ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre del Nio: ....................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: ........................................................... Edad: ....................................
Fecha de evaluacin: Rut:
Motivo de evaluacin:

..
EMBARAZO:
Nmero: ................. Edad de la madre: ..................... Prdidas: .....................
Caractersticas del embarazo: ....................................................................................................
Consumo de tabaco, alcohol, drogas: Si ___ No ___ Tiempo: .
Controles durante el embarazo: Si ____ No_____ Mes ____
Otros:.................................................................................................................................................
ANTECEDENTES DEL PARTO:
Semanas de gestacin: .........................
Tipo: Vaginal: Espontneo___ Inducido___ Frceps: ____
Cesrea: Programada ______
Urgencia: ______
Motivo:...........................................................................................................................................
Posicin: Ceflico ___ Podlico ___ Transverso ___ Circular al cuello ___
Peso: .......................... Talla: ............................. Apgar: 1 ___ 5 ___

PATOLOGAS AL NACER:
Recambio de sangre: Si _____ No _____ Uso de oxgeno: Si _____ No _____
Incubadora: Si ___ No ___ Tiempo:
Hospitalizaciones (Tres primeros meses): Si ___ No ___ Tiempo:
Motivo: ..........................................................................................................................................
Otras Patologas: ........................................................................................................................
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:
Marcha: ......................... Lactancia materna: ..................................................
Control de esfnter: Diurno ___ Desde: ...... Nocturno ___ Desde: .
Uso de mamadera: Si ___ No ___ Ns ___ Uso dedo o chupete: Si ___ No ___
Alimentacin actual: Lquida ___ Semislida ___ Slida ___ Mixta ___
Sialorrea: Diurna: Si ___ No ___ Nocturna: Si ___ No ___
Ronca: Si ____ No ____ Desde cundo:

LENGUAJE
Primeras palabras: ..................... Frases: ...................... Comprende rdenes: ..........................
Lo que dice le entienden: todo:
a medias: .. poco o nada: .
Usa palabras sueltas: Hace frases incompletas: .
Oraciones:
- Otros: ..
.

ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO(A):

ENFERMEDADES
HOSPITALICACIONES
CIRUGAS
ACCIDENTES
DERIVACIONES
OTROS

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ncleo familiar: N _____ Personas:
Sobreproteccin: Si ___ No ___ Materna ___ Paterna___ Abuelos ___ Otros___
Est al cuidado diario de: ...
Antecedentes mrbidos familiares:

TEL
DFICIT
AUDITIVO
OTITIS

TEA
DM

DISFEMIA
DISLALIAS

OTROS

ESCOLARIDAD PREVIA:

OBSERVACIN: