4. Differential diagnosis ?

jawab :
A. Dermatosis eritroskuamosa
ialah penyakit kulit yang terutama ditandai dengan adanya eritema dan
skuama. Eritema merupakan kelainan pada kulit berupa kemerahan yang disebabkan
oleh pelebaran pembuluh darah kapiler yang bersifat reversibel. Skuama merupakan
lapisan dari stratum korneum yang terlepas dari kulit. Maka, kelainan kulit yang
terdapat

pada

dermatosis

eritroskuamosa

adalah

berupa

kemerahan

dan

sisik/terkelupasnya kulit.
Dermatosis eritroskuamosa terdiiri dari beberapa penyakit kulit yang
digolongkan didalamnya, antara lain: psoriasis, parapsoriasis, dermatitis seboroik,
pitiriasis rosea, dan eritroderma.1
I.

Psoriasis
a. Definisi
Psoriasis adalah penyakit peradangan kulit kronik dengan dasar genetik yang

kuat dengan karakteristik perubahan pertumbuhan dan diferensiasi sel epidermis

disertai manifestasi vaskuler, juga adanya perngaruh sistem saraf. Umumnya lesi
berupa plak eritematosa berskuama berlapis berwarna putih keperakan dengan batas
yang tegas. Letaknya dapat terlokalisir, misalnya pada siku, lutus atau kulit kepala
(scalp) atau menyerang hampir 100% luas tubuhnya.2
b. Epidemiologi
Psoriasis dapat dijumpai di seluruh belahan dunia dengan angka kesakitan
(insiden rate) yang berbeda. Pada orang kulit putih lebih tinggi dibanding kulit
berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan
di Jepang 0,6%. Insidens pada pria agak lebih banyak daripada wanita Sedangkan dari
segi umur, Psoriasis dapat mengenai semua usia, namun biasanya lebih kerap
dijumpai pada orang dewasa.1
c. Etiologi
Penyebab Psoriasis hingga kini belum diketahui secara pasti. Diduga beberapa
faktor sebagai pencetus timbulnya Psoriasis, antara lain:1,2

Faktor herediter (genetik).

Disebutkan bahwa seseorang beresiko menderita Psoriasis sekitar 34-39% jika salah
satu orang tuanya menderita Psoriasis, dan sekitar 12% jika kedua orang tuanya tidak
menderita Psoriasis. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe psoriasis yaitu tipe

I dengan awitan dini bersifat familial, psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat
nonfamilial. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis
berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57

dan Cw6, sedangkan psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2.
Faktor psikis.
Sebagian penderita diduga mengalami Psoriasis karena dipicu oleh faktor psikis.
Sedangkan stress, gelisah, cemas dan gangguan emosi lainnya berperan menimbulkan
kekambuhan. Padahal penderita Psoriasis pada umumnya stress lantaran melihat
bercak di kulitnya yang tak kunjung hilang.

Faktor infeksi fokal.

Beberapa infeksi menahun (kronis) diduga berperan pada timbulnya Psoriasis.
Infeksi fokal mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialah

psoriasis gutata yang umumnya disebabkan oleh streptococcus.

Penyakit metabolik (misalnya diabetus melitus laten).
Faktor cuaca.
Pada beberapa penderita mempunyai kecenderungan membaik saat musim panas
dan kambuh pada musim hujan.
Silang pendapat seputar faktor-faktor pemicu timbulnya Psoriasis masih
berlangsung. Karenanya tak perlu heran jika kita mendengar berbagai perbedaan
terkait pencetus Psoriasis.
d. Gambaran klinis
Pada tahap permulaan, mirip dengan penyakit-penyakit kulit dermatosis
eritroskuamosa (penyakit kulit yang memberikan gambaran bercak merah bersisik).
Namun gambaran klinis akan makin jelas seiring dengan waktu lantaran penyakit ini
bersifat menahun (kronis).1
Gejala-gejala Psoriasis adalah sebagai berikut sebagian penderita hanya
mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi di kulit, terutama di siku, lutut, daerah
tulang ekor (lumbosakral), mukosa, dan sendi tetapi tidak mengganggu rambut.
Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan
skuama di atasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium
penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di
pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika serta
trasnparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, nummular atau plakat dan dapat
berkonfluensi., jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut dengan psoriasis

gutata.1,2
Pada Psoriasis terdapat fenomena tetesan lilies, Auspitz dan Kobner. Kedua
fenomena yang disebut lebih dahulu dianggap khas,sedangkan fenomena kobner
dianggap tak khas. Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya
menjadi putih seperti lilin yang digores disebabkan oleh karena berubahnya indeks
bias. Cara menggores dapat menggunakan pinggir gelas alas. Fenomena Auspitz
tampak seperti serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis,
caranya : skuama yang berlapis-lapis dikerik dengan menggunakan pinggir gelas alas.
Setalah skuamanya habios, pengerokan dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam
tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan perdarahan yang
merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis misalnya akibat garukan, dapat
menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis yang disebut fenomena
kobner. 1
e. Bentuk klinis
Berdasarkan bentuk klinis psoriasis dibedakan menjadi beberapa macam,
yakni;1,2
1. Psoriasis vulgaris
Kira-kira 90% pasien mengalami mengalami psoriasis vulgaris, dan biasanya
disebut psoriaasis plakat kronis. Lesi ini biasanya dimulai dengan makula
eritematosa berukuran kurang dari satu sentimeter atau papul yang melebar ke
arah pinggir dan bergabung beberapalesi menjadi satu, berdiameter satu sampai
beberapa sentimeter. Lingkaran putih pucat mengelilingi lesi psoriasis plakat
yang dikenal dengan Woronoff's ring. Dengan proses pelebaran lesi yang berjalan
bertahap maka bentuk lesi dapat beragam seperti bentuk utama kurva linier
(psoriasis girata), lesi mirip cincin (psoriasis anular), dan papul berskuama pada
mulut folikel pilosebaseus (psoriasis folikularis). Psoriasis hiperkeratonik tebal
berdiameter 2-5cm disebut plak rupoid, sedangkan plak hiperkeratonik tebal
berbentuk cembung menyerupai kulit tiram disebut plak ostraseus. Umumnya
dijumpai di skalp, siku, lutut, punggung, lumbal, dan retroaurikuler. Hampir 70%
pasien mengeluh gatal, rasaterbakar atau nyeri, terutama bila kulit kepala
terserang. Uji Auspitz ternyata tidak spesifik untuk psoriasis, karena uji positif
dapat dijumpai pada dermatitis seboroik atau dermatiitis kronis lainnya.
2. Psoriasis Inversa
Psoriasis inversa ditandai dengan letak lesi di daerah intertrignosa,

tampak lembab dan eritematosa. Berbentuk agak berbeda dengan psoriasis plakat
karena nyaris tidak berskuama dan merah merona, mengkilap, berbatas tegas,
sering kali mirip ruam intertrigo, misalnya infeksi jamur. Lesi dijumpai didaerah
aksilla, fosa antekubital, poplitea, lipat inguinal, inframamae, dan perineum.
3. Psoriasis gutata
Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbul mendadak
dan diseminata, umumnya setelah infeksi streptococcus di saluran napas bagian
atas sehabis influenza atau morbili, terutama pada anak dan dewasa muda. Selain
itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain, baik bakterial maupun viral.
4. Psoriasis eksudativa
5. Psoriasis seboroik
Gambaran klinis bentuk ini merupakan gabungan antara psoriasis dan
dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan
agak lunak.
6. Psoriasis pustulosa
Ada 2 pendapat mengenai psoriasis jenis ini, pertama dianggap sebagai
penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk
psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata dan generalisata. Bentuk lokalisata,
contohnya psoriasis pustulosa palmo-plantar (Barber). Sedangkan bentuk
generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch).
i. Psoriasis pustulosa palmo-plantar (Barber)
Penyakit ini bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak
kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustul kecil steril
dan dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.
ii. Psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch)
Sebagai faktor provokatif banyak, misalnya obat yang tersering karena
penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya, penisilin dan
derivatnya (ampisilin dan amoksisilin) serta antibiotik betalaktam yang lain,
hidroklorokuin, kalium jodida, morfin, sulfapiridin, sulfonamida, kodein,
fenilbutason dan salisilat. Faktor lain selain obat, ialah hipokalsemia, sinar
matahari, alkohol, stres emosional, serta infeksi bakterial dan virus.
Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah menderita
psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita
psoriasis.
Gejala awalnya ialah kulit yang nyeri, hiperalgesia disertai gejala umum
berupa demam, malaise, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin

eritematosa. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa
pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul milier pada
plak-plak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of
pus berukuran beberapa cm.
Kelainan-kelainan semacam itu akan berlangsung terus menerus dan dapat
menjadi eritroderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukan leukositosis (dapat
mencapai 20.000/l), kultur pus dari pustul steril.
7. Psoriasis eritroderma
Dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu kuat atau oleh
penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak
tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Ada kalanya lesi
psoriasis masih tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih
meninggi.
8. Psoriasis artritis
Psoriasis ini bermanifestasi pada sendi sebanyak 30% kasus. Psoriasis
tidak selalu dijumpai pada pemeriksaan kulit, tetapi seringkali pasien datang
pertama kali untuk keluhan sendi. Keluhan pasiean yang sering dijumpai adalah
artritis perifer, entesitis, tenosinovitis, nyeri tulang belakang, dan atralgia non
spesifik, dengan gejala kekakuan sendi pagi hari, nyeri sendi peristen, atau nyeri
sendi fluktuatif bila psoriasis kambuh. Keluhan pada sendi kecil maupun besar,
bila mengenai distal interfalangeal maka umumnya pasien juga mengalami
psoriasis kuku. Bila keluhan ini terjadi sebaiknya pasien segera dirujuk untuk
penanganan yang lebih komprehensif untuk mengurangi komplikasi.
f. Histopatologi
Psoriasis memberikan gambaran histopatologi yang khas yasitu
parakeratosis dan akantosis. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit
yang disebut abses Munro. Selain itu terdapat juga papilomatosis dan vasodilatasi
subepidermal.1
g. Diagnosis banding
Pada diagnosis banding hendaknya selalu diingat, bahwa pada psoriasi
terdapat tanda-tanda yang khas yakni skuama yang kasar, transparan dan berlapislapis,fenomena tetesan lilin dan Auspitz.
Pada stadium penyembuhan telah dijelaskan bahwa eritema dapat
terjadi, hanya di pinggir, hingga menyerupai Dermatofitosis. Perbedaannya ialah
pada dermatofitosis gatal sekali dan ditemukan jamur pada sediaan langsung.1
Dermatitis seboroik, berbeda dengan psoriasis karena skuamanya

berminyak dan kekuningan serta bertempat predileksi di tempat yang seboroik.1

h. Penatalaksanaan
Mengingat bahwa hingga kini belum dapat diberikan pengobatan
kausal (menghilangkan penyebabnya), maka pengobatan yang dilakukan
adalah upaya untuk meminimalisir keluhan, yakni:1,2
1. Menekan atau menghilangkan faktor pencetus (stress, infeksi fokal,

menghindari gesekan mekanik, dll).

2. Mengobati bercak-bercak psoriasis.
Pengobatan topikal (obat luar: salep, krim, pasta, larutan) merupakan pilihan
utama untuk pengobatan psoriasis. Obat-obat yang lazim digunakan, antara
lain:
-

Kortikosteroid

topical memberikan hasil yang baik. Potensi dan

vehikulum bergantung pada lokasi. Pada scalp, daerah muka, lipatan dan
genitalia eksterna dipilih potensi sedang. Pada batang tubuh dan
ekstremitas digunakan salap dengan potensi kuat atau sangat kuat
bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan maka
potensinya dan frekuensinya diturunkan perlahan-lahan.
-

Ter (misalnya, LCD 2-5%). Konsentrasi yang biasa digunakan 2-5%,

dimulain dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi
dinaikkan. Asam salisilat dapat ditambahkan untuk meningkatkan daya
penetrasi supaya pengobatan lebih efektif.

Antralin dikatakan efektif. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8%,

dalam pasta, salap atau krim. Lama pemakaian hanya - jam sehari
sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.

Pengobatan penyinaran dengan ultraviolet. Sinar ultraviolet mempunyai

efek menghambat mitosis, sehingga digunakan untuk pengobatan psoriasis.
Sinar UV yang digunakan diantaranya sinar A yang dikenal dengan UVA.

Pengobatan sistemik (obat minum, suntikan). Cara ini dilakukan dengan

berbagai pertimbangan karena adanya kemungkinan efek samping yang
ditimbulkannya pada pemakaian jangka panjang. Obat-obat yang biasa
digunakan diantaranya:1
-

Kortikosteroid dapart mengontrol psoriasis. Dosisi ekuivalen dengan

prednisone 30 mg perhari. Setelah membaik dosisi diturunkan perlahanlahan, kemudian diberikan dosis pemeliharaan.

Metotreksat (MTX) adalah obat sitostatik yang biasa digunakan.

Indikasinya adalah psoriasis, psoriasis pustulosa. Cara penggunaan
metotreksat ialah mula-mula diberikan tes dosis inisial 5 mg per os untuk
mengetahui apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak
terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3 x 2,5 mg dengan
interval 12 jam dalam seminggua dengan dosis total 7,5 mg. jika tidak
tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 mg 5 mg per minggu.

Retinoid digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obatobat lain mengingat efek sampingnya. Dosisnya bervariasi; pada bulan
pertama diberikan 1 mg/kgBB, jika belum terjadi perbaiakn dosis dapat
dinaikkan menjadi 1 mg/kgBB.

Siklosporin berefek imunosupresif. Dosisnya 6 mg/kgBB sehari. Bersifat

nefrotoksik dan hepatotoksik.

Pengobatan kombinasi, cara ini meliputi: kombinasi psoralen dengan

penyinaran ultraviolet (PUVA), kombinasi obat topikal dan sistemik.

i. Prognosis
Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, namun penyakit ini
bersifat kronik residif. Belum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan secara
total karena penyebab pasti psoriasis belum diketahui. Namun, psoriasis dapat
dikendalikan agar tidak mudah kambuh dengan cara menghindari faktor-faktor
pencetusnya.2

Referensi :
1. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. 2008. Edisi 8. Adhi Juanda. Dermatosis
Eritroskuamosa. Balai Penerbit FKUI.Jakarta.
2. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. 2015. Edisi 7. Adhi Juanda. Dermatosis
Eritroskuamosa. Balai Penerbit FKUI.Jakarta.