Professional Documents
Culture Documents
Nama Wahana
Topik
Tanggal (kasus)
: 11 April 2015
DATA PASIEN
Nama
: Tn. SK
Usia
: 44 tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Alamat
Pekerjaan
: Buruh
Tanggal masuk
: 11 April 2015
SUBJEKTIF
Keluhan utama :
Nyeri pada benjolan di kemaluannya sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang (alloanamnesis) :
Pasien datang ke IGD RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri pada benjolan di
kemaluannya sejak 2 jam sebelum masuk RS. Keluhan terjadi tiba-tiba saat pasien sedang
beraktivitas. Pasien mengatakan sudah 5 tahun mengeluhkan adanya benjolan yang keluar
masuk pada buah zakar kanannya terutama saat sedang berdiri dan mengejan, namun saat
berbaring benjolannya masuk kembali. Benjolan tidak pernah nyeri dan merah. Dua tahun
terakhir benjolan yang keluar dapat dimasukan dengan bantuan tangan pasien. Sejak dua jam
sebelum masuk rumah sakit benjolan pada kemaluannya tidak dapat dimasukan kembali.
Pasien mengatakan tidak buang air besar sejak kemarin dan pasien mengeluhkan muntahmuntah sebanyak 3x sejak 2 jam sebelum masuk rs.
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
Riwayat pekerjaan
Pasien sehari hari bekerja sebagai buruh bangunan dan terbiasa mengangkat barangbarang bangunan yang berat.
OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
-
Composmentis
GCS : E4V5M6
Gizi : Cukup
Tanda vital
-
Kepala
- Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
- Pupil bulat isokor
- Refleks cahaya +/+
- Bibir dan mukosa mulut lembab
Leher
- Tidak ada deviasi trakea
- Tidak terlihat pembesaran tiroid
- JVP tidak meningkat
- KGB tidak teraba
Thoraks
- Bentuk thoraks datar
- Pergerakan simetris
Cor
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Punctum maximum teraba
- Perkusi :
Batas jantung kanan : linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : linea midclavicularis sinistra
Batas atas : ICS III sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung : murni, reguler, murmur (-)
Pulmo
- Inspeksi :
Pergerakan simetris
Batas paru hepar ICS V dextra, peranjakan 2 cm
- Palpasi : Vokal fremitus normal ki=ka
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : VBS ki=ka, Ronki -/-, Wheezing -/3
Abdomen
- Inspeksi : Bentuk datar, supel
- Palpasi :
lembut, NT (-)
Hepar dan lien tidak teraba pembesaran
Ginjal tidak teraba
- Perkusi : timpani, Ruang traube kosong
- Auskultasi : BU (+) menurun
Ekstremitas
- Edema -/- Acral hangat, CRT < 2 detik
Status Lokalis
-
Inspeksi : terdapat benjolan di scrotum kanan, diameter 10x 5 cm, permukaan rata,
warna kemerahan.
Palpasi : teraba hangat, kenyal, batas tidak jelas, tidak dapat dimasukan, transiluminasi
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (6 Juni 2015)
Hb
: 14,5 g/dL
Eritrosit
: 4,2x106/ mm3
Leukosit
: 12.000 x103/ mm3
Ht
: 45 %
Trombosit
: 355x103 / mm3
ASSESMENT
- Hernia ingunalis lateralis dextra incerserata
PLANNING
- PLANING DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan lab darah rutin (Hb, AE, Ht, AT, AL)
Pendidikan
1. Menerangkan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien
2. Menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan dan waktu yang
diperlukan selama proses pemulihan pasien
3. Informed concent pada pasien mengenai perencanaan akan dilakukannya tindakan
operasi
4. Perencanaan persiapan pasien untuk menjalankan operasi
5. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien
6. Edukasi mengenai faktor resiko yang dapat diubah