ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL

KALA I
No Dx. Kep
1

Nyeri b.d.
Fisiologis:
his dan
penurunan
kepala ke
panggul.

Tujuan

Intervensi

Implementas
i

Evaluasi

Setelah 6 jam 1. Managemen

Subyektif
tindakan
nyeri
- Mengkaji - Ibu mengatakan
keperawatan - Lakukan
nyeri klien:
nyeri semakin
ibu mampu
pengkajian nyeri
PQRST.
hebat
beradaptasi
secara
dibandingkan
- Mengatur
dengan
komprehensif yang lingkungan
beberapa jam
nyerinya
meliputi lokasi,
yang nyaman: sebelumnya.
Kriteria:
karakteristik,
- Ibu mengatakan
*
Ibu mampu
awitan, durasi,
Menyarankan meskipun
melakukan
frekuensi, kualitas, penunggu satu nyerinya terasa
pursed lip
intensitas atau
orang
tapi akan
breathing.
berat dan faktor
bergantian,
berusaha untuk
Tidak
presipitasi
membersihka bertahan.
mengejan - Ekspresikan
n tempat tidur Obyektif
sebelum
penerimaan tentang ibu, menjaga - Ekspresi
waktunya.
nyeri
ibu tetap
meringis
- Kurangi rasa takut kering.
menahan sakit.
dengan meluruskan
- Tampak
setiap misinformasi - Mengajarkan
gelisah.
2. Manajemen
ibu untuk
- Mampu
lingkungan
melakukan
melakukan nafas
- Implementasikan nafas dalam
dalam ketika
ketika his
tindakan untuk
timbul his.
timbul.
kenyamanan fisik
- Tidak
seperti
menciptakan
Menganjurkan mengejan
sebelum
suasana yang
ibu untuk
pembukaan
nyaman,
merubah
lengkap.
meminimalkan
posisi tidur
- Sering
stimulasi
miringmengubah posisi
lingkungan
miring.
tidur.
- Ibu bersalin
biasanya merasa
Menganjurkan Tanda vital: TD:

panas dan banyak

keringat atasi
dengan cara:
gunakan kipas
angin/AC, Kipas
biasa dan
menganjurkan ibu
mandi sebelumnya
3. Edukasi
prosedur/perawatan
- Demonstrasikan
pereda nyeri non
invasif/ non
farmakologis :
massage,
distraksi/imajinasi,
relaksasi,
pengaturan posisi
yang nyaman.
* Jika ibu tsb
tampak kesakitan
dukungan/asuhan
yang dapat
diberikan;
- lakukan
perubahan posisi,
sarankan ia untuk
berjalan, dll.
- Anjurkan ibu
untuk tidak
mengejan sebelum
pembukaan
lengkap
- Anjurkan ke
keluarga untuk
mendampingi dan
melakukan
massage pada
punggung atau

ibu untuk
tidak
mengejan
sebelum
dianjurkan.

110/80 mmHg,
N: 98 x/mnt, R:
24 x/mnt, S: 36,2
o
C.
Assesment
Rasa nyeri
semakin kuat
dan sering, ibu
mampu
beradaptasi
dengan
kondisinya.
Planing
- Berikan support
ibu untuk tidak
mengejan
sebelum
waktunya.
- Dampingi ibu
sampai
pembukaan
lengkap.
- Evaluasi nyeri
his.

paha ibu
Resiko
Setelah 3 jam
1.
1.Kontrol
infeksi b.d. tindakan, ibu infeksi
pemeriksaa menunjukkan - Terapkan
n dalam
kontrol
pencegahan
berulang.
terhadap
universal
DO : pasien infeksi.
- Berikan hygiene
dilakukan
Kriteria:
yang baik.
pemeriksaa Ibu bebas 2. - Proteksi infeksi
n dalam
dari tanda - Monitor tanda dan
(VT) stiap 4 dan gejala
gejala infeksi
jam.
infeksi.
lokal/sistemik
DS : Ibu
Ibu mampu
- Cuci tangan
mengatakan menjelaskan
sebelum dan
tidak
tanda dan
sesudah melakukan
mengerti
gejala
tindakan.
adanya
infeksi.
- Gunakan sarung
resiko
tangan steril dalam
infeksi
tindakan
pemeriksaan
dalam.
- Pertahankan
kesterilan selama
melakukan
tindakan
3. - Monitor tanda
vital
- Pantau suhu tubuh
dan denyut nadi
tiap 8 jam
4. - Managemen
lingkungan
- Jaga kebersihan
tempat tidur,
lingkungan
5. - Pendidikan
kesehatan
- Berikan

- Mengukur
Subjektif
tanda vital. - Ibu mengatakan
- Mencuci
mengerti adanya
tangan
resiko infeksi
sebelum dan
karena ketuban
sesudah
sudah pecah.
melakukan
Objektif
tindakan
- Tanda vital:
Menganjurkan TD: 110/80
mmHg,
agar orang
terdekat saja N: 98 x/mnt,
R: 24 x/mnt,
yang
S: 36,4 oC.
menunggui
- Tidak terdapat
ibu
tanda-tanda
- Mengukur
infeksi.
tanda vital.
Assessment
- Mencuci
Tidak ada tandatangan
sebelum dan
tanda infeksi
sesudah
Planning
melakukan
- Pertahankan
tindakan.
kesterilan saat
melakukan
Menggunakan tindakan.
sarung tangan - Pantau tandasteril saat
tanda infeksi.
melakukan
- Anjurkan ibu
pemeriksaan
dan keluarga
dalam.
untuk menjaga
kebersihan diri
dan lingkungan
sekitarnya.

penjelasan tentang
mengapa klien
menghadapi risiko
infeksi, tanda dan
gejala infeksi
6. - Administrasi
medikasi
- Berikan antibiotik
sesuai program
KALA II
No Dx. Kep
1

Nyeri b.d.
Fisiologis:
Proses
persalinan.

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

Setelah 15
1. Managemen nyeri - Membantu
menit
Subjektif
- Kurangi rasa takut ibu
tindakan
dengan meluruskan mensupport - Ibu
keperawatan setiap misinformasi tungkai.
mengatakan
ibu mampu - Berikan bantal pada - Membantu
sakit ketika
beradaptasi bawah punggung
memimpin
meneran.
dengan
dan Bantu support
meneran.
Objektif
nyerinya
kedua tungkai ibu. - Ibu tampak
Kriteria: - Bantu memimpin
Menganjurksn meringis
Ibu mampu pola nafas ibu.
ibu untuk
menahan sakit.
mengatur
merilekskan
- Anjurkan ibu utk
- Pola nafas ibu
pola nafas
otot dasar
merilekskan otot
teratur.
ketika
pelvis
dasar pelvis.
- Ibu mampu
meneran.
- Memberikan meneran dengan
2. Manajemen
Ibu mampu
lingkungan
dukungan pada tepat.
meneran
ibu dengan
- Implementasikan
Assesment
dengan
memberikan
tindakan untuk
- Ibu mampu
tepat dan
semangat.
kenyamanan fisik
beradaptasi
benar.

Melibatkan
seperti
menciptakan
dengan nyerinya.
Tidak
suasana
yang
suami
dalam
Planing
terjadi
nyaman,
proses
- Monitor nyeri
ruptur di
meminimalkan
kelahiran
ibu.
perineum.
stimulasi lingkungan (menemani
- Anjurkan ibu
3. Edukasi
ibu).
untuk tetap
*prosedur/perawatan Menganjurkan mengatur pola

 - Demonstrasikan
pereda nyeri non
invasif/ non
farmakologis :
massage,
distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman.
- Anjurkan ibu
mengatur pola
nafas :sebelum
meneran tarik dua
kali nafas dlm lalu
baru meneran, ulangi
lagi sampai
berakhirnya
kontraksi dan
berhenti meneran
- Anjurkan pada ibu
untuk konsentrasi
saat meneran
4. *proses penyakit
- Berikan penjelasan
tentang penyebab
timbulnya nyeri
KALA III
No
Dx Kep
1

Nyeri
b.d.
Fisiologis:
Involusi
uterus,
luka
episiotomi.
DO : Pasien
tampak
meringis

Tujuan

ibu mengatur
nafas dan minta
nafasnya:
suami terus
selalu
memberikan
mengambil
dukungan.
nafas dalam - Berikan
untuk mengisi informasi
awal dan akhir mengenai
kontraksi dan
keadaan bayinya.
keluarkan
perlahan-lahan,
mengejan
panjang dan
kuat, ketika
diminta
menahan tidak
mengejan dulu
menganjurkan
ibu untuk
berusaha rileks
kepala bagian
belakang
bersandar.

Intervensi

Setelah
1. Managemen
tindakan 15 nyeri
menit ibu - Monitor pelepasan
mampu
plasenta.
beradaptasi - Lakukan pemijatan
dengan
pada fundus uteri.
nyerinya. - Lakukan
Kriteria:
perawatan/memperb
Tampak
aiki perineum.

Implementas
i

Evaluasi

- Melakukan
monitor
pelepasan
plasenta.
- Memberitahu
ibu jenis
kelamin dan
keadaan

Subjektif
- Ibu
mengatakan
perutnya terasa
melilit dan
mules juga
terasa nyeri
pada jalan

DS : Pasien
mengatakan
nyeri pada
bagian
pinggang,peru
t dan vagina

tenang.
- Anjurkan ibu untuk bayinya.
Menyataka menggunakan
- Melakukan
n dapat
tehnik nafas dalam masase
menahan
untuk mengurangi
fundus uteri.
nyeri.
rasa nyeri
- Melakukan
- Anjurkan
observasi
suami/keluarga
perineum.
untuk menemani - Memimpin
ibu.
ibu
2. Manajemen
melakukan
lingkungan
nafas dalam.
- Implementasikan tindakan untuk
Menganjurkan
kenyamanan fisik
keluarga
seperti menciptakan untuk
suasana yang
menemani
nyaman,
ibu.
meminimalkan
stimulasi
Menganjurkan
lingkungan
suami untuk
3. Edukasi :
melakukan
prosedur/perawatan masase pada
- Demonstrasikan
putting ibu.
pereda nyeri non - Mengatur
invasif/ non
suhu ruangan
farmakologis :
(menghidupka
massage,
n kipas angin)
distraksi/imajinasi, dan
relaksasi,
membatasi
pengaturan posisi
penunggu ibu.
yang nyaman
- Mengukur
- Anjurkan pada ibu tanda-tanda
untuk konsentrasi
vital.
saat meneran
- Beri dukungan
pada ibu untuk
beradaptasi dengan
bayi.

lahirnya.
Objektif
- Tanda vital:
TD: 120/84
mmHg,
N: 94 x/m,
R: 24 x/mnt,
S: 36,4 oC.
- TFU 2 jari di
bawah pusat.
- Ekspresi
menahan
nyeri.
- Dilakukan
kateterisasi
urine keluar.
- Kontraksi
uterus (+),
kuat.
- Plasenta lahir
spontan
lengkap,
Perdarahan 50
cc.
Assesment
- Nyeri masih
aktual.
Planning
- Monitor tanda
vital.
- Lakukan
pengkajian
nyeri.
- Anjurkan
penggunaan
nafas dalam
dan distraksi
(diajak bicara).

Risiko infeksi
b.d. Trauma
jalan lahir
(luka
episiotomi).

Kontrol 7. 1.Infection
infeksi
control
- Melakukan
Subjektif
selama
- Terapkan
toileting luka
-
perawatan 3 pencegahan
sebelum
Objektif
hari.
universal.
menjahit.
Kriteria: - Berikan hygiene - Melakukan - Luka
Tidak
yang baik.
observasi luka episiotomi
sepanjang 3
terdapat - Jahit luka dengan
episiotomi.
cm.
tanda-tanda teknik aseptic
- Menjahit
- Dilakukan
infeksi.
- Jaga kesterilan alat luka dengan
jahitan dengan
teknik
yang digunakan.
cat gut dan
aseptik.
- Gunakan
zide sebanyak
sarungtangan steril - Menjaga
4.
kesterilan alat.
dalam melakukan
- Tanda vital:
- Memakai
rindakan.
TD: 120/84
8. 2.Infection
sarung tangan
mmHg,
protection
streril.
N: 90 x/mnt,
- Monitor tanda dan - Mengukur
R: 22 x/mnt,
gejala infeksi
tanda vital.
S: Afebris.
lokal/sistemik
- Menjaga
- Tidak
- Amati faktorkebersihan
terdapat tandafaktor yang
luka dan
tanda infeksi.
menaikkan
tempat tidur - Luka tampak
infeksi/memperlam ibu.
basah.
bat penyembuhan
Assessment
luka : infeksi luka,
- Tidak terjadi
nutrisi dan hidrasi
infeksi.
tidak adekuat,
Planning
penurunan suplai
- Gunakan
darah.
teknik aseptic
- Monitor tanda
dalam
vital.
perawatan
10. 3.Incision site care
luka.
- Rawat luka post
- Berikan
episiotomi dengan
antibiotik
cara steril.
sesuai order.
- Pantau kondisi
- Anjurkan ibu
luka, waspadai
untuk menjaga

tanda-tanda infeksi
11. 4.Health
Education
- Berikan penjelasan
tentang mengapa
klien menghadapi
risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi
12. 5.Administrasi
medikasi
- Berikan antibiotik
sesuai program

hygiene.

KALA IV
No Dx Kep

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

Fatigue b.d.
Proses
persalinan.
DO :
Pasien
tampak
lemes
DS : pasien
mengataka
n badan
terasa
lemes

Ibu mampu
1.Konservasi
melakukan energi
konservasi - Monitor
energi
tingkat
stelah
kelemahan ibu.
tindakan 6 - Monitor
jam.
tanda-tanda
Kriteria:
vital ibu.
Ibu
- Berikan
menyatakan periode
lelah
istirahat yang
berkurang. cukup.
Ibu mampu
- Fasilitasi ibu
mengatur
untuk istirahat.
pola
istirahat- - Berikan
makanan/nutri
aktivitas.
si pada ibu.
- Berikan
tambahan
minuman
peroral pada
ibu
- Berikan
suplai oksigen
yang cukup
bagi ibu.
- Ciptakan
lingkungan
yang tenang.
- Batasi
aktivitas ibu.
- Libatkan
keluarga untuk
memberikan
support.

- Mengukur
Subjektif
tanda vital.
- Ibu mengatakan
- Memonitor
masih merasa
tingkat
lungkrah, rasanya
kelemahan.
ingin tidur.
- Membersihkan Objektif
ibu dan
- Tampak lemah.
mengembalikan Tanda vital:
ke ruang
TD: 120/80 mmHg,
istirahat.
N: 90 x/mnt,
- Menganjurkan R: 22 x/mnt,
ibu untuk
S: 36,7 oC.
mencona
- Mau makan dan
istirahat.
minum.
- Menganjurkan
- Tampak tenang,
ibu untuk
tidur bersama
makan dan
bayinya.
minum.
Asessment
13.35
- Tujuan belum
- Menjaga
tercapai.
ketenangan
Planing
ruangan.
- Menganjurkan - Lanjutkan
intervensi.
kepada ibu
* Fasilitasi ibu untuk
untuk tidak
banyak bergerak beristirahat: Jaga
ketenangan ruangan,
dulu.
kebiasaan sebelum
istirahat.

Referensi: Marlyn Doenges,dkk, 2001. Rencana perawatan Maternal/Bayi. EGC , Jakarta