Morning Report

IDENTITAS

Nama
:
Umur
Jenis kelamin :
Suku
Agama
Pekerjaan
:
Alamat

Tn. F
: 21 tahun
laki-laki
: Jawa
: Islam
Karyawan swasta
: Gedung ITS keputih

Anamnesa (22/6/2014)
Keluhan Utama
BAB cair
Keluhan Tambahan
Muntah, panas badan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSU Haji
dengan keluhan BAB cair sejak tadi
siang jam 12.00 WIB, BAB sebanyak
6x dengan volume yang banyak sejak
sekali BAB, berwarna kehitaman,
terdapat lendir tetapi tidak terdapat
darah, disertai keluhan nyeri pada
daerah anus. BAB terakhir sebelum
mencret warna kuning.

 Muntah sebanyak 6x sejak tadi siang, pasien selalu

muntah setelah mencret, muntah berisi makanan
bercampur air tidak ada lendir maupun darah,
lama kelamaan muntahan hanya berisi air saja.
Pnas badan muncul setelah muntah dan mencret,
panas dirasakan hanya sumer-sumer saja dan
tidak meninggi.
Nafsu makan semakin menurun sejak timbul
mencret dan muntah, pasien hanya minum saja.
BAK lancar, tidak ada keluhan nyeri atau panas
saat BAK, warna kuning,
Tidak ada keluhan batuk maupun pilek

Riwayat penyakit dahulu

Pernah mengalami keluhan dan
gejala yang sama 3 bulan yang
lalu.
Riwayat sakit maag (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi makanan (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang
mengalami keluhan yang sama
Riwayat HT, DM, Alergi keluarga
disangkal

RIWAYAT LINGKUNGAN DAN

PSIKOSOSIAL
Tidak ada teman maupun tetangga
lain yang mengalami keluhan yang
sama.
Makanan sehari-hari diwarung
teratur 3x sehari

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran
: Composmentis (GCS : 4-56)
A/I/C/D
: -/-/-/ Vital Sign
: TD : 120/80
Nadi : 80x/ menit
RR : 18x/ menit
Suhu : 37C

Pemeriksaan fisik
Kepala
Palpebra
membuka

: Edema (-), massa (-), gangguan

mata(-), simetris kanan dan

kiri
Conjunctiva palpebra
: Anemis (-)
Lensa : jernih
Sklera
: icterus (-)
Hidung : Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum
nasi (-)
Telinga: Kelainan anatomis (-), sekret (-)
Bibir
: cyanosis (-)
Faring : hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)
Leher
Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid
(-), massa (-) kaku kuduk (-)

Thorax
Pulmo
Inspeksi

: Normochest, gerak nafas simetris, retraksi (-),

kontraksi otot bantu pernapasan (-)

Palpasi
Perkusi

: Gerak nafas simetris, Fremitus raba simetris,

nyeri (-), massa (-)
: Batas paru hepar ICS IV dextra
Kronig (5 cm)
Son Son
Son Son
Son Son

Auskultasi
+
+

: Ves
+
+

Wh Rh
+ + - - - - - - - - -

Cor
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak,
Pulsasi (-), JVP
dbn
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
:
- Batas jantung kanan : parasternal line dextra
- Batas jantung kiri
: mid clavicular line
sinistra ICS V
Auskultasi
: S1, S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: Soepel, simetris, massa (-),
pulsasi
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi
: distended (-), Hepar, Lien, Renal tidak
teraba, Nyeri tekan (-) di
epigastrium
Perkusi
: Timpani
Ekstremitas
AKHM + +
+ +
Edema - - CRT < 2

Penunjang ( 16 Juli
2014)
DL

Hb : 15,4
(13,1 17,7 g/dl)
Leukosit : 17530
(4.300 10.300
/mm3)
Trombosit : 240.000 (150.000 400.000
/mm3)
Hct
: 44,2
(40 47 %)
Kimia klinik
GDA stik
: 67
(<150 mg/dl)
Serum elektrolit
Kalium
: 44 mmol/L
Natrium
: 135 mmol/L
Chlorida
: 101 mmol/L

Problem list

Mencret
Muntah
Panas
Nafsu makan menurun
Leukositosis

Assessment
Dx: Gastroenteritis akut

Planning
Diagnosa: FL, kultur feses
Terapi:
Infu RL 20 tpm
Injeksi ondansentron 2x1 ampul
Injeksi ceftriaxon 2x1 ampul
Injeksi Loperamid 2x1 ampul

Monitoring: SE, balance input dan

output cairan
Edukasi: bedrest, intake cukup TKTPRS

Planning
Edukasi:
Hindari makanan yang memperberat
keluhan: asam, pedas, berlemak,
kopi, coklat, alkohol, rokok, soda,
produk susu
Hindari stress
Hindari obat-obatan seperti NSAID