SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap

No. KTP

No. Paspor

Tempat/tanggal lahir

Alamat

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, memberikan kuasa kepada:

Nama lengkap
No. KTP

:
:

Tempat/tanggal lahir

Alamat

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengambilkan

paspor PIHAK PERTAMA dengan No. paspor: ________ yang sudah selesai
proses pengurusan Visa _____ di Kedutaan Besar ________ yang bertempat
di______________________________.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, _________ 2015
Pihak Kedua

Pihak Pertama
MATERAI
6000

_________________

__________________