ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN
GANGGUAN MOBILISASI DI RUANG BETANI B
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Oleh :
Prastowo Cahyo K
N1.15.056

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN MOBILISASI

DI RUANG BETANI B RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Unit
Ruang/ Kamar
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
Waktu Pengkajian

: Rawat Inap
: Betani B/11
: 27 Juli 2015
: 18 Agustus 2015
: 10.15 WIB

Auto Anamnesa:
Allo anamnesa :

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama
: Tn. A
Umur
: 65 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Status Perkawinan
: Kawin
Agama/ Suku
: Islam / Jawa
Warga Negara
: Indonesia
Bahasa yang digunakan
: Indonesia/ Jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Nelayan
Alamat Rumah
: Pati
Diagnosa Medik
: Trauma Pantat
Penanggung Jawab
Nama
Alamat
Hub dengan pasien

: Ny. W
: Pati
: Istri

B. Riwayat Kesehatan
Dikirim oleh
Keluhan Utama
Riwayat Kesehatan Sekarang

: IGD
: Pasien mengatakan nyeri di bagian pantat
: Pasien mengatakan saat mengambil ikan di laut

tiba-tiba pasien jatuh dari kapal dan terkena baling-baling kapal di bagian pantat
terdapat luka panjang 15 cm, pasien kemudian dibawa ke RS Kartini Jepara,
kemudian di rujuk ke IGD RS Mardi Rahayu Kudus pada tanggal 27 Juli 2015
jam 23.55 dengan TTV, TD. 130/80 mmHg, N. 79x/menit, RR 20x/menit,.30 S.
36,80C, SpO2 94%, mendapat infus RL 20 tetes/menit. Lalu masuk di ruang
Betani B pada tanggal 27 Juli 2015 jam 24.00. Kemudian pada saat dikaji tanggal
18 Agustus 2015 jam 10.15, pasien mengatakan masih nyeri di bagian pantat,

susah untuk duduk, aktivitas di bantu oleh keluarga dan hanya bisa tiduran.
Riwayat Kesehatan Lalu
: Pasien mengatakan tidak pernah di opname
sebelumnya.

Riwayat Kesehatan Keluarga

: Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang

menderita penyakit menular seperti hepatitis (penyakit kuning), HIV-AIDS, dan

penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma.
GENOGRAM

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= anak/keturunan
= menikah
= tingal 1 rumah
X
= meninggal
= pasien

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda-tanda Vital
1. Kesadaran
Kualitatif
Kuantitatif

2.
3.
4.
5.
6.

: Compos mentis
: Skala Coma Glasgow

Respon Motorik

:6

Respon Bicara

:5

Respon membuka mata

:4

Jumlah
Kesimpulan
Tekanan Darah
Suhu
Pernapasan
Nadi
SaO2

: 15
: Pasien sadar penuh
: 130/80 mmHg MAP: 95 mmHg
: 36,9C
Axilla
: 18 x/menit, jenis : Dada
: 98 x/menit
: 98 %

B. Head To toe
1. Kepala : rambut beruban, tidak berketombe, dan tipis serta kulit kepala tidak
ada luka
2. Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3. Hidung : bersih, tidak terdapat sekret, tidak terlihat adanya lesi, tidak ada nyeri
4.
5.
6.
7.

tekan (sinusitis)
Telinga : bersih, tidak terdapat sekret, pendengaran baik
Mulut
: bersih, lidah terdapat stomatitis, mukosa bibir kering
Leher
: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Dada
I : Pengembangan dada tampak simetris, tidak ada luka di dada
Pa : Pergerakan dada simetris, Tidak ada nyeri tekan di ICS 1-3 kanan dan kiri
Pe : sonor pada paru kanan dan kiri
A :terdengar bunyi vasikuler pada paru kanan dan kiri
Jantung:

I : ictus cordis terlihat

Pa : ictus cordis teraba pada Ics 4
Pe : suara pekak hingga Ics 4 ke arah kiri dan kanan
A : BJ I dan II terdengar jelas dan keras,
8. Abdomen
I : tampak tidak buncit
A : bising usus 15x/mnt
Pe : thympani
Pa : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran masa
9. Genetalia : bersih, terdapat luka 15 cm di bagian pantat dan pinggang.
10. Kulit : Integritas kulit normal, turgor baik, keriput, warna kulit coklat
11. Ekstremitas : Kapila refill <2 detik
Skala kekuatan otot:
5
4

III.

5
4

5
4

5
4

5
4

5
4

5
4

5
4

POLA FUNGSI KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Dirumah
: Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit
yang harus dirawat di RS.
Di RS
: Pasien merasa penyakitnya parah, namun klien semangaat untuk
cepat sembuh.
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Di rumah
: Pasien mengatakan terbiasa makan 3x sehari berupa nasi, sayur dan
lauk. Minum 6-7 gelas sehari. Pasien tidak mempunyai pantangan makanan. Nafsu
makan baik
Di RS
: Klien makan 3x sehari dengan menu bubur,sayur dan lauk habis
setengah porsi, nafsu makan baik. Minum 7-8 gelas sehari.

C. POLA ELIMINASI
Di rumah
:Pasien mengatakan bahwa tidak ada kesulitan dalam BAB dan BAK
dengan frekuensi BAK 5-6 kali sehari dan BAB 2 kali sehari
Di RS
: Pasien mengatakan bahwa BAK dan BAB di tempat tidur dan di
bantu oleh keluarga, karena masih merasa sakit di pantat.
D. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
Di rumah
:Pasien mengatakan dapat beraktifitas dan bekerja, aktifitas harian
dapat dilakukan secara mandiri.
Di RS
:Pasien mengatakan tidak dpat melakukan aktifitas seperti duduk.
Pasien mengatakan kebutuhan aktifitas harian pasien seperti makan, minum, mandi,
BAK, BAB bantuan alat dan orang lain
E. POLA TIDUR DAN AKTIFITAS
Di rumah
:Pasien mengatakan bahwa tidur di atas jam 10 malam. Pasien
mengatakan bahwa ia jarang tidur siang. Pasien mengatakan bahwa ia tidak
menggunakan obat untuk membantu istirahat
Di RS
: Pasien mengatakan bahwa tidur biasanya jam 9 malam. Pasien tidur
siang 2- 3 jam
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di rumah
: Pasien mengatakan bahwa ia tidak terdapat gangguan terhadap
pendengaran, penglihatan, atau pun penghidung
Di RS
:Pasien di rumah sakit tidak mengalami disorentasi waktu, ruang dan
orang. Pasien tidak mengalami gangguan terhadap penglihatan, pendengaran,
penghidung dan pengecap
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di rumah
:Pasien mengatakan bahwa ia di rumah sebagai kepala keluarga yang
bertanggung jawab terhadap istri dan anaknya
Di RS
:Pasien mengatakan bahwa ia akan menerima perubahan yang akan
terjadi pada tubuh pasien . Pasien tidak akan putus asa dengan penyakitnya
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
Di rumah
:Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarganya baik baik
saja
I. POLA REPRODUKSI SEKSUAL
Di rumah
:Pasien mengatakan bahwa pasien masih dapat berhubungan dengan
istrinya. Pasien tidak memiliki kelainan seksual (homoseksual)
Di RS
:Pasien tidak mengalami gangguan dalam reproduksi
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI
Di rumah
:Pasien mengatakan apa bila ia mengalami stress maka ia akan
mengobrol dengan keluarga atau rekreasi
Di RS
:Pasien merasa bosen berada di rumah sakit

K. POLA SISTEM NILAI DAN KEPECAYAAN

Di rumah
:Pasien mengatakan bahwa ibadanya di rumah teratur tiap hari
menyempatkan untuk sembayangan di rumah
Di RS
:Pasien tidak dapat melaksanakan ibadahnya karena keterbatasan
aktifitas dari dirinya.
IV.DATA PENUNJANG
1. X foto Pelvis tgl 27 Juli 2015
Kesimpulan :
-

Tak tampak fr. Os Pelvis

Sacroilitis kiri

Corpal di pelvis kanan

2. Laboratorium tgl 27 Juli 2015

-

HB

9,3

g/dL

13,2 17,3

Leukosit

9,23

103/uL

3,6 11,0

Hematokrit

26, 60

41 52

Trombosit

196

103/uL

150 400

Eritrosit

3,1

106/uL

4,40 5,90

GDS

119

mg/dL

75 110

3. Terapi mulai tgl 18 Agustus 2015

a. Obat oral
-

Asam mefenamat

3x1

Cefixime

2 x 100 mg

Bioneuron

1 x 1 pagi

L
L

V. ANALISA DATA
Hari/tgl/jam Data
Selasa, 18
Agustus
2015
Jam 10.35

Problem

Etiologi

Ds :
Hambatan
Pasien mengatakan mobilitas
aktifitasnya di bantu fisik
oleh
keluarga
karena
saat
beraktifitas
pada
bagian pantat terasa
sakit
Do :
Aktifitas
dibantu
keluarga

Nyeri

pasien
oleh

VI.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

VII.

INTERVENSI
Hari/tgl/jam
Selasa, 18
Agustus
2015
Jam 11.00

No.D
x
1

Tanda
tangan

Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

1)
Kaji
faktor
Klien akan
mengungkapkan
peyebab, misal trauma
bertambahnya
(robekan
kartilago,
kekuatan dan
fraktur,
amputasi),
daya tahan
ekstremitas
prosedur
pembedahan
(perbaikan letak sendi,
reduksi fraktur, bedah
vaskuler)
2)

Tingkatkan
mobilitas dan pergerakan
yang optimal

3)

Instruksikan

Tanda
tangan
perawat

klien untuk melakukan

latihan ROM aktif pada
ekstremitas yang sehat
sedikitnya

empat

kali

sehari,

jika

memungkinkan. Lakukan
ROM

pasif

pada

ekstremitas

yang

sakit.Lakukan
secara

latihan

perlahan

memberi

guna

kesempatan

otot untuk rileks, sokong

ekstremitas yang berada
diatas

dan

dibawah

persendian

untuk

mencegah

ketegangan

pada

persendian

dan

jaringan.
4)

Posisikan
tubuh yang sejajar untuk
mencegah komplikasi

5)

Lakukan tirah
baring kiri dan kanan
untuk

mencegah

terjadinya dekubitus
6)

Lakukan
mobilisasi yang progresif
a)

Bantu
klien bangkit ke posisi
duduk

secara

perlahan.
b)

Beri
kesempatan klien
menggantungkan

tungkainya di sisi
tempat tidur selama
beberapa menit
sebelum berdiri.
c)

Lanjut
kan dengan ambulasi
dengan atau tanpa alat
bantu

VIII.

IMPLEMENTASI
Hari/ tgl

jam

No
dx
Selasa / 18 11.00 1
Agustus
2015

Tindakan Keperawatan

Respon pasien

mengkaji

faktor DS:Pasien
peyebab, misal trauma mengatakan
ada luka di
(robekan
kartilago,
pantat karena
fraktur,
amputasi), terkena balingprosedur pembedahan baling kapal
(perbaikan letak sendi, DO:
reduksi fraktur, bedah Pasien tampak
bedrest, tidak
vaskuler)
bisa duduk

memotivasi
meningkatkan

12.0
0

mobilitas
pergerakan
optimal

13.0
0

untuk

Ds :
Pasien
dan mengatakan
yang masih sakit saat
digerakkan
Do :
Pasien tampak
menyeringai
kesakitan

Melakukan tirah baring Ds :

Pasien
miring ke kiri dan
mengatakan
kanan untuk mencegah bisa
untuk
melakukan
terjadinya dekubitus
miring
kiri
miring kanan

TTD

Rabu / 19 10.0
Agustus
0
2015

mengkaji

faktor

peyebab, misal trauma

(robekan
fraktur,
prosedur

kartilago,
amputasi),
pembedahan

(perbaikan letak sendi,

reduksi fraktur, bedah
vaskuler)

memotivasi
meningkatkan
mobilitas

11.00

pergerakan
optimal

Do:
Pasien
kooperatif,
dapat
melakukan alih
baring kiri dan
kanan
DS:Pasien
mengatakan
lukanya masih
terasa sakit,dan
kadang
pinggang
jg
sakit
DO:
Pasien tampak
bedrest, tidak
bisa duduk

untuk
Ds :
Pasien
dan mengatakan
yang masih sakit saat
digerakkan
Do :
Pasien tampak
menyeringai
kesakitan

13.0
0

Ds :
Melakukan tirah baring Pasien
miring ke kiri dan mengatakan
bisa
untuk
kanan untuk mencegah
melakukan
terjadinya dekubitus
miring
kiri
miring kanan
Do:
Pasien
kooperatif,
dapat
melakukan alih

baring kiri dan

kanan

IX.

EVALUASI
Hari / Tanggal

Waktu

Selasa,
18 13.30
Agustus 2015

Dx Evaluasi keperawatan
1

Ds. pasien mengatakan masih

belum bisa bergerak bebas karena
nyeri
Do.
Pasien tampak bedrest, hanya bisa
miring kiri dan kanan
TD 130/70 mmHg
MAP:90
mmHg
S.36,9C Axilla,RR: 17 x/menit,
jenis : Dada
N:118 x/menit
SOAP DATANG
S. pasien mengatakan belum bisa
duduk karena sakit
O. pasien tampak bedrest
TD 130/70 mmHg MAP:90
mmHg
S.36,9C
Axilla,RR:
17
x/menit,
jenis : Dada
N:118x/menit
A. Masalah belum teratasi

Tanda
tangan

P. Lanjutkan intervensi
alih baring miring kiri dan kanan
motivasi pasien untuk belajar
duduk
SOAP PULANG
S: pasien mengatakan masih
belum bisa duduk.
O: pasien bedrest di tempat tidur,
140/80 mmHg
S.36,6C Axilla
RR: 18 x/menit,
N:98 x/menit
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi
alih baring miring kiri dan kanan
motivasi pasien untuk belajar
duduk

Rabu,
19 13.45
Agustus 2015

Ds. pasien mengatakan masih

belum bisa bergerak bebas karena
luka masih sakit
Do.
Pasien tampak bedrest, hanya bisa
miring kiri dan kanan
TD 100/70 mmHg
MAP:80
mmHg
S.36,9C Axilla,RR: 17 x/menit,
jenis : Dada
N:90 x/menit
SOAP DATANG
S. pasien mengatakan belum bisa
duduk karena sakit
O. pasien tampak bedrest
TD 100/70 mmHg MAP:80
mmHg
S.36,9C
Axilla,RR:
17
x/menit,
jenis : Dada

N:90x/menit
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi
alih baring miring kiri dan kanan
motivasi pasien untuk belajar
duduk
SOAP PULANG
S: pasien mengatakan masih
belum bisa duduk.
O: pasien bedrest di tempat tidur,
110/80 mmHg
S.36,6C Axilla
RR: 18 x/menit,
N:98 x/menit
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi
alih baring miring kiri dan kanan
motivasi pasien untuk belajar
duduk