ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY

PADA TN.H DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSP.INTERNAL BLEEDING

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
KABUPATEN BLITAR

DISUSUN OLEH :
NAMA :
NIM :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Tahun
ASUHAN KEPERAWATAN
EMERGENCY
I.

IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama

: Tn.H

Umur

:33 tahun

Jenis Kelamin

Tgl MRS
Jam masuk

: laki-laki

: 10-09-2013
: 10.00 WIB

Jam Keluar

: 13.30

WIB

II.

Alamat

: Garum

No.Reg

: 1658xx

Dx Medis

: susp. Internal bleeding

Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Klien mengeluh Klien mengeluh perut:
P : terbentur bagian belakang mobil pick up
Q : luka seperti di remas- remas
R : nyeri di kuadran kiri bawah
S : skala nyeri 6
T : nyeri bertambah jika kaki di luruskan
Pusing (-), mual (-), muntah (-), dan klien juga mengeluh sulit
BAK. KLL terjadi terjadi pada tgl 09-09-2013 pkl 23.00 WIB,
klien dalam keadaan sadar setelah kejadian tersebut. Terdapat
luka abrasi di pipi kanan.
2. Mekanisme kejadian
Klien

mengendarai

sepeda

motor

setelah

mengkonsumsi

minuman beralkohol melaju dengan kecepatan tinggi, kemudian

menabrak mobil pick up yang berada di depannya, padahal klien

mencoba menghindarinya namun akhirnya perutnya terbentur

bagian belakang mobil pick up tersebut.
3. SAMPLE
a. Sign and Symptom
Nyeri di perut kuadran kiri bawah dengan skala nyeri 6, sulit
BAK, pusing (-), mual (-), muntah (-), luka abrasi di wajah
bagian kanan.
b. Allergies
Tidak ada alergi obat maupun makanan
c. Medication
Klien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
d. Post medical history
Klien tidak pernah mengalami sakit yang serius, biasanya
hanya batuk pilek dan demam.
e. Last meal
Klien mengatakan makan nasi dan lauk
f. Even before accident
Klien mengatakan sebelum KLL terjadi klien mengkonsumsi
minuman beralkohol.dan melaju sepeda motornya dengan
kecepatan tinggi.
III. Data Objektif
a. Airway
Peten, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret, tidak ada suara
nafas tambahan
b. Breathing
Bernafas secara spontan, pergerakan dinding dada simetris,
RR 20 x/menit pernafasan reguler.
c. Circulation
TD : 150/ 100 mmHg, nadi 84 x/menit, CRT < 2 detik, akral
hangat.

d. Disability
GCS 4 5 6
e. Exposure / Environment
Perut kuadran kiri dan kanan bawah distensi, dan nyeri tekan
(+) pada kuadran kiri bawah.
f. Full vital Sign
TD

= 150/100 mmHg

S = 36,2 0C
N = 84 x/menit
RR

= 20 x/menit

Five intervention
Pemasangan infus (+)
Pemasangan kateter (+)
Pemeriksaan EKG (-)
Pemasangan NGT (-)
Pemeriksaan

Laboratorium

Darah

Lengkap

dan

Urin

Lengkap
g. Give comfort
Melakukan kontrol nyeri
h. Head to toe examination
-

Kepala
bentuk simetris, terdapat luka abrasi di pipi kanan.

Telinga
Bettle sign (-), jejas (-), lesi (-)

Mata
Konjungtiva anemis (-), abrasi di pelipis mata kanan (+),
raccon eyes (-)

Leher
JVD (-), posisi trakhea di tengah

Thorax

Pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostae (-),

suara paru di seluruh lapang paru vesikuler.
-

Abdomen
Soefl, dullnes di kuadran kiri bawah dan kanan bawah,
distensi abdomen di kuadran kiri bawah dan kanan bawah,
nyeri tekan di kuadran kiri bawah.

Genetalia
Hematuria (-)

IV. Terapi
-

IVFD NS 20 tpm

Terpasang dower kateter

Terpasang lingkar perut

Injeksi : ketorolak 25 mg

Ceftriaxone 1 gram
ANALISA DATA

No
.
1.

Data Fokus

Etiologi

DS :

Agen cidera

- Klien mengeluh :
setelah saya

fisik : cidera

terbentur mobil bagian

belakang perut saya
bagian kiri ,jikakaki
sayaluruskan semakin
nyeri seperti diremasremas,skalayang
sayatunjuk 6
P : terbentur bagian
belakang mobil pick

pada jaringan
abdomen
(susp.internal
bleeding)

Problem
Nyeri Akut

u,bertambah saat
kakidiluruskan dan
bergerak
Q : nyeri seperti di
remas- remas
R : nyeri di kuadran
kiri bawah
S : skala nyeri 6
T : selam beraktifitas
: sudah 2 hari saya
kesakitan saat BAB
DO :
-

Nyeri tekan pada

perut kuadran kiri

bawah
Distensi abdomen
pada kuadran kiri
bawah dan kanan
bawah
Dullnes pada
kuadran kiri bawah
dan kanan bawah
TD = 150/100
mmHg
N = 84 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : cidera pada
jaringan abdomen (susp.internal bleeding)
INTERVENSI

NO
1

NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x60
menit nyeri terkontrol
dengan kriteria hasil sebagai
berikut :
No
.
1.

NOC
Mengenali

Score
5

faktor
2

penyebab
Menggunakan
metode
nonanalgetik
untuk
mengurangi
nyeri

Mengunakan
analgesik
sesuai dengan
kebutuhan

Melaporkan
gejala pada
petugas
kesehatan

NIC
Manajemen nyeri (Pain
Management) :
1. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
2. Kaji nyeri secara
komprehensif meliputi
(lokasi, karakteristik, dan
onset, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri)
3. Kaji skala nyeri
4. Gunakan komunikasi
terapeutik agar klien dapat
mengekspresikan nyeri
5. Kaji faktor yang dapat
menyebabkan nyeri timbul
6. Anjurkan pada pasien untuk
cukup istirahat
7. Monitor tanda tanda vital
8. Monitor kadar Hemoglobin
serial setiap 15 menit
sebanyak 3 kali
pemeriksaan
9. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi (relaksasi)
untuk mengurangi nyeri
10. Jelaskan faktor faktor yang
dapat mempengaruhi nyeri
11. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
Analgesic Administration
1.
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2.
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3.
Cek riwayat alergi
4.
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
5.
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri

hebat
6.
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx
1.

Implementasi
Manajemen nyeri (Pain
Management) :
1. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan : klien
seringmenyeringai
terutama saat bergerak
2. Mengkaji nyeri secara
komprehensif
P : terbentur bagian
belakang mobil pick
u,bertambah saat

Evaluasi
S:
Klien mengatakan masih nyeri
pada perut kuadran bawah,
skala nyeri 4.
O:
Efektivitas pompa jantung
No
.
1.

remas- remas
R : nyeri di kuadran kiri
bawah
S : skala nyeri 6
T : selam beraktifitas
3. menggunakan
komunikasi terapeutik
saat mengkaji nyeri agar
klien dapat
mengekspresikan nyeri
4. Mengkaji faktor yang
dapat menyebabkan
nyeri timbul, saat
diluruskan kakinya
danberaktifitas
5. Menganjurkan pada

Mengenali

Score
5

faktor

kakidiluruskan dan
bergerak
Q : nyeri seperti di

NOC

penyebab
Menggunaka
n metode
nonanalgetik
untuk
mengurangi
nyeri

Mengunakan
analgesik
sesuai
dengan
kebutuhan

Melaporkan
gejala pada
petugas
kesehatan

6.

7.

8.
9.

pasien untuk cukup

istirahat
Memonitor tanda tanda
vital, BP 120/100, N
100x/mnt, RR20x/mnt, S
36,70C
mengajarkan tentang
teknik nonfarmakologi
(relaksasi) untuk
mengurangi nyeri
Menjelaskan faktor
faktor yang dapat
mempengaruhi nyeri
Melakukan kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat

Analgesic Administration
1. Menentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Mengecek instruksi
dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3. Mengecek riwayat alergi
4. Memonitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
5. Memberikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
6. Mengevaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
7. Memonitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi.

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan semua intervensi
Lakukan pemeriksaan USG
abdomen