Campus de Botucatu

FORMULRIO PARA ABERTURA DE PROCESSO INSTITUCIONAL

Documentos entregue em:
________/_______/___________

1) Ttulo
________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____

2)
Acrnimo
(se
_____________________________________________________

tiver):

3) Classificao:
(

) Institucional (no envolve obteno de ttulo)

) Acadmico (envolve obteno de ttulo ou iniciao cientfica):

( ) iniciao cientfica
( ) mestrado
( ) doutorado
( ) ps-doutorado
(
)
outro:______________________________________________________

Curso de Graduao ou Programa de Ps-graduao vinculado:

_____________________

upeclin@fmb.unesp.br

UPECLIN - Unidade de Pesquisa Clnica da Faculdade de Medicina de Botucatu

Distrito de Rubio Jnior, s/n CEP 18618-970 Botucatu So Paulo Brasil
Tel: 55 14 3811-6574 / 55 14 3811-6575. Fax: 3811-6576. E-mail:

Elaborado em: 06-05-2015 Verso 3.

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4)
Pesquisador(a)/Aluno(a):____________________________________________
_____
Orientador(a):_______________________________________________________
___

5) Dados do pesquisador(a)/aluno(a):
CPF:____________________________________________________________________
_
RG:_____________________________________________________________________
_
Formao:______________________________________________________________
__
N
conselho:______________________________________________________________
Telefones:______________________________________________________________
__
Email:___________________________________________________________________

6) Dados do estudo:
N de participantes:_____________
Durao do estudo: ________

meses

Previso de Incio: _________/_______

(ms/ ano)

Previso de Trmino: _________/_______

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(ms/ ano)

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Caractersticas do estudo:
( ) Observacional
( ) Registro
( ) Coorte
( ) Reviso Sistemtica
( ) Estudo Transversal
( ) Ensaio Clnico: Fase I ( ) II ( ) III ( ) IV( )
( ) Randomizado

( ) No randomizado

( ) Cego ( ) No-cego ( ) Duplo-cego

( ) Triplo-cego
( ) Controlado por placebo

( ) outra

teraputica
( ) nico centro
( ) Multicntrico nacional
( ) Multicntrico internacional
8) Financiamento:
( ) Sem financiamento
( ) Solicitado financiamento e aguardando parecer.
Financiador:
___________________________________________________________
( ) Com financiamento pblico aprovado
Financiador:
___________________________________________________________
( ) Com Financiamento privado aprovado
Financiador:
___________________________________________________________
( ) Valor financiado: _____________________

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9) Servios solicitados UPECLIN:

( ) assessoria para elaborao de oramento e planejamento logstico;
( ) utilizao da estrutura fsica:
( ) coleta
( ) processamento de amostras biolgicas
( ) consultrios
( ) farmcia
( ) impresso (consultas, resultados de exame , laudos , etc)
( ) telefone
( ) outros:
____________________________________________________
Disponibilidade de atendimento do pesquisador (a):
______________________________
(dia da semana e horrio)

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