REPORTE DE INCIDENTES, ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDARES

Emitido por:

Cdigo:

Seguridad Industrial

Versin:

Fecha:

Pgina:

23/09/2015

1 de 2

I. DATOS GENERALES :
1.
2.
3.
4.
5.
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7.
8

Fecha
Hora
Categoria
Reportado por
Departamento
Lugar del Incidente
Tipo de Empleado

:
:
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:
:
:
:

23-Set-15
00:40 Hrs
Acto Inseguro
Bryan Rosalino B.
Seguridad Industrial
Acabados
Tercero

Contenido del Reporte

II. DATOS PERSONAL DEL INFRACTOR :

Nombre
ALIAGA FERNANDEZ VICTOR ALBERT DNI:
:
Empresa
:
Area
:
Manifestacion
:

44491539

III. EVIDENCIA FOTOGRAFICA

IV. SEGUIMIENTO:
ACCION

Seguridad Industrial

Firma / Fecha

RESPONSABLE

Responsable de Area

Firma / Fecha

FECHA DE EJECUCION

Mienbro del Comit de SST

Firma / Fecha