).
277
Dilise Renal
Espiral
Consiste em um nico tubo longo de membrana enrolada, com um suporte
em forma de tela, ao redor de um ncleo central. O sangue bombeado
atravs do tubo, enquanto o dialisato circulado ao redor do suporte em forma
de tela.
Placas Paralelas
So montados em mltiplas camadas, com duas folhas de membrana entre
cada par de placas de suporte. As placas possuem ranhuras para fixar a
membrana e permitir a existncia de caminhos para a circulao do dialisato.
Capilar
Consiste de um feixe de fibras ocas alojadas em um tubo de material
plstico. Cada fibra possui em mdia 245 pm de dimetro externo e 200m de
dimetro interno. Dependendo da superfcie de troca desejada, podem ser
utilizadas de 6.000 a 20.000 fibras capilares.
O sangue circula no interior e o dialisato ao redor de cada fibra e no sentido
oposto ao do sangue (para aumentar a eficincia da troca).
278
CX
X.
= X
V
X
Onde:
Cx = clearance da substncia X do sangue (ml/min)
Ax = concentrao arterial da substncia X (mg/100 ml)
Vx = concentrao venosa da substncia X (mg/100 ml)
Q = fluxo sangneo (ml/min)
Geometria do fluxo: resulta das direes relativas do fluxo de sangue e
dialisato atravs do dialisador.
Na maioria dos dialisadores capilares e de placas paralelas, o fluxo de
sangue e de dialisato ocorre em direes opostas (contra-corrente). Essa
geometria retira a mxima vantagem dos gradientes de concentrao.
Dialisadores tipo espiral utilizam fluxo de sangue perpendicular ao do
dialisato (fluxo transverso).
Superfcie de troca da membrana: a superfcie de troca efetiva da
membrana limitada por:
279
Dilise Renal
280
281
Dilise Renal
282
283
Dilise Renal
284
285
Dilise Renal
286
287
Dilise Renal
288
289
Dilise Renal
290
temperatura do dialisato;
drenagem do paciente;
291
Dilise Renal
vazar
da
cavidade
peritoneal
de
para
outros
outros
stios
rgos)
TRATAMENTO DA GUA
Uma parte essencial do sucesso da terapia dialtica renal o preparo do
dialisato, onde a qualidade da gua para este preparo crtica. Em nenhum
outro procedimento hospitalar a qualidade da gua obrigatoriamente to pura
como em dilise renal (nem mesmo no laboratrio de anlises clnicas).
O tratamento da gua para dilise renal um tema to amplo quanto o
estudo dos prprios equipamentos de dilise, merecendo por isso uma aula
exclusiva. Aqui sero descritas apenas as consideraes mais importantes e as
principais tcnicas de tratamento, sem entrar em detalhes operacionais.
Uma pessoa normal ingere mensalmente cerca de 40 litros de gua, em
mdia, entre consumo direto de lquidos e indireto nos alimentos. Esta gua s
entra em contato com a circulao sangunea aps passar por todo o aparelho
digestivo, que protege o organismo de eventuais contaminaes e
intoxicaes.
Pacientes renais crnicos em hemodilise expem seu sangue, pela
292
293
Dilise Renal
Freqncia de anlise
Mensal
200 UFC/ml
Mensal
1 mg/ml
2 mg/l
0,01 mg/l
0,1 mg/l
0,5 mg/l
0,1 mg/l
0,2 mg/l
70 mg/l
2 mg/l
4 mg/l
8 mg/l
0,1 mg/l
0,1 mg/l
100 mg/l
0,005 mg/l
0,005 mg/l
0,005 mg/l
0,001 mg/l
0,014 mg/l
0,09 mg/l
0,0002 mg/l
Mensal
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
294
Filtrao
Remove as partculas em suspenso na gua, retendo-as em filtros. Estes
devem ser periodicamente limpos por uma retro-lavagem ou ento, substitudos
quando comearem a ficar obstrudos pelas partculas. Normalmente so de
areia ou de uma rede de material sinttico.
Adsoro
Processo prprio de filtros de carvo ativado que retm compostos
orgnicos de baixo peso molecular (cloro). Devem ser substitudos quando
apresentarem saturao, medida pela concentrao crescente de cloro na
gua.
Deionizao
Processo que visa retirar ons (ctions e nions) por processo eletroqumico.
A gua circula por colunas cheias de uma resina trocadora de ons, que
quando saturada deve ser substituda. Pode ser regenerada no fabricante, que
normalmente tambm esteriliza para eliminar colnias de bactrias.
Osmose reversa
o processo mais abrangente disponvel atualmente para a produo de
gua purificada. A gua j filtrada e deionizada atravessa uma membrana
semipermevel criando duas cmaras (antes e depois da membrana).
Aplicando-se uma forte presso (mecnica) entre elas, a gua pura atravessa a
membrana deixando para trs todas as substncias que trazia dissolvidas,
revertendo o fluxo osmtico (que leva a gua pura a diluir a gua saturada).
Assim, a gua pura fica cada vez mais pura e a saturada cada vez mais
saturada.
Esterilizao
A eliminao de microorganismos tambm conseguida atravs de
ultrafiltros, desinfetantes apropriados ou processo fsico (raios ultravioleta).
O mesmo cuidado deve ser exigido para a preparao do lquido de
295
Dilise Renal
ASPECTOS DE MANUTENO
Cuidados especiais
Mquinas de hemodilise so equipamentos sofisticados, com grande
quantidade de circuitos eletrnicos (analgicos e digitais), vlvulas, motores e
outros atuadores eletromecnicos, sensores eltricos, pticos, trmicos e
dimensionais. Sempre que possvel deve-se buscar treinamento junto ao
fabricante sobre operao, servios e manuteno preventiva, alm dos
roteiros de avaliao peridica do funcionamento.
Para alguns equipamentos de hemodilise e especialmente para os mais
sofisticados, quase impossvel sugerir a inspeo quantitativa de todos os
circuitos de monitoramento e alarmes. Deve-se orientar pelo manual de
servios do fabricante quando o roteiro descrito abaixo no puder ser aplicado
diretamente.
Equipamentos de hemodilise representam um alto risco de contaminao
para tcnicos durante manuteno e testes, pois operam com sangue dos
pacientes. Sempre que estiver desmontando ou testando um destes
equipamentos use luvas de borracha, avental longo e culos de segurana.
Entre em contato com o profissional responsvel pela higienizao dos
equipamentos e, ou controle de infeco hospitalar de seu estabelecimento de
sade para conhecer as polticas e procedimentos relacionados com a
contaminao por sangue, em particular hepatite e HIV.
296
297
Dilise Renal
Indicadores,
alarmes);
mostradores
luminosos
(de
funcionamento
normal
298
299
CAPTULO 8
DISPOSITIVOS
DE INFUSO
Elaborado por:
Profa. Dra. Vera Lcia da Silveira Nantes Button
Dispositivos de Infuso
SUMRIO
INTRODUO.....................................................................................
303
BREVE HISTRICO
DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO ......................................................
304
304
SISTEMAS DE INFUSO.....................................................................
306
306
308
309
320
320
320
Bomba de Infuso de
Analgsicos Controlada pelo Paciente (PCA) ...............................
322
322
325
325
326
326
327
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................
330
302
INTRODUO
O sistema circulatrio o caminho primrio para a oxigenao e nutrio do
corpo humano e tambm para a remoo de dixido de carbono e outras
secrees do organismo.
Infuso significa introduzir um lquido (que no seja o sangue) em um vaso
sangneo.
Considerando que todo o sangue de um adulto saudvel circula
completamente em 60 segundos, as substncias introduzidas no sistema
circulatrio so distribudas rapidamente. Assim, rotas de acesso intravenoso e
intra-arterial compem vias eficazes para transportar fluidos, sangue e
medicamentos at os rgos vitais de um paciente.
Em torno de 80% dos pacientes hospitalizados recebem terapia por infuso.
A nutrio enteral e a aplicao de anestsicos por via nervosa so utilizados
em uma populao menor de pacientes.
Com o aumento do uso de terapias intravenosas, tornou-se necessrio
desenvolver dispositivos para infundir drogas com presso superior presso
sangnea e com preciso elevada. As bombas de infuso foram desenvolvidas
entre as dcadas de 60 e 70. A partir de ento, estes dispositivos evoluram
conforme os avanos nos campos da eletrnica, da mecnica e da medicina.
Um sistema de infuso consiste tipicamente, de trs componentes: um
reservatrio de fluido, um dispositivo (equipo) que transporta o lquido do
reservatrio para o paciente e um dispositivo para regular ou gerar o fluxo.
Vrios sistemas diferentes so usados para promover o fluxo de fluidos em
equipos intravenosos.
Uma bomba de infuso um dispositivo eletromecnico capaz de gerar
fluxo de um dado fluido a presses superiores presso do sangue no local da
infuso: cerca de 10mmHg para presso venosa e aproximadamente 80mmHg
e 120mmHg para presso arterial diastlica e sistlica, respectivamente.
Possui alarmes e controles possibilitando a infuso precisa e segura mesmo
em baixas velocidades e longos perodos de tempo.
303
Dispositivos de Infuso
304
Drogas anti-arrtmicas;
Insulina;
Hormnios etc.
Figura 1. Comparao
da evoluo da concentrao
da droga x tempo, a partir do
instante de sua administrao, para terapias convencional e ideal (modificado de
Drug Infusion Systems, J.
Webster, Medicai Instrumentation Enciclopedy, 1988).
305
Dispositivos de Infuso
SISTEMAS DE INFUSO
Existem trs sistemas de infuso: o que utiliza controle manual de fluxo, e
o mais simples de todos; o que utiliza um controlador de infuso (automtico ou
semi-automtico) para estabelecer o fluxo determinado pelo operador; e a
bomba de infuso, que gera, monitora e controla o fluxo. A bomba de infuso
o sistema que oferece a maior preciso de infuso, e permite trabalhar com
presses maiores que os sistemas gravitacionais. Nas bombas de infuso o
controle do fluxo pode ser volumtrico ou no-volumtrico.
Sistema de infuso com controle de fluxo manual
O sistema de infuso mais simples consiste em um reservatrio e um
equipo composto por um tubo, uma cmara de gotejamento e uma pina rolete
ou chapinha metlica (grampo) para
comprimir o tubo do equipo e controlar o
fluxo de lquido do reservatrio para o
paciente (figura 2). A presso de infuso a
diferena entre a presso hidrosttica
gerada pela coluna de lquido no equipo e a
presso venosa (que varia em torno de
10mmHg).
306
Desvantagens:
Este sistema muito impreciso, pois o fluxo ir variar no tempo com:
-
307
Dispositivos de Infuso
Controlador de infuso
O controlador de presso (ou de infuso) um equipamento destinado a
regular a vazo do lquido administrado ao paciente sob presso positiva
gerada pela fora da gravidade (NBR IEC 60601-2). Depende da presso
gerada pela ao da gravidade para proporcionar a infuso, porm a regulao
do fluxo controlada por uma contagem eletrnica de gotas.
Vantagens e desvantagem:
Os controladores so uma opo para um sistema simples de infuso, pois
monitoram e regulam o fluxo determinado pelo operador (semi (figura 3) ou
automaticamente). Por trabalharem com presso baixa, so sensveis
ocluso no equipo ou ao deslocamento da agulha, mas so limitados pela
baixa presso de infuso.
Figura 3. (a) Sistema de infuso por gravidade com controlador semi-automtico de infuso. Quando a contagem
de gotas no est de acordo com o valor pr-determinado, soa o alarme e o operador reajusta o grampo. (b)
Sistema de infuso por gravidade com controlador automtico. O sistema estabelece e controla o fluxo de infuso
e a presso de infuso determinada pela presso gravitacional da coluna de fluido no reservatrio e no equipo.
308
Onde so usadas:
-
Unidades de queimados;
309
Dispositivos de Infuso
Critrios de utilizao:
-
Problemas metablicos;
Embolia pulmonar.
310
Diagrama em Blocos
Na figura 4 apresentado um diagrama em blocos genrico de bomba de
infuso.
Circuito de Controle
O circuito de controle de uma bomba de infuso pode ser analgico, digital
e,ou microprocessado.
O circuito de controle responsvel pela interpretao das informaes
inseridas no dispositivo (programao), por controlar o mecanismo de infuso,
por interpretar os sinais dos sensores e disparar os alarmes, quando
necessrio.
Os circuitos de controle podem armazenar informaes, calcular a dose da
droga, realizar variaes na taxa de infuso, interfacear a bomba com
microcomputadores e perifricos, etc.
A infuso pode ser feita atravs de controle volumtrico ou por controle novolumtrico.
-
311
Dispositivos de Infuso
Painel de Controle
Consiste normalmente num teclado para a entrada de dados sobre infuso
a ser realizada.
Sada de dados ("display")
As sadas de dados das bombas de infuso mais comuns so "displays"
alfanumricos e LCD ("display" de cristal lquido); apresentam informaes
sobre a infuso em andamento: volume total a ser infundido, fluxo (ml/h ou
gotas/min), tempo total e tempo restante da infuso, dados sobre alarmes, etc.
Alarmes
Alm de fornecer um fluxo preciso de infuso, as bombas de infuso devem
possuir alarmes para garantir a segurana do paciente, mesmo em caso de
mau uso do equipamento.
Os alarmes indicam:
-
Fluxo livre;
Ocluso do equipo;
Motor
Utilizam-se motores de corrente contnua ou motores de passo pare acionar
os mecanismos de infuso.
312
Mecanismos de Infuso
Neste bloco gerada a presso de infuso, responsvel pelo fluxo do fluido.
Os mecanismos de infuso mais comuns so os peristlticos, por seringa e por
pisto ou diafragma.
Peristltico
Nas bombas com mecanismo de infuso peristltico ou bombas peristlticas
o mecanismo de infuso caracterizado pelo esmagamento de um tubo por
onde passa o lquido a ser infundido, como indicado na figura 5.
313
Dispositivos de Infuso
314
Vantagens e desvantagens:
Com batente: possui um nico ponto de esmagamento, o que o torna mais
confivel; seu ajuste (mecnico) difcil.
Sem batente: mais fcil de ser construdo; exige um torque maior do motor
para impulsionar o lquido e exige equipo especial (de silicone).
A escolha do tubo de silicone: est ligada a diversos fatores:
-
Peristltico Linear
Na figura 9 representado o mecanismo de infuso peristltico linear. Este
mecanismo composto por uma srie de placas (ou engrenagens) que
pressionam o tubo contra um batente, realizando um movimento ondulatrio
gerado por um fuso, acionado pelo motor, justaposto s placas. O fluido
impulsionado pela presso aplicada ao tubo em posies consecutivas.
315
Dispositivos de Infuso
Vantagens: alta preciso (erro menor que 2%) e infuso contnua (no
pulstil). As bombas com mecanismo de infuso a seringa no possuem sensor
de ar, pois so menos suscetveis a este problema.
Desvantagens: volume limitado ao da seringa e necessidade de
padronizao das seringas. Apesar de serem limitadas pelo volume da seringa
(mximo 100ml), alguns modelos podem acomodar mais de uma seringa.
Seringa
Bombas com mecanismo de infuso com seringa ou bombas de seringa
utilizam uma seringa como reservatrio da droga; garantem preciso elevada e
fluxo contnuo para pequenos volumes (menores que 100ml) de medicamentos
potentes.
Por infundirem solues com preciso elevada e baixo fluxo, so
particularmente apropriadas para aplicaes peditricas e terapia intensiva,
onde volumes pequenos de medicamentos com concentrao elevada devem
ser infundidos por um longo perodo de tempo.
Neste mecanismo a rotao do motor de passo transmitida a um fuso
(rosca sem fim) que movimenta o mbolo da seringa (figura 10). Normal-mente
uma mola ou um mecanismo a gs utilizado para empurrar o mbolo com
fora constante, criando uma presso de infuso constante.
(a)
316
(b)
Figura 10. (a) Esquema do mecanismo de infuso por seringa.
(b) exemplos de bombas de seringa.
Pisto ou Diafragma
Este mecanismo utiliza um equipo tipo pisto e tubo como o indicado na
figura 11. O motor transmite um movimento ao pisto que entra e sai do
mbolo do equipo, promovendo o enchimento (figura 11 a) e o esvaziamento
(figura 11 b) do reservatrio (ou diafragma) de um volume conhecido.
Uma vlvula direciona o fluxo conforme o estgio ao longo do ciclo de
bombeamento. Este mecanismo controla o volume infundido variando a
amplitude e a taxa do deslocamento do pisto.
Vantagem: grande preciso (2%)
Desvantagem: fluxo pulstil (o lquido infundido a incrementos discretos de
volume); grande custo do equipo.
317
Dispositivos de Infuso
(a)
(b)
Figura 11. Esquema de funcionamento do sistema de infuso tipo pisto. (a): pisto abaixa, reservatrio enche.
(b): com a subida do pisto o reservatrio esvaziado e a droga impulsionada atravs do equipo.
Sensor de Gotas
Este sensor posicionado junto cmara de gotejamento do equipo e
composto normalmente, por um
LED, que emite um feixe de luz, e
um componente fotosensvel, como
o fototransistor, na figura 12.
318
Cada gota interrompe o feixe de luz gerado pelo LED e corta a corrente no
fototransistor, gerando um pulso. A freqncia de pulsos medida e
comparada com o valor ajustado pelo operador no painel de controle. Se a
freqncia estiver fora da faixa selecionada, o circuito soa o alarme. Este
sensor alm de ser usado para medir o fluxo de infuso, tambm detecta fluxo
livre.
Sensor de Ar
Este sensor posicionado junto ao equipo, aps o mecanismo de infuso, e
opera de modo anlogo ao sensor de gotejamento, com um LED de um lado do
tubo e um sensor fotoeltrico do outro: quando uma bolha de ar atravessa o
tubo, mais luz chega ao sensor, e ser enviado um sinal para o circuito de
controle que disparar o alarme de ar na linha.
Demais Sensores
Pode-se ainda utilizar sensores de presso para detectar ocluso na linha e
transdutores de ultra-som para medir o fluxo de infuso, alm de final de
infuso, reservatrio vazio e erro de programao. Na maioria das bombas
pode-se armazenar na memria as programaes e o volume total infundido no
caso de interrupo temporria, causada por alarme (por exemplo).
Equipo
O equipo o dispositivo que transporta o lquido do reservatrio para o
paciente (NBR IEC 60601-2).
Equipo universal:
peristltica.
desenvolvido
para
utilizao
em
qualquer
bomba
319
Dispositivos de Infuso
320
Bomba de Insulina
Bombas de insulina so bombas para uso ambulatorial especficas para
infuso de insulina em indivduos portadores de diabetes Tipo I (insulinadependentes). A infuso se d atravs de um cateter subcutneo inserido na
regio abdominal. O reservatrio geralmente tem capacidade para 3ml de
soluo, o suficiente para dois dias. Tais bombas infundem microvolumes
("boluses") de forma pulstil, fornecendo um controle metablico melhor do que
as injees, porque infundem insulina de maneira semelhante de um
pncreas saudvel.
Na maior parte do tempo, opera com um fluxo basal, suficiente para
assegurar o volume de glucose necessrio para fornecer energia ao paciente
durante a noite e nos intervalos entre refeies. A taxa basal definida em
unidades por hora, programando-se um microprocessador. Pode-se infundir
uma dose extra nos horrios das refeies (geralmente 30 minutos antes,
antecipando a elevao de glucose no sangue com a digesto dos alimentos).
A dose extra calculada levando-se em conta o contedo calrico e de
carbohidrato da refeio e do nvel de glucose pr-refeio.
Sistemas de malha aberta de infuso de insulina no monitoram o nvel de
insulina no sangue do paciente e pode-se utilizar como coadjuvante,
321
Dispositivos de Infuso
322
prximo possvel de uma regio especfica, para reduzir a dose efetiva, podese utilizar bombas de infuso implantveis. O mecanismo de controle e infuso
implantado sob a pele, por exemplo, na regio abdominal ou na regio
lombar, e um catter, tambm implantado, leva a droga at a regio alvo.
Bombas implantveis devem ser pequenas e confiveis. Devem permitir
recarga do reservatrio, e nos modelos eletrnicos a programao e o controle
devem ser feitos externamente, por exemplo, atravs de ondas de rdio
freqncia (RF). A bateria deve permitir uma certa autonomia de tempo antes
da substituio da bomba (cirrgica).
Existem modelos comerciais que permitem recarga, mas no regulao. O
exemplo mostrado na figura 13 constitui um dispositivo totalmente mecnico,
onde a presso de infuso gerada por gs freon ou fluorcarbono (que tende
a se expandir a 37C) contido a uma presso P1 num compartimento fechado
que comprime o reservatrio do medicamento. A presso ao redor da bomba
P2. A recarga se d por injeo de fluido atravs da perfurao do septum
(figura 13 II).
Figura 13. Esquema de funcionamento da bomba implantvel (sem motor). I: em pleno funcionamento. II: em
recarga. 1: sada do lquido infundido. 2: auto-selamento da bomba para conter a droga. 3: reservatrio da droga.
4: gs a presso 1. 5: interface vapor/lquido do gs freon. 6: droga a ser infundida (P3 > P1). 7: condensao do
vapor de gs freon.
323
Dispositivos de Infuso
Figura 14. (a) Exemplo de localizao de bomba de infuso implantada na regio lombar, com a droga sendo
liberada no espao intratecal, atravs de cateter. (b) Bomba de infuso de drogas implantvel (Meditronic Pain
Therapies Intrathecal).
324
325
Dispositivos de Infuso
CONSIDERAES DE COMPRA/MANUTENO
Bomba de infuso de uso geral: custo entre R$2.000,00 e R$9.000,00;
equipo universal (R$1,20).
Bomba de infuso de uso geral, com equipo especfico: cedida em
comodato pelo fabricante. Equipo especfico: de R$6,20 a R$6,50.
Normalmente o contrato prev a aquisio de um nmero mnimo de equipos.
Por exemplo, um contrato envolvendo a cesso de 50 bombas, pode prever a
aquisio de pelo menos 2000 equipos, no perodo de 1 ano.
Bombas em comodato no necessitam manuteno: so substitudas pelo
fabricante, mas os equipos especficos so muitas vezes mais caros que o
universal.
Bombas de uso geral com equipo universal: na aquisio de tais bombas,
deve-se levar em conta a qualidade do produto, o custo inicial e o gasto com a
manuteno.
O ECRI (Emergency Care Research Institute) recomenda a padronizao,
ou seja, a utilizao do uso de um s modelo de bomba ou pelo menos de uma
s marca, para facilitar o treinamento do pessoal envolvido, a manuteno e o
fornecimento de suprimentos.
(obs: preos com base em maio de 2001).
326
327
Dispositivos de Infuso
Funes de memria
Em geral, depois de desligada, uma bomba de infuso retm os ajustes de
fluxo e VBTI e dados sobre alarmes por at 4 horas. Idealmente, a bomba deve
permitir a reviso de perodos ps e pr-alarmes e permitir a impresso dos
dados.
Desempenho
Descontinuidade de fluxo baixo (1ml/h ou menos) deve ser mnima. A
continuidade de fluxo especialmente importante na infuso de drogas de
ao rpida. Erros de fluxo de at 5% por menos de 30s podem ser tolerados.
Preciso de fluxo. O fluxo deve se manter dentro de +/-5% do valor
programado e no deve variar mais que 5% durante um perodo de 72 horas de
uso.
Caractersticas de segurana
Alarmes devem indicar claramente o problema especfico causador do
alarme.
No deve ser possvel desarmar alarmes sonoros indefinidamente. Se
silenciado momentaneamente, devem ser reativados automaticamente aps 2
minutos ou menos.
Mesmo havendo controle de volume sonoro, no deve ser possvel ajustar
volumes inaudveis.
A bomba deve ser capaz de detectar uma ocluso antes do paciente
(upstream) sem precisar do sensor de gotas ou outro dispositivo externo.
O limite de presso do fluxo no paciente (downstream) deve ser menor
que 20psi (1034mmHg), para evitar que o equipo se desprenda. Na
328
329
Dispositivos de Infuso
BIBLIOGRAFIA
WEBSTER, J.G. Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation.
John Wiley & Sons, Inc., 1988.
WEBSTER, J.G. Medical Instrumentation, application and design, 2n(
ed., 1992. p. 752-792.
Associao Brasileira de Normas Tcnicas. Norma NBR IEC 60601-2.
ABNT 1996;
BRONZINO, J.D. The Biomedical Engineering Handbook. Boca Raton Fl.:
CRC Press, Inc., 1995.
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Infusion Pumps,
Ambulatory; Infusion Pumps, Syringe; Infusion Pumps, General Purpose;
Infusion Pumps, Controllers. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meet ing,
1999. 1 CD-ROM;
ECRI. Health Devices. General-Purpose Infusion Pump. Purchasin
Guide. v.26, n.2, p.36-44. 1997. 1 CD-ROM.
ECRI. Health Devices. General-Purpose Infusion Pump. Evaluatior
Criteria, Test methods, and results. v.26, n.2, p.61-66, 1997. 1 CD-ROM.
ECRI. Health Devices. Infusion Pump Analyzers. v.27, n.4-5, p.124-147,
1998. 1 CD-ROM.
ECRI. Health Devices. Infusion Pump Inspection Frequencies. v.27, n.45, p.148-150, 1998. 1 CD-ROM.
Medtronic, Inc. Disponvel em: <http://www.medtronic.com> Acessado em:
15 jul. 2002.
OutPatient Intravenous Therapy (OPIT) Source Book - Your resource guide
for products and services available today for infusion therapy. Disponvel em:
<http://www.opitsourcebook.com/alaris.html> Acessado em: 15 jul. 2002.
OutPatient Intravenous Therapy (OPIT) Source Book - Your resource guide
for products and services available today for infusion therapy. Disponvel em:
<http://www.opitsourcebook.com/infudev.html > Acessado em: 15 jul. 2002.
EBM LTDA. - BOMBAS DE INFUSO DE EQUIPO E SERINGA - NIKKISO.
Disponvel em: <http://www.ebmequipamentos.com.br/bombas.html> Acessado
em: 15 jul. 2002.
Dibmed
Distribuidora.
Acessado em: 15 jul. 2002.
330
Disponvel
em:
<http://www.dibmed.com.br>
CAPTULO 9
ELETROCARDIGRAFO
E MONITOR CARDACO
Elaborador por:
Profa. Dra. Vera Lcia da Silveira Nantes Button
SUMRIO
INTRODUO........................................................................................ 333
HISTRICO............................................................................................ 333
FUNCIONAMENTO DO CORAO ........................................................ 335
Anatomia....................................................................................... 335
Corao como bomba .................................................................... 336
Propriedades das fibras cardacas .................................................. 336
Potencial de ao das fibras cardacas ........................................... 337
O ELETROCARDIOGRAMA (ECG)......................................................... 339
Caractersticas do sinal eletrocardiogrfico...................................... 339
Vetor despolarizao ..................................................................... 340
DERIVAES ........................................................................................ 340
APLICAES CLNICAS ........................................................................ 343
ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO................................. 345
Funo.......................................................................................... 345
Diagramas em bloco ...................................................................... 345
Outros recursos ............................................................................. 356
INTERFERNCIAS NO SINAL DE ECG .................................................. 357
ASPECTOS DE SEGURANA ................................................................ 359
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................... 362
332
INTRODUO
Eletrocardigrafos: detectam os sinais eltricos associados atividade
cardaca e produzem o eletrocardiograma, ECG, um registro grfico de tenso
eltrica em funo do tempo.
A atividade eltrica do corao humano pode ser detectada na superfcie do
corpo (amplitude em torno de alguns milivolts) e registrada no
eletrocardiograma.
Eletrocardiograma: o ECG constitui um dos mais teis mtodos noinvasivos de diagnstico mdico. O ECG usado para diagnosticar e
acompanhar a evoluo de arritmias cardacas e diversas outras patologias do
corao. Pode ser obtido no consultrio mdico, durante um exame de rotina
(12 derivaes), com o paciente em repouso, para diagnosticar problemas
cardiovasculares.
Monitor eletrocardiogrfico: usado principalmente no centro cirrgico e na
UTI. O ECG pode ser obtido continuamente (so necessrios pelo menos dois
eletrodos de registro e um terceiro de referncia) para monitorar a funo
cardaca (freqncia de batimento) do paciente. Geralmente est associado
monitorao de outros parmetros vitais, tais como taxa respiratria, presso
sangnea, dbito cardaco, oxigenao do sangue, etc.
HISTRICO
1872: Gabriel Lippmann inventa o "eletrodo capilar" (capilar de vidro com Hg
e H2SO4 cujo menisco de vidro era lido com microscpio;
1891: as trs fases da atividade cardaca, denominadas ondas P e T e
complexo QRS, so descritas (Burdon-Sanderson e Paige, em animais; Waller
em humanos);
1895: Willem Einthoven aperfeioa o eletrodo capilar e descreve as cinco
deflexes;
1897: Clement Ader cria o galvanmetro de corda;
1901: Einthoven constri o primeiro ECG com galvanmetro de corda; 1903:
Einthoven vende o primeiro ECG comercial;
333
334
FUNCIONAMENTO DO CORAO
Anatomia
O suprimento sangneo para as diversas partes do corpo mantido no
sistema circulatrio de acordo com o aumento ou diminuio da resistncia
sistmica ao fluxo de sangue.
Quando em repouso, o fluxo de sangue no ser humano adulto de
aproximadamente 5 1/min, o que equivale a 60-80 batimentos do corao por
minuto.
Em exerccio, o fluxo aumenta para 15 a 25 1/min e o nmero de batimentos
do corao por minuto fica entre 120 a 160.
Na figura 1 apresentado um corte do corao, com 4 cmaras, (trios
esquerdo e direito (AD e AE), ventrculos esquerdo e direito (VE e VD) ); a veia
cava superior e o sistema de conduo eltrico do corao: nodos sino-atrial
(AS) e trio-ventricular (AV), redes de Purkinje e feixe de His.
335
propriedades:
excitabilidade,
336
337
338
Figura 2. Potenciais de ao de
uma fibra ventricular (a) e de
uma fibra de NSA (b)
O ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
Caractersticas do sinal eletrocardiogrfico
O ECG o registro da atividade eltrica do corao por meio de eletrodos
colocados sobre a superfcie corporal. Representa a somatria de todas as
atividades eltricas que ocorrem a cada instante do ciclo cardaco. A seqncia
de eventos eltricos que resultam no ciclo sstole/distole (figura 3) propaga-se
atravs do volume condutor do trax e pode ser medida na superfcie do corpo
atravs de eletrodos. Na figura 3 so mostrados os principais componentes que
interessam num ECG tpico.
339
Vetor despolarizao
A cada instante da atividade ventricular, a atividade eltrica do corao
pode ser representada por um vetor, com origem no centro eltrico do corao.
A cada instante, este vetor representa a contribuio total de todas as reas
ativas do corao.
A amplitude deste vetor proporcional quantidade de massa muscular
ativada (contrada) e o sentido deste vetor (resultante) acompanha o
espalhamento da frente de despolarizao.
DERIVAES
O ECG pode ser medido sobre qualquer ponto do corpo humano. A corrente
inica gerada pela frente de despolarizao encontra um caminho de baixa
resistncia atravs do corpo at os eletrodos de registro. O corao o
gerador eltrico e o trax, considerado um volume condutor linear, pode ser
representado como uma carga resistiva; o potencial eltrico medido sofre
atenuao com a distncia do gerador (sobre o trax, a amplitude tpica de
5mV).
Em 1912 Einthoven descreveu o tringulo equiltero formado pelas
derivaes I, II e III (figura 4). Para facilidade de padronizao entre indivduos,
os eletrodos correspondentes ao tringulo de Einthoven so colocados,
geralmente, sobre os pulsos (RA e LA) e no ornozelo esquerdo (LL).
340
O sistema padro de
12 derivaes inclui trs
colocaes diferentes de eletrodos: derivao bipolar (figura 6), aumentada
(figura 7) e precordial (figura 8), como mostrado na tabela e figuras seguintes.
Tabela I. Derivaes clssicas em eletroencefalografia
Tipo de derivao
Eletrodos usados
Bipolar ou derivao de
membros
Aumentada
ou
derivao unipolar de
extreidade (Goldberg).
Unipolares precordiais
(Wilson)
definio
I= LA RA
II = LL RA
III = LL - LA
aVR = RA (LA + LL)
aVL = LA (LL + RA)
aVF = LL (LA + RA)
V1 = v1 (RA+LA+LL) / 3
V2 = v2 (RA+LA+LL) / 3
V3 = v3 (RA+LA+LL) / 3
V4 = v4 (RA+LA+LL) / 3
V5 = v5 (RA+LA+LL) / 3
V6 = v6 (RA+LA+LL) / 3
341
Figura 6. Derivao bipolar. (a) Derivao I; (b) Derivao II; (c) Derivao III.
(d) Tcnica para derivar o vetor cardaco (no centro de tringulo) a partir
as projees geomtricas dos vetores de membros.
Figura 7. (a) Central de Wilson. (b) a (d): Derivaes aumentadas aVR, aVL e aVF, respectivam ente. (e) Relao
entre os vetores das derivaes de membros e as derivaes aumentadas no plano frontal.
342
APLICAES CLNICAS
A anlise interpretativa do registro eletrocardiogrfico inclui:
Determinao da freqncia cardaca da durao de cada elemento (P.
QRS, T, P-R, S-T e do ritmo ou seqncias e intervalos);
Determinao da freqncia respiratria, que modula a freqncia cardaca:
aumenta na inspirao e diminui na expirao);
Anlise morfolgica de cada elemento;
Determinao do eixo eltrico do corao: determinado a partir do vetor
QRS mdio de duas derivaes frontais. Indica se h mudana na posio do
corao no trax, variao da espessura da parede ventricular, distrbios na
seqncia da conduo eltrica. O vetor gerado pela atividade eltrica do
corao afetado pela massa muscular despolarizada. afetado por
hipertrofia, infarte do miocrdio (uma parte do msculo substituda por tecido
fibros, inerte eletricamente).
As disfunes cardacas mais freqentes so decorrentes de atividade
eltrica anormal. As patologias relacionadas com ritmicidade e, ou
condutividade, so conhecidas como arritmias cardacas. As mais comuns
incluem:
343
344
345
346
Eletrocardigrafo
347
ESPECIFICAO
RA, LA, LL, RL, V1 a V6
I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 a V6
> 2,5 MW a 10 Hz
20, 10 e 5 mm/mV
0,01 - 250 Hz (diagnstico)
0,5 - 40 Hz (monitoramento)
< 40 mV pico-pico
120 dB
melhor que 5%
5 kV (desfibrilador)
< 10 mA
348
349
Figura 12. Tipos mais comuns: (a) Suco, usados em ECG diagnstico para contato no peito; (b)
Placa, usado em ECG diagnstico para contato nas extremidades; (c) Descartvel (adesivo), usado em
ECG diagnstico de esforo e monitorao de longa durao (UTI, Holter) para contato no peito.
350
Seletor de Derivao
A seleo da derivao pode ser feita mecanicamente (atravs de chaves)
ou por "software" (algoritmos de controle, via computador). Normalmente o
seletor inclui a central de Wilson (j mostrada na figura 7), formada por
resistores que permitem obter sinais das extremidades igualmente
balanceados; a partir dos quatro eletrodos de extremidades, obtm-se as
derivaes aumentadas e a partir dos eletrodos precordiais, as demais
derivaes.
Circuitos de Proteo
No s o paciente deve receber ateno quanto exposio a tenses ou
correntes elevadas: os amplificadores e demais circuitos eletrnicos sensveis
precisam ser protegidos.
Situaes de maior risco:
-
351
Figura 14. Pr-amplificador. (a) Amplificador de instrumentao que alia alta impedncia de entrada a alta
rejeio de modo comum. (b) Estgio amplificador com filtragem (PB e PA) que estabelece o ganho em tenso e
a resposta em freqncia final.
352
Figura 15. Composio espectral dos sinais captados pelos eletrodos de ECG e composies espectrais de
artefatos de movimento e rudo muscular (EMG, eletromiograma), sinais que interferem no registro do ECG.
353
354
Tcnica simples, barata, mas no-linear a compensao da nolinearidade obtida atravs de D1, que deve ser idntico a D3:
Se D1 = D3 i1 = i3. Como i1 = Vi/Ri e i3 = Vo/Rf ento Vo = (Rf /Ri) Vi
355
Rejeio de Marca-passo
-
Em pacientes portadores de marca-passo implantado, a sada do marcapasso pode ser confundida com um batimento cardaco e falsear as
medidas do monitor, alm de poder saturar os amplificadores.
Outros Recursos
-
356
Microcomputador:
cada
vez
mais
presente
em
ECG's,
o
microcomputador pode controlar toda a operao do equipamento
(software proporciona ao operador opes de derivaes, ajusta ganho,
registra dados do paciente, mdico, etc., algoritmos para interpretao
do ECG e pr-diagnstico, com reconhecimento de arritmias).
357
358
Interferncias Ambientais:
-
ASPECTOS DE SEGURANA
A norma IEC 601-2-25 regulamenta os aspectos de segurana e funcionais
dos eletrocardigrafos e a norma IEC 601-2-27 (de julho de 1997) faz o mesmo
para monitores cardacos. Estabelecem tambm os testes de conformidade
destes equipamentos (por exemplo, ensaios de medida de corrente de fuga
pelo paciente, de proteo contra os efeitos de desfibrilao e de recuperao
aps os efeitos de uma descarga de desfibrilador).
Ambas as normas esto sob as exigncias da norma geral IEC 601-1, que
regulamenta os aspectos de segurana em Equipamentos MdicoHospitalares.
359
ASPECTOS DE MANUTENO
Os eletrocardigrafos e monitores cardacos possuem normas de segurana
bastante rgidas que geralmente so seguidas pelos fabricantes. Por isto, os
problemas eltricos so relativamente poucos e esto relacionados presena
de artefatos e rudos, manuteno preventiva mal feita, bem como pelo mau
uso dos equipamentos pelos operadores.
Causas de rudos eltricos incluem cabos de eletrodos quebrados (por
causa de quedas, por exemplo), limpeza e preparao da aplicao de
eletrodos mal feita, movimentao do paciente, proximidade de equipamentos
eltricos defeituosos e linhas de energia, interferncia de marca-passos e
outros equipamentos eletromdicos. A maioria dos ECG diagnsticos e
monitores possuem recursos tecnolgicos para eliminar ou reduzir tais
interferncias.
A preparao mal-feita da colocao dos eletrodos (limpeza da pele, dos
eletrodos, utilizao de eletrodos novos) bem como a conexo dos fios dos
eletrodos no equipamento comumente relatada. Os eletrodos novos devem
permanecer em suas embalagens fechadas at o momento do uso, para no
ressec-los.
A colocao errada dos eletrodos leva obteno de traados noconfiveis, podendo deixar de detectar anormalidades do ECG.
Riscos de choques eltricos, inclusive conectando o paciente diretamente
rede ocorrem quando o paciente desconectado temporariamente do monitor
e os conectores dos cabos de eletrodos ficam soltos. H relatos da ligao
destes conectores a reas energizadas, provocando choque nos pacientes. O
ECRI (Emergency Care Research Information) recomenda que unidades
assistenciais de sade que possuam equipamentos com cabos de conectores
que possam ser ligados em tomadas energizadas (de monitores de apnia, por
exemplo), os descartem e substituam rapidamente.
Cabos rompidos e, ou mal conectados esto relacionados a incidentes com
choque e queimadura de pacientes sob monitorao cardaca.
Procedimentos de manuteno preventiva e de verificao freqente so
indicados pelos fabricantes e adaptados de acordo com a poltica de
manuteno de cada instituio de sade.
O FDA (Food and Drug Administration, do EUA), possui um "Defibrillator
Working Group", que em 1992 estabeleceu um "check list" para monitores e
desfibriladores cardacos. Um resumo deste "check list" ser apresentado
adiante como exemplo de um procedimento de verificao freqente.
360
361
BIBLIOGRAFIA
rd
comparison
system
PA, EUA: ECRI Press,
(HPCS).
Plymouth
ECRI.
Healthcare
product
comparison
system
(HPCS).
Electrocardiographs, Interpretive. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting,
1999. 1 CD-ROM.
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Physiologic
Monitoring Systems, Acute Care; Neonatal; ECG Monitors. PA, EUA: ECRI
Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM.
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Physiologic
Monitoring Systems, Telemetric; ECG Monitors. PA, EUA: ECRI Press,
Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM.
362
CAPTULO 10
EQUIPAMENTOS
DE AUXLIO AO
DIAGNSTICO
POR ULTRA-SOM
Elaborado por:
Prof. Dr. Eduardo Tavares Costa
Colaborador: Joaquim Miguel Maia (Doutor em Engenharia Eltrica, rea de concentrao Engenharia Biomdica)
SUMRIO
INTRODUO.......................................................................................
365
366
Ondas Acsticas...........................................................................
366
O Campo Acstico........................................................................
369
PRINCPIOS DE FUNCIONAMENTO
DOS EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM ...............................................
371
376
379
386
388
PRINCIPAIS FALHAS,
ASPECTOS DE MANUTENO,
OPERAO E CALIBRAO DOS
EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM........................................................
394
BIBLIOGRAFIA .....................................................................................
398
364
INTRODUO
A utilizao do ultra-som em medicina tem crescido continuamente devido
ao seu baixo custo, possibilidade de se conseguir imagens em tempo real e
prover informaes das propriedades elsticas dos tecidos, ser um mtodo
no-invasivo e principalmente, devido sua caracterstica no-ionizante. Ele
tem sido largamente empregado como auxiliar no diagnstico mdico dentro da
obstetrcia, ginecologia, oftalmologia, neurologia e cardiologia, alm de sua
utilizao como ferramenta comum em procedimentos teraputicos.
O ultra-som utilizado na rea mdica para obteno de imagens e
caracterizao de tecidos situa-se na faixa de 300kHz a 20MHz, podendo
2
chegar a 100MHz, e tem normalmente baixa intensidade, entre 10mW/cm e
2
2
1W/cm , podendo chegar a 10W/cm para curtos perodos de exposio da
ordem de milsimos de segundo. Na fisioterapia, so utilizadas freqncias na
2
2
faixa entre 1MHz e 3MHz, com intensidade entre 0,25W/cm e 3W/cm
2
(WELLS, 1977). O ultra-som de alta intensidade, na faixa entre 10W/cm e
2
50W/cm , com freqncias entre 20kHz e 50kHz utilizado em procedimentos
teraputicos como raspagem, corte, fragmentao e emulsificao
(HADJICOSTIS et al, 1984; HEKKENBERG et al, 1994).
O desenvolvimento de instrumentao biomdica especfica para tratar da
radiao ultra-snica tem experimentado grandes progressos nos ltimos anos.
Os equipamentos de imagem associam diferentes tcnicas e provm
informaes no s das estruturas anatmicas como do estado funcional dos
diversos sistemas, com excelente qualidade de imagem. Isto se deve ao
desenvolvimento de transdutores cada vez mais aprimorados e principalmente,
utilizao de eletrnica digital e de microprocessadores cada vez mais
rpidos e potentes e utilizao de tcnicas de processamento digital de sinais
e de imagens, o que tem permitido um avano sem precedentes nas tcnicas
de diagnstico por ultra-som.
Este texto aborda os aspectos bsicos relacionados teoria do ultra-som,
transdutores e instrumentao biomdica a eles associada.
365
TEORIA BSICA
Ondas Acsticas
Ultra-som pode ser definido como ondas acsticas imperceptveis ao ouvido
humano, ou seja, aquelas cujas freqncias so superiores a 20kHz. So
vibraes mecnicas que se propagam em um determinado meio (ar, gua,
sangue, tecido biolgico, materiais slidos etc.), sendo que cada material
apresenta propriedades acsticas caractersticas como impedncia, velocidade
de propagao e atenuao, por exemplo.
De forma semelhante aos efeitos que ocorrem com radiaes
eletromagnticas, as ondas sonoras sofrem reflexo, refrao e absoro
causadas pelo meio onde se propagam. A velocidade de propagao de uma
onda sonora em um determinado meio funo de seu comprimento de onda:
c =
(1),
Onde:
c a velocidade do som no meio (m/s);
o comprimento de onda (m);
a freqncia sonora (Hz).
Outro importante parmetro que caracteriza um determinado material sua
impedncia acstica, definida por:
=c
(2),
Onde:
-3
366
Pode ser observado que, para uma interface plana, o ngulo de reflexo
igual ao de incidncia: 1 = r. J o ngulo de transmisso relaciona-se com o
de incidncia em funo das velocidades de propagao dos meios 1 e 2 (c 1 e
c 2) pela seguinte frmula:
sen i
sen t
C1
C2
367
A parcela de presso da onda incidente (p;) que refletida (p,) dada pelo
coeficiente R, segundo a seguinte relao:
R
2 cos i - l cos t
Pi
=
Pr
2 cos i + l cos t
ou para incidncia normal em relao interface (i = r = t = 0):
=
Pi
-
= 2 l
Pr
2 + l
(4)
(5)
= ab
Onde:
368
(6)
a freqncia (MHz);
a o coeficiente de atenuao para 1MHz (ver Tabela 1);
b o parmetro correspondente dependncia de atenuao com a
freqncia.
A Tabela 1, a seguir, apresenta as propriedades acsticas de alguns
materiais. Pode ser observado que a velocidade e a impedncia da gua e do
sangue so bem prximos uns dos outros.
Tabela 1. Caractersticas ultra-snicas de alguns materiais
(Modificado de BRONZINO, 1986).
Velocidade
C
(m/s)
Densidade
(g/ml)
Impedncia
(kg/m2.s)
Coeficiente para 1
MHz
(dB/cm)
Dependncia com a
freqncia
( b)
Ar
340
0,0012
0,0004
1,2
gua
1500
1,00
1,5
0,002
Sangue
1540
1,06
1,6
0,1
1,3
Pulmo
650
0,40
0,26
40
0,6
Gordura
1460-1470
0,92
1,4
0,6
Msculo
1540-1630
1,07
1,7
1,5-2,5
Osso
2700-4100
1,38-1,81
3,7-7,4
10
1,5
6300
2,7
17
,018
Material
Alumnio
O Campo Acstico
A descrio do campo acstico produzido por um transdutor geralmente
dividida em duas regies ao longo do eixo de propagao da onda. Uma fica
limitada s vizinhanas do transdutor, denominada regio de campo prximo
("nearfield region") ou regio de difrao de Fresnel. A outra conhecida como
regio de campo distante ("farfield region") ou regio de Fraunhofer. A regio
de campo prximo caracteriza-se pela ocorrncia de
369
t=1s
t=10s
t=35s
370
Figura 3. (a) Seo longitudinal atravs do feixe ultra-snico gerado por um transdutor circular de raio a. (b)
Variao da intensidade de presso ao longo do eixo axial do transdutor.
371
372
373
374
Figura 5. Equipamento (scanner) e transdutores de ultra-som para aplicaes na rea mdica (Imagens cedidas
pela ATL Ultrasound)
375
376
investigado e toda vez que ocorre uma mudana da impedncia acstica neste
meio, ocorrem reflexes e estas podem ser captadas pelo mesmo transdutor. O
tempo decorrido entre a transmisso do pulso e a recepo do eco
proporcional profundidade de penetrao, o que possibilita o mapeamento
unidimensional das interfaces na direo de propagao do campo. A Figura 6
mostra o diagrama em blocos de um equipamento no Modo A.
377
mitir que ecos muito longos ou muito curtos sejam mostrados na mesma
escala, comparadores de limiar, filtros analgicos, etc.) e depois so mostrados
no "display" (TRC Tubo de Raios Catdicos) de forma semelhante ao que
feito em um osciloscpio, onde o eixo horizontal representa a varredura ao
longo do tempo e no eixo vertical do "display" so mostradas as amplitudes dos
sinais recebidos aps terem sido amplificados e condicionados
adequadamente. A Figura 7 mostra a seqncia de passos normalmente
implementada no processamento do sinal recebido no Modo A.
378