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Determinar prioridades;
Exame neurolgico:
Escala de coma de Glasgow:
Abertur
a ocular
Melhor
resposta
verbal
Melhor
resposta
motora
Expontnea
Estimulao
Dor
Sem abertura
Orientado
Confuso
Inapropriado
Incompreensvel
Sem resposta
Obedece comando
Localiza dor
Movimento inespecfico
Flexo dor decorticao
Extenso dor descerebrao
Inespecfico
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1
Exame Cardiovascular:
FC e PA;
Ausculta nos 4 focos principais: ritmo, sopro, B3, abafamento de bulhas;
Procura de estase jugular:
Perfuso perifrica avaliao do tempo de enchimento capilar;
Pulso perifrico (presena e simetria) Radial e tibial posterior;
o Assimetria: disseco de aorta ou doena arterial perifrica!
Temperatura das extremidades;
Exame Respiratrio:
Ausculta em pelo menos 4 campos:
o Crepitaes, sibilos (brocoespasmo), derrame (MV -) e ronco (secreo nas VAS);
Uso de musculatura acessria?
Exame abdominal mnimo:
Sinais de peritonismo:
o Abdome em tbua, Sinal de Blumberg.
Dor;
Grandes massas;
Visceromegalias;
Membros:
Edema;
Sinais de empastameto de panturrilha sinal de leso vascular perifrica;
o Edema, diminuio da mobilidade e endurecimento da musculatura (Sinal de
Bandeira), Sinal de Neuhof ou Homans (dor na panturrilha dorsiflexo do p), Sinal
de Bancroft (dor palpao da panturrilha);
Aspecto geral:
Avaliao de mucosas;
Avaliao do estado geral;
o Desidratao, cianose, ictercia,
palidez e petquias;
CHOQUE
Comprometimento agudo: excluir sndrome coronariana aguda (dor torcica? FR para doena
cardiovascular HAS, DM, dislipidemia, tabagismo, HF? ECG? Marcadores de necrose?)
Avaliao da m perfuso
Sinais de m perfuso:
o SCV: hipotenso e taquicardia, e/ou acidose metablica com aumento do lactato
arterial;
o SR: sinais de insuficincia respiratria (cianose, confuso, agitao/sonolncia,
esforo respiratrio, falta de ar, respirao rpida e superficial);
o SNC: rebaixamento do nvel de conscincia e delirium;
o TGU: oligria aguda e aumento de escrias nitrogenadas;
o TGI: aumento de bilirrubinas (colestase transinfecciosa na sepse), lio paraltico
metablico ( diminuio da perfuso, rudos hidroareos diminudos);
o Hematolgico: coagulao intravascular disseminada;
Avaliao do lactato e base excess
Gasometria e dosagem de lactato arterial;
Acidose metablica + hiperlactatemia = mau prognstico para paciente grave;
Acidose pode aparecer antes da hipotenso sinal de gravidade, principalmente para
pacientes spticos;
Causas da m perfuso
Choque hipovolmico:
o Causado por perda do volume intravascular;
o Perda de plasma, desidratao, trauma, hemorragia;
Choque distributivo: assim chamado devido redistribuio de fluxo nas vsceras,
geralmente como resultado da vasodilatao, que atrapalha a chegada de nutrientes e
O2 e retirada de excretas do tecido.
o Anafiltico, neurognico, insuficincia da supra renal, sptico;
Choque cardiognico: Causado por falha da bomba cardaca ou por qualquer causa
que leve diminuio do dbito cardaco.
Choque obstrutivo:
o Causado pela compresso ou obstruo do corao ou grandes vasos h
diminuio do DC sem envolvimento de doena cardaca primria;
Aumento da presso intratorcica;
Pneumotrax hipertensivo;
Ventilao com presso positiva intermitente;
Aumento da presso intrapericrdica;
Tamponamento pericrdico por trauma ou infeco;
Embolia pulmonar;
Obstrui a cmara de sada do corao;
Ventilao
Integridade do centro respiratrio bulbar para que haja a ventilao adequada:
o Leses cerebrais de tronco ou Distrbios txico-metablicos graves:
Comprometimento do estmulo ventilatrio = IR;
Intoxicao por opiides (ateno aos anestsicos derivados morfina,
herona, codena, Meperidina, Fentanil, Metadona e etc) reverte com
antagonista = naloxona;
Fadiga da musculatura respiratria (aumento de T e/ou diminuio da fora) diafragma =
insuficincia respiratria:
o Diminuio da complacncia pulmonar = pulmo mais duro:
Pneumonias extensas, SDRA (sndrome do desconforto respiratrio agudo
alterao pulmonar sem o corao estar insuficiente), fibrose pulmonar, edema
agudo de pulmo;
Aumento da necessidade ventilatria:
o Sepse, acidose metablica, IC; - baixo dbito aumenta a necessidade ventilatria
Dificuldade em gerar gradiente de presso entre o ambiente e o espao pleural; broncoespasmo acentuado - auto PEEP, ocorre aumento de presso no interior do pulmo que
dificulta a entrada do ar;
Diminuio da fora muscular:
o Doenas crnicas, ventilao mecnica prolongada, senilidade;
Musculatura acessria
Ajuda no processo de expanso da caixa torcica;
ativada pela fadiga do diafragma;
No adulto:
o 1: tiragem subdiafragmatica e intercostal;
o 2: tiragem da frcula esternal m. ESCM e escalenos;
o 3: batimento das asas do nariz aumento do dimetro das narinas;
o 4: respirao paradoxal abdominal;
Questo de minutos para entrar em fadiga iminncia de parada
respiratria;
Vias areas prvias
Obstruo de via area superior:
o Queda da musculatura hipoglossa sobre a hipofaringe rebaixamento de conscincia;
- realizar manobra de abertura da VA;
Obstruo de via area inferior:
o Broncoespasmo:
Sibilos: incio na expirao, ao se agravar (acentuao do broncoespasmo),
acomete inspirao - pode evoluir para trax silente (no se ausculta entrada
do ar nos pulmes);
Tratar com 2-agonista, anticolinrgico e antinflamatrio (asma);
Reteno de CO2
Causa insuficincia respiratria do tipo 2 hipercpnica (reteno de CO2) e, secundariamente,
uma hipoxemia;
Oxigenao
Dficits de oxigenao so as causas mais frequentes e mais graves de hipoxemia;
Correo rpida = aumentar a FiO2 (frao inspirada de oxignio [atmosfrica ~ 20%]):
o Cateteres de baixo fluxo no so indicados;
o Mascaras de O2 de alto fluxo so indicadas elevam a FiO2;
o Fornecer presso positiva nas vias areas respirao introduz o ar quando percebe
que o paciente est inspirando;
Correo de hipoxemia
o Aumentar a FiO2 cateter nasal apenas para quem tem SatO2 > 90% (no corrige
hipoxemia, apenas suplementar);
Mscaras de alto fluxo = Venturi (mais comum) e Douglas;
Manobras de presso positiva (Bipap, Cpap nao invasivas) invasivas
(entubao orotraquela);
A
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Expontnea
Estimulao
Dor
Sem abertura
Orientado
Confuso
Inapropriado
Incompreensvel
Sem resposta
Obedece comando
Localiza dor
Movimento inespecfico
Flexo
dor
decorticao
Extenso dor
descerebrao
Inespecfico
LIVRO
Padro motor
Causas metablicas: achados simtricos;
Causas estruturais: achados assimtricos hemiparesia, hemiplegia;
Irritao menngea
Rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski se presentes: TC, coleta de lquor
meningoencefalite e hemorragia subaracnidea;
DISPNEIA
Sensao de falta de flego afeta at 50% dos pacientes da emergncia:
o sensao subjetiva de desconforto respiratrio, que consiste de sensaes
qualitativamente distintas e que variam em intensidade;
o Queixas de aperto no peito, sufocamento, falta de ar, incapacidade de encher o
pulmo de ar, e etc;
Pico de incidncia entre 55-69 anos;
Crnica > 1ms;
Lembrar da dispneia suspirosa psicognica;
Dispneia da IC tende a ser progressiva;
Etiologia e fisopatologia:
Demanda excessiva de ventilao ou distrbio ventilatrio;
A sensao envolve o centro respiratrio, quimio e mecanorreceptores, diafragma e msculos
esquelticos (alterao em qualquer um desses causa dispneia) SO ATIVADOS PELA
NECESSIDADE DE SATISFAZER AS DEMANDAS METABLICAS DO ORGANISMO;
Achados Clnicos
Manifestaes so dependentes da causa secundria;
Ortopneia dispneia que piora com decbito, sugestiva de IC ocorre com o paciente
acordado;
Dispneiaparoxsticanoturnaocorrehorasapsopacientedeitarse,quaseespecfica
deIC,pacienteacordacomdispneia;
AcometimentodasVAS:
o Corposestranhos,angioedema,anafilaxia(edema+histamina),traumaeinfeces;
o PresenadeestridoresomsemelhanteaosibiloemlocasdasVAS;
o Angioedema:comumleseseritematosasdepelenopruriginosas;
Asma:
o Tradedispneia,opressotorcicaesibilncia;
o Tossecomum;
o Sibilncia,roncoseusodamusculaturaacessria=especficosparaodiagnostico;
DPOC:
o Tossecrnicaprodutiva,dispneiaaosesforoseprogressiva+FR;
o Sibilancia,traxemtonel,hiperressonncia,eretenodeCO2nagasometria;
IC:
o Dispneiaaosesforos+dispneiaparoxsticanoturna;
o B3(galope),ictusgloboso,distensojugular;
o Sepresentes3dessesachados,IC.
Doenaintersticialpulmonar(DIP):
o Dispneiaaosesforos,Estertoresinspiratrios,Baqueteamentodigital;
Dispneiapsicognica:
o Sensaodesufocamento;
o Socomunsparestesiaseglobus;
EmboliaPulmonar:
o Dispneiasbita(permaneceaorepouso),taquicardiaedortorcica;
o PresenadeFR;
Doenasneuromusculares(DNM):
o Esclerosemltipla,GuillainBarreMiasteniaGravis;
o DispneiaporhipoventilaoeretenodeCO2(gasometria);
Examescomplementares
Em80%HeEFsosuficientes;
Rxdetraxetiologiadadispneia;
Gasometriaseoximetriadepulsoestiveralterada;
Asma:espirometriaepeakflow;
DPOC:VEF1/CVF<0,7ouVEF1<80%doesperado(nousadoememergncia);
DIP:Padrorestritivoemtestesdefunopulmonar;RXeTCcominfiltradosintersticiais;
DVascularP:HPprimriaedoenatromboemblica,ECOeTCpodemajudar;
IC:Rxdetrax(congestopulmonarecardiomegalia),ECG;
InvestigarinfartocomosmarcadoresCKMBetroponina;
Examesdeprimeiralinha
ECG: arritmias cardacas, distrbios de conduo, HV, alteraes isqumicas e doenas
pericrdicas;
Rxtrax:alteraespulmonaresedaparedetorcicaecardacas;
Hemograma e perfil metablico: anemia e policitemia (DPOC e DNM), Acidose
metablica(uremia,cetoacidosediabticaeICcombaixodbito);
Espirometria:Doenaobstrutivaoudoenaintersticial;
Oximetriadepulso:avaliaodagravidadedopaciente;
Examesdesegundalinha
Provadefunopulmonarcompleta,ECO,peptdeonatriurticocerebral,gasometriaarterial,
TCdetrax,Holtereestudoscintilogrficos;
Testesadicionais
Cateterismocardaco,broncoscopia;
Diagnsticodiferencial
Tratamento
Dependedaetiologia:
o IC:diurticosevasodilatadores;
o AsmaeDPOC:broncodilatadores;
Todosdevemreceberoxigniosuplementar;
Paradarespiratriaiminente:
o Rebaixamentodonveldeconscincia;
o Inabilidadeemmanteroesfororespiratrio;
o Cianose;
Insuficinciarespiratria=suporteventilatrio;
ANAFILAXIA
Manifestaes clnicas sistmicas desencadeadas por reaes mediadas pela IgE, aps a
exposioaumantgenoemindivduospreviamentesensibilizados;
Impossveldiferenciarreaespseudoalrgicasouanafilactidesclinicamente;
Atopia(rinite,asma,dermatiteatpica)nemsempreFRparaanafilaxia,anoseremcasos
deanafilaxiaaalimentos,ltex,exerccio,idiopticaeaocontraste;
umprocessomoduladoporIgE(hipersensibilidadedotipoI);
o Aps sensibilizao, em contato posterior, indivduo libera histamina, quimase,
triptase,heparina,fatorliberadordehistamina,citocinas,PGED2,eleucotrienos;
Aaodehistamina(receptoresH1eH2)causavasodilatao,broncoconstrio,aumentoda
permeabilidadevascular,hipersecreomucosaeativaodoSNA;
Causas:
Alimentos;
Venenosdeinsetos(ordemHymenopteraabelhasevespas);
Medicamentos (antibiticos,insulina,heparina,protamina, bloqueadores neuromusculares,
anestsicos,sulfasederivados,antiinflamatrios,opiceos,vacinas);
Exerccioassociadoaalimentosouisoladamente;
Imunoterapiaaplicaoteraputicadealrgenos;
HemoderivadosTransfusodeplasma
Outrascausas:xidodeetileno,Ltex,Progesterona,Lquidoseminal,Contrastes(iodados,
fluorescena),Idioptica.
Tiposdereao
Reaoaguda:segundosouminutosapsexposioliberaodemediadoresprformados;
Reaotardia:horasdepois,mesmosemreexposioalrgeno,apsasmanifestaesdafase
agudacessaremrelacionadomediadoresinflamatriosliberadospelasclulasrecrutadas;
Fasecrnica:ocorremudanaestruturaldotecidoexpostodeformarepetidaeprolongadaao
alrgeno;
Achadosclnicos
Alteraescardiovasculares,respiratrias,neurolgicas,cutneasegastrintestinais;
Sintomassurgemcomumentenaprimeirahoraapscontato;
Rapidezdossintomasproporcionalgravidade;
Sintomaspodemseprolongarporat48h:
Pele:urticria,angioedemaprecedidosdepruridoeeritemamanifestaomaiscomum;
Tonturasesncope:relacionadosounohipotensoouchoqueanafiltico;
Gastrintestinal:nuseas,vmitos,diarreiaeclicas;
VA: Estridor,disfonia,rouquido,dificuldadeparadeglutir(pensaremedemadeglote);
rinoconjuntivite;sibilnciaesensaodeapertonopeito(broncoespasmo);
Outros:perdadeconscincia,mortesbitaouconvulses;
Critriosdiagnsticos:
Critrio1:Inicioagudadaalterao(minutoouhoras);acometimentodepele,mucosasou
ambosepelomenosumdosseguintes:
o AcometimentodasVA(dispneia,estridorlarngeo,sibilos,hipoxemia);
o ReduodaPAousintomasdehipofluxosanguneo(sncope,incontinnciaurinria,
choque,hipotonia);
Critrio2:doisoumaisdosseguintesachados:
o Envolvimentodepelee/oumucosas;
o Acometimentorespiratrio;
o ReduodePAousintomasassociados;
o Sintomasgastrintestinaispersistentes(vmitos,dorabdominaleclicas);
Critrio3:
o ReduodaPAapsexposioaumconhecidoalrgenoparaopaciente;
Examescomplementares
Diagnosticoeminentementeclnico;
Quadroalrgicolocalizado(exposiolocalaoalrgeno)Xanafilaxia(exposiosistmica);
Alteraocutneadifusadeinstalaosbita?Pensaremanafilaxia;
Avaliar:
o Sintomassemelhantesnopassado?
o Definiragentecausalerelaotemporalentrecontatoeinciodesintomas;
o Listarmedicamentosusadospelopaciente;
o Pensaremreaoanafilactidequando:contrasteiodado;reaoocorreuemprimeiro
enicocontato(semfasedesensibilizaoo);
Diagnsticodiferencial
Tratamento
PCR: iniciar ACLS ateno manuteno das vias areas devido ao edema de glote
(cricotireoitomia)
Suporteinicial: O2sehouverenvolvimentorespiratrio;acesovenoso;fluidosisotnicos
endovenososeelevaodosmmiiparacontroleinicialdaPA;
Adrenalina:Principaltratamento,deveserprescritaomaisprecocepossvel;
o Subcutnea:casosleves;
o Intramuscular(coxa)picosmaisrpidosemaiorconcentrao;
o IM:1:1.000(ampolade1ml),dose:0,3a0,5mlde5em5,ou10em10,ou15em
15min,deacordocomagravidade;
o Endovenosa:casos mais graves,iminncia dePCR,choque,casos irresponsivos
1:10.000(ampolade1mldiludaem9mldeSF),dose:0,1a0,3mleminfusolenta
(5min);
o Intervalosdeaplicao:cada5,10ou15min,norteadospelagravidadedoquadro
clnico e pela resposta aplicao anterior, alm do aparecimento de afeitos
colaterais;
o Aplicao no deve ser feita em locais prximos ao de injeo da substancia
causadoradeanafilaxia;torniquetesnosorecomendados;
AntihistamnicoH1eH2:
o Emadultoscomquadroalrgicoagudo,ousodeambasasmedicaesdeterminaa
resoluomaisrpidadaurticria,masnoalteraocontroledaPAoudeoutros
sintomas;
o Aviadeadministraopodeserparenteralouoral,sendoaparenteralmaisutilizada;
o Difenidramina(IVouIM):
Apresentao:10mg/ml;
Dose:25a50mgat4/4oude6/6h;
o Ranitidina(IV):
Apresentao:25mg/ml;
Dose:50mgat8/8h;
Corticosterides:
o Objetivodeatenuarreaestardiasetratarobroncoespasmo;
o MetilpredinisolonaPodeseusardosesequivalentesdeoutros:
o IV:125mgatde6/6h;
o VO:40a60mgatde6/6h;
Broncodilatadores inalatrios para acometimento de VA inferior tratamento de
broncoespasmo;
Drogasvasoativaseminfusocontnuaparapacientescomhipotensorefratrio(dopaminae
noradrenalina);
Glucagonemcasosirresponsivosadrenalina,geralmente,devidoaousoprviodebloq;
o Possui propriedades inotrpicas e cronotrpicas positivas e efeitos vasculares
independentesdoreceptor,almdeinduziroaumentodascatecolaminas;
o EC:nuseas,vmitosehiperglicemia;
o IM:1a2mgde5/5min;
o EV:1a5mgem5min,seguidodeinfusocontnuade515g/min;
Concluso
Observao(8a24h)recomendadapara:
o Apresentao clnica inicial mais grave hipotenso, broncoespasmo e edema de
faringe;
o Reaoinicialmaisdemorada>30minapsestmulo;
o AnafilaxiaapsexposiooralATB;
Altaapscontroleclnicoeorientaesdepreveno;
Medicaodemanuteno:AIESeantihistamnicodurantes34dias;
Interromperousodebloqueadores,atmesmoocolrioparaglaucoma;
Orientarquantoaousodeobjetosqueinformemasensibilidadedopaciente;
ASMA
Doena inflamatria crnica e intermitente das VA:
o Dispneia, tosse, sibilos, obstruo varivel e hiperresponsividade das VA;
o Normalmente reversvel se grave, pode ser fatal;
Etiologia
Fator precipitante mais comum INFECCAO VIRAL 80% das exarcebaes agudas;
o Quadro de poucos dias, com piora progressiva e sintomas associados (coriza e
faringite);
o Rinovirus, influenza-virus, VSR;
Aeroalrgenos e mudanas climticas crise asmtica desencadeada rapidamente (em horas);
Infeces M. e C. Pneumoniae;
Uso de algumas medicaes: AAS e -bloq;
Estresse emocional e exerccio fsico;
Alimentos;
Aditivos;
Fisiopatologia
Inflamao crnica das VA, leva a hiperreatividade da musculatura lisa;
o Pode ser precipitada por alrgenos, poeira, agentes qumicos, IVAS;
Nveis sricos de IgE esto aumentados ativao crnica da imunidade humoral;
Resposta aos aeroalrgenos mediada por mastcitos:
o Precoce: inicio imediato que se resolve em uma ou duas horas;
o Tardia: 50% dos casos; trs a doze horas depois com desenvolvimento de inflamao
e hiperresponsividade;
o Ocorre contrao da musculatura lisa, aumento da permeabilidade vascular,
acumulo de eosinfilos e mastcitos;
leve ou moderada na maioria dos casos e controlvel com medicao;
Manifestaes cnicas
Trade dispneia, opresso torcica e sibilncia;
Episdios recorrentes
o Dispneia (incapacidade de fazer o ar entrar);
o Sibilncia;
o Opresso torcica;
o Tosse;
o Pode haver expectorao;
Paciente com alto risco para evoluo desfavorvel:
H de intubao ou UTI = MAIS IMPORTANTE PREDITOR!!
H de exacerbao grave com inicio subto;
Poucos sintomas apesar de ter grave broncoespasmo;
Rpida piora clnica;
Prova de funo pulmonar ou Peak Flow: avaliam de forma mais exata a gravidade do
quadro do paciente;
Diagnstico diferencial
Obstruo das VAS;
Disfuno de glote;
Doena endobrnquica;
IC descompensada;
Pneumonia eosinoflica;
Vasculite sistmica;
Tumor carcinoide, embolia pulmonar
ou DPOC;
Pneumonia por agentes qumicos ou
exposio drogas (colinrgicas e
inseticidas);
Tratamento
2-agonistas:
o Teraputica imediata mais importante;
o Deve ser prescrito assim que o paciente chega;
o Seu efeito inalatrio potencializado com o uso sequencial;
o Inalaes a cada 15 ou 20 min, totalizando 3 na primeira hora, aps chegar ao PS;
o Fenoterol:10 a 20 gotas diludas em 3 a 5 ml de soro fisiolgico;
o Salbutamol preferencial: 2,5 a 5mg (10 a 20 gotas) com 3 a 5 ml de soro
fisiolgico;
o Aps a primeira hora, deve ser avaliado;
o Efeitos colaterais so dose dependentes:
Taquicardia, palpitaes, ansiedade, hipocalemia e tremores;
Raramente dor torcica, arritmias e isquemia miocrdica;
o Via parenteral no possui vantagem sobre a inalatria recomendada apenas para
doentes graves e com ausncia de resposta terapia inalatria (muito raro);
Anticolinrgicos:
o Combinados com os 2-agonistas;
o Brometo de ipratrpio: 5mg (40 gotas) adicionados ao 2-agonista;
Corticosteroides:
o Ajudam na resoluo mais rpida da obstruo do fluxo areo e diminuem a taxa de
recidiva;
o Crise aguda de asma: Corticoide sistmico de 5 a 14 dias:
Hidrocortisona: dose inicial EV, 200 a 300 mg e aps 100 a 200 mg EV de seis
em seis horas no ultrapassar 800mg/dia;
Metilprednisolona: 40 mg EV e aps de 6/6h evitar ultrapassar 160mg/dia;
Prednisona: 1 a 2mg/kg/dia (40 a 80 mg/dia) dose inicial de 40-60mg;
o No h necessidade de retirada gradual se o tempo de uso foi menor que 3 semanas;
o AIES inalatrio deve ser prescrito aps alta, para pacientes com asma persistente,
associado ao corticoide oral;
Metilxantinas:
o No so recomendadas nas primeiras horas de tratamento de broncoespasmo;
o O uso de aminofilina aumenta em trs vezes as chances de efeitos colaterais;
o No recomendado - apenas em casos muito graves, irresponsivos ao tratamento
inicial;
Sulfato de magnsio:
o Diminui a necessidade de internao em asmticos graves;
o VEF1 <30%; ireesponsividade terapia inicial; ausncia de melhora aps a primeira
hora VEF > 60%;
o 1,2 a 2g de Mg EV durante 20-30 min;
o No h efeitos colaterais significativos;
o Nebulizao de salbutamol em soluo com magnsio mais eficaz;
Oxignio:
o Manter saturao > ou igual a 92%;
o Preferncia por baixo fluxo;
Antibioticoterapia, mucoltico, sedativos e fisioterapia respiratria: so contraindicados
no manejo da crise aguda de asma;
Considerar intubao endotraqueal e ventilao mecnica se:
o
o
o
o
o
o
o
o
Acidose respiratria;
Hipoxemia grave;
Alterao do sensrio (nvel de conscincia);
Parada respiratria;
Parada cardiorrespiratria;
Bradicardia;
Usa-se para sedar o paciente quetamina ou propofol + succinilcolina;
Doente com asma tem excelente prognstico e intubao temporria;
Resposta em 1 a 4 h
Boa
o Sintomas e achados clnicos mnimos ou ausentes;
o PEF ou VEF1>80%;
o Alta hospitalar: 2 agonista IN, corticoide oral e IN;
Parcial
o Sintomas e achados clnicos leves;
o PEF ou VEF1 60-80%;
o Internao em enfermaria;
Inadequada
o Piora, sintomas graves, sonolncia, confuso, PaCO2 > ou igual a 45mmHg;
o Internao em UTI;
o Avaliar necessidade de intubao;
EMBOLIA
Histria Clnica
Hemoptise?
TVP ou EP prvios?
Uso de estrgeno?
Exames complementares
ECG
o Sobrecarga aguda VD
o Bloqueio de ramo direito
o Desvio de precordiais para direita
o Padro S1Q3T3
o Inverso de T V1 a V4 (anormalidade mais comum)
Radiografia de trax
o Hipoperfuso pulmonar
o Dilatao da artria pulmonar
o Atelectasia
o Derrame pleural
o Elevao da hemicpula diafragmtica
Gasometria arterial
o Pouco especfica para diagnstico
o Orienta a indicao de oxigenao suplementar e intubao endotraqueal
o Hipoxema ou hipocapnia
D-dmero
o Produto de degradao de fibrina pela plasmina
o Alta sensibilidade, mas pouca especificidade. Indicado somente para pcts
com baixos ou mdios escores de probabilidade
o D-dmero negativo (<500mcg/l) no descarta EP em pct com alta
probabilidade
Etiologia e Fisiopatologia
Secundrio ou provocado
Imobilizao
Ps-operatrio
Trauma
Uso de contraceptivos hormonais
Gravidez
Cncer prvio ou em atividade
Doena clnica aguda (pnm, IC)
Episdio prvio de TVP ou EP
Obesidade
Sndrome de fosfolpides de membrana
Quadro clnico
Escore de Wells
Sinais clnicos de TVP
Diagnstico alternativo menos provvel que EP
+ 3.0
+ 3.0
TVP ou EP prvios
+ 1.5
+ 1.5
+ 1.5
Hemoptise
+ 1.0
Cncer
+ 1.0
BAIXA PRBOBABILIDADE
0-2
INTERMEDIRIA PROBABILIDADE
3-6
ALTA PROBABILIDADE
Escore de Genebra
Exames complementares
Gasometria arterial
Graus variveis de hipoxemia e hipocapnia podem ocorrer, mas so inespecficos para
diagnstico
Pode orientar instituio de oxigenoterapia ou IOT
Taquicardia sinusal
BRD
Sobrecarga aguda de VD
Padro S1Q3T3
Desvio das precordiais para a direita
Inverso de T de V1 a V4 (alterao mais comum)
Troponina e BNP
Aumento de troponinas indica pior prognstico e maior risco de complicaes
Aumento de BNP ou pro-BNP indica dilatao de cmaras cardacas com maior risco de
complicaes
D-dmeros
Produzidos quando a enzima plasmina inicia o processo de degradao de um cogulo
(fibrina)
Muito sensveis, mas pouco especfico, sendo indicados apenas quando h baixa ou mdia
probabilidade de EP
o
D-dmero < 500 g/L descarta EP nesses pcts
Situaes em que a especificidade muito baixa (< 10%) e, portanto, pouco til: pcts
internados, ps-op.; pcts > 75a; qualquer evento trombtico ou sangramento recentes; gestantes
o
recentemente foi sugerido cutoff de 750 g/L para idosos, mas estudos de validao
so necessrios
US + doppler de mmii
Se positivo (no compressibilidade das veias profundas): diagnstico de TVP
anticoagulao, sem necessidade de exames adicionais
Se negativo: exames adicionais
Melhor sensibilidade e especificidade no TVP proximal do que no distal
Arteriografia pulmonar
Padro-ouro para diagnstico de EP
Contraindicaes: alergia ao contraste, insuf. renal, IC grave, plaquetopenia grave, estado
geral ruim
Ecocardiograma
Estratificao de risco
Clnicos
o
hipotenso (PAS < 90 mmHg ou queda da PAS > 40 mmHg da presso de base)
o
choque
Disfuno de VD
o
eco: dilatao de VD, hipocinesia ou HP
o
TC: dilatao de VD
o
aumento de BNP (> 90 pg/ml) ou do pro-BNP (> 500 pg/ml)
Leso miocrdica
o
troponina elevada
Tratamento
Martins, 8 ed., 2013, p. 740
Anticoagulao inicial
Enquanto se aguardam exames complementares, se probabilidade de EP intermediria ou alta,
deve-se iniciar anticoag. imediatamente
Contraindicaes: sangramento ativo, plaquetopenia, hipertenso grave, trauma importante e
cirurgia recente
Heparina no fracionada
Bolus de 80 U/kg (mx. 4.000 U) IV + bomba de infuso de heparina (18 U/kg/h) com coleta
de coagulograma (TTPA) de 6/6 h, mantendo-o entre 46-70 s (1,5 a 2,3 vezes o controle)
Martins, 8 ed., 2013, p. 735
HBPM
A vantagem da heparina de baixo peso molecular em relao no fracionada que ela no
necessita de bomba de infuso IV nem controle com coagulograma
Sua segurana se aplica a indivduos com funo renal normal e peso entre 40-120 kg
o
se IR, pode-se usar HBPM, mas deve-se monitorizar (inibio antifator-Xa)
o
no se deve prescrever, se clearance de creatinina < 30 ml/min. se no houver
monitorizao com o fator Xa
Drogas disponveis
o
Dalteparina, 200 U/kg, SC, mid
o
Enoxaparina, 1,5 mg/kg, SC, mid
o
Nadroparina, 171 U/kg, SC, mid
o
Tinzaparina, 175 U/kg, SC, mid
o
Fondaparinux
Manuteno da anticoagulao
EP com causa reversvel que foi corrigida: anticoag por 3 meses
EP idioptico: anticoag. por 3 meses e avaliar manuteno por tempo idenfinido
EP/TVP recorrentes: anticoag. por tempo indefinido
Anticoagulao oral
Em EP de baixo ou intermedirio risco de complicaes, prescreve-se anticoag. oral em
conjunto com HBPM ou fondaparinux (mantidos por pelo menos 5 dias)
Opes teraputicas
o
warfarina sdica (antagonista da vit. K), 5 mg VO, em jejum, mid tto de escolha
diminuir dose para 75mg bid se clearance de creatinina entre 15-30 ml/min.
Tromblise
H indicao de tromblise, com janela teraputica de at 14 dias, embora o principal
benefcio seja nas primeiras 72h
o
ativador de plasminognio tecidual (tPA alteplase): 100 mg IV em 2h (associado
heparina no fracionada) tromboltico de escolha
o
estreptoquinase: 1.500.000 unidade IV em 2h
o
uroquinase: 4.400 U/kg/hora em 12-24h
Indicao de tromblise com tPA em EP de intermedirio risco
o
risco de sangramento baixo
o
custo-benefcio razovel
o
evoluo ruim (IRp grave)
o
achados de prognstico adversos (BNP, troponina, eco ou TC)
o Pleurite;
o Hipertenso pulmonar (Rx de trax, ECO tambm ajuda medir PS na artria
pulmonar, ECG sinais de sobrecarga de VD);
Abdome superior
o Pancreatite;
o Colecistite;
o Abcesso subfrnico; (dor por compresso do frnico causando dor torcica) no Rx
possvel ver alterao de densidade na regio subfrnica alm da elevao da cpula,
porm o exame de escolha o US;
Caractersticas da dor torcica tempo da dor MUITISSIMO importante para o
diagnstico
Definitivamente anginosa
Provavelmente anginosa histria do paciente o que nos leva ao diagnstico:
o Tem a maioria das caractersticas da dor anginosa;
o H necessidade de confirmao por exames complementares;
Provavelmente anginosa:
o Padro atpico DM, idoso, obesos, psiquitricos;
o Necessita de exames complementares para excluso;
Definitivamente no anginosa;
Achados de riscos de complicaes
Idoso DAC costuma ser mais grave;
Desconforto durante o exerccio e irradiao:
o Sndrome coronariana aguda;
Vmitos intensos:
o Ruptura de esfago;
o Dor anginosa pode causar nuseas e vmitos devido alteraes autonmicas;
Novo dficit neurolgico associado, dor torcica ripo rasgando, irradiao para o dorso:
o Disseo de aorta;
o AVE;
Dor pleurtica (dor ventilatrio dependente):
o TEP, pneumotrax, pericardite (tambm dor ventilatrio dependente alterao da
movimentao do mediastino);
Dor com dispneia:
o SCA, TEP, DPOC, EAP (edema agudo pulmonar), pneumonia, pneumotrax e IC;
Dor torcica, histria de trauma e dispneia:
o Contuso pulmonar ou cardaca, hemotrax, pneumotrax, trax instvel;
Hipotenso GRAVE
o IC, TEP, SCA, pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco, disseco de
aorta;
Diaforese importante;
Assimetria de PA e pulsos:
o Disseco de aorta;
Sopro sistlico em foco artico:
o Estenose artica;
Sopro diastlico: