A.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari slasa, 3 Juni 2015 pada pukul 10.00
WITA di Ruang Mawar RSUD bangli. Pasien masuk IGD RSUD Bangli pada
tanggal 30 Juni 2015 pada pukul 17.00 WITA. Data diperoleh dari
sumber data yaitu pasien, keluarga pasien, dan catatan medik pasien
no 666 yang dilakukan dengan metode wawancar, observasi dan
pengkajian fisik.
1. IDENTITAS PASIEN
PENANGGUNG
Nama
: Tn AK
: Tn X
Umur
: 55 Tahun
: 30 Tahun
Status Perkawinan
: Sudah Menikah
: Sudah Menikah
Agama
: Hindu
: Hindu
Kebangsaan
: Indonesia
: Indonesia
Pekerjaan
: Wiraswasta
: Wiraswasta
Pendidikan
: Tamat SMP
: Tamat SMA
Alamat
: Jln.A No 11 Penebel bangli
: Jln.kamboja No 11
penebel bangli
Diagnosa Medis
: CKR
Hubungan dengan pasien
: Anak
2. ALASAN DIRAWAT
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien diajak oleh keluarga ke IGD RSUD Bangli karena pasien
mengalamai pusing hingga tidak bisa berdiri sendiri akibat jatuh
saat pasien menaiki pohon mangga.
b. Keluhan Utama
Pasien mengeluh pusing hingga tidak bisa berdiri setelah jatuh
dari pohon mangga dan terdapat benjolan pada bagian kepala.
3. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami pusiang dan merasa mual akibat jatuh dari
pohon mangga, pasien mengeluh apa yang dilihatnya terlihat
bergoyang ketika berdiri kepada keluarga, lalu pasien diabawa ke
IGD RSUD Bangli kemudian dirawat inap di ruang mawar dengan
terapi infus RL 16 tetes / menit, Ranitidin 2 x 1 amp.
b. Riwayat penyakit Dahulu
Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa belum pernah
dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama. Pasien juga
mengaku memiliki riwayat penyakit hipertensi, dan pasien tidak
memiliki riwayat alergi terhadap obat.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
5. DATA BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Bernafas
Saat pengkajian pasien bernafas dengan normal
b. Makan Dan Minum
Makan : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia
bisa makan sampai 3x sehari dengan porsi 1 piring full, setelah
masuk rumah sakit pasien mengaku tidak enak makan dan
hanya makan dari setiap porsi yang disediakan rumahsakit

c.

d.

e.

f.
g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

Minum : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia

bisa minum sebanyak 1800 cc (6 gelas) perhari, setelah masuk
rumah sakit pasien mengaku minum hanya 600 cc (2 gelas)
per hari.
Eliminasi
BAB : saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit dan sesudah masuk rumah sakit pasien masih bisa
BAB secara teratur 2 hari sekali.
BAK : pasien mengatakan sebelum masuk dan sesudah rumah
sakit ia masih bisa BAK secara normal 2 kali sehari
Gerak dan aktifitas
Saat pengkajian pasien mengatakan belum bisa bangun sendiri
dan masih dibantu untuk duduk oleh keluarga pasien karena
masih pusing, pasien masih bisa miring kanan, miring kiri
sendiri.
Kebersihan Diri
Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum rmasuk
rumahsakit pasien biasa mandi 2x sehari, tapi setelah masuk
rumahsakit pasien tidak mandi dan hanya di bersihkan dengan
lap basah di bagian badan.
Suhu Tubuh
Saat pengkajian suhu pasien 37oC
Rasa Nyaman
Saat pengkajian pasien mengatakan ia tidak merasa nyaman
dengan kondisinya sekarang. Pasien mengatakan ia merasa
pusing saat iaduduk dan berdiri, dan mengaku apa yang
dilihatnya berputar-putar.
Rasa Aman
Pasien mengaku merasa cemas dengan penyakit yang
diaaminya. Pasien merasa takut merasa akan meninggal akibat
penyakit yang dialaminya.
Sosialisai dan Komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang
disekitarnya.
Prestasi dan Produktifitas
Saat pengkajian pasien mau menerangkan semua tentang apa
yang dirasakan kepada perawat yang mengkajinya.
Rekreasi
Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk ruma
sakit ia biasa untuk keluar rumah sendiri, namun saat dirawat
dirumah sakit pasien tidak dapat berekreasi di lingkungan
rumah sakit karena merasa pusing saat bangun dari tempat
tidur.
Belajar
Pasien mengatakan ia tidak memahami masalah penyakit yang
dialami, dan tidak mengerti tentang penyakitnya.
Ibadah
Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa selama ia dirawat
ia belum pernah ibadah dan sangat ingin pulang untuk
melaksanakan ibadah dirumah, bahkan keluarga mengatakan

pasien sering marah akibat tidak dipenuhi keinginannya untuk

beribadah dirumah.
I.
II.
III.
IV.

DIAGNOSA
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
EVALUASI