ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SYSTEM PENCERNAAN

(GASTROENTERITIS )
1. Pengkajian
I.

Identitas Pasien :
Nama
: Tn. I
Umur

: 28 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Asmil Bentas

Pekerjaan

: TNI AD

Pendidikan terakhir

: SMA

Tanggal Masuk RS

: 28 April 2009 pukul 08.30 WIT

Tanggal Pengkajian

: 28 April 2009 Pukul 10.00 WIT

No. register

: 060891

Diagnosa medis

: GE Akut

II.

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. S

Hub. Dengan klien

: Istri

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Asmil Bentas

Riwayat Keperawatan
o Keluhan utama
1. keluhan utama masuk RS

2. Riwayat kesehatan

BAB lebih dari 8 kali, encer ( mencret )

a. Keluhan saat pengkajian

BAB 8 kali,

b. Keluhan yang menyertai

Mual-muntah ( + ), kurang nafsu makan,

pusing, demam, lesu, lemas

c. Penyebab / factor pencetus

Makan pedas + colo-colo

d. Hal yang memberatkan

Banyak beraktivitas

e. Hal yang meringankan

Pemberian obat anti diare

f. Catatan Kronologis
Pada tanggal 28 april 2009 jam 07.00 wit, pasien makan ikan bakar dengan sambal
dan colo-colo. Tiba-tiba pasien merasa perutnya mulas dan ingin segera BAB. Pasien
mencret dan terus berulang lebih dari 8 kali, disertai dengan mula- muntah sebanyak
3 kali, badan tersa lemas, kepala terasa pusing, serta pasien merasa tidak enak badan
( demam ). Selanjutnya istri pasien membawa pasien ke RST Ambon pada jam 08.30
wit. Tiba di UGD dan segera mendapat pertolongan dan oleh dokter jaga pasien
diberikan tindakan dan pengobatan :
1. Pemasangan IVFD. RL guyur II kolf
2. Kolf III diatur 30 kali/menit
3. Injeksi ceftriaxone 500mg/ IV/ 12 jam
4. Injeksi ulceran 1ampul/ IV / 8 jam
5. Injeksi primperan 1ampul/IV/ 8 jam
6. Pct 3x1 Tab
7. Imodiad 3X2 Tab
Selanjutnya pasien dirawat di Bangsal Yudha.
Riwayat kesehatan masa lalu
a) Pasien belum pernah dirawat di RS
b) Pasien belum pernah mengalami penyakit yang seperti sekarang sebelumnya
c) Pasien belum pernah mengalami pembedahan sebelumnya
d) Tidak ada riwayat alergi

Pengkajian Nutrisi
1. Riwayat Keperawatan
A. Keluhan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nafsu makan
mual
muntah
diare
konstipasi
pusing
diplupia (kunang-kunang)
masalah dengan makanan
o nyeri
o mengunyah
o menelan
o gigi
o stomatitis (sariawan)

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

kurang
Ada
Ada 3 kali
Ada > 8 kali
Tidak ada
Ada
Ada
Ada/ nyeri epigastrium (+)
Fungsi mengunyah baik
Fungsi mencerna baik
Lengkap tidak menggunakan gigi palsu
Tidak ada peradangan

B. Riwayat Diet
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Alergi Makanan
:
Makanan Kegemaran
:
makanan pantangan
:
tidak toleransi terhadap
makanan/minuman tertentu
:
mengalami peningkatan/ penurunan
BB
:
konsumsi minuman beralkohol
:
konsumsi obat-obatan/suplemen
gizi
:
konsumsi minuman kopi, the, coca
cola
:
status gizi nyang meningkatkan diet:

Tidak ada
Ikan bakar + sambal + coca colo
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada (kadang-kadang)
Multivitamin
Kopi
Tidak ada

C. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Pola Makan
1. makan :
o Pagi, siang, malam
frekwensi
jumlah
jenis
2. minum
o pagi, siang, malam
frekwensi
jenis
3. makan/minum selingan

Sebelum sakit

Saat sakit

3x per hari
1 porsi
Nasi, ikan, sayur, sambal

3x / hari
porsi tidak dihabiskan
Bubur, ikan/telor, sayur

7-8 gelas/hari
Kopi, the, air putih

10-12 gelas/hari
Air putih (aqua botol)

Mie ayam, bakso kadangkadang

Tidak ada

Pola eliminasi
1. Urine
a. frekwensi
b. konsistensi
c. jumlah
d. warna
e. bau

3-4 kali / hari

Cair
Kuning
Khas amoniak ( pesing )

5-6 kali/ hari

Cair
Kuning keruh
Pesing dan bau obat

2. fases
a. frekwensi
b. konsistensi
c. warna
d. bau

1-2 kali / hari

Padat
Kecoklatan
khas

>8 kali/hari
Encer/cair
Kuning/bening
busuk

Pola istirahat dan tidur

1. tidur siang
kwalitas

lamanya tidur
gangguan tidur

2. tidur malam
kwalitas

lamanya tidur

Sebelum sakit

Sebelum sakit
Nyenyak
1-2 jam
Tidak ada

Nyenyak
7-8 jam
Tidak ada

Saat sakit

Saat sakit
Tidak nyenyak(Mudah
terbangun)
15 menit
Ada ( bolak-balik, kondisi
lingkungan)

Tidak nyenyak(Mudah
terbangun)
4-5 jam
Ada karena sering BAB

gangguan tidur

2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Diet

a. Status kesehatan
b. Status social ekonomi
c. Factor psikologi
d. Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet

: Ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada

3. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum :
Kesadaran
Respon positif
Lesu
Kurus
Obesitas
Postur tubuh
Keadaan umum

: compos mentis
: ya
: ya
: tidak
: tidak
: tegap/kekar
: lemah

b. Pengukuran antropometri
TB
BB
IMT

: 167 cm
: 60 kg
: 21,5 ( Berat badan Ideal )

c. Rambut
Warna
Tekstur
Distribusi
Struktur/kekuatan
Penampilan

: tidak kemerahan
: kasar

d. Kulit
Warna
Tekstur
: kasar
Kelembaban
Lesi dan bentuknya
Turgor (elastisitas)
Lemak sub cutan hilang
Suhu
e. Kuku
Bentuk
Warna

: tipis
: kuat
: kusam
: pucat
: kering
: tidak
: jelek
: tidak
: 37,5c
: tidak seperti sendok, berpunggung
: pucat

 Tekstur

f. Mata
Conjungtva
Warna
Keadaan
Kornea
Warna
Vaskularisasi
Pengeluaran secret
Penglihatan
g. Bibir
Membrane mukosa
Tekstur
Peradangan
Lesi

: tipis, mudah patah : tidak

: pucat
: kering

: pucat keabu-abuan
: tidak ada
: tidak ada
: baik
: warna pucat
: kering dan pecah-pecah
: tidak ada
: tidak ada

h. Lidah
Warna
Tekstur
Peradangan
Lesi

: pucat
: kasar
: tidak ada
: tidak ada

i. Gusi
Warna
Tekstur
Peradangan

: kemerahan
: tidak mudah berdarah dan tidak bengkak
: tidak ada

j. Gigi
Struktur
Peradangan
Penampilan

: karies
: tidak ada stomatitis
: kotor

k. Leher
Kelenjar

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

l. Otot
Kekuatan
Tonus
Struktur/ penampilan
Odema
Nyeri tekan

: lemah
: kurang
: tidak autrophy/hipertrophy
: tidak
: ya

m. Kerangka
Nyeri
Kekuatan
Bengkak
Deformitas

: ada (pada sendi dan betis)

: lemah
: tidak ada
: tidak ada

n. Fungsi gastrointestinal
Pembesaran
Bising usus / peristaltic
Abdomen

: tidak ada
: ada ( tinggi )
: ada distensi, nyeri tekan areal epigastrik

o. Fungsi kardiovaskuler
Tekanan darah
denyut nadi
pembesaran jantung
pernapasan

: 110/70 Mmhg
: 68 kali / menit
: tidak ada
: 18 kali / menit

p. Fungsi persyarafan
Refleks menurun
: tidak
Bingung
: ya
Kurang perhatian (iritabilita)
: ya
Tangan dan kaki terasa terbakar
: tidak
Parestesia (kesemutan)
: tidak
Ketidakmampuan berjalan
: tidak
Sensasi menurun (pengecap, penciuman): tidak
:
4. Pemeriksaan Lab
Tanggal 28 April 2009 jam: 09.00 Wit
Albumin
: --- ( N: 4-5,5mg/100ml)
HB
: 10 mg %( N: 12mg% )
BUN
: --- ( N: 10-20mg/100ml )
Kreatinin
: --- ( N: laki-laki: 0,6-1,3mg/100ml
Wanita : 0,5-1,0mg/100ml
Glukosa
: ---( N: 60-110mg/dl
Leukosit
: 12000 mm ( N: 6000-10.000 mm )
5. obat-obatan yang digunakan sebelum pengkajian dan saat pengkajian
-

IVFD RL Guyur klof I&II

IVFD RL 30 tetes/menit
Inj. Ceftriaxone 500mg/IV/12jam Skintest ( - )
Inj. Ulceran 1ampul/IV/8jam
Inj. Primperan 1 ampul/IV/8jam
Pct Tab 3X1
Imodiad Tab 3X2

6.klasifikasi Data
Data Subjektif
Pasien mengatakan :
BAB lebih dari 8 kali, encer ( mencret )
kurang nafsu makan
pusing
mual
muntah 3 kali ( + )
badan terasa lemas, lesu
tidak enak badan
Nyeri sendi
Nyeri tekan areal Epigastrik
Data objektif :
Bising usus ( + )
Turgor (elastisitas) jelek
Membrane mukosa kering
Distensi abdomen
Kekuatan otot lemah
Tonus otot kurang
Conjungtiva pucat
Porsi makan tidak dihabiskan
Tidur tidak nyenyak mudah terbangun
Tidur siang saat sakit 15 menit
Tidur malam saat sakit 5-6 jam
Bibir pecah-pecah
TTV :
Nadi : 68 kali /menit
Suhu : 37,5C
KU lemah
HB 10 mg %

2. Analisa Data
No
1.

Data Menyimpang
DS :
Pasien mengatakan:
kurang nafsu makan
mual (+)
muntah 3 kali
badan terasa lemas,
lesu
tidak enak badan
distensi abdomen
DO :
KU lemah
Porsi makan tidak
dihabiskan
HB 10 mg %
Nadi : 68
kali /menit
Bising usus ( + )

Etiologi
Intake nutrisi tidak adekuat

Masalah
Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

3. Rumusan Masalah dan Prioritas masalah

1. Rumusan Masalah
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Intake nutrisi tidak adekuat ditandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan:
kurang nafsu makan
mual (+)
muntah 3 kali
badan tersa lemas, lesu
tidak enak badan
distensi abdomen
DO :
KU lemah
Porsi makan tidak dihabiskan
HB 10 mg %
Nadi : 68 kali /menit
Bising usus ( + )
2. Prioritas Masalah
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual-muntah.
Ditempatkan pada urutan ke 2, atau pada prioritas ke 2 setelah deficit volume cairan
dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh b/d output cairan yang berlebihan.

2.Diagnosa keperawatan

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual-muntah.