DETEKSI DINI

DAN
TATALAKSANA INTOKSIKASI ARSEN

Djaja Surya Atmadja

Dep. Ked. Forensik dan Medikolegal FKUI / RSCM,
Jl. Salemba 6, Jakarta Pusat

Pendahuluan
Kasus

Buyat: pencemaran air yang

diduga akibat penambangan PT
Newmont logam berat: Hg, As, Cd,
Pb, dsb
Kasus kematian Cak Munir: Muntaber,
sakit perut, meninggal. Pada otopsi
ditemukan 460 mg As dalam
lambungnya.
Kasus Wapres Yusuf Kala: diduga ada
upaya peracunan dengan As dalam soto
mie

Arsen

Logam berat bervalensi 3

dan 5
Berwarna metal (steel
grey)
Bentuk: AsCl3 (minyak),
As2O3 (bubuk putih),
AsH3 (arsine, gas)
Umumnya tidak berbau,
senyawa mungkin berbau
bawang putih
Mudah larut dalam air
panas

Arsen dalam makanan

Tanah

normal: As sampai 200 ppm

tumbuhan hewan herbivora hewan
karnivora
As dalam tanah air tanah air sungai,
danau laut: ikan, kerang
As dalam makanan: arsenobetaine dan
arsenocholine (arsen organik, relatif non
toksik) 0,5 1,0 mg perhari
Darah orang normal As 0,002 0,062
mg/L

Kasus peracunan Wapres

Pada

suatu jamuan, ditemukan ada As

dalam soto mie yang dihidangkan untuk
Wapres Yusuf Kala kuah sotomie: As
0,019 mg/L
Si tukang masak ditangkap
Analisis: satu porsi soto mie kuahnya
paling banyak 200 ml kandungan As
= (200: 1000) x 0,019 mg = 0,0038 mg
As.
Orang normal konsumsi As harian
sejumlah 0,5 1,0 mg.

Keracunan Arsen
Intoksikasi

akut: dosis besar

Intoksikasi subakut: paparan arsen dosis
sublethal berulang atau paparan tunggal
dosis besar non fatal
Intoksikasi kronis: paparan dosis kecil
berulang, misalnya paparan industri,
pertambangan, kecerobohan, akibat
ketidaktahuan, pengobatan atau upaya
pembunuhan

Intoksikasi kronis Arsen

As

yang masuk ke dalam tubuh secara

berulang dan tidak diekskresi akan
ditimbun dalam hati, ginjal, limpa dan
jaringan keratin (kuku dan rambut)
Setelah penghentian paparan As akan
dilepas perlahan-lahan dari depotnya dan
menimbulkan gejala yang membandel
Gejala klinis menetap berminggu-minggu
sampai bulanan setelah paparan terhenti

Arsen dalam kuku dan rambut

Kadar

As kurang dari 0,1 mg/100

gram rambut tak punya makna
Mulai terdeteksi 30 jam setelah
paparan
Konsentrasi relatif tidak berubah
selama bertahun-tahun, kecuali jika
terpapar lingkungan asam atau basa
kuat
Pertumbuhan rambut 0,25 0,5 inchi
perbulan

Patofisiologi keracunan Arsen

As2O3:

racun protoplasma
Cara masuk: per-oral, kontak kulit dan perinhalasi
As masuk ke sirkulasi, mengikat globulin
dalam darah dalam 24 jam pasca
konsumsi masuk ke dalam jaringan
Sebagian As menembus sawar darah-otak
dan sawar darah-plasenta
Dalam tulang menggantikan gugus fosfor

Patofisiologi (2)
Dalam

jaringan As mengikat SH pada

dihidrolipoat menghambat kerja enzim
pada siklus piruvat dan suksinat (reversible)
Sebagian As menggantikan gugus fosfat
gangguan oksidasi fosforilasi jaringan
Pada pembuluh darah splanknik: As
paralisis kapiler, dilatasi dan peningkatan
permeabilitas yang patologis
Efek lokal pada jaringan: kongesti, stasis dan
trombosis iskemi dan nekrosis jaringan

Eliminasi Arsen

Eliminasi satu dosis terapeutik As dari

jaringan (kecuali rambut dan kuku)
memerlukan waktu 2 minggu
Arsen dibuang melalui urin (methylated As):
puncak pengeluaran dalam beberapa hari,
tidak seragam analisis: sampel urin 24
jam
Setelah itu sejumlah kecil As tetap ada
dalam urin dan feses berbulan-bulan
kemudian
Sebagian lainnya ditimbun dalam kulit, kuku
dan rambut

Gejala klinis:
Sindroma paralitik akut
Terjadi

jika menelan As yang cepat

diabsorbsi dalam dosis besar
Kolaps sirkulasi, stupor, kejang
Kematian dalam beberapa jam
karena efek pada pusat di medulla
Muntah dan diare mungkin tak ada
Patologi: tidak khas, kecuali hiperemi
GI

Intoksikasi subakut dan konis

GE

kronis dengan anoreksia, nausea

dan diare intermiten.
Kadang ada rasa kecap metal, napas
berbau bawang putih, tenggorokan
kering dan haus persisten
Kuning akibat nekrosis hepatosit
subakut

Kelainan neurologis
Kelainan

mulai di perifer, meluas

secara sentripetal
Neuropati perifer motoris: paralisis,
parese (pada otot halus tangan dan
kaki, sering disertai kelainan tropik)
Neuropati perifer sensoris: anestesi,
parestesi (gatal, geli)
Ambliopia

Kelainan kulit
Kelainan

eksimatoid, dermatitis eksfoliatif

Melanosis (pigmentasi coklat) dengan
spotty leucoderma (rain-drop
hyperpigmentation) dan keratitis punktata
pada telapak tangan dan kaki.
Keganasan: Ca sel skuamosa, Ca sel
basal superfisial pada daerah unexposed
Kuku: rapuh, garis Mees
Kerontokan rambut

Gradasi kelainan kulit

Grade I (Mild):
a)

Diffuse melanosis.
b) Suspicious spotty depigmentation / pigmentation
over trunk / limbs
c) Mild diffuse thickening of soles and palms.
Grade
a)

II (Moderate):

Definite spotty pigmentation / depigmentation on

the trunk and limbs, bilaterally distributed.
b) Severe diffuse thickening (with / without wart like
nodules of the palms and soles).

Gradasi kelainan kulit

Grade
a)

lll (Severe):

Definite spotty pigmentation / depigmentation as

above with few blotchy pigmented / depigmented
macular patches over trunks or limbs
b) Pigmentation involving the undersurface of tongue
and / or buccal mucosa.
c) Larger nodules over thickened palms and soles
occasionally over dorsal aspect of hands and feet.
Diffuse verrucous lesions of the soles with cracks
and fissures and keratotic horns over palms / soles.

Hipopigmentasi kulit

Arsen pada telapak tangan

Kecacatan anggota tubuh

Keratitis punktata

Efek As pada kepala

Keganasan akibat As

Tanda keracunan kronis lainnya

Malaise

dengan anemia dan hilangnya

berat badan sampai kakeksia dan
adanya berbagai penyakit infeksi
Anemia sering disertai leukopeni berat
(kurang dari 1000/cc) dan eosinofilia
relatif
Nefrosis dengan albuminuria yang jelas

Sindroma gastrointestinal
As

masuk peroral dosis besar gejala keracunan

akut setelah 30 menit sampai 2 jam
Heart burn, diikuti mual, muntah, tenesmus,
kembung, diare (air cucian beras, kdg berdarah)
As yang telah diserap diekskresikan kembali ke
lambung muntah persisten, seringkali disertai
kejang otot
Takikardi, hipotensi, muscular twitching, kejang lalu
meninggal 1-2 hari sampai seminggu setelah
paparan

Pemeriksaan toksikologi
Bahan:

urin, isi lambung (muntahan), darah

tepi (10 cc), rambut (dari pangkal)
Sebagai pembanding: makanan, minuman,
obat-obatan, dsb
Metode pemeriksaan:
Kolorimetrik,
Atomic Absorbtion

Spectroscopy (AAS) total

As
Neutron Activation Analysis (NAA)

Penilaian hasil toksikologi

Nilai

normal As dalam darah: 0,002

0,062 mg/L
Nilai toksik As:
Darah:

0,6 - 9,3 mg/L

Urin: 3,3 mg/L
Rambut dan kuku: 3 ppm atau lebih 1
ug/gram berat kering

Tatalaksana intoksikasi Arsen

Dekontaminasi

usus: karbon aktif, lavase

lambung dan/atau laksan
Percepatan eliminasi: hemodialisis jika As
yang dikonsumsi banyak dan ada gejala
sistemik (hipotensi, kekacauan mental,
koma, oliguria dan atau asidosis laktat).
Bersama hemodialisis dapat diberikan
dimercaprol (BAL) untuk mencegah
redistribusi As

Terapi suportif
Balans

cairan dan elektrolit (efek

vasodilatasi As)
Hipotensi: berikan obat vasopresor
Monitor:

EKG, irama jantung, fungsi

liver dan ginjal, foto thoraks (edema
pulmonal)

Antidotum Arsen
British Anti

Lewisite (BAL) dalam minyak

(dimercaprol): antidotum untuk semua
keracunan arsen akut kecuali keracunan
arsine
Dosis:
3-5

mg/kg BB, im, tiap 4 jam 2 hari, lalu

3 mg/kg BB, im, setiap 6 jam 1 hari, lalu
3 mg/kg BB, im, setiap 12 jam 7 hari atau
sampai gejala tak ada atau kadar arsen
dalam urin < 50 ug/24 jam

BAL
Efektif

untuk kelainan hematologis

TIDAK efektif untuk kelainan
neurologis
Efek samping: urtikaria, rasa
terbakar pada bibir, mulut dan
tenggorokan, demam, konjuntivitis,
sakit kepala, transient leukopenia
dan hipotensi

Penicillamine
Terapi

tambahan khususnya pada

kelainan GI yang berat
Dosis: dewasa maksimal 4 x 500 mg,
anak 100 mg/kgBB/hari (5 hari, dibagi
4 dosis, maksimal 1 gram/hari)
Obat dapat diulangi dengan dosis
sama setelah istirahat 5 hari, jika
gejala muncul kembali atau kadar
arsen urin tetap tinggi

Penicillamine (2)
Efek

samping lebih ringan daripada BAL

ES serius (berupa neuritis optika dan
nefrotoksisitas) hanya terjadi jika
diberikan untuk jangka waktu yang lama
Sensitifitas meliputi demam, rash,
leukopeni , eosinofilia dan
trombositopenia
Tak boleh diberikan pada yang sensitif
penisilin

Antidotum lain
Dirmercaptosuccinic

acid (DMSA): oral,

untuk pengobatan jangka panjang atau
pengobatan lanjut keracunan As dan
untuk khelasi non-organik
Dimercapto propane sulfonate (DMPS):
dapat memproduksi kompleks yang larut
air dengan As lebih baik daripada
BAL karena dapat menembus ssp

Kesimpulan
As

ada dimana-mana di sekitar kita:

dalam tanah, air, makanan dan
minuman, bahkan didalam tubuh kita
Penentuan ada tidaknya keracunan
As harus dilakukan secara berhatihati dengan memperhatikan nilai
normal As dalam jaringan

Kesimpulan (2)
Keracunan As

menyerupai penyakit
GE, Sindroma Guilian Barre, neuritis,
polio, dermatitis dsb.
Diagnosis hanya dapat ditegakkan
jika dokter CURIGA dan melakukan
pemeriksaan TOKSIKOLOGI
Setelah diagnosis ditegakkan dapat
diberikan antidotum berupa BAL,
penicillamine, DMSA maupun DMPS

Terima kasih atas

perhatiannya
Jakarta, 5 Agustus 2005