Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing :
dr. Giri Aji, SpPD
Disusun oleh :
Afiati
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim.
Puji Syukur kita panjatkan kehadiran Allah SWT yang telah memberikan nikmat
islam, iman, dan ikhsan sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik.
Shalawat serta salam kita curahkan kepada baginda Nabi Muhammad SAW yang telah
membawa kita ke zaman yang terang benderang ini.
Terima kasih saya ucapkan kepada dr.Giri Aji,SpPD
kesempatan dan waktunya untuk menjadi pembimbing dalam menyelesaikan referat ini.
Saya menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Kritik dan saran yang
bangun saya harapkan dari semua pihak demi kesempurnaan referat ini. Demikian
semoga referat Lupus Eritematosus Sistemik ini dapat bermanfaat.
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...2
DAFTAR ISI3
BAB I PENDAHULUAN..4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...5
2.1 Definisi...5
2.2 Epidemiologi....5
2.3 Etiologi.....7
2.4 Patogenesis.......10
2.5 Patofisiologi....14
2.6 Manifestasi Klinis..15
2.7 Diagnosis.21
2.8 Pemeriksaan Penunjang22
2.9 Diagnosis Banding.....24
2.10 Derajat Berat Ringannya LES..25
2.11 Pengelolaan..26
2.12 LES dan Kehamilan...32
BAB III KESIMPULAN....33
DAFTAR PUSTAKA..34
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Menurut kamus kedokteran Dorland, Lupus Eritematosus Sistemik adalah
gangguan jaringan penyambung generalisata kronik yang dapat bersifat ringan
hingga fulminans dimana adanya temuan autoantibodi yang menyerang komponen
sitoplasma dan inti sel, ditandai oleh adanya erupsi kulit, atralgia, arthritis,
nefritis, pleuritis, pericarditis, leucopenia atau trombositopenia, anemia hemolitik,
lesi organ, manifestasi neurologik, limfadenopati, demam dan berbagai gejala
konstitusional lainnya.5 Sedangkan menurut buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, LES
adalah prototipe penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibodi terhadap
komponen-komponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi klinis yang
luas.1 Perjalanan penyakit LES bersifat fluktuatif yang ditandai dengan periode
tenang dan eksaserbasi.6
Kata lupus dalam bahasa latin berarti serigala, erythro berasal dari
bahasa yunani yang berarti merah, sehingga lupus digambarkan sebagai daerah
merah sekitar hidung dan pipi, yang dikenal dengan butterfly - shaped malar
rash.4
2.2 Epidemiologi
Dalam 30 tahun terakhir, LES telah menjadi salah satu penyakit rematik
utama di dunia dan dalam 40 tahun terakhir ini, insidensi LES meningkat tiga kali
lipat karena kemajuan ilmu kedokteran bidang reumatologi dalam mendiagnosis
LES melalui kriteria ACR.1,7 Di Amerika Serikat dilaporkan prevalensi LES yaitu
52 kasus per 100.000 penduduk dengan insidensi per tahunnya sekitar 5.1 kasus per
100.000 penduduk. Di negara Asia-Pasifik, prevalensi LES yaitu sekitar 4.3-45.3
kasus per 100.000 penduduk dengan Australia sebagai negara dengan prevalensi
tertinggi yaitu 45.3 kasus per 100.000 penduduk. Di Asia, prevalensi LES yaitu
sekitar 4.3-37.7 kasus per 100.000 penduduk dimana negara Cina memiliki
insidensi terbanyak yaitu 3.1 kasus per 100.000 penduduk.4
Referat Lupus Eritomatosus Sistemik |Afiati
6-40% keterlibatan
Hong Kong (survival rate 97% dalam 5 tahun dan 94% dalam 10 tahun), Korea
Selatan (survival rate 94% dalam 5 tahun), akan tetapi di negara Australia survival
rate LES hanya 60% dalam 5 tahun.4
2.3 Etiologi
Faktor genetik, imunologis, lingkungan dan hormon dianggap sebagai
etiologi LES, yang mana keempat faktor ini saling terkait. Faktor lingkungan dan
hormon berperan sebagai pencetus penyakit pada individu peka genetik. Faktor
lingkungan yang dianggap sebagau pencetus antara lain yaitu infeksi, sinar
ultraviolet, pemakaian obat-obatan, stress mental maupun fisik.8
a) Antibodi Antinuklear (ANA)9
ANA diarahkan untuk melawan beberapa antigen nucleus dan dapat
dikelompokkan menjadi empat kategori:
1. Antibodi terhadap DNA
2. Antibodi terhadap histon
3. Antibodi terhadap protein nonhiston yang terikat pada RNA
4. Antibodi terhadap antigen nucleolus
b) Faktor Genetik 7,9
1. Terdapat indeks yang tinggi (25%) pada kembar monozigotik dan
kembar dizigotik (1-3%).
2. Anggota keluarga mempunyai risiko yang meningkat untuk menderita
LES dan hingga 20% pada kerabat tingkat pertama yang secara klinis
tidak terkena dapat menunjukkan adanya autoantibodi. Ikatan saudara
kandung memiliki risiko 30 kali lebih besar untuk menderita penyakit
LES.
LES. Oleh karena itu, sebagian besar penderita yang diobati dengan
prokainamid selama lebih dari 6 bulan akan menghasilkan ANA disertai
gambaran LES yang muncul 15% - 20% pada pasien tersebut.
Pajanan sinar ultraviolet merupakan faktor lingkungan lain yang dapat
memperburuk penyakit tersebut pada banyak individu. Sekitar 70% pasien
LES akan mengalami flare ketika terpajan dengan sinar ultraviolet. Sinar
ultraviolet dapat meningkatkan apoptosis keratinosit, merusak DNA dan
meningkatkan jejas jaringan yang akan melepaskan pembentukan kompleks
imun DNA / anti-DNA yang dapat menstimulus respon autoimun pada LES.
Infeksi Epstein-Barr Virus (EBV) merupakan faktor yang dapat
meningkatkan terjadinya LES. EBV akan mengaktivasi sel limfosit B dan
menstimulus interferon (IFN ) untuk produksi sel plasmasitoid dendirtik
yang akan memicu respon imun. Selain itu, EBV juga memiliki untaian asam
amino yang menyerupai untaian asam amino manusia yang akan
menstimulus respon autoimun pada LES.
d) Faktor Imunologis 9
Bermacam-macam kelainan imunologis baik pada sel T maupun sel B
pada pasien LES sulit untuk mengidentifikasi setiap salah satunya sebagai
penyebab. Analisi molekular terhadap antibodi anti-DNA untai ganda
member petunjuk bahwa antibodi tersebut tidak dihasilkan oleh susunan
acak sel B aktif poliklonal, tetapi lebih banyak berasal dari respon sel-B
oligoklonal yang lebih selektif terhadap antigennya sendiri. Sebagai contoh,
antibodi anti-DNA pathogen pada pasien LES adalah kationik, sedangkan
antibodi yang dihasilkan oleh sel B yang teraktivasi secara poliklonal adalah
anionik dan nonpatogen. Oleh sebab itu, tanggung jawab autoimunitas pada
LES telah beralih ke sel T helper CD4+.
e) Faktor Hormonal 2
Perempuan memiliki respon antibodi lebih tinggi daripada laki-laki. Hal
ini disebabkan oleh efek estrogen yang bermanfaat terhadap sintesis
antibodi. Perempuan yang mengkonsumsi kontrasepsi oral yang terdapat
kandungan estrogen atau yang menggunakan hormone replacement therapy
memiliki risiko 2 kali lipat terkena LES. Estradiol akan berikatan pada
reseptor sel T dan sel limfosit B, meningkatkan aktivasi sel T dan sel
limfosit B tersebut.
2.4 Patogenesis
Kelainan mendasar pada LES adalah kegagalan mempertahankan
toleransi-diri. Akibatnya terdapat autoantibodi dalam jumlah besar yang dapat
merusak jaringan secara langsung ataupun dalam bentuk endapan kompleks
imun. Antibodi tersebut melawan komponen nuclear dan sitoplasma sel host
yang tidak spesifik terhadap organ.9 Proses ini diawali dengan faktor pencetus
yang ada dilingkungan, dapat berupa infeksi, sinar ultraviolet atau bahan kimia.
Hal ini menimbulkan abnormalitas respon imun di dalam tubuh yaitu 8:
1. Sel T dan sel B menjadi autorektif
2. Pembentukan sitokin yang berlebihan
3. Hilangnya regulasi kontrol pada sistem imun, antara lain
a. Hilangnya kemampuan membersihkan antigen di kompleks imun
maupun sitokin di dalam tubuh
b. Menurunnya kemampuan mengendalikan apoptosis
Referat Lupus Eritomatosus Sistemik |Afiati
10
Akibat
proses
tersebut,
maka
antibodi
tersebut
akan
tersebut
jaringan
atau
akan
organ
terdeposisi
yang
pada
akhirnya
11
menimbulkan
gejala
kerusakan jaringan.
inflamasi
atau
yang
dianggap
sebagai
berikatan
dengan
reseptor
dan
molekular
dapat
patogen
menstimulus
(B
12
13
2.5 Patofisiologi
14
15
16
Gambar 2.8 Lesi kulit sub akut yang khas berbentuk anular.
Sumber : George, 2012
17
18
5). Urtikaria
Biasanya menghilang perlahan-lahan beberapa bulan setelah
penyakit tenang secara klinis dan serologis.14
D.
E.
F.
Pneuminitis Interstitial
Merupakan hasil infiltrasi limfosit. Kelainan ini sulit dikenali dan sering
tidak dapat diidentifikasi. Biasanya terdiagnosa setelah mencapai tahap
lanjut.13
19
G.
Gastrointestinal
Dapat berupa rasa tidak enak di perut, mual ataupun diare. Nyeri akut
abdomen, muntah dan diare mungkin menandakan adanya vaskulitis
intestinalis. Gejala menghilang dengan cepat bila gangguan sistemiknya
mendapat pengobatan yang adekuat. 13
H.
I.
J.
K.
20
Hematologi
Kelainan hematologi yang sering terjadi adalah limfopenia, anemia,
Coombs-positif
anemia
hemolitik,
anemia
penyakit
kronis
Fenomena Raynaud
Ditandai oleh keadaan pucat, disusul oleh sianosis, eritema dan kembali
hangat. Terjadi karena disposisi kompleks imun di endotelium pembuluh
darah dan aktivasi komplemen lokal. 13
N.
Kardiovaskuler
LES dapat menyebabkan terjadinya aterosklerosis yang pada akhirnya
dapat mengakibatkan terjadi infark miokard. Gagal jantung dan angina
pektoris, valvulitis, vegetasi pada katup jantung merupakan beberapa
manifestasi lainnya.13
2.7 Diagnosis
Kriteria diagnosis yang digunakan adalah dari American College of
Rheumatology 1997 yang terdiri dari 11 kriteria, dikatakan pasien tersebut SLE jika
ditemukan 4 dari 11 kriteria yang ada. Berikut ini adalah 11 kriteria tersebut.3
21
Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas, diagnosis LES memiliki sensitifiitas
85% dan spesifisitas 95%. Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya
ANA positif, maka sangat mungkin LES dan diagnosis bergantung pada
pengamatan klinis. Bila hasil tes ANA negatif, maka kemungkinan bukan LES.
Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada, maka belum
tentu LES, dan observasi jangka panjang diperlukan.3
leukopenia,
trombositopenia,
laju
endap
darah
yang
cepat,
22
rematoid positif kira-kira 33% kasus. Urin diperiksa untuk mengetahui adanya
protein, leukosit, eritrosit dan silinder. Uji ini dilakukan untuk menentukan adanya
komplikasi ginjal dan untuk memantau perkembangan penyakit LES. Berikut
pemeriksaan penunjang minimal yang diperlukan untuk diagnosis dan monitoring
LES3 :
1. Hemoglobin. Leukosit, hitung jenis sel, laju endap darah (LED)
2. Urin rutin dan mikroskopik protein kuantitatif 24 jam, bila diperlukan
pemeriksaan kreatinin darah
3. Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati dan profil lipid)
4. PT dan aPTT
5. Serologi ANA, anti-dsDNA, komplemen C3 C4
6. Foto polos toraks (pemeriksaan hanya untuk awal diagnosis)
Rekomendasi 3
-
Test ANA merupakan test yang sensitif, namun tidak spesifik untuk SLE
Test Anti dsDNA positif menunjang diagnosis SLE, namun jika negatif tidak
menyingkirkan diagnosis SLE
23
24
h. Vaskulitis
Beberapa penyakit yang berasosiasi dengan L.E.S mempunyai gejala-gejala
yang dapat menyerupai L.E.S yakni artritis reumatika, sklerosis sistemik,
dermatomiositis, dan purpura trombositopenik.12
Artritis Reumatika. Otot dan kekakuan sendi biasanya paling sering di pagi
hari. Pola karakteristik dari persendian yang terkena adalah mulai pada
persendian kecil di tangan, pergelangan, dan kaki. Awitannya biasanya akut,
bilateral, dan simetris. Persendian dapat teraba hangat, bengkak, kaku pada pagi
hari berlangsung selama lebih dari 30 menit.14
Sklerosis
Sistemik.
Penyakit
ini
disebut
25
3. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, paru, jantung, gastrointestinal,
susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kulit.
Contoh LES dengan manifestasi arthritis dan kulit.
2.
Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister)
26
pengobatan
pada
LES
ringan
dijalankan
secara
bersamaan
dan
berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di
atas tercapai, yaitu:
Obat-obatan
- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg, bila diperlukan.
- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS), sesuai panduan diagnosis dan
pengelolaan nyeri dan inflamasi.
- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi
ringan)
- Klorokuin basa 3,5-4,0 mg/kg BB/hari (150-300 mg/hari) (1 tablet klorokuin
250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat
awal
hidroksiklorokuin dosis 5- 6,5 mg/kg BB/ hari (200-400 mg/hari) dan periksa
mata setiap 6-12 bulan.
- Kortikortikosteroid dosis rendah seperti prednison < 10 mg / hari atau yang
setara .
- Tabir surya: Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection faktor sekurangkurangnya 15 (SPF 15).3
b. Pengobatan LES Sedang
Pilar penatalaksanaan LES sedang sama seperti pada LES ringan kecuali pada
pengobatan. Pada LES sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu serta
mengikuti protokol pengobatan yang telah ada. Misal pada serosistis yang refrakter:
20 mg / hari prednison atau yang setara.
c. Pengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa
Pilar pengobatan sama seperti pada LES ringan kecuali pada penggunaan obatobatannya. Pada LES berat atau yang mengancam nyawa diperlukan obat-obatan
sebagaimana tercantum pada bagan .3
27
Tabel 2.1 Jenis Dan Dosis Obat Yang Dipakai Pada SLE
Jenis Obat
Dosis
Jenis
Toksisitas
Evaluasi
Awal
Pemantauan
Klinis
Laboratorik
OAINS
Tergantung
OAINS
Perdarahan
saluran cerna,
hepatotoksik,
sakit kepala,
hipertensi,
aseptic,
meningitis,
nefrotoksik.
Darah rutin,
kreatinin,
urin rutin,
AST/ALT
Gejala
gastrointestinal
Darah rutin,
kreatinin,
AST/ALT
setiap 6 bulan.
Kortikosteroid
Tergantung
derajat SLE
Cushingoid,
hipertensi,
dislipidemi,
ostoenekrosis,
Gula darah,
profil lipid,
DXA,
tekanan
Tekanan
darah
Glukosa
28
hiperglisemia, darah
katarak,
osteoporosis.
Klorokuin
250 mg/hari
(3,5-4
mg/kgBB/
hari)
Retinopati,
keluhan GIT,
rash, mialgia,
sakit kepala,
anemi
hemolitik
dengan
defisiensi
G6PD.
Evaluasi
mata, G6PD
pada pasien
berisiko
Fundusk
opi dan
lapangan
pandang
mata
setiap 36 bulan.
Hidrosiklor
o- kuin
200-400mg/
hari
Azatioprin
50-150 mg
per hari,
dosis
terbagi 1-3,
tergantung
berat badan
Mielosupresif
,
hepatotoksik,
gangguan
limfoprolifera
tif
Darah tepi
lengkap,
kreatinin,
AST/ALT
Gejala
mielosupresif
Darah tepi
lengkap tiap 12 minggu dan
selanjutnya 1-3
bulan interval.
AST tiap tahun
dan pap smear
secara teratur.
Mielosupresif
, gangguan
limfoprolifera
tif,
keganasan,
imunosupresi
f, sistitis
hemoragik,
infertilitas
sekunder.
Darah tepi
lengkap,
hitung jenis
leukosit,
urin
lengkap.
Gejala
mielosupresif,
hematuri
a dan
infertilita
s.
Darah tepi
lengkap dan
urin lengkap
tiap bulan,
sitologi urin
dan pap smear
tiap tahun
seumur hidup.
7,5-20 mg/
minggu,
dosis
tunggal atau
terbagi 3.
Dapat
diberikan
pula melalui
injeksi.
Mielosupresif
, fibrosis
hepatic,
sirosis,
infiltrate
pulmonal dan
fibrosis.
Darah tepi
lengkap,
foto toraks,
serologi
hepatitis
B&C, AST,
fungsi hati
kreatinin.
Gejala
mielosupresif,
sesak
nafas,
mual dan
muntah,
ulkus
mulut.
Darah tepi
lengkap,
terutama
hitung
trombosit tiap
4-8 minggu,
AST/ALT dan
albumin tiap 48 minggu, urin
lengkap dan
kreatinin.
Metotreksat
29
Siklosporin
A
2,5-5
mg/kgBB
atau sekitar
100-400 mg
per hari
dalam 2
dosis
tergantung
berat badan.
Pembengkaka
n, nyeri gusi,
peningkatan
TD,
peningkatan
pertumbuhan
rambut,
gangguan
fungsi ginjal,
nafsu makan
menurun,
tremor.
Darah tepi
lengkap,
kreatinin,
urin
lengkap
LFT.
Gejala
Kreatinin,
hipersens LFT, Darah
tepi lengkap.
itifitas
terhadap
castor oil
(bila obat
diberikan
injeksi),
TD,
fungsi
hati dan
ginjal.
Mikofenolat
mofetil
1000-2000
mg dalam 2
dosis.
Mual, diare,
leukopenia.
Darah tepi
lengkap,
feses
lengkap.
Gejala
gastroint
estinal;
mual,
muntah.
Darah tepi
lengkap
terutama
leukosit dan
hitung
jenisnya.
Kortikortikosteroid
Kortikortikosteroid digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan SLE.
Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping, kortikosteroid
tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti inflamasi dan imunosupresi.
Dosis kortikosteroid yang digunakan juga bervariasi.
Indikasi Pemberian Kortikortikosteroid ;
Pembagian dosis kortikosteroid membantu kita dalam menatalaksana kasus
rematik. Dosis rendah sampai sedang digunakan pada SLE yang relatif tenang. Dosis
sedang sampai tinggi berguna untuk SLE yang aktif. Dosis sangat tinggi dan terapi
pulse diberikan untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas, nephritis lupus,
lupus cerebral.Efek samping kortikortikosteroid tergantung kepada dosis dan waktu,
dengan meminimalkan jumlah kortikortikosteroid, akan meminimalkan juga risiko efek
samping.3
30
paru
atau
sitopenia,
seringkali
diberikan
gabungan
antara
Istirahat
Jika penderita menderita demam atau ada tanda-tanda infeksi maka harus diobati
dengan segera.
Kelelahan bisa karena sakitnya atau penyakit lain, seperti anemi, demam infeksi,
gangguan hormonal, komplikasi pengobatan, atau stres emosional. Upaya
mengurangi kelelahan disamping obat ialah cukup istirahat, pembatasan
aktivitas yang berlebih, dan mampu mengubah gaya hidup.
Hindari Merokok
Hindari pajanan sinar matahari, khususnya UV pada pukul 10.00 sampai 15.00
31
Gagal jantung
32
BAB III
KESIMPULAN
33
DAFTAR PUSTAKA
34
35