ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM
NEUROLOGI CEDERA
KEPALA
By Ns .Nurlaila

PENGERTIAN
Trauma kapitis adalah cedera pada kepala
yang dapat menyebabkan kerusakan yang
kompleks di kulit kepala, tulang tempurung
kepala, selaput otak, dan jaringan otak itu
sendiri.

ETIOLOGI

Kerusakan otak akibat trauma dapat terjadi

karena :
Cedera langsung (primer)
- Contusio

Laserasi
Perdarahan

Epidural
Subdural
Intra Serebral

Perdarahan Epidural

Ruptur a.meningea
media ok.fraktur linier.
Pdrh cepat, kematian
cepat, perlu tindakan
operasi
Tanda lateralisasi.

Perdarahan Subdural

Ruptur vena/memar
otak.
Prognosis kurang baik.
Mortalitas > 60-90%
Alkoholik.

Perdarahan Intra Serebral

Cedera tembus,
benturan tumpul.
Operasi tdk selalu
menolong.
Gejala & tanda
tgt.lokasi.

Lanjutan
Cedera otak sekunder dapat disebabkan
oleh :

Hipovolemia (berkurangnya volume darah)

Hipoksia
Hiperkarbia dan hipokarbia

PATOFISIOLOGI
Cedera kepala dapat merobek meremukkan atau
menghancurkan saraf, pembuluh darah dan jaringan di
dalam atau di sekeliling otak perdarahan (hematoma) jar.
Otak, g3 oksigenasi peningkatan tekanan bisa merusak
atau menghancurkan jaringan otak mendorong otak ke
sisi yang berlawanan dan menggeser batang otak, sarafsaraf dan pembuluh darah otak Bagian paling medial dari
lobus temporalis mengalami herniasi Kompresi pada
korteks serebri atau distorsi batang otak, penurunan
kesadaran Gangguan pada pusat kardiorespiratorik
terlihat dengan adanya denyut yang tidak teratur atau denyut
yang lambat meningkatnya tekanan darah dan gangguan
pernapasan

KLASIFIKASI CEDERA
KEPALA
Berdasar Beratnya dinilai dengan Skala
Koma Glasgow

JENIS

GCS

CKR

13-15

CKS

9 -12

CKB

</= 8

JENIS PEMERIKSAAN
Respon Buka Mata (E)
Spontan
Terhadap suara
Terhadap nyeri
Tidak ada
Respon Motorik Terbaik
Ikut perintah
Melokalisir nyeri
Fleksi normal (menarik anggota yg dirangsang)
Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal
Tidak ada
Respon Verbal
Berorientasi baik
Berbicara mengacau
Kata-kata tidak teratur
Suara tidak jelas
Tidak ada

NILAI
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

Berdasarkan Morfologi
1. Cedera kulit kepala

Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh

darah, maka kulit kepala akan berdarah jika ada
cedera dalam
2. Cedera Tengkorak

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontuinitas

tengkorak disebabkan oleh trauma. Dapat terjadi
dengan atau tanpa kerusakan otak.
3. Cedera otak
Risiko utama pasien yang mengalami trauma kepala
adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau
pembengkakan otak

MANIFESTASI KLINIS.

Gangguan kesadaran
Perubahan tanda-tanda vital
Abnormalitas pupil
Gangguan penglihatan dan pendengaran
Vertigo
Gangguan pergerakan
Kejang
Syok hipovolemik menunjukkan cedera
multisistem.

Tanda-tanda khusus

nyeri menetap atau setempat biasanya

menunjukan fraktur
Fraktur pada basal tulang tengkorak sering
kali menyebabkan hemoragik dari hidung,
faring ataupun telinga.
Pembengkakan atau lebam di belakang
telinga (battle sign).
Pembengkakan dan lebaran di sel datar
kedua mata (raccoon eyes)

PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK.

CT- Scan
Angiografi cerebral
Radiologi ( sinar X )
Pemeriksaan toksikologi
Pungsi Lumbal
GDA ( Gas darah Artei )

KOMPLIKASI

Edema serebral dan herniasi

Defisit neurologik : anosmia, afasia, kognitif, epilepsy,
kejang pasca traumatic
Defisit psikologik : kasar, emosi labil, agresif
Infeksi sistemik ( pneumonia, infeksi saluran kemih,
septikemia)
Infeksi bedah neuro (infeksi luka, osteomilitis, menigitis,
ventikulitis, abses otak)
Osifikasi heterotrofik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang
penunjang berat badan).
Kematian

PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Aktivitas / Istirahat
Perubahan kesadaran, letargi, ataksia cara berjalan tak tegap,
masalah keseimbangan,
Sirkulasi
Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan
frekuensi jantung (bradikardi, takikardi)
Makanan / cairan
mual, muntah dan mengalami penurunan selera
Neurosensori
Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,
tinnitus, kehilangan pendengaran, g3 penglihatan dan penciuman
Pernapasan
Perubahan pola napas, napas berbunyi, stridor, tersedak, ronchi,
mengi positif (mungkin karena aspirasi)

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PRE OPERATIF

Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral

Pola jalan nafas tidak efektif b/d hipoksia

Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan

metabolisme, pembatasan cairan, dan asupan yang tidak kuat.

Perubahan proses pikir (defisit fungsi intelektual, komunikasi,

ingatan, proses informasi) b/d cedera otak

Potensial terhadap koping keluarga tidak efektif b/d pasien tidak

responsif, hasil yang tidak jelas, periode pemulihan yang lama,
sisa kemampuan fisik pasien dan defisit emosi.

Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi.

Perubahan persepsi sensori b/d defisit neurologis

POST OPERATIF

Resiko infeksi terhadap prosedur infasiv

Nyeri b/d luka insisi

Intoleransi aktivitas b/d imobilisasi

Resiko tinggi gangguan integritas kulit b/d insisi bedah

INTERVENSI
Pre
Operatif
KEPERAWATAN
1. Pola jalan nafas tidak efektif b/d hipoksia
Intervensi
Mandiri
o
Pantau frekuensi, irama, kedalaman
pernafasan. Catat ketidakteraturan
pernafasan
o
Angkat kepala t4 tidur sesuai
aturannya, posisi miring sesuai
indikasi
Abjurkan pasien untuk melakukan
nafas dalam yang efektif jika pasien
sadar.
Kolaborasi
o
Berikan oksigen

Rasional
o

Perubahan dapat menandakan awitan

komplikasi
pulmonal
atau
menandakan
lokasi/luasnya
keterlibatan otak
Untuk
memudahkan
ekspansi
paru/ventilasi paru dan menurunkan
adanya kemungkinan lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas
Mencegah/menurunkan atelektaksis

Memaksilkan
arteri

oksigen

pada

darah

2. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d

edema serebral
Intervensi
Rasional
Mandiri

Tentukan
faktor-faktor
yang
berhubungan dengan keadaan tertentu
atau
yang
menyebabkan
koma/penurunan perfusi jaringan otak
fan potensial peningkatan TIK.

Menentukan
pilihan
itervensi.
Penurunan tanda/ gejala neurologis atau
kegagalan dlm pemulihannya setelah
serangan awal mungkin menunjukkan
bahwa pasien itu perlu dipindahkan ke
perawatan intensiv untuk memantau TIK

Pantau/catat status neurologis secara

teratur dan bandingkan dengan nilai
standar (misalnya skala koma Glascow).

Mengkaji adanya kecendrungan pada

tingkat
kesadaran
dan
potensial
peningkatan TIK dan bermanfaat dalam
menentukan
lokasi,
perluasan
danperkembangan ssp

Kaji respons motorik terhadap perintah

yang sederhana, gerakan yang
bertujuan (patuh terhadap perintah,
berusaha untuk menghilangkan
rangsang nyeri yang diberikan) dan
gerakan yang tidak bertujuan (kelainan
postur tubuh). Catat gerakan anggota
tubuh dan catat sisi kiri dan kanan
secara terpisah.

Mengukur kesaaran secara keseluruhan

dan kemampuan untuk berespon pada
rangsangan eksternal dan merupakan
petunjuk keadaan kesadaran terbaik
pada pasien yang matanya tertutup
sebagai akibat dari trauma atau pasien
yang afasia.`

Kolaborasi

Meningkatkan aliran balik vena

Tinggikan kepala pasien 15-45
dari kepala, sehingga akan
derajat sesuai indikasi/yang
mengurangi kongesti dan edema
dapat ditoleransi.
atau resiko terjadinya
peningkatan TIK

Batasi
pemberian
cairan
sesuai indikasi, berikan cairan
melalui IV dengan alat kontrol

Pembatasan cairan mungkin

diperlukan untuk menurunkan
edema serebral, meminimalkan
fluktuasi aliran svaskuler, TD
dan TIK

Berikan oksigen
sesuai indikasi

Menurunkan hipoksemia yang

mana
dapat
meningkatkan
vasodilatasi dan volume darah
serebral yang meningkatkan TIK

tambahan

3.
Intervensi

Perubahan persepsi
sensori b/d defisit
neurologis
Rasional

Mandiri
Kaji kesadaran sensorik seperti respon
sentuhan, panas/dingin, benda tajam/tumpul
dan kesadaran terhadap gerakan dan letak
tubuh.
Perhatikan
adanya
masalah
penglihatan atau sensasi yang lain.

Catat adanya perubahan yang spesifik dalam

hal kemampuan seperti memusatkan kedua
mata

Hilangkan
suara
bising/stimulus
berlebihan sesuai kebutuhan

yang

kolaborasi
Rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi,
terapi wicara dan terapi kognitif,

Informasi penting untk keamanan pasien.

Semua sistem sensorik dapat terpengaruh
dengan adanya perubahan yang melibatkan
peningkatan atau penurunan sensitivitas atau
kehilangan
sensasi/kemampuan
untuk
menerima dan berespon secara sesuai pada
suatu stimulasi.
Membantu melokalisasi daerah otak yang
mengalami gangguan dan mengidentifikasi
tanda perkembangan terhadap peningkatan
fungsi neurologis
Menurunkan ansietas, respon emosi yang
berlebihan /bingung yang b/d sensorik yang
berlebihan.
Menciptakan
rencana
penata-laksanaan
terintegrasi yang didasarkan atas kombinasi
kemampuan/ketidakmampuan secara individu
dengan berfokus pada peningkatan evaluasi
dan fungsi fisik, kognitif dan keterampilan
perseptual.

4. Perubahan nutrisi, kurang dari

kebutuhan tubuh b/d perubahan
metabolisme, pembatasan cairan, dan
asupan yang tidak kuat.
Intervensi
Rasional
Mandiri

Kaji kemampuan pasien untuk

mengunyah, menelan, batuk, dan
mengatasi sekresi

Timbang berat badan sesuai indikasi

Berikan makan dalam jmlah kecil dan

dalam waktu yang sering dengan
teratur.

Kolaborasi

Berikan makan dengan cara yang

sesuai, seperti melalui selang NGT,
melalui oral dengan makanan lunak
dan cairan yang agak kental

Faktor ini menentukan pemilihan

terhadap jenis makanan sehingga
pasien harus terlindung dari aspirasi
Mengevaluasi
keefektifan
atau
kebutuhan pemberian nutrisi
Meningkatkan proses pencernaan dan
toleransi pasien terhadap nutrisi yang
diberikan dan dapat meningkatkan
kerjasama pasien saat makan.
Pemilihan rute tergantung pemberian
pada kebutuhan dan kemampuan
pasien makan melalui selang NGT
mungkin
diperlukan
pada
awal
pemberian.
Jika
pasien
mampu
menelan, makanan lunak atau makanan
setengah cair mungkin lebih mudah
diberikan tanpa menimbulkan aspirasi

5. Perubahan proses pikir

(defisit fungsi intelektual,
komunikasi, ingatan, proses
Intervensi
Rasional
informasi) b/d cedera
otak
Mandiri
o
Kaji rentang perhatian, kebingungan
dan catat tingkat ansietas pasien

Pertahankan
bantuan
yang
konsisten oleh staf atau keberadaan
staf sebanyak mungkin
o
Kurangi stimulus yang merangsang,
kritik yang negatif, argumentasi dan
konfrontasi.
Kolaborasi
o
Rujuk
kepada
kelompok2
penyokong seperti asosiasi cedera
kepala, pelayanan sosial ( jika ada)
o

rentang
perhatian
untuk
berkonsentrasi mungkin memendek
secara tajam untuk berkonsentrasi
mungkin memendek secara tajam
memberikan pasien perasaan yang
stabil dan mampu mengontrol situasi.

Menurunkan
resiko
terjadinya
stimulus respon pertengkaran atau
penolakan.

Bantuan
tambahan
mungkin
bermanfaat dalam upaya pemulihan.

6. Potensial terhadap koping keluarga tidak efektif

b/d pasien tidak responsif, hasil yang tidak jelas,
periode pemulihan yang lama, sisa kemampuan
fisik pasien dan defisit emosi.

Intervensi

Mandiri
o
Catat bagian2 dari unit keluarga,
keberadaan/keterlibatan
sistem
pendukung
o
Dengarkan pasien dengan penuh
perhatian selama pasien mengungkapkan ketidakberdayaannya yang
membuatnya gelisah
o
Anjurkan untuk mengaku perasaannya.
Jangan menyangkal atau meyakinkan
bahwa segala sesuatunya akan beres
Kolaborasi
o
Libatkan keluarga dalam pertemuan
tim rehabilitasi dan perencanaan
perawatan/pengambilan keputusan

Rasional
o

menentukan adanya sumber keluarga

dan mengidentifikasikan hal2 yang
diperlukan
untuk mengurangi tingkat depresi pada
pasien

membantu untuk menyatakan perasaan

tentang apa yang terjadi

memfasilitasi, komunikasi,
memungkinkan keluarga untuk menjadi
bagian integral dari rehabilitasi dan
memberikan rasa kontrol.

7. Kurang pengetahuan
tentang proses rehabilitasi.
Intervensi
Mandiri
o
evaluasi
kemampuan
dan
kesiapan untuk belajar dari
pasien dan juga keluarganya
o
berikan kembali informasi yang
b/d proses trauma dan pengaruh
sesuadahnya
o

diskusikan
rencana
untuk
memenuhi kebutuhan perawatan
diri

Rasional
o

memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan

atas kebutuhan secara individual
membantu dalam meniptakan
harapan
yang
realistis
dan
meningkatkan pemahaman pada
keadaan
saat
ini
dan
kebutuhannya
berbagai tingkat bantuan mungkin
perlu
direncanakan
yang
didasarkan atas kebutuhan yang
bersifat individual

Post Operatif
1. Resiko infeksi terhadap
Intervensi
prosedur
invasif.Rasional
Mandiri
o
Periksa kembali kemampan dan
keadaan secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi
o

Sokong kepala dan badan, tangan

dan lengan, kaki dan paha ketika
berada pada kursi rda dan beri
pengalas pada kurs dengan busa

Berikan atau bantu untuk melakukan

latihan rentan gerak

.
o

Kolaborasi
o
Berikan antibiotik sesuai indikasi

Mengidentifikasi
kemungkinan
kerusksn secara fungsional dan
mempengaruhi pilihan intervensi
yang akan dilakukan
Mempertahankan
kenyamanan,
keamanan, dan postur tubuh yang
normal dan menurunkan/mencegah
resiko kerusaklan kulit pada daerah
kogsigis
Mempertahankan mobilisasi dan
fungsi sendi/posisi normal dan
mencegah/menurunkan
terjadinya
vena yang statis
Terapi profilaktik dapat digunakan
pada pasien yang m,engalami
trauma, kebocoran CSS untuk
menurunkan resiko terjadinya infeksi
nosokomial

2. Nyeri b/d luka insisi

Intervensi

Rasional

Mandiri
Observasi tanda-tanda vital

Kaji tingkat nyeri (keluhan, lokasi,

lamanya, intensitas)
Anjurkan pasien merubah posisi tidur
ke semi fowler.

Anjurkan teknik relaksasi.

Ciptakan lingkungan yang tenang

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik

Untuk mengetahui keadaan klien dan

memudahkan
untuk
melakukan
tindakan selanjutnya.
Untuk mengetahui tingkat skala nyeri
sebagai pedoman untuk bertindak.
Dengan posisi semi fowler, organ yang
sakit tidak tertekan, dan ekspansi paru
yang lebih besar untuk suplai O2
maksimal
Mengalihkan perhatian pasien, dan
mengurangi ketegangan.
Lingkungan yang tenang mengurangi
stress
pasien
dan
mencukupi
kebutuhan istrahat pasien.
Sebagai mitra kita perlu berkolaborasi
dengan dokter ,apabila nyeri pasien
tidak dapat hilang dengan posisi dan
tehnik relaksasi

3. Intoleransi aktivitas b/d

Intervensi
imobilisasi Rasional
Mandiri
Tingkatkan tirah baring/duduk.

Berikan lingkungan tenang.

Tingkatkan
aktivitas
sesuai
toleransi,
Bantu melakukan latihan rentang
gerak sendi pasif/aktif.

Berikan makanan dengan nutrisi

yang sesuai

Meningkatkan
istirahat
dan
ketenangan.
Menyediakan
energi
yang
digunakan untuk penyembuhan.
Tirah
baring
lama
dapat
menurunkan kemampuan.
Ini
dapat
terjadi
karena
keterbatasan
aktifitas
yang
mengganggu periode istirahat.
Menyediakan
kalori
sebagai
sumber energi

4. Resiko tinggi gangguan

integritas kulit b/d insisi
Intervensi
Rasional
bedah
Mandiri
Ganti balutan sesuai kebutuhan,
gunakan teknik aseptic
Lihat
permukaan
kulit/titik
tekanan secara rutin.
Observasi kemerahan, pucat,
ekskorasi.

o
o
o

Diskusikan
pentingnya
perubahan posisi sering,perlu
untuk mempertahankan aktivitas.

Tekankan pentingnya masukan

nutrisi/cairan adekuat.

Menurunkan iritasi kulit dan

potensial infeksi.
Edema jaringan lebih cenderung
untuk mengalami kerusakan.
Area ini meningkat resikonnya
untuk kerusakan dan memerlukan
pengobatan lebih intensif.
Meningkatkan
sirkulasi
dan
perfusi
jaringan
dengan
mencegah tekanan lama pada
jaringan.
Perbaikan nutrisi dan hidrasi akan
memperbaiki kondisi kulit

EVALUASI

Mencapai atau mempertahankan bersihan jalan

napas yang efektif, ventilasi, dan oksigenasi otak.
Mencapai status nutrisi yang adekuat
Menghindari cedera
Memperlihatkan peningkatan fungsi kognitif dan
meningkatkan memori
Anggota keluarga memperlihatkan mekanisme
koping yang adaptif
Pasien dan anggota keluarga berpartisipasi dalam
proses rehabilitasi sesuai indikasi
Tidak ada komplikasi