BAB II

LANDASAN TEORITIS
1. LANDASAN TEORITIS MEDIS
A. DEFINISI
Hemodialisa adalah menggerakkan cairan dari partikel-pertikel lewat
membran semi permiabel yang mempunyai pengobatan yang bisa membantu
mengembalikan keseimbangan cairan dan elektrolit yang normal, mengendalikan
asam dan basa, dan membuang zat-zat toksis dari tubuh. ( Long, C.B. : 381).
Hemodialise adlah pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati
membran semi permiable ( alat dialysis) ke dalam dialisat. ( Tisher, C. C, dkk .1997)
Hemodialisa adalah difusi pertikel larut dari satu kempartemen cairan ke
kompatemen lain melewatai membran semipermeabel ( Hudak, M. C. 1996 : 39).
Dialisa adalah suatu proses pembuangan zat terlarut dan cairan dari darah
melewati membran semipermiabel, berdasarkan prinsip difusi osmosis dan
aultrafiltrasi ( engram, B. 1998 : 164).
Hemodialisa adlah lintasan darah melalui sel;ang dari luar tubuh ke ginjal
buatan dimana pembuangan kelebihan zat terlarut can cairan terjadi ( Engram. B.
1998 : 164)
B. ETIOLOGI
Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan kronik akibat
dari : azotemia, simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis, uremia, hiperkalemia
berat, kelebihan cairan yang tidak responsive dengan diuretic, asidosis yang tidak bisa
diatasi, batu ginjal, dan sindrom hepatorenal.
C. PATOFISIOLOGI
Terjadi gagal ginjal, ginjal tidak bisa melaksanakan fungsinya faktor-fkator
yang harus dipertimbangkan sebelum melaui hemodialisis pada pasien gagal ginjal
kronik terdiri dari keadaan penyakit penyerta dan kebiasaan pasien.
Waktu untuk terapi ditentukan oleh kadar kimia serum dan gejala-gejala.

Hemodialisis biasanya dimulai ketika bersihan kreatin menurun dibawah 10 ml/mnt,

yang biasanya sebanding dengan kadar kreatinin serum 8-10 mge/dL namun demikian
yang lebih penting dari nilai laboratorium absolut adalah terdapatnya gejala-gejala
uremia.
D. PATHWAY
Gagal Ginjal

Kreatinin
menurun

Fungsi ginjal
menurun
Terapi
hemodialisis

A.
Ketidaktahuan
penyakitB.
dan
kebutuhan
C.
dialisis

Pendarahan

Kurang Vol cairan

Ketergantungan
pada dialisis
karena sifat
penyakit

Efek
Ultrafiltrasi

Ketidak
berdayaan

Akses vascular +
Komplikasi
sekunder
terhadap
penusukan dan
akses vaskuler
emboli.

D.
Kurang
Pengetahuan
E.
Resiko
Cedera

E. TERAPI DIALISIS
a. Sebagai ginjal buatan dan pada prinsipnya adalah meningkatkan pgendealian oleh
model kinetik urea.
b. Membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatin, dan asam urat.
c. membuang kelebihan air dengan mempengaruhitekanan bending antara darah dan
bagian cairan, biasanya terdiri atas tekanan positif dalam arus darah dan tekanan
negatif ( penghisap ) dalam kompartemen dialisat ( ultrafiltrasi ).
d. Mempertahankan / mengembalikan ssytem buffer tubuh.

F. PROSEDUR DIALISA
Alat
Alat-alat dialisis dibuat serabut berlekuk-lekuk dan piringan paralel.
Kompsisinya terdiri 10.000 serabut berdiameter kecil dimana darah bersirkulasi
melaui serabut serabut tersebut.
Piringan paralel terdiri dari lempengan-lempengan membran, disusun secara paralel
yang membentuk kompartemen untuk darah dan dialisat.
Bahan yang digunakan :
-

Kuprotan, selulosa asetat, dan beberapa kopolimer sintesis berlubanglubang kecil ( poliakrilonitril), polimetil-mettakrilat dan polisulfon.

Piranti keras yang digunakan pada kebanyakan system sialysis meliputi :

Pompa darah

Pompa infus untuk pemberian heparin

Alat monitor untuk pendeteksi suhu tubuh, bila terjadi ketdakamanan,

konsentrasi dialisa,

perubahan tekanan , udara, dan bocoran darah.

- System dialisis terbaru terdiri aras unit tunggal yang mencagkup alat pelepasan
dialisat dan komponen untuk memonitor darah.

F.

PROSEDUR PEMASANGAN
Tingkat kompleksitas masalah-masalah yang timbul selama hemodialisa akan
beragam diantara pasien-pasien, yang meliputi tahap penyakit, masalah-masalah lain,
keseimbangan cairan dan elektrolit, nilai-nilai laboratorium, remuan klinis lain,
respon terhadap tindakan dialysis sebelumnya, status emosional dan observasi.
Prosedur
Setelah pengkajian pra dialysis, mengembangkan tujuan dan memeriksa
keamanan perlatan, perawat sudah siap untuk memulai hemodialisis.
Akses ke system sirkulasidi capai melaui satu beberapa pilihan-pilihan fitsula atau
tandur arteriovenosa ( AV ) atau kateter hemodialisis dua lumen.
Dua jarum berlubang besar ( diameter 15/16 ) dibutuhkan untuk mengkanulasi fitsula
atau tandur AV.
Kateter dua lumen yang di pasang baik pada vena subklavia, jugularis interna
atau femoralis, harus di buka dalam kondisi aseptic sesuai dengan kebijakan institusi.
Jika akses vesculae telah di tetapkan, darah mulai mengalir di bantu oleh pompa
darah> Bagian sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan sebagai aliran
arterial keduanya untuk membedakan darah yang masuk ke dalam nya sebagai
darah yang belum mencapai dialiser dan dalam acuan untuk meletakkan jarum arterial
di letakan paling dekat dengan anastomis AV pada fitsula atau tandur untuk
memaksimalkan aliran darah. Kantong cairan normal salin yang diklep selalu di
hubungkan ke sirkuit tepat sebelum pompa darah. Pada kejadian hipotensi, darah
yang mengalir dan pasien dapat di klem sementara cairan normal salin yang diklem di
buka dan memungkinkan dengan cepat menginfus untuk memperbaiki tekanan darah.
Transfusi darah dan plasma ekspander juga dapat di sambungkan ke sirkuit pada
keadaan ini dan di biarkan untuk menetes, dibantu dengan pompa darah tergantung
perlalatan yang digunakan.
1.

Diliser adalah komponen paling penting selanjutnya dari sirkuti. Darah mengalir
kedalam kempartemen darah dari dialiser, tempat terjadinya pertukaran cairan dan
sisa. Darah yang meninggalkan dialiser melewati detektor udara dan foam yang

mengklem dan menghentikan pompa darah bila terdeteksi adanya udara pada
kondisi seperti ini setiap obat-obat yang akan di berikan pada dialysis diberikan
melaui port obat-obatan. Penting untuk di ingat bagaimanapun bahwa kebanyakan
obat-obat ditunda pemberiannya sampai dialsys selesai kecuali memang di
perintahkan lain.
2.

Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien mel;aui venosa atau
selang posdialiser. Setelah waktu tindakan yang di resepkan, dialysis diakhiri
dengan mengklem darah dari pasien, membuka selang cairan normal salin, dan
membilas sirkuit untuk menegmbalikan darah pasien. Selang dan dialiser dibuang
kedalam perangkat akut, meskipun program dialysis kronik sering membeli
perlatan untuk membersihkan dan menggunakan ulang dialiser.
Tindakan kewaspadaan umum

harus dikuti teliti sepanjang tindakan

dialisis karena pemanjanan terhadap darah. Masker pelindung wajah dan sarung
tangan wajib untuk digunakan oleh perawat yang melakukan hemodialisis.
G.

KOMPOSISI DIALISAT
Konsentrasi glukosa standar dari dialisat adalah 200 mg/dl. Komsentrasi
natrium dan kalsium diresepkan pada situasi klinis tertentu. Irigasi rendah kalsium
dapat digunakan pada terapi hiperkalasemia akut dan kronik.
Dapar basa dialisat dapat berupa asetat ataupun bikaebonat. Pada keadaan tidak
bekerjanya fungsi hati, asetat diubah mol menjadi bikarbonat. asetat dapat
menyebabkan hipotensi, depresi miokardium, nausea, muntah dan sakit kepala.
Dialisis bikarbonat walaupun lebih mahal biasanya dapat mencegah gejala gejala
tersebut.Tindakan ini merupakan terapi pilihan pada pasien dengan gangguan
pernafasan, ketidakstabilan hemodinamika, penyakit hati dan asidosis metabolicberat,
dan pada pasien yang menjalani dialisis aliran cepat.
hemodialisa mencakup shunting / penglihatan arus darah dari tubuh pasien ke
dialisator dimana terjadi difusi dan ultrafiltrasi dan kembali ke sirkulasi pasien.
Sekarang ada 4 cara utama agar masuk ke aliran darah pasien ini terdiri dari :

1.

Fistula aeteriola vena

2.

Eksternal arteriovenus shunt arus arteriovena eksternal.

3.

Kateterisasi vena femoral

4. Kateterisasi vena subklavia

H.

PROSEDUR DIALISIS PERITONEAL

1. Siapkan pasien untuk pemasangan kateter dan prosedur dialisis dengan
memberikan penjelasan tentang prosedur secara menyeluruh, formulir ijin
tindakan di tandatangani sesuai kebijakan rumah sakit.
2. Kandung kemih harus dikosongkan tepat sebelum prosedur untuk menghindari
kecelakaan tusukan trokar.
3. Pasien dapat menerima obat pra operasi untuk meningkatkan relaksasi selama
tidur.
4. Cairan pendialisis dihangatkan sampai sushu tubuh atau sedikit hangat,
menggunakan alat yang dibuat khusus umtuk tujuan ini tidak dianjurkan
menghangatkan dilisis peritonial dalam oven gelombang mikro karena
penghangatan cairan ridak sama dan inkonsistensi dari satu oven gelombang.
5. TTV dasar seperti suhu, nadi, pernafasan dan berat badan dicatat. Sebuah tempat
tidur berskala sangat ideal untuk mementau berat badab pesien dengan sering dan
karenanya haeus digunakan bila memungkinkan. Memindahkan pasien letargi
atau disorientasi pada temapt tidur berskala akan menimbulakan masalah seperti
perubahan lrtak kateter.
6. Dilakukan pengkajian fisik abdomen atau trauma sebelum pemasangan kateter.
7. Instruksi khusus tentang pembuangan cairan, penggantian dan pemberian obat
harus ditulis dokter sebelum prosedur.
I. TEKNIK
1. Dengan kondisi steril, insisi kecil garis median dibuat dibawah umbilikus.
2. Trokar dimasukkan melalui insisi kedalam rongga peritonial, obturator di
lepaskan kateter dilepaskan.
3. Cairan dialisis mengalir kedalam rongga abdomen melalui gaya gravitasi secepat
mungkin ( 5 10 menit ) bila mengalirnya terlalu lambat mungkin perlu
dikateterisasi.

4. Saat larutan di infuskan selang diklem, dan larutan dibiarkan dalam rongga
abdomen selama 30 45 menit.
5. Botol larutan / kantong diletakkan dibawah rongga abdomen, dan dialirkan keluar
rongga abdomen oleh gaya gravitasi.
6. Bila sistemnya paten dan letak kateternya baik larutan akan mengalir keluar
dengan baik dan mengalir kuat, drainase harus berlangsung lebih daei 20 menit.
7. Siklus ini diulang secara kontinyu selama waktu yang telah ditentukan yang
bervariasi dari 12 36, tergantung pada tujuan pengobatan kondisi pasien dan
ketetapan fungsi sistem.
8. Harus digunakan sarung tangan selama menanganinya.
J.

KOMPLIKASI
Komplikasi teknis
1. Pemulihan cairan tidak sempurna
Cairan yang keluar harus berbanding /lebih banyak dari gairan yang
dimasukkan kemasan preparat dialysis komersial berisi 1000 2000 lm cairan
bila sete;ah beberapa kali pertukaran volume yang dikeluarkan kurang ( sampai
500 ml lebih ) dari jumlah yang dimasukkan,harus evaluasi tanda tanda retensi
cairan meliputi distensi abdomen / keluhan begah. Indikasi yang paling akurat
tentang jumlah cairan yang terkumpul kembali adalah berat badan,bila cairan
keluar dengan lambat,ujung kateter mungkin terbenam dalam omentum /
tersumbat fibrin.
2. Kebocoran disekitar kateter
Kebocoran superficial setelah operasi dapat dikontrol dengan penjahitan
ekstra

dan

mengurangi

jumlah

dialisat

yang

dimasukkan

dalam

peritoneal.Peningkatan tekanan intra abdomen juga menyebabkan kebocoran

dialisat,oleh karena itu harus dihindari terjadinya muntah kontinyu, batuk, dan
gerakan selama periode awal pasca operasi.

3. Cairan peritoneal bersemu darah

Warna ini ditemukan pada awal aliran keluar tetapi harus bersih setelah
beberapa waktu.Perdarahan banyak setiap waktu merupakan indikasi masalah
yang serius dan harus diselidiki dengan cepat.
Komplikasi fisiologis
1.

Hipotensi

2.

Kram otot

3.

Sindrom ketidak seimbangan dialysis

4.

Hipoksemia

5.

Aritmia

6.

Perdarahan

7.

Nyeri

K.

LANDASAN TEORITIS KEPERAWATAN

L.

Pengkajian
1. Sebelum dialisa
a.

Tinjau kembali catatan medis untuk menentukan alas an perawatan di

rumah sakit.

Ketidakpatuhan terhadap rencana tindakan.

Fistula tersumbat bekuan.

Pembuatan fistula.
b. Menanyakan tipe diet yang digunakan dirumah,jumlah cairan yang diijinkan,
obat obatan yang saat ini digunakan, jadwal hemodialisa, jumlah haluaran
urin.
c. Kaji kepatenan fistula bila ada. Bilapaten, getaran ( pulsasi ) akan terasa
desiran akan terdengar dengan stetoskop di atas sisi. Tak adanya pulsasi dan
bunyi desiran menandakan fistulatersumbat.
d. Kaji terhadapmanifestasi klinis dan laboratorium tentang kebutuhan tentang
dialisa :

 Peningkatan berat badan 3 pon / lebih diatas berat badan pada tindakan
dialisa terakhir.
Rales, pernafasan cepat pada saat istirahat,peningkatan sesak nafas
dengan kerja fisik maksimal.
Kelelahan dan kelemahan menetap.
Hipertensi berat
Peningkatan kreatinin, BUN, dan elektrolit khususnya kalium.
Kemungkinan perubahan EKG pada adanya hiperkalemia.
2. Sesudah dialisa
Kaji terhadap hipotensi dan perdarahan. Volume besar dari pembuangan
cairan selama dialisa dapat mengakibatkan hipotensi ortostatik dengan
menggunakan anti koagulan selama tindakan menempatkan pasien pada resiko
perdarahan dari sisi akses dan terhadap perdarahan internal.
M.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Kekurangan volume cairan b.d efek ultrafiltrasi selama dialysis:
a. Kaji TTV : BB, masukan dan haluaran pradialisis.
b. Kaji derajat penumbunan cairan dalam jaringan pradialisis.
c. Tentukan ketepatan derajat dan ketepatan ultrafiltrasi untuk tindakan.
d. Berikan cairan pengganti sesuai instruksi dan indikasi.
e. Periksa kadar kalsium, natrium, kalium, CO2 pradialisis.
2. Kurang pengetahuan b.d penyakit dan kebutuhan untuk dialysis
a. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang fungsi ginjal dan
alas an dialysis.
b. Kaji kesiapan untuk belajar.
c. Berikan informasi yang sesuai untuk kesiapan dan kemampuan belajar
termasuk alas an pasien kehilangan fungsi ginjal: tanda dan gejala yang
b.d kehilangan fungsi ginjal.
d. Berikan dorongan untuk mengungkapkan perasaan takut dan ansietas.

3. Ketidakberdayaan b.d perassan kurang kontrol,ketergantungan pada dialysis,

sifat kronis penyakit.
a. Mendiskusikan perasaan pasien,meyakinkan bahwa perasaan tersebut
normal.
b. Beri dukungan pasien dan keluarga.
c. Bantu pasien untuk tetap terorientasi terhadap realitas,untuk tetap optimis
bahwa fungsi ginjal akan pulih normal bila keadaannya memungkinkan.
4. Resiko tinggi untuk cidera b,d akses vascular dan komplikasi sekunder
terhadap

penusukan

dan

pemeliharaan

akses

vascular,

emboli

udara,ketidaktepatan konsentarsi / suhu dialisat.

a. Mempertahankan lingkungan steril selama pemasukan kateter.
b. Melakukan radiografi dada setelah pemasukan kateter kevena subklavia.
c. Amati tanda pneumothorak, ketidakteraturan jantung, perdarahan hebat,
dan periksa bunyi nafas bilateral.
d. Ganti balutan kateter secara rutin sesuai kebijakan unit.
e. Pastikan bahwa detektor udara telah terpasang dan berfungsi baik selama
dialisis.

BAB III
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

1.
2.

3.

I. Identitas diri klien

Nama
: Tn. U
Umur
: 55 tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: labun 01/01 Ngombol Purworejo
Status perkawinan : Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: PNS
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Tgl pengkajian
: 23 Maret 2013
II.
Riwayat Penyakit
Keluhan utama
Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.
Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak,
mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital
ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S :
36,7 C.
Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan
sakit hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Diabetes
militus, hipertensi dan asma.
4. Diagnosa medis
Gagal ginjal stadium V
III. Pengkajian
Persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga.
Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke
Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Pola nutrisi
Program di RS: Tinggi protein
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.
Balance cairan :
Input cairan :
Makan+minum
:1500 cc
Air metabolisme
:275 cc (5cc/kg bb/hari) +1775 cc
1.

-output cairan :
Urine
Fases

: 300 cc/ hari/24jam

: 100 cc
+
: 400 cc
-IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/
24 jam
24 jam
Balance cairan :
Input output-IWL
: 1775 cc 400 cc - 39,37
:+1335,63 cc
4. Pola eliminasi:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari.
Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per
12 jam.
5. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah / berjalan

Ambulasi / ROM

Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam
22.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat
subuh. Saat ini klien hanya terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.
7. Pola perceptual
Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien
mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur,
semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas,
lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah,
Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih
normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5
menit setelah dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal
paha.
8. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan
sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah
sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan
pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder.
9. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.

10. Pola peran dan hubungan

Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam
keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini
berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun
keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.
11. Pola managemen koping stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan
berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya
sekarang.
IV.

Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan yang dirasakan saat ini:

Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannyalemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
BB pre HD : 63 kg
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan
kepala baik, rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala,
penyebaran rambut merata
b. Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat serumen
c. Mata
Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis
dan tidak ada udema palpebra.
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm
e. Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih
f. Leher
Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g. Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.
h. Abdomen
perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.
i.
Ekstremitas
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada
ekstremitas bawah, capillary refil 4 detik.
2.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah
Tanggal 24 Maret 2012
Parameter
Nilai normal
HB
8,5 mg/dl
12-16

IV.

UREA
CREATINI
N
K

197 mg/dl
8,46 mg/dl

10-50
0,5-1,2

4,8 mmol/dl

3,4-5,4

NA

149 mmol/dl

135-155

Cl

97 mmol/dl

95-108

URIC ACID

7,8 mg/dl

3,4-7

NORMA
L
HIGH
HIGH
NORMA
L
NORMA
L
NORMA
L
HIGH

ANALISA DATA
DATA

DO :
klien tampak bernafas mengunakan
Terpasang nasal kanul 3L/mnt
Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
DS :
Klien mengatakan nafas terasa sesak.
klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.
klien mengatakan batuk tetapi tidak ada dahak
DS :
Klien mengatakan BB terakhir adalah 63 kg
DO :
Ke dua kaki terlihat edema
BAK kurang lebih 300 cc
Capillary raffyl kurang lebih 4 detik
Balance cairan +1335,63 cc

DS :
Klien mengatakan lemes

PROBLEM
Pola nafas tidak
efektif

ETIOLOGI
Depresi pusat
pernafasan

Kelebihan
volume cairan

Mekanisme
pengaturan
melemah

Gangguan
pefusi jaringan
renal

penurunan
suplai oksigen
di ginjal

Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
Urea 197 mg/dl
Creatinin 8,46 mg/dl
Kedua kaki edema
DO :
klien hanya tiduran
klien tampak terbaring lemah
Terpasang nasal kanul 3L/mnt
konjungtiva anemis
aktivitas dibantu keluarga
Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
DS:
klien mengatakan mengatakan badannya lemas.
klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.

V.
1.
2.
3.
4.
VI.

Intoleransi
aktivitas

Kelemahan
menyeluruh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas
masalah :
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah
Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari
kebutuhan oksigen
PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
HARI/TANGG
DX.
NOC
NIC
O
AL
KEPERAWATA
N
1 Sabtu, 23 maret
Pola Nafas tidak
Setelah dilakukan Posisikan
2013
efektif
tindakan
pasien untuk

berhubungan
dengan depresi
pusat pernafasan

keperawatan
selama 3x24
jampasien

menunjukkan
keefektifan pola
nafas, dibuktikan
dengan kriteria
hasil:
vMendemonstrasika
n batuk efektif

dan suara nafas

yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dg
mudah, tidakada
pursed lips)

vMenunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak

merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
vTanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,

pernafasan)

memaksimal
kan ventilasi
Pasang
mayo bila
perlu
Lakukan
fisioterapi
dada jika
perlu
Keluarkan
sekret
dengan batuk
atau suction
Auskultasi
suara nafas,
catat adanya
suara
tambahan
Berikan
bronkodilato
r
Berikan
pelembab
udara Kassa
basah NaCl
Lembab
Atur intake
untuk cairan
mengoptimal
kan
keseimbanga
n.
Monitor
respirasi dan
status O2
Bersihkan
mulut,
hidung dan
secret trakea
Pertahankan
jalan nafas
yang paten
Observasi
adanya tanda
tanda
hipoventilasi

Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi
Monitor vital
sign
Informasikan
pada pasien
dan keluarga
tentang
tehnik
relaksasi
untuk
memperbaiki
pola nafas.
Ajarkan
bagaimana
batuk efektif
Monitor pola
nafas
2

Sabtu 23 maret
2013

Kelebihan
Volume
Cairan berhubung
an dengan
Mekanisme
pengaturan
melemah
v
v
v
v

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
. Kelebihan
volume cairan
teratasi dengan
kriteria:
Terbebas dari
edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas bersih,
tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari
distensi vena
jugularis,
Memelihara
tekanan vena
sentral, tekanan
kapiler paru,
output jantung

Pertahank
an catatan
intake dan
output yang
akurat
Pasang
urin kateter
jika
diperlukan
Monitor
hasil lab
yang sesuai
dengan
retensi cairan
(BUN ,
Hmt ,
osmolalitas
urin )
Monitor
vital sign
Monitor
indikasi

dan vital sign

DBN
v Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan atau
bingung

Perfusi jaringan
renal tidak
efektifberhubunga
n dengan
gangguan
transport O2

Setelah dilakukanv
asuhan
selama 3x24
jam ketidakefektif
an perfusi
jaringan renal
teratasi dengan
kriteria hasil:
v Tekanan systole
dan diastole
dalam batas
v
normal
v Tidak ada
gangguan mental,

retensi /
kelebihan
cairan
(cracles,
CVP ,
edema,
distensi vena
leher, asites)
Kaji lokasi
dan luas
edema
Monitor
masukan
makanan /
cairan
Monitor
status nutrisi
Berikan
diuretik
sesuai
interuksi
Kolaborasi
pemberian
obat
Monitor
berat badan
Monitor
elektrolit
Monitor
tanda dan
gejala dari
odema
Observasi
status
hidrasi
(kelembaban
membran
mukosa, TD
ortostatik,
dan
keadekuatan
dinding nadi)
Monitor
HMT,
Ureum,
albumin,

v
v
v
v
v
v
v
v

orientasi kognitif
dan kekuatan otot
Na, K, Cl, Ca, Mg,
BUN, Creat dan
Biknat dalam v
batas normal
Tidak ada distensi
vena leher
Tidak ada bunyi
paru tambahan
Intake output
seimbang
Tidak ada oedem
perifer dan asites
Tdak ada rasa hausv
yang abnormal
Membran mukosa
lembab
Hematokrit dbn v
Warna dan bau urin
dalam batas
normal.
v

v
v
v
v

v
v

total protein,
serum
osmolalitas
dan urin
Observasi
tanda-tanda
cairan
berlebih/
retensi (CVP
menigkat,
oedem,
distensi vena
leher dan
asites)
Pertahankan
intake dan
output secara
akurat
Monitor TTV
Pasien
Hemodialisis
:
Observasi
terhadap
dehidrasi,
kram otot
dan aktivitas
kejang
Observasi
reaksi
tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN,
Creat, HMT
dan elektrolit
Timbang BB
sebelum dan
sesudah
prosedur
Kaji status
mental
Monitor CT
Pasien
Peritoneal
Dialisis:
Kaji

v
Intoleransi
aktivitas
Berhubungandeng
an
ketidakseimbanga
n antara suplai
dari kebutuhan
oksigen

Setelah dilakukanv
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
pasien
bertoleransi
terhadap aktivitasv
dengan Kriteria
Hasil :
v Berpartisipasi
dalam aktivitas v
fisik tanpa disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
v Mampu melakukanv
aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri
v Keseimbangan
aktivitas dan
istirahat
v

temperatur,
TD, denyut
perifer, RR
dan BB
Kaji BUN,
Creat pH,
HMT,
elektrolit
selama
prosedur
Monitor
adanya
respiratory
distress
Monitor
banyaknya
dan
penampakan
cairan
Monitor
tanda-tanda
infeksi
Observasi
adanya
pembatasan
klien dalam
melakukan
aktivitas
Kaji adanya
faktor yang
menyebabka
n kelelahan
Monitor
nutrisi dan
sumber
energi yang
adekuat
Monitor
pasien akan
adanya
kelelahan
fisik dan
emosi secara
berlebihan
Monitor
respon

kardivaskule
r terhadap
aktivitas
(takikardi,
disritmia,
sesak nafas,
diaporesis,
pucat,
perubahan
hemodinami
k)
Monitor pola
tidur dan
lamanya
tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan
dengan
Tenaga
Rehabilitasi
Medik dalam
merencanaka
n progran
terapi yang
tepat.
Bantu klien
untuk
mengidentifi
kasi aktivitas
yang mampu
dilakukan
Bantu untuk
memilih
aktivitas
konsisten
yang sesuai
dengan
kemampuan
fisik,
psikologi
dan sosial
Bantu untuk
mengidentifi
kasi dan
mendapatkan
sumber yang

diperlukan
untuk
aktivitas
yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan
alat bantuan
aktivitas
seperti kursi
roda, krek
Bantu klien
untuk
membuat
jadwal
latihan
diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluar
ga untuk
mengidentifi
kasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan
positif bagi
yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien
untuk
mengembang
kan motivasi
diri dan
penguatan
Monitor
respon fisik,
emosi, sosial
dan spiritual.

VII.

IMPLEMENTASI
N DX.
O KEPERAWATAN
1 Kelebihan Volume
Cairanberhubunga
n dengan
mekanisme
pengaturan
melemah

TANGG
AL
27 maret
2013

JA
M

IMPLEMENT
ASI
Mempertaha
nkan cintake
dan output yang
akurat
Input :
1775cc
Output :
400cc
Memonitor
vital sign dan
keadaan umum
Kesadaranny
a compos
mentis, GCS
14. Klien
merasakanbada
nnyalemes
TD pre HD :
159/ 83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg
RR:
26x/menit
HR:
78x/menit
S:36C
BB pre HD :
63 kg
Memonitor
indikasi
retensi /
kelebihan
cairanyang
ditandai dengan
adanya edema
pada
ekstremitas
Mengkaji
lokasi dan luas
edema
Monitor
masukan
makanan /

EVALUASI
S:
Klien mengatak
an BB terakhir
adalah 63 kg
O:
Kedua kaki
terlihat edema
BAK kurang
lebih 300 cc
Capillary
raffyl kurang
lebih 4 detik
Balance
cairan+1335,63
cc
A:
Masalah
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi

Pola Nafas tidak

efektifberhubunga
ndengan depresi
pusat pernafasan

23 maret
2013

Perfusi jaringan

23 maret

cairan
Makan+minu
m :1500 cc
Air
metabolisme :
275 cc (5cc/kg
bb/hari)
Memonitor
berat badan :
BB pre HD :
63 kg
Memberikan
posisi kaki agak
tinggi
Memposisikan
pasien untuk
memaksimalka
n ventilasi yaitu
posisi
semifowler dan
memberikan O
3 lpm
Auskultasi
suara nafas,
catat adanya
suara tambahan
Mengatur intak
e cairan
mengoptimalka
n
keseimbangan.
Makan+minu
m :1500 cc
Air
metabolisme :
275 cc (5cc/kg
bb/hari)

v Memonitor

S:
Klien
mengatakan
lemes
Kesadarannya
compos mentis,
GCS 14.
Klien
merasakan badan
nyalemes
TD pre HD :
159/ 83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR:
78x/menit
S:36C
Urea 197
mg/dl
Creatinin 8,46
mg/dl
Kedua kaki
edema
A
Masalah
teratasi sebagian
P
Lanjutkan
intervensi
S:

renal tidak
2013
efektifberhubungan
dengan gangguan
transport O2

HMT, Ureum,
klien
albumin, total
mengatakan
protein, serum
mengatakan
osmolalitas dan badannya lemas.
urin. Hasil
klien
laboraturium
mengatakan sesak
tanggal 22
nafas jika O2
maret 2013 :
dilepas.
Urea 197
O:
mg/dl
klien hanya
Creatinin
tiduran
8,46 mg/dl
klien tampak
Pertahankan
terbaring lemah
intake dan
Terpasang nasal
output secara
kanul3L/mnt
akurat
konjungtiva
Intake = 1775 anemis
cc
aktivitas
Output= 400 dibantu keluarga
cc
Kesadarannya
Memonitor TTV compos mentis,
TD pre HD : GCS 14.
159/ 83mmHg Klien
TD post HD:
merasakan badan
150/79mmHg
nyalemes
RR:
TD pre HD :
26x/menit
159/ 83mmHg
HR:
TD post HD:
78x/menit
150/79mmHg
S:36C
RR: 26x/menit
Pasien
HR:
Hemodialisis:
78x/menit
Mengobservasi
S:36C
terhadap
A:
dehidrasi, kram
Masalah
otot dan
teratasi sebagian
aktivitas kejang P :
Memonitor TD
Lanjutkan
TD pre HD : intervensi
159/ 83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg
Timbang BB
sebelum dan
sesudah
prosedur

Intoleransi
23 maret
aktivitas
2013
Berhubungandenga
n
ketidakseimbangan
antara suplai dari
kebutuhan oksigen

BB pre HD :
63 kg
Pasien
Peritoneal
Dialisis:
v Mengkajitemper
atur, TD,
denyut perifer,
RR dan BB
TD pre HD :
159/ 83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg
RR:
26x/menit
HR:
78x/menit
S:36C
v Mengobservasia
danya
pembatasan
klien dalam
melakukan
aktivitas
Klien
mengatakan
klien merasa
sesak pada saat
beristirahat
v Memantau
respon oksigen
pasien terhadap
aktifitas dan
perawatan diri
Pada saat
berbaring
RR:
26x/menit
HR:
78x/menit
v Membantu klien
untuk
mengidentifikas
i aktivitas yang
mampu
dilakukan

DS :
Klien
mengatakan
lemes
Kesadarannya
compos mentis,
GCS 14.
Klien
merasakan badan
nyalemes
TD pre HD :
159/ 83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR:
78x/menit
S:36C
Urea 197
mg/dl
Creatinin 8,46
mg/dl
Kedua kaki
edema

Klien
mengatakan
klien tidak
mampu
beraktifitas
klien
mengatakan
jika beraktivitas
nafas klien
terasa sesak