NO

1.

DIAGNOSA

PERENCANAAN
INTERVENSI

TUJUAN
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan a. Bedrest
jaringan

serebral keperawatan selama 14 hari

berhubungan dengan :

perfusi

jaringan

Hipovolemi

efektif dengan kriteria hasil :

Oedema serebral

Sirkulasi darah yang -

fungsi

kurang ke otak

sensorik kembali baik

tanda vital stabil

DO :

nyeri

kesadaran

berkurang
-

Penurunan

fungsi

motorik dan sensorik

-

posisi

terlentang
elevasi

sesuai indikasi

posisi a. Perubahan tekanan CSS

atau

15-45

mungkin merupakan resiko

tindaka

medis

memerlukan

yang
tindakan

segera

motorik

Tingkat

kepala

kesadaran baik

Yang ditandai dengan :

-

serebral

dengan

RASIONAL

dan b. Monitor tanda-tanda vital b. Normalnya

tiap 2 jam

kepala

autoregulasi

mampu

mempertahankan

aliran

darah

serebral

dengan konstan dampak

berkurang/hilang

adanya

fluktuasi

tidak ada tanda PTIK

tekanan darah sistemik

c. Monitor status neurologik c. Pengkajian
secara tratur

perubahan

pada
adanya
tingkat

Perubahan tanda-tanda

kesadaran penting dalam

vital yang tidak stabil

penentuan

lokasi,

DS :

penyebaran

dan

perkembangan

dari

Mual, muntah

Nyeri kepala

kerusakan serebral
d. Kaji adanya kaku kuduk, d. Merupakan tanda adanya
twicting,

iritabilitas

dan

kejang

iritasi

meningeal

dan

mungkin dapat terjadi pada

periode

akut

atau

penyembuhan
e. Kolaborasi cairan IV

e. Meminimalkan

fluktuasi

dalam aliran vaskuler dan

TIK
f. Bantu

klien

untuk f. Aktivitas seperti ini akan

menghindari

batuk,

mengedan, muntah

meningkatkan
intra

tekanan

torak

abdomen

dan
yang

intra
dapat

meningkatkan TIK
g. Ciptakan lingkungan yang g. Meningkatkan istirahat dan
nyaman dan tenang

menurunkan

stimulasi

yang berlebihan
h. Kolaborasi

pemberian h. Membantu oksigenasi ke

Oksigen
i. Kelola

otak
terapi

sesuai i. Dapat

menurunkan

program

permeabelitas

kapiler

untuk menurunkan edema

serebral,
2.

menurunkan

metabolisme seluler
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Ciptakan lingkungan yang a. Lingkungan yang nyaman
dengan :
-

Proses

keperawatan selama 3 hari

peradangan, nyeri

nyaman dan tenang

hilang/berkurang

infeksi

dengan kriteria :

Sirkulasi toksin

membuat

rasa

nyaman,

relaksasi

otot

sehingga

mengurangi rasa nyeri

Pasien mengunngkapkan b. Pertahankan bedrest dulu

Yang ditandai dengan :

secara

verbal

DS :

hilang/berkurang

nyeri

b. Menurunkan gerakan yang

menambah rasa nyeri

c. Bantu ADL

c. ADL tetap terpenuhi tanpa

Pasien mengeluh nyeri

Ekspresi wajah rileks

kelelahan.

Tidak bisa tidur

Dapat istirahat

menambah rasa nyeri

Dapat

DO :

melakukan d. Berikan kompres

d. Kompres merupakan salah

Gelisah

aktivitas sehari-hari tanpa

satu

Perilaku distraksi

keluhan nyeri

relaksasi

Ekspresi wajah tegang,

menahan nyeri

Kelelahan

metode

distraksi
untuk

mengalirkan rsa nyeri

e. Pertahankan posisi yang e. Posis
nyaman bagi klien
f. Lakukan
daerah

masase
otot,

yang

nyaman

membuat otot rileks

pada f. Relaksasi otot merupakan
leher,

metode pengalihan nyeri

punggung, bahu
g. Ajarkan

teknik

relaksasi

distraksi g. Memfokuskan
menurunkan

perhatian,
ketegangan,

mengalihkan perhatian dari

nyeri
h. Kolaborasi
analgetik

pemberian h. Merupakan
kolaborasi

tindakan
untuk

menghilangkan nyeri yang

3.

Potensial

terjadinya Setelah dilakukan tindakan a. Isolasikan pasien

berat
a. Daya tahan tubuh yang

penyebaran infeksi yang keperawatan selama 5 hari

rendah diperlukan isolasi

berhubungan dengan :

diharapkan

utuk

Proses peradangan

infeksi tidak terjadi dengan

Cairan

tubuh

Daya tahan tubuh yang

kurang

tiap 2 jam

Tanda vital stabil dan

dalam batas normal

dari luar

Tidak ditemukan tanda- b. Observasi tanda-tanda vital b. Suhu dannadi yang tinggi,
tanda infeksi

menghindari

masuknya sumber infeksi

yang kriteri hasil :

statis
-

penyebaran

Tidak terjadi komplikasi

yang parah

tidak

stabil

merupakan

salah satu tanda infeksi

c. Observasi urin kultur ( bau, c. Infeksi ditujnujkan pada
warna, jumlah )

urin

yang

berbau,

perubahan warna dan hasil

urin kultur yang abnormal

d. Lakukan perubahan posisi d. Perubahan

tiap 2 jam.

posisi

mencegah

kerusakan

integritas kulit.Kerusakan
integritas kulit merupakan
medis yang baik untuk
sumber infeksi.
e. Kolaborasi

pemberian e. Merupakan

antibiotik

4.

Intoleransi

berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji

kolaborasi

untuk

profilaksis

dan

menurunkan infeksi
kemampuan a. Mengidentifikasi

dengan :

keperawatan selama 3 hari

fungsional,

diharapkan

immobilisasi dengan skala

secara

0-4

menentukan

Kerusakan
neuromuskuler

Kerusakan

kembali

Nyeri

ketidak

dengan

kemampuan

Terapi

fungsi umum
-

Pergerakan normal

kerusakan

fungsional

mampu b. Lakukan perubahan posisi b. Perubahan

tiap 2 jam

teratur

dan

dan

intervensi
posisi

yang

meningkatkan

sirkulasi darah ke seluruh

meningkatkan kekuatan dan

pembatasan/tirah baring
Yang ditandai dengan :

Pasien

kemungkinan

yang akan dilakuakn

mempertahankan

nyamanan
-

optimal

fisik

derajat

persepsi kriteria hasil :

kognitif
-

mobilitas

tindakan

tubuh
c. Bantu

pasien

dalam c. Klien memerlukan bantuan

pemenuhan ADL

perawat dalam pemenuhan

DO :

ROM meningkat

Mampu

Ketidakmampuan
melakukan

melakukan d. Bantu

aktivitas sehari-hari

gerakan/gerakan lambat

Tidak tremor

Keterbatasan ROM

Terbebas dari komplikasi

Ketidakstabilan postur
dalam

melakukan

ADL
pasien

dalam d. Proses penyembuhan yang

program penggunaan alat

lambat

memerlukan

bantu mobilisasi

penggunaan

alat

yang lama untuk aktivitas

akibat immobilisasi ( atrofi, e. Bantu dalam latihan ROM

kontraktur, dekubitus )

Tremor

Keterbatasan
melakukan

posisi

normal

ekstremitas
dalam

menurunkan

ketrampilan

pada
dan

terjadinya

vena stasis

kasar

f. Kolaborasi fisioterapi

f. Untuk melakukan latihan

DS :
-

e. Mempertahankan
mobilisasi dan fungsi sendi

aktivitas sehari-hari
-

bantu

ROM aktif/pasif

Mengeluh

kelemahan

anggota gerak

5.

Cemas

berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji perasaan pasien dan a. Membina hubungan saling

dengan krisis situasional keperawatan selam 3 hari

keluarga,

yang ditandai dengan :

empati

diharapkan kecemasan pasien

berikan

rasa

percaya

DO :

dan keluarga hilang dengan b. Berikan penjelasan pada b. Pemahaman

Ekspresi wajah cemas

kriteria hasil :

Gelisah

Tanda vital tidak stabil

DS :
-

Insomnia

Pasien

menyatakan -

cemas

Pasien

pasien
dan

keluarga

keluarga

keluarga

meningkatkan

kerjasama dalam tindakan

menyatakan secara verbal

dan

keperawatan dan program

cemas hilang

pengobatan

Bisa istirahat tidur

kondisi

rencana

Pasien dan keluarga bisa

keperawatan

pengobatan
tindakan
dan

pengambilan keputusan
menerima

keaadaaannya
mempunyai

program

c. Libatkan keluarga dalam c. Keluarga

Ekspresi wajah rileks

perasaannya,

terdekat

adalah
dengan

Keterlibatan

interprestasi
-

Keterbatasan kognitif

Yang ditandai dengan :

rasa

menumbuhkan

semangat

dan percaya diri pasien.

optimis

pasien

akan kebutuhan informasi

dan

dalam

penentuan informasi yang

akan diberikan

keluarga meningkat dengan b. Berikan informasi singkat b. Informasi yang singkat dan
kriteria hasil :
-

Pasien

dan sederhana
dan

keluarga

DS :

menyatakan

tentang penyakit, kondisi,

Pasien dan keluarga

pasien.

dan

keperawatan selama 2 hari

Kesalahan informasi / pengetahuan

orang
keluarga

untuk sembuh
Kurang pengetahuan yang Setelah dilakukan tindakan a. Kaji pasien dan keluarga a. Mempermudah
berhubungan dengan :

dan

mengenai penyakit, situasi

mengungkapkan

6.

dan

pasien

sederhana

lebih

mudah

diterima dan dipahami

pemahaman c. Diskusikan
kemungkingan

tentang c. Memberikan

kesiapan

pada pasien dan keluarga

menyatakan
ketidaktahuan
penyakit,

prognosis
tentang
program -

Ketidaktepatan dalam
melakukan prosedur

Pasien

dan

keluarga
prosedur

yang dijelaskan
-

Pasien
mampu

dengan

hal-hal

yang

dijalani

benar d. Berikan penjelasan setiap d. Pasien lebih percaya dan

melaksanankan

dan

meminta informasi

penyembuhan yang lama

mungkin terjadi dan harus

dengan

Pasien dan keluarga

bertanya-tanya

program

pengobatan

pengobatan, prognosis
-

dan

tindakan

yang

akan

dilakukan

dan

e. Dengan

keluarga e. Jelaskan pentingnya latihan

menjelaskan

meningkatkan kerjasama
pentingnya latihan gerak

rentang gerak dan motivasi

pasien

kembali apa yang dijelaskan

untuk

untuk

perawat/tim kesehatan

teratur

melakukannya

mengetahui
akan

termotivasi

secara

teratur

melakukan latihan gerak

f. Jelaskan pentingnya nutrisi f. Nutrisi

sangat

penting

dan motivasi intake nutrisi

untuk peningkatan daya

yang adekuat dengan porsi

tahan

sedikit sering

penyembuhan.

tubuh,

proses