You are on page 1of 30

FORMAT PENGKAJIAN BAYI RESIKO TINGGI

I.

II.

IDENTITAS
Nama

: By. K

Tempat/tgl lahir

:Cirebon, 29 Agustus 2015

Nama ayah/ibu

:Tn. U/ Ny. K

Pekerjaan ayah

: Wiraswasta

Pendidikan ayah

: SMA

Pekerjaan ibu

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan ibu

: SMP

Alamat/ no.tlp

: LungBenda

Suku

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

KELUHAN UTAMA:
By. K berusia 4 hari dibawa oleh orang tua ke RSUD Arjawinangun
dengan keluhan muntah satu kali berwarna kuning kehijauan, tidak BAB
sejak lahir.

III.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


A. PRENATAL
1. ANC:
Pemeriksaan ANC teratur tiap trimester:
Trimester I: 1 kali di klinik bidan
Trimester II:
Trimester III:
B. NATAL
1. Awal persalinan
: By.K lahir pada tanggal 29 Agustus
2. Komplikasi persalinan
3. Cara melahirkan
4. Tempat melahirkan

2015 Pukul 05.20 WIB


: tidak ada komplikasi
: Spontan
: RSUD Arjawinangun

C. POST NATAL
1. Usaha nafas
( ) dengan bantuan
( ) spontan: By. K lahir langsung menangis, tanpa di beri bantu
nafas.
2. Kebutuhan resusitasi
Apgar score

Penilaian
Appearance
Pulse
Grimace
Activity
Respiration
Jumlah

Menit ke 1
2
1
1
1
2
7

Menit ke 5
2
2
1
1
2
8

3. Obat-obatan yang diberikan pada neonates

Menit ke 10
2
2
1
2
2
9
:Salep mata

Chloramphenicol, Vit.K 0,5 cc, imunisasi HB0.


4. Interaksi orang tua dan bayi
Kualitas
:
Baik, terjalin kontak mata dan sentuhan
antara ibu, ayah dan bayi.
Lamanya :
Trauma lahir
( ) ada,
( ) By.K tidak ada trauma sejak lahir
5. Keluarnya urin/BAB
: Belum keluar BAB semenjak lahir
(4 hari)
6. Respon fisiologis atau perilaku bermakna: By. K terlihat letargis
IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Sejak lahir, By.K tidak bisa mengeluarkan mekonium sampai usia 4 hari,
disertai muntah berwarna kuning kehijauan.

V.

RIWAYAT SOSIAL
a. System pendukung atau keluarga yang dapat dihubungi
Sistem pendukung: By.K di rawat di RSUD Arjawinangun dengan
menggunakan jasa BPJS.
b. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu
-

VI.

Aktifitas
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontakmata

Ayah
-

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI


1. Diagnosa medik :
Morbus Hisprung,
2. Tindakan oprasi :
Tidak ada
3. Status nutrisi
:
Gizi buruk
4. Status cairan
:
Mengalami dehidrasi ringan sedang (catat
intake dan output)
2

5. Obat atau terapi

:
Terapi yang diberikan di IGD:
Infus KaEn 3B 5 tetes/menit mikro
Ondansentron 3x0,5 mg
Antrain 3,25 mg
Terapi yang diberikan di Rawat inap:
terpasang infus KaEn 3B 375 cc/ hari (15

tetes/menit)
terpasang OGT (untuk dekompresi: cairan

putih)
dipuasakan selama 14 hari
Dihangatkan dengan incubator
Dipasang O2=2 Liter/menit
Obat yang diberikan :
diberi terapi Cefotaxim 2 x 125 mg IV
Gentamycin 2x 6 mg IV
6. Aktivitas

: Letargis

Hasil laboratorium
Jenis
Pemeriksaan
WBC

Hasil
Pemeriksaan
4,8

: tanggal 1 September 2015


Satuan
10^3/L

Nilai
Normal
3,8-10,6

Interpretasi
Tidak ada
tanda-tanda
resiko infeksi
karena WBC
dalam batas
normal

Lymphocyt
Monosyt
Granulosit
Lymphosyt
Monosyt
Granulosyt

1,0
1,1
2,7
20,3
22,6
57,1

10^3/L
10^3/L
10^3/L
%
%
%

1,0-3,0
0,2-1,0
2,0-7,0
25,0-40,0
2,0-8,0
50-70

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW

6,09
20,1
54,4
89,3
33,0
36,9
15,1

10^6 / L
g/dL
%
m^3
Pg
g/dL
%

3,80-5,90
11,7-17,3
35,0-52,0
80,0-100,0
26,0-34,0
32,0-36,0
11,5-14,5

H
L
H
H
H
H
H
H

PLT
MPV
PCT
PDW
VII.

149
8,0
0,119
13,4

10^3 / L
m^3
%
%

150-440
7,0-11,0
0,200-0,500
10,0-18,0

L
L

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Postur tubuh tampak kurus, pasien tampak sakit
Kesadaran
: Somnolen
Tanda vital
: Nadi: 135 x/menit suhu:36,7oC RR: 35
x/menit

Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala

Saat lahir
2500 gram
47 cm

Saat ini
1900 gram
49 cm

1. Reflek
( ) moro ( ) menggenggam ( ) isap
2. Tonus atau aktifitas
( ) aktif ( ) tenang
( ) letargi
( ) kejang
( ) menangis keras
( ) lemah
( ) melengking

( )

sulit menangis
3. Kepala atau Leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) tegas

( ) datar

( ) menonjol ( ) cekung

b. Sutura sagitali
( ) tepat

( ) terpisah

( ) menjauh

c. Gambaran wajah
( ) simetris () asimetris
d. Molding
e. ( ) bersesuaian ( ) tumpang tindih ( ) caput succedaneum
( ) chepalohematoma
4. Mata
( ) bersih ( ) sekresi ( ) Cekung
5. THT
a. Telinga
() Normal ( ) Tidak Normal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Tidak Normal
d. Mukosa bibir () kering
( ) lembab
lain: monoliasis
6. Abnomen
( ) Lunak ( ) Tegas
( ) datar
( ) kembung Lain: distensi
Lingkar perut: 33 cm
4

Liver: ( ) kurang dari 2cm


( ) lebih dari 2cm
7. Torax
( ) simetris
( ) asimetris
Retraksi : terdapat retraksi dada
Klavikula : Normal
8. Paru-paru
a. Suara nafas
( ) bersih ( ) ronchi

( ) wheezing ( ) terdengar di semua

lapang paru
( ) tidak terdengar ( ) menurun
b. Respirasi
() Spontan, jumlah

35x/mnt

( ) Sungkup/headbox
( ) Ventilator
9. Jantung
( ) Bunyi jantung normal

( ) Mur mur

) Lain-lain,

sebutkan
( ) Nadi perifer
Brakhial

( ) berat

( ) lemah

( ) tidak ada

Femoral

( ) berat

( ) lemah

( ) tidak ada

10. Ekstremitas
( ) Semua ekstremitas bergerak normal
( ) ROM terebatas
( ) Tidak bisa dikaji
( ) Ekstremitas bawah simetris
11. Umbilikus
( ) Normal

( ) Abnormal

( ) Imflamasi

( ) Drainase

12. Genetal
() Laki laki normal

( ) Perempuan normal

( ) Ambivalen

( ) Lain- lain, sebutkan.

13. Anus
( ) Paten

( ) Imperforata

14. Spina

() Normal ( ) Abnormal, sebutkan


15. Kulit
Warna : ( ) Pink
: ( ) Rash

( ) Pucat

( ) Joundice

( ) Tanda lahir, sebutkan

16. Suhu
( ) Penghangat radian

( ) Pengaturan Suhu

( ) Inkubator

( ) Suhu ruang

( ) Boks terbuka

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEK


PRIMITIF
a. Kemandirian dan bergaul

: By.K masih membutuhkan pengawasan


tenaga kesehatan dalam memenuhi

b. Motorik halus

kebutuhan dasar manusianya.


: By.K belum dapat mengkoordinasikan

c. Kognitif dan bahasa


d. Motorik kasar

jari-jarinya
: By.K belum dapat berbicara
: By.K belum dapat menahan kepala tetap
tegak

Kesimpulan Perkembangan:
( ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( - ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda
(- ) Dapat Tersenyum
( - ) Menggerakkan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika
terlentang
( - ) Memberi reaksi dengan melihat kearah sumber cahaya
(-) Mengoceh dan member reaksi terhadap suara
(-) Membalas senyuman
IX.

INFORMASI LAIN
a. Pada foto abdomen, lembar expertise
Tampak ujung selang OGT di daerah lambung preperitoneal fat
normal. Psoasline tidak jelas, kontur kedua ginjal tidak jelas, great
bowel dengan caliber membesar dan dinding menebal memenuhi ruang
abdomen, tampak multiple, air fluid level pada foto erect&ICD tidak

tampak bayangan free air pada kedua sub diafragma pada foto erect
dan LLD
Kesan :
Illeus obstruktif letak rendah menyokong kemungkinan adanya
hirschprung disease tidak tampak peritonitis ataupun
pneumoperitonium.
X.

ANALISA DATA

No
1.

DO :

Data
a. Berat badan By.K saat
lahir 2500 gram, dan saat
dikaji

(tanggal

10

Etiologi

Problem
Gangguan
nutrisi

Sel ganglion parasimpatik dari

kurang dari kebutuhan

pleksus aurbach di

tubuh

rektisigmoig kolon tidak ada

September 2015) hanya


2300 gram
b. Bayi tampak lemah

Serabut saraf dan otot polos


menebal
Tidak adanya peristaltik serta
spinkter rectum tidak
mempunyai daya dorong
Proses evakuasi feses dan
udara
Pasase usus terganggu
(sfinkter ani interna tdk
relaksasi)
Obstruksi dan dilatasi
bag.proksimal
Penekanan usus, lambung intra
abdomen

Kontraksi anuler pylorus


Ekspalasi isi lambung ke
esofagus
Gerakan isi lambung ke mulut
(refluks)
Mual dan muntah
Intake kurang
Nutrisi
2

DO :
a. Kulit tampak pucat
b. Turgor kulit buruk (>3dtk)
c. Pemeriksaan lab:

kurang

dari

kebutuhan
Distensi kolon bagian

Kekurangan volume

proksimal

cairan

Hipertropi

HB: 20,1 gram/gL


HT: 54,4%
d. Balance cairan
Input= Infuse KaEn 375 ml/hari
Total : 375 ml/hari
Output
IWL : 300ml/hari
BAK&BAB
Total : 40Ml/hari
3.

DO :
dengan

caliber

dan

dinding

membesar
menebal

Volume cairan kurang

Sel ganglion parasimpatik dari

a. Pada foto abdomen great


bowel

Distensi Abdomen

memenuhi

ruang

abdomen, tampak multiple,

Konstipasi

pleksus aurbach di
rektisigmoig kolon tidak ada
Serabut saraf dan otot polos
menebal

air fluid level pada foto


erect&ICD

tidak

tampak

Tidak adanya peristaltik serta

bayangan free air pada kedua

spinkter rectum tidak

sub diafragma pada foto erect

mempunyai daya dorong

dan LLD.
Proses evakuasi feses dan
udara
Pasase usus terganggu
(sfinkter ani interna tdk
relaksasi)
Obstruksi dan dilatasi
bag.proksimal
feses lama dalam kolon rectum
(kolon menebal dan tertahan
pada bag proksimal)
hisprung (mega kolon)
Konstipasi
4

DO:
a.
b.
c.
d.

S: 37,6oC
Distensi perut
Lingkar peut 33cm
Terlihat letargi

Sel ganglion parasimpatik dari

Gangguan rasa nyaman

pleksus aurbach di
rektisigmoig kolon tidak ada
Serabut saraf dan otot polos
menebal
Tidak adanya peristaltik serta
spinkter rectum tidak
mempunyai daya dorong
Proses evakuasi feses dan
9

udara
Pasase usus terganggu
(sfinkter ani interna tdk
relaksasi)
Obstruksi dan dilatasi
bag.proksimal
Penekanan usus, lambung intra
abdomen
Distensi abdomen
Anak rewel dan sering
menangis sampai tidak bisa
tidur
Gangguan rasa nyaman

XI.

PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake inadekuat ditandai dengan penurunan berat badan
2. Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, peningkatan
permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan mukosa
bibir kering turgor kulit buruk
3. Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan distensi
perut
4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen

XII.

RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi dilakukan pada tanggal 10 September 2015

10

Diagnosis 1:
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang inadekuat ditandai dengan BB 2300 gram
Tujuan jangka panjang

: By.K dapat terpenuhi kebutuhan nutrisi dan


terhindar dari gizi buruk.

Tujuan jangka pendek

: Setelah dilakukannya proses keperawatan


selama 3 x 24 jam nutrisi By.K dapat
terpenuhi, denagn criteria : berat badan
naik.

Hasil yang diharapkan

Klien dapat menunjukan Berat Badan sesuai

Reflex hisap baik

Intervensi

Rasional

1. Berikan asupan nutrisi yang cukup sesuai

1. Untuk

dengan diet yang dianjurkan


2. Ukur berat badan anak tiap hari

kesehatan klien.
2. Mengetahui keseimbangan nutrisi
sesuai

3. Gunakan

rute

alternatif pemberian

nutrisi( seperti NGT dan parenteral ) untuk


mengantisipasi pasien yang sudah mulai merasa
4. Beri nutrisi parenteral total (TPN)

meningkatkan

kebutuhan

status

1300-3400

kalori.
3. Supaya asupan nutrisi klien tetap
adekuat
4. Untuk memperbaiki status gizi
sebelum dilakukan pembedahan

Diagnosa 2:
Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan,
11

Peningkatan permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai


dengan input dan output yang tidak balance.
Tujuan jangka panjang

By.K tetap bebas dari kekurangan cairan.


Tujuan jangka pendek

Setelah dilakukan proses keperawatan selama 3 hari pasien By.K dapat


mempertahankan keseimbangan cairan yang ditandai oleh haluaran urin
sebesar 1-2 ml/kg/jam, waktu pengisian kembali kapiler <2dtk, turgor kulit
baik, dan membrane mukosa lembab.
Hasil yang diharapkan

klien akan mempertahankan keseimbangan cairan yang ditandai oleh


haluran urine sebesar 1-2ml/kg/jam

waktu pengisian kembali kapiler tiga hingga lima detik

turgor kulit baik

membran mukosa lembap.


Intervensi

1. Timbang

anak

1. Menimbang berat badan setiap hari

setiaphari, dan dengan cermat

dan pemantauan cermat terhadap

pantau asupan dan haluaran cairan.

asupan

2. Beri

berat

Rasional

cairan

badan

intravena

sesuai

dan

haluaran

cairan

mengindikasikan status cairan anak.


2. Anak mungkin membutuhkan cairan

program

intravena

jika

ia

mengalami

dehidrasi atau beresiko mengalami


3. Gunakan

larutan

saline

atau

antibiotic, bukan air biasa, ketika

dehidrasi.
3. Air biasa

member enema atau irigasi rectum

dapat

menyebabkan

intoksikasi air akibat peningkatan


permukaan absorptive bila terjadi
distensi abdomen.

Diagnosa 3
Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan perut
kembung
Tujuan jangka panjang

By.K tetap terbebas dari konstipasi.


12

Tujuan jangka pendek

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari By.K akan defekasi


teratur yang ditandai oleh berkurangnya distensi abdomen, rasa tidak
nyaman berkurang, aliran balik enema atau irigasi rectum yang jernih
Hasil yang diharapkan

berkurangnya distensi abdomen


rasa tidak nyaman berkurang
aliran balik enema atau irigasi rektum yang jernih.

Intervensi

Rasional

1. Lakukan enema(Tindakan spooling


pagi

dan

sore

1. Evakuasi

usus

meningkatkan

dengan

tingkat rasa nyaman anak dan

menggunakan Nacl 0,9% hangat

mengurangi resiko perforasi usus

100 ml) atau irigasi rectum, sesuai

akibat obstruksi.

program.
2. Kaji bising usus dan abdomen
anak setiap 4 jam. Laporkan
penurunan atau tidak adanya bising
usus.
3. Ukur lingkar abdomen anak, sesuai
program,

dengan

menggunakan

2. Pengkajian
diperlukan

yang
untuk

demikian
memastikan

fungsi usus dengan benar dan terapi


yang diberikan tepat.
3. Pengukuran
lingkar

abdomen

mendeteksi distensi

titik referensi yang konsisten, dan


pita pengukur yang sama setiap
waktu
Diagnosa 4
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
Tujuan jangka Panjang

: By.K Terbebas dari rasa nyeri.

Tujuan jangka pendek

: Selama diakukan proses keperawatan


selama 3 Hari kebutuhan rasa aman dan
nyaman By.K

dapat terpenuhi dan By.K

terbebas dari rasa nyeri


Hasil yang diharapkan
:
Klien terlihat tenang,
tidak mengalami gangguan pola tidur.
13

tidak menangis

Intervensi
1. Kaji terhadap tanda nyeri
dan skala nyeri
2. Berikan
kenyamanan

tindakan
pada

ketenangan)
3. Berikan obat

Mengetahui

langkah selanjutnya
Upaya dengan distraksi dapat mengurangi rasa

nyeri
Mengurangi

klien

(menggendong, suara halus,

Rasional
tingkat nyeri

persepsi

dan

terhadap

menentukan

nyeri

kerjanya pada system saraf pusat


analgesic

sesuai program

14

yang

XIII. PELAKSANAAN
Tabel Implementasi
10 September pukul : 07.00-14.00
Nama : By.K
No

Tanggal dan

Umur :

12hari

No.MR

: 890964

Diagnosa Keperawatan

Tindakan dan Respon

Waktu

Nama
dan
Paraf

1.

10

1. R : turgor kulit masih terlihat buruk

September

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

(>2dtk), mukosa bibir kering T : Kolaborasi

2015

berhubungan dengan intake inadekuat ditandai

pemberian TPN
R : Kebutuhan nutrisi masih belum

dengan penurunan berat badan

terpenuhi.
2. T : Mengukur berat badan anak tiap hari
R : Berat badan By.K 2300 gram

15

4.

10

Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan

1. T : Menimbang berat badan By.K dan

September

asupan, peningkatan permukaan absorptive usus

2015

yang distensi, ditandai dengan mukosa bibir kering

dengan cermat
R : Berat badan By.K 2.300 gram
2. T : Memberi cairan intravena sesuai

turgor kulit buruk

3.

10

Konstipasi

September

ditandai dengan distensi perut

2015

berhubungan

program (infuse KA EN3B 375ml/hari)

dengan

aganglionosis

1. T: Melakukan enema atau irigasi rectum,


sesuai program (menggunakan Nacl hangat
100cc), mengoleskan gentamisin setelah
dilakukan enema
R :

Aliran balik enema rectum masih

belum jernih
2. T: Mengkaji bising usus dan abdomen anak
setiap shift. Melaporkan penurunan atau
tidak adanya bising usus.
R : Bising usus terdengar 8x permenit
3. T : Mengukur lingkar abdomen anak, sesuai
program,

dengan

menggunakan

titik

referensi yang konsisten, dan pita pengukur


yang sama setiap waktu
R : Lingar abdomen 33cm

16

4.

10

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

1. T : Mengkaji terhadap tanda nyeri dan skala

September

distensi abdomen

nyeri
R : By.K masih rewel, suhu badan 36,70c
2. T : Memberikan tindakan kenyamanan pada

2015

klien

(menggendong,

suara

halus,

ketenangan)
R : By.K membaik, tenang, tetapi masih
menangis bila merasa tidak nyaman.

17

Tabel Implementasi
11 September 2015 pukul : 07.00-14.00
Nama : By.K
No

Umur :

Tanggal dan

13Hari

No.MR

890964

Diagnosa Keperawatan

Tindakan dan Respon

Nama

Waktu

dan
Paraf

1.

11 September

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2015

berhubungan dengan intake

1.

T: Menimbang berat badan anak setiap hari


R : Berat badan 2200 gram
2. T: Memberi Total Parenteral Nutrition (TPN)
R : KN 3B masuk 15 tetes per menit, tidak
ada tanda-tanda alergi ataupun infeksi

3.

11 September

Kekurangan

2015

penurunan

volume
asupan,

cairan
peningkatan

b.d

dengan

permukaan

absorptive usus yang distensi, ditandai dengan


mukosa bibir kering turgor kulit buruk

2.

15 Oktober

Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis

2014, Pukul :

ditandai dengan distensi perut

08.00

1. T : Memberi Total Parenteral Nutrition


(TPN)
R : Kebutuhan nutrisi masih

belum

terpenuhi.
2. T : Mengukur berat badan anak tiap hari
R : BB by.K 2.200 gram
1. T : Mengkaji bising usus dan abdomen anak
setiap shift. Melaporkan penurunan atau tidak
adanya bising usus.
R : bising usus terdengar 6x/menit

18

2. T : Mengukur lingkar abdomen anak sesuai


program,

dengan

menggunakan

titik

referensi yang konsisten, dan pita pengukur

4.

11 September

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan

2015

dengan distensi abdomen

yang sama setiap waktu


R : lingkar abdomen= 30cm
1. T : Mengkaji terhadap tanda nyeri dan skala
nyeri
R : suhu= 370c masih menunjukan rasa nyeri
2. T : Memberikan tindakan kenyamanan pada
klien

(menggendong,

suara

halus,

ketenangan)
R : By.K membaik, tenang, tetapi masih
menangis bila tidak merasa nyaman.

19

Tabel Implementasi
12 September 2015 pukul : 21.00-07.00
Nama : By.K
No. Tanggal dan

Umur :

1 4hari

No.MR

Diagnosa Keperawatan

890964
Tindakan dan Respon

Waktu

Nama
dan
Paraf

1.

12

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

September

berhubungan dengan intake

2015
2.

1. T : Mengukur berat badan anak tiap hari


R : Berat badan By.K 2100grm
2. T : Memberi Nutrisi Parenteral
R : BB By.K masih 2100gram

12

Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan

1. T: Menimbang berat badan anak setiap hari,

September

asupan, peningkatan permukaan absorptive usus

2015

yang distensi, ditandai dengan mukosa bibir

dan dengan cermat


R : berat badan By.K 2100 gram
2. T: Memberi cairan intravena sesuai program.
R : Dehidrasi masih terjadi, turgor kulit

kering turgor kulit buruk

buruk (>dtk), mukosa bibir masih kering

20

3.

12

Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis

September

ditandai dengan distensi perut

3. T : Mengkaji bising usus dan abdomen anak


setiap Shift. Melaporkan penurunan atau

2015

tidak adanya bising usus.


R : Bising usus By.K 6x/menit
4. T : Mengukur lingkar abdomen anak, sesuai
program,

dengan

menggunakan

titik

referensi yang konsisten, dan pita pengukur


yang sama setiap waktu
4.

12

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan

September

dengan distensi abdomen

R : lingkar abdomen By.K 26cm


1. T : Mengkaji terhadap tanda nyeri dan skala
nyeri
R : By.K masih rewel
2. T : Memberikan tindakan kenyamanan pada

2015

klien

(menggendong,

suara

halus,

ketenangan)
R : By.K sudah merasa nyaman, tidak rewel
kembali, tidur nyenyak.

Tabel Implementasi
14 September 2015 pukul : 07.00-14.00
Nama : By.K

Umur :

1 6hari

No.MR

21

No. Tanggal dan

Diagnosa Keperawatan

Tindakan dan Respon

Waktu

Nama
dan
Paraf

1.

14

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

September

berhubungan dengan intake

2015
2.

14

Kekurangan

volume

cairan

b.d

dengan

September

penurunan asupan, peningkatan permukaan

2015

absorptive usus yang distensi, ditandai dengan


mukosa bibir kering turgor kulit buruk

1. T : Mengukur berat badan anak tiap hari


R : Berat badan By.K 1900grm
2. T : Memberi Nutrisi Parenteral
R : BB By.K masih 1900gram
1. T: Menimbang berat badan anak setiap hari,
dan dengan cermat
R : berat badan By.K 1900 gram
2. T: Memberi cairan intravena sesuai program.
R : Dehidrasi masih terjadi, turgor kulit buruk
(>dtk), mukosa bibir masih kering

3.

14

Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis

September

ditandai dengan distensi perut

2015

1. T : Mengkaji bising usus dan abdomen anak


setiap Shift. Melaporkan penurunan atau tidak
adanya bising usus.
R : Bising usus By.K 6x/menit
2. T : Mengukur lingkar abdomen anak, sesuai
program, dengan menggunakan titik referensi
yang konsisten, dan pita pengukur yang sama
setiap waktu
R : lingkar abdomen By.K 17,5cm

22

3. T : Melakukan irigasi atau enema dengan


menggunakan NaCl hangat 100cc tiap kali
spooling, setelah dilakukan enema beri salep
gentamisin pada daerah anus
R : Aliran balik enema masih belum jernih
4.

14

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan

1. T : Mengkaji terhadap tanda nyeri dan skala

September

dengan distensi abdomen

nyeri
R : By.K masih rewel
2. T : Memberikan tindakan kenyamanan pada

2015

klien (menggendong, suara halus, ketenangan)


R : By.K sudah merasa nyaman, tidak rewel
kembali, tidur nyenyak.

XIV. EVALUASI
Evaluasi Formatif
No

Tanggal

:
Dx. Kep

Catatan perkembangan

10

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh S : -

September

berhubungan dengan intake inadekuat ditandai O : BB by.K turun (2300gram)

paraf

23

2015

dengan penurunan berat badan

A : Nutrisi tidak sesuai dengan usia dan kebutuhan tubuh


P : Beri Total Parenteral Nutrion, timbang berat badan
By.K

Kekurangan

volume

cairan

b.d

dengan S : -

penurunan asupan, peningkatan permukaan O : BB By.K 2.300grm, turgor kulit masih terlihat buruk
absorptive usus yang distensi, ditandai dengan
mukosa bibir kering turgor kulit buruk
.

(>2dtk), mukosa bibir kering


A : Dehidrasi masih terjadi
P : Timbang berat badan By.K,
pantau asupan dan haluaran cairan,
beri cairan intravena sesuai program (infuse KAEN 3B 15

tetes per menit micro)


Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis S : ditandai dengan distensi perut
.

O : enema aliran balik masih belum jernih, masih terdapat


distensi abdomen, ukuran lingkar peut 33cm, BU :
8x/menit
A : Konstipasi masih terjadi
P : Kaji bising usus, Ukur lingkar abdomen anak sesuai
program Lakukan irigasi atau enema 2x tiap hari

24

menggunakan NaCL hangat sebanyak 100cc, kemudian


olesi gentamisin setelah dilakukan enema
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan S: dengan distensi abdomen

O: Suhu tubuh 36,7. Masih menangis bila tidak dilakukan


tindakan kenyamanan
A: Rasa nyaman belum terpenuhi
P: Kaji terhadap tanda nyeri,
Berikan

tindakan

kenyamanan

pada

klien

(menggendong, suara halus, ketenangan

2.

11

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh S :

September

berhubungan dengan intake inadekuat ditandai O: BB : 2200 gram (turun 100gram)

2015

dengan penurunan berat badan

A: Nutrisi tubuh belum terpenuhi


P: Berikan asupan nutrisi yang cukup sesuai dengan diet,
Ukur berat badan, Gunakan rute alternatif TPN
(KAEN 3B 15 tts/mnt)

Kekurangan

volume

cairan

b.d

dengan S : -

penurunan asupan, peningkatan permukaan O: BB : 2200 gram, mata terlihat cekung, turgor kuli

25

absorptive usus yang distensi, ditandai dengan buruk (>3dtk), mukosa bibir kering
mukosa bibir kering turgor kulit buruk

A: Dehidrasi belum teratasi


P: Timbang berat badan anak, lihat tanda-tanda dehidrasi

Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis

S:-

ditandai dengan distensi perut

O: bising usus 6x/menit, dan lingkar abdomen 30cm,


masih teraba distensi perut, saat dilakukan irigasi masih
belum jernih
A: masih belum teratasi
P: Kaji bising usus, Ukur lingkar abdomen anak sesuai
program,

lakukan

irigasi

enema

dengan

menggunakan NaCL hangat 100cc

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan S : dengan distensi abdomen

O: Suhu tubuh 37,0oC menangis berkurang apabila


digendong.

26

A: belum teratasi
P: Mengkaji terhadap tanda nyeri,
Memberikan
3.

tindakan

kenyamanan

pada

klien

12

(menggendong, suara halus, ketenangan).


Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh S : -

Sepetember

berhubungan dengan intake inadekuat ditandai O: berat badan By.K turun 100 gram, nutrisi masih belum

2015

dengan penurunan berat badan

terpenuhi
A: Nutrisi belum terpenuhi
P: Berikan asupan nutrisi yang cukup sesuai dengan diet,
Ukur berat badan, Gunakan rute alternatif TPN (KAEN

Kekurangan

volume

cairan

b.d

3B 15 tts/mnt)
dengan S : -

penurunan asupan, peningkatan permukaan O : BB By.K 2100 gram, Turgor kulit buruk, mukosa bibir
absorptive usus yang distensi, ditandai dengan kering
mukosa bibir kering turgor kulit buruk

A: Masalah belum teratasi


P: mempertahankan dan meningkatkan intervensi asupan
cairan, kaji tanda-tanda dehidrasi

Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis

S:-

ditandai dengan distensi perut

O: bising usus sudah mulai normal, tidak adanya distensi

27

abdomen, aliran balik enema masih belum jernih, BU :


6x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: Kaji bising usus, Ukur lingkar abdomen anak sesuai
program, lakukan enema atau irigasi 2x sehari dengan
menggunakan NaCl hangat 100cc dan olesi gentamisin
setelah dilakukan enema.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan S : dengan distensi abdomen

O: menangis berkurang apabila digendong, tidak


merasakan nyeri karna menangis berkurang
A: sudah mulai teratasi

14 september

P: mempertahankan dan meningkatkan intervensi


Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh S : -

2015

berhubungan dengan intake inadekuat ditandai O : BB : 1900 gram


dengan penurunan berat badan

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan pemberian TPN, Ukur timbang badan

Kekurangan

volume

cairan

b.d

dengan S : -

penurunan asupan, peningkatan permukaan O : Mukosa bibir masih kering, turgor kulit buruk
absorptive usus yang distensi, ditandai dengan A : Masalah belum teratasi

28

mukosa bibir kering turgor kulit buruk

P : Lanjutkan pemberian cairan parenteral

Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis S : ditandai dengan distensi perut

O : Aliran balik enema masih belum jernih, BU : 7x/mnt,


tidak terdapat distensi perut
A : Masalah belum teratasi
P : Kaji bising usus, ukur lingkar abdomen, lakukan
Irigasi enema 2x tiap hari dengan Nacl hangat 100cc

kemudian olesi gentamisin setelah dilakukan enema


Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan S : dengan distensi abdomen

O : Sudah terlihat tenang, tidak rewel


A : Masalah sudah mulai teratasi
P : Tingkatkan dan lanjutkan intervensi kenyamanan.

29

Evaluasi Sumatif

Belum terpenuhinya proses keperawatan sesuai diagnosa, yakni :


1. Konstipasi masih terjadi
2. Kekurangan cairan belum terpenuhi turgor kulit masih buruk, mukosa bibir masih kering
3. Nutrisi masih belum terpenuhi, distensi abdomen masih ada, berat badan masih harus di naikkan lagi agar kebutuhn nutrisi
terpenuhi (masih perlu dilanjutkan intervensi keperawatan)
4. Rasa nyaman sudah terselesaikan (peningkatan intervensi untuk meningkatkan rasa aman dan nyaman)

30