PORTOFOLIO KASUS MEDIK

PNEUMONIA

Disusun oleh :
dr. Ahmad Zaini Miftah

Pembimbing:
dr. Erniek

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RS MUHAMMADIYAH BABAT

2015

PORTOFOLIO Pneumonia
No. ID dan Nama Peserta : dr. Ahmad Zaini Miftah
No. ID dan Nama Wahana : RS Muhammadiyah Babat
Topik : Medik
Tanggal Kasus : 27 juli 2015
Nama Pasien : An. Alexander
No. RM : 4XXX
Tanggal Presentasi : Agustus 2015
Pendamping : dr. Erniek
Tempat presentasi :
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Pasien dengan permasalahan 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien demam,
batu, pilek, serta sesak, makan sulit, rewel, kemudian pasien dibawa oleh orang tuanya ke
bidan setempat tetapi masih belum membaik, kemudian besoknya dibawa ke IGD RS
Muhammadiyah Babat, Hari masuk rumah sakit pasien masih batuk, pilek, dan demam disertai
sesak napas yang mulai memberat.
Tujuan : Mengetahui pemeriksaan, diagnostik, dan tatalaksana
Bahan bahasan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas
Diskusi
Presentasi &
E-mail
Pos
diskusi
Data Pasien
1.

2.

3.
4.

5.

Nama : An. Aexander

Umur : 4 tahun
No. Registrasi : 4XXX
Alamat:
Keluhan Utama: Sesak
Anamnesis (Heteroanamnesis):
Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit sesak bersifat hilang
timbul, disertai demam dan batuk, pilek, serta pasien rewel dan nafsu makan dan minumnya
menurun, kemudian pasien dibawa oleh orang tuanya ke bidan setempat tetapi masih belum
membaik, Setelah itu. besoknya dibawa ke IGD RS Muhammadiyah Babat, pada hari masuk
rumah sakit pasien masih batuk, pilek, dan demam disertai sesak napas yang mulai
memberat, merasa mual, dan muntah 5x dalam sehari, tidak ditemukan napas berbunyi ngikngik, BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat Kejang disangkal
- Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Pengobatan: berobat ke bidan diberi puyer obat batuk pilek
Riwayat keluarga :
- Riwayat batuk pada saudara (-)
- Riwayat Astma (-)
- Riwayat Alergi (-)
Pemeriksaan Fisik:
STATUS GENERALIS
Vital Sign :
N : 120 x/menit RR : 40x/menit To:38,1 0 C BB:16 Kg
KU : Rewel
K/L : Anemis (-)/icterus (-)/cyanosis (-)/dispneu (+)
Napas cuping hidung (+)
Thorax : simetris , retraksi +, Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam (+)

Jantung
S1 normal; S2 normal

 Murmur (-)
Paru : ves/ves, wh -/-, rh +/+
Abdomen :
Soepel, flat, BU (+) normal

Extrimitas :
Hangat +/+ Edema -/+/+
-/8. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Hb : 12,5
WBC : 20.200
LED : 13-27
TRO : 434.000
PCV : 37
DIFF: 1/0/0/45/48/6
ASESSMENT
Pneumonia
PLANNING
PDx: BGA, Foto Thorax
PTx :
Inf Kaen 3A 1100cc/24jam
Inj. Ceftriaxone 2x300mg
Inj Antrain 3x100mg
Nebul Combiven : bisolvon
Daftar Pustaka
1. Departemen Kesehatan. Direktoral Jendral Bina Pelayanan Medik, Pedoman Pelayanan
Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 2008, p.86-93.
2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Respirologi Anak, Ed 1. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI, 2010, p.350-365
3. http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview (Bennete N.J. 2014. Pediatric
Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview. (28 april 2014).
4. Kementerian Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan, Modul Tatalaksana Standar Pneumonia. Jakarta: Kementerian Kesehatan
RI, 2012.
Hasil Pembelajaran
1. Definisi Pneumonia
2. Diagnosa Pneumonia
3. Penatalaksanaan Pneumonia
4. Komplikasi Pneumonia

PNEUMONIA

 Definisi
Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru yang disebabkan
mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi,
radiasi, dll).
Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia viral dengan pneumonia
bacterial. Demikian pula pemerikssaan radiologis dan laboratorium tidak menunjukkan
perbedaan nyata. namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia bacterial
awitannya cepat, batuk produktif, pasien tampak toksik, leukositosis, dan perubahan nyata
pada pemeriksaan radiologis.
Berdasarkan tempat terjadinya infeksi, dikenal dua bentuk pneumonia, yaitu:
1. Pneumonia Masyarakat (Community-Aquired Pneumonia / CAP)
2. Pneumonia Rumah Sakit atau Pneumonia Nosokomial (Hospital Aquired Pneumonia /
HAP). Pneumonia yang didapat di Rumah Sakit sering merupakan infeksi sekunder
pada berbagai penyakit dasar yang sudah ada.

Manifestasi Klinis
Gambaran Klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat-ringannya
infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut:
Gejala Infeksi Umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan
nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, atau diare; kadangkadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.
Gejala Gangguan Respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea,
napas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara
napas melemah, dan ronkhi. Akan tetapi pada neonatus dan bayi kecil, tanda gejala
pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. Gambaran klinis pneumonia pada

neonatus dan bayi kecil tidak khas, mencakup serangan apnea, sianosis, merintih retraksi
subkosta, dan demam. Pada bayi BBLR sering terjadi hipotermi. Gambaran klinis tersebut
sulit dibedakan dengan sepsis atau meningitis. Sepsis pada pneumonia neonatus dan bayi
kecil sering ditemukan 48 jam pertama.

Diagnosis
Pneumonia pada anak umumnya didiagnosis berdasarkan gambaran klinis yang
menunjukkan keterlibatan sistem respiratori, serta gambaran radiologis.
Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah:
1. Demam
2. Sianosis
3. Lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut takipnea, batuk, napas cuping
hidung, retraksi, ronki , dan suara napas melemah.
Akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita, maka dalam
upaya penanggulangannya WHO mengembangkan pedoman diagnosis dan tata laksana
yang sederhana terutama ditujukan untuk Pelayanan Kesehatan Primer. Tujuannya ialah
menyederhanakan kriteria diagnosis berdasarkan gejala klinis yang dapat langsung
dideteksi, menetapkan klasifikasi penyakit, dan menentukan dasar pemakaian antibioitik.
Gejala klinis sederhana tersebut meliputi napas cepat,sesak napas, dan berbagai tanda
bahaya agar anak segera dirujuk ke pelayanan kesehatan.
Napas cepat dinilai dengan menghitung frekuensi napas satu menit penuh pada
bayi dengan keadaan tenang
Sesak napas dinilai dengan melihat adanya tarikan dinding dada bagian bawah
kedalam ketika menarik napas (retraksi epigastrium).
Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan 5 tahun adalah tidak dapat minum,
kejang, kesadaran menurun, stridor, dan gizi buruk. Tanda bahaya untuk bayi
dibawah 2 bulan adalah malas minum, kejang, kesadaran menurun, stridor,
mengi, dan demam atau badan terasa dingin.

Klasifikasi Pneumonia:
Pneumonia Ringan
Disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja.
Napas cepat:
Pada anak umur 2 bulan - 11 bulan

: 50 x/menit

Pada anak umur 1 tahun - 5 tahun

: 40 x/menit

Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda pneumonia berat

Pneumonia Berat
Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal satu hal berikut:
Kepala terangguk-angguk
Pernapasan cuping hidung
Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam
Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrate luas, konsolidasi,
dll)

Selain itu bisa didapatkan pula tanda-tanda berikut ini:

Napas cepat:
o Anak umur < 2 bulan

: 60 x/menit

o Anak umur 2-11 bulan

: 50 x/menit

o Anak umur 1- 5 tahun

: 40 x/menit

Suara merintih (grunting) pada bayi muda

Pada auskultasi terdengar:
o Crackles (ronki)
o Suara pernapasan menurun
o Suara pernapasan bronchial
Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai:
- Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya
- Kejang
- Sianosis
- Distres pernapasan berat.
Bukan pneumonia
Bila tidak ada napas cepat dan sesak napas

Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan pengobatan
simptomatis seperti penurun panas.

Penatalaksanaan
A. Pneumonia Ringan (Rawat Jalan)
Pada pneumonia ringan rawat jalan dapat diberikan antibiotik lini pertama secara oral.
=> Amoksisilin (25 mg/KgBB) 2 kali sehari selama 3 hari atau
=> Kotrimoxazole (4mg/KgBB TMP - 20mg/KgBB Sulfametoxazole) 2 kali sehari
selama 3 hari.
Tindak Lanjut:
Anjurkan ibu untuk memberi makan anak. Nasihati ibu membawa kembali anaknya
setelah 2 hari, atau lebih kalu keadaan anak memburuk atau tidak bisa minum atau
menyusu.
Ketika Anak Kembali:

Jika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan

membaik, lanjutkan pengobatan sampai 3 hari.

Jika frekuensi pernapasan, demam dan nafsu makan tidak ada perubahan, ganti ke
antibiotik lini kedua dan nasihati ibu untuk kembali 2 hari lagi.

Jika ada tanda-tanda pneumonia berat, rawat anak dirumah sakit dan tangani
sesuai pedoman pneumonia berat.

B. Pneumonia Berat

 Anak dirawat di rumah sakit

Terapi Antibiotik
Beri Ampisilin/Amoksisilin (25-50mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam),
yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi
respons yang baik maka diberi selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di
rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15mg/kgBB/kali tiga kali
sehari) untuk 5 hari berikutnya.
Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang
berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya,
kejang, letargis, atau tidak sadar, sianosis, distress pernapasan berat) maka
ditambahkan kloramfenikol (25mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam).
Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan oksigen dan
pengobatan

kombinasi

ampisilin-kloramfenikol

atau

ampisilin-gentamisin.

Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari).

Bila anak tidak membaik dalam 48 jam, maka bila memungkinkan buat foto dada
Terapi Oksigen
Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat. Bila tersedia pulse
oxymetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen (berikan pada anak
dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang cukup). Lakukan
periode uji coba tanpa oksigen setiap harinya pada anak yang stabil. Hentikan
pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%. Pemberian oksigen setelah ini
tidak berguna.
Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter nasofaringeal. Penggunaan
nasal prongs adalah metode terbaik untuk menghantarkan oksigen pada bayi
muda. Masker wajah atau masker kepala tidak direkomendasikan. Oksigen harus
tersedia secara terus menerus setiap waktu. Pemberian oksigen dilanjutkan sampai
tanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada bagian bawah kedalam yang berat
atau nafas >70x/menit) tidak lagi ditemukan. Paling tidak sedikitnya 3 jam sekali
kateter atau nasal prongs diperiksa apakah tersumbat oleh mukus atau berada
ditempat yang benar serta memastikan semua sambungan baik.

 Perawatan Penunjang
- Bila demam ( 39 C) berikan paracetamol
- Wheezing beri bronkodilator kerja cepat
- Sekret kental ditenggiorokan dan tidak dapat dikeluarkan oleh anak hilangkan
dengan alat penghisap secara perlahan
- Pastikan anak memperoleh cairan rumatan sesuai umur anak, tetapi hati-hati
terhadap kelebihan cairan/overhidrasi. Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral.
Jika anak tidak bisa minum, pasang NGT dan berikan cairan rumatan jumlah
sedikit tapi sering. Jangan menggunakan NGT untuk meningkatkan asupan,
karena meningkatkan pneumonia aspirasi. Jika oksigen diberikan bersama cairan
nasograstik , pasang keduanya pada lubang hidung yang sama.
- Bujuk anak untuk makan, segera setelah anak bisa menelan makanan. Berikan
makanan sesuai kebutuhan dan kemampuan anak dalam menerimanya.
Pemantauan
- Anak harus diperiksa perawat sedikitnya 3 jam sekali dan oleh dokter 1 kali
perhari. Jika tidak ada komplikasi, dalam 2 hari akan tampak perbaikan klinis
( bernapas tidak cepat, tidak adanya tarikan dada, bebas demam, anak dapat
makan dan minum).

Komplikasi
1. Pneumonia Stafilokokus
Curiga kearah iini jika terdapat perburukan klinis secara cepat walaupun sudah
diterapi, yang ditandai dengan adanya pneumatokel atau pneumothorax dengan efusi
pleura pada foto dada, ditemukannya coccus gram positif yang banyak pada sediaan
hapusan sputum. Adanya infeksi kulit yang disertai pus/pustule mendukung diagnosis.
2. Empiema

Curiga kearah ini apabila terdapat demam persisten, ditemukan tanda klinis dan foto
dada yang mendukung.
- Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intra thorakal.
- Pekak pada perkusi
- Gambaran foto dada menunjukkan adanya cairan pada satu atau kedua sisi dada.
- jika terdapat empyema, demam menetap meskipun sedang diberi antibiotic dan cairan
pleura menjadi keruh atau purulent.

PEMBAHASAN
KASUS

TEORI

Anamnesa:

Anamnesa:

Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari

sebelum

masuk

rumah

sakit

sesak

bersifat hilang timbul, disertai demam

dan batuk, pilek, serta pasien rewel dan
nafsu makan dan minumnya menurun,

1. Gejala Infeksi Umum, yaitu demam, sakit kepala,

gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan
gastrointestinal seperti mual, muntah, atau diare;
kadang-kadang

ditemukan

gejala

infeksi

ekstrapulmoner.

kemudian pasien dibawa oleh orang

tuanya ke bidan setempat tetapi masih 2. Gejala Gangguan Respiratori, yaitu batuk, sesak
napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung,
belum membaik, Setelah itu. besoknya
dibawa ke IGD RS Muhammadiyah

air hunger, merintih, dan sianosis

Babat, pada hari masuk rumah sakit

pasien masih batuk, pilek, dan demam

disertai

sesak

napas

yang

mulai

memberat, merasa mual, dan muntah 5x

dalam sehari, tidak ditemukan napas
berbunyi ngik-ngik, BAB dan BAK
dalam batas normal.
Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Fisik:

Vital Sign :
N : 120 x/menit RR : 40x/menit
S : 38,1 0 C
BB : 16 Kg
KU : Rewel
K/L : A(-)/I (-)/C (-)/D (+)
Napas cuping hidung (+)

1. Sianosis
2. Lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut
takipnea, batuk, napas cuping hidung, retraksi,

Thorax :Simetris , retraksi +,

Tarikan dinding dada bagian
bawah kedalam (+)
Jantung
S1 S2 tunggal
Murmur (-)
Paru : ves/ves, wh -/-, rh +/+
Abdomen :
Soepel, flat, BU (+) normal

ronkhi , dan suara napas melemah.

Extrimitas :
Hangat +/+ Edema -/+/+
-/Pemeriksaan Penunjang:
Foto Thorax belum dilakukan
Lab DL:
Hb : 12,5
WBC : 20.200
LED : 13-27
TRO : 434.000
PCV : 37
DIFF: 1/0/0/45/48/6
GDA : 111
Terapi:
Inf Kaen 3A 1300cc/24jam
Inj. Ceftriaxone 2 x 400 mg
Inj Antrain 3 x 150 mg
Nebul Combiven : bisolvon

Pemeriksaan Penunjang:
Secara

klinis

pada

anak

sulit

membedakan

pneumonia viral dengan pneumonia bacterial.

Demikian

pula

pemerikssaan

radiologis

dan

laboratorium tidak menunjukkan perbedaan nyata.

namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa
pneumonia

bacterial

awitannya

cepat,

batuk

produktif, leukositosis.

Terapi:
Pneumonia Ringan (Rawat Jalan)
Pada pneumonia ringan rawat jalan dapat diberikan
antibiotik lini pertama secara oral.
=> Amoksisilin (25 mg/KgBB) 2 kali sehari selama 3
hari atau
=> Kotrimoxazole (4mg/KgBB TMP - 20mg/KgBB
Sulfametoxazole) 2 kali sehari selama 3 hari
Pneumonia Berat

 Anak dirawat di rumah sakit

Terapi Antibiotik
Terapi Oksigen
Perawatan Penunjang / Simptomatik