Cdigo: FOR-SSO-064

Versin: 00
Fecha: 01-10-2013

PETAR DE BLOQUEO Y ETIQUETADO

DATOS GENERALES
Fecha de bloqueo:

Empresa
Responsable:

Hasta:

Equipo a
Bloquear:

Ubicacin del
equipo a bloquear:
ESTUDIO DE LA ENERGIA PELIGROSA

Tipo(s) de Energa peligrosa

Elctrica

Mecnica

Hidrulica

Neumtica

Otros

Magnitud(es) de la energa
Se requiere diagramas de los circuitos?

S (Adjuntar el diagrama)

NO

IDENTIFICACION DE PUNTOS DE BLOQUEO

Listar todos los puntos de bloqueo del
equipo/sistema/proceso:

Los puntos de desconexin, pueden ser bloqueados?

SI

NO

Que controles se aplicaran?

Responsable

1
2
3
4
5
SELECCIN DE LOS DISPOSITIVOS DE BLOQUEO
Tipo de dispositivo

Candado

Pinzas

Plato
ciego

Cadenas

Bridas

Otros

Cantidad
SECUENCIA DEL BLOQUEO

Plan de Accin

Responsable

Plan de Accin

Responsable

Cmo asegurarn que el personal del rea ser

informado del bloqueo /etiquetado, controles y
planes de acciones?
Cmo asegurarn que solo el personal autorizado
ingresar al rea de accin de la energa
peligrosa?
Cmo asegurarn que se desenergizarn todas
las fuentes de energa?
Cmo asegurarn que todos los puntos de
bloqueo, sern debidamente bloqueados y
etiquetados?
Cmo asegurarn que sern disipadas las
energas residuales?
Cmo comprobarn el no-funcionamiento del
equipo/sistema/proceso?
SECUENCIA DEL DESBLOQUEO
Cmo asegurar que el personal del rea ser
informado del desbloqueo?
Cmo asegurar que todo el personal
involucrado, equipos, herramientas han sido
retirados del rea de accin de la energa
peligrosa?
Cmo asegurar que todos los dispositivos de
bloqueo y etiquetado sern retirados?

Cdigo: FOR-SSO-064

PETAR DE BLOQUEO Y ETIQUETADO

Versin: 00
Fecha: 01-10-2013

Contracara
DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO
Personal Involucrado (Nombres)

Inicio de Bloqueo (Firma)

Termino de Bloqueo (Firma)

Firma Supervisor Autorizante:

Firma Supervisor Solicitante:

Firma Supervisor Ejecutante:

* Se entregar una copia de este formato previo al inicio del bloqueo al Supervisor del rea quien deber autorizar el Bloqueo y
Sealizacin y una copia del Ingeniero de Seguridad del rea.
* Cada trabajador contar con un candado y lo colocar con su tarjeta personal.
* Para efectuar el cambio de personal involucrado en el permiso de bloqueo y sealizacin, ya sea por reemplazo o cambio de turno
deber efectuarse un nuevo permiso de Bloqueo y Sealizacin.
* No se permitir, al efectuar cambio de turno de los trabajadores, que se traspasen la llave del candado involucrado en el Bloqueo y
Sealizacin.