Professional Documents
Culture Documents
Nomor
Revisi Ke
Tanggal Berlaku
Halaman
:
:
:
:
:
:
:
:
Nn. T
20 Tahun
Islam
Jawa/WNI
SMA
Mahasiswi
Jl Sedati KM 5 Sidoarjo
08132889xxx
Bidan
: Bidan Wati
Waktu Pengkajian
Tanggal Pengkajian
Pengkajian oleh
Cara Masuk :
IRJ
Rujukan
: 09.00 WIB
: 12 Oktober 2015
: Bidan Wati
Unit Emergency
Langsung VK
A DATA SUBYEKTIF
1
Keluhan Utama
Riwayat Keluhan
Riwayat Menstruasi
a. Menarche
b. Siklus & Keteraturan
c. Lama dan Jumlah Darah
d. Sifat Darah
e. Fluor Albus
f. Dismenorhoe
g. Perdarahan Diluar Haid
h. Tanggal Menstruasi Terakhir
4
Riwayat Obstetri
a Riwayat Perkawinan
Jika Kawin
: 14 tahun
: Tidak teratur sejak 1 tahun terakhir
: Lama 10 hari. Banyak.
:
Cair
Gumpal
Warna
: Kehitaman
Bau
: Anyir
:
Ya
Tidak
Sebelum Menstruasi
Sesudah Menstruasi
Gatal
Tidak Gatal
Warna
: Tidak dikaji
Jumlah
: Tidak dikaji
Bau
: Tidak dikaji
: Tidak mengalami disminore
: Ya
: 09 Oktober 2015
:
Ya
: Berapa Kali Kawin
Usia Kawin Pertama
Lama Perkawinan
Tidak
:
:
:
Nomor
Revisi Ke
Tanggal Berlaku
Halaman
Riwayat Gynecologi
x Infertil
x Tumor
x Kanker
x Infeksi Kandungan
x Endometriosis
x Lain - Lain, Sebutkan
Kapan
Kapan
Nifas
Bayi
2
Usia Anak Sekarang
: Tidak ada
Dimana
Dimana
Riwayat Psikososial
Klien mengatakan saat ini bingung dan gundah karena seharusnya hari ini bukan tanggal
dirinya menstruasi, karena belum lama dirinya sudah mendapat menstruasi. Pasien takut karena
jumlah darah yang keluar menggumpal.
10
Klien mengatakan saat ini dan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit karsinoma vagina, polip servik, karsinoma korpus uteri, tumor ovarium, kista ovarium, vulvitis atau vaginitis.
b. Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat-obatan dan zat lain.
c. Pola-Pola :
a) Istirahat / Tidur
Klien
mengatakan
tidur
malam
jam mulai pukul 21.00 WIB jika ada tugas kuliah jam
Istirahat/tidur
: Tidur
malam
7-87-8
jam
tidurnya berkurang
Nomor
Revisi Ke
Tanggal Berlaku
Halaman
b) Makan / Minum
Makan 3 x/hari minum 6-7 x/hari. Macam : Nasi,lauk, sayur, buah Air,putih,susu, .
Jumlah : makan 1 porsi habis, minum 1-2 gelas
c) Eliminasi (uri & alvi)
BAB 1 x/hari, BAK 10 x/hari. Warna BAB kuning kehijauan, BAK kuning jernih
Bau khas feses dan khas urin. Konsistensi BAB lembek BAK cair
Jumlah BAB
danada
BAKtidak
sedang.
Keluhan
: tidak
ada
d) Aktivitas
Klien mengatakan kuliah mulai jam 07.00 pagi sampai jam 17.00 WIB, klien
kadang membantu ibu melakukan pekerjaan rumah.
e) Personal hygiene
Kebiasaan mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali/hari, mencuci rambut 3-4 kali/minggu
membersihkan alat kelamin saat mandi,BAK dan BAB. Mengganti pakaian dalam 2 x
sehari saat mandi. Jenis pakaian dalam yang digunakan katun.
f) Stress adaptasi
Saat menghadapi masalah ini klien berdoa dan melakukan sholat, klien juga membicarakan bersama dengan ibunya.
g) Seksual
Klien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual
Tidak pernah merokok, tidak pernah minum jamu-jamuan, tidak pernah minum-minuman
keras, tidak pernah mengkonsumsi obat bebas, tidak ada pantang makanan/minuman.
e. Keadaan Lingkungan Rumah (Air, Polusi, Ventilasi dan Binatang Piaraan)
Daerah rumah dekat jalan raya, depan rumah terdapat selokan, dekat dengan pabrik, tidak
mempunyai hewan peliharaan, menggunakan air PDAM untuk kebutuhan sehari-hari
B DATA OBYEKTIF
1
Pengkajian Fisik
Kesadaran
Tanda - Tanda vital
a. Tekanan Darah
b. Nadi
c. Suhu
d. Pernafasan
Berat Badan
Tinggi Badan
Kepala
: Composmentis
: 110/70
: 88
:
36,5
: 20
:
50
:
157
: x Rambut Rontok
x Pusing
mmHg
x/ Menit
C
x/ Menit
kg
cm
Muka
Nomor
Revisi Ke
Tanggal Berlaku
Halaman
: Pucat
x Ikterus
x Oedem
x Lain - Lain
: Tidak ada
Mata
: x Berkunang - Kunang
x Oedem
Conjungtiva : Merah
Sclera
: Putih
Payudara
a. Kiri
:
: x Benjolan
Simetris
x Nyeri
x Keluar Cairan Abnormal
: x Benjolan
Simetris
x Nyeri
x Keluar Cairan Abnormal
: x Benjolan
Simetris
x Nyeri
x Membesar
x Lain - Lain
: x Benjolan
Simetris
x Nyeri
x Oedema
Keluar Cairan, Warna : Merah kehitaman
x Lain - Lain
: Tidak ada
b. Kanan
Abdomen
Genitourinaria
a. Vulva
b. Pemeriksaan Bimanual
Vagina
:
Fluxus
Tanda Infeksi
Portio
:
Tertutup
Nyeri Goyang
Corpus Uteri
:
Anteflexi
Adnexa
:
Nyeri Tekan
Cavum Douglas :
Penonjolan
8
Ekstremitas
a. Atas
b. Bawah
: x Nyeri
x Lain - Lain
: x Nyeri
x Lain - Lain
Pemeriksaan Penunjang
a. USG
Tidak dilakukan
b. Histerocopy/Hysterografi
Tidak dilakukan
c. PA
Tidak dilakukan
Fluor Albus
Oedema
Terbuka
Retroflexi
Massa
x Oedema
:
x Oedema
: Tidak ada
Nomor
Revisi Ke
Tanggal Berlaku
Halaman
e. Pap Smear
Tidak dilakukan
f. Vaginal Swab
Tidak dilakukan
10
Data Tambahan
Tidak dikaji
D PENATALAKSANAAN
Senin, 12 Oktober 2015. JAM 15.00 wib
1. Menjelaskan kepada klien bahwa keadaan umum klien baik.
Tekanan darah :110/70.mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi :88 x/menit
Suhu :36,5C
Klien mengerti penjelasan bidan.
2. Menjelaskan kepada klien bahwa kadar Hb nya rendah yaitu 9,5 %, pasien mengalami anemia
ringan. Klien mengerti penjelasan bidan.
3.
Menganjurkan
klien
untuk
makan yang
banyak
mengandung zat besi (bayam, daun singPasien
mengerti dan
akan
melakukan
anjuran
bidan.
kong, hati, daging), dan minum Fe 1x sehari. Untuk memperbaiki Hbnya yang turun.
5. Menjelaskan kepada klien tanda dan gejala metroragia yaitu, perdarahan di luar siklus
menstruasi dengan darah menggumpal. Klien mengerti anjuran bidan.
6. Menjelaskan kepada klien bahwa keadaanny membutuhkan penanganan oleh dokter, klien
akan dirujuk mengetahui apa penyebab perdarahan yang dirinya alami dan penanganan segera.
8. Menganjurkan kepada klien agar selalu berdoa kepada Allah agar keadaannya dapat normal
Klien mengerti.