ELABORA

DO
REVISAD

REGISTRO DE AMONESTACION

JDZ

AQ
O
R
APROBAD
DCC
O OP-SSMA-FO-005

ACCIONES y/o CONDICIONES

INSEGURAS

AVISO PREVENTIVO No.

ACTOS INSEGUROS

Departamento de Prevencion de Riesgo SSOMA

OBRA

Operar equipos s in autorizacion

Exponers e y/o exponer a los trabajadores a ries gos inneces arios

DIRIGIDO A:

Operar a velocidad exces iva

Retirar y/o elim inar s is tem as , dis pos itivos y/o m edidas de proteccin o s

1.- QUE SE REPORTA

eguridad. No cum plir con Procedim ientos y es tndares de Seguridad es

tablecidos

ACTO INSEGURO

NO REPORTO SITUACION INSEGURA

Us ar equipos y/o herram ientas defectuos os

CREO CONDICION INSEGURA

NO IMPLEMENTO MEDIDA CORRECTIVA

No us ar o utilizar inadecuadam ente el equipo de proteccion pers onal

NO CORRIGIO SITUACION

LLAMADA DE ATENCION AL PERSONAL

Adoptar pos icion inadecuada para hacer una tarea

Us ar los equipos y herram ientas en form a inadecuada

Ins talar y/o as egurar cargas de m anera incorrecta

Realizar m antenim iento de los equipos m ientras s e encuentra operando

INSEGURA PUDIENDO HACERLO

Hacer brom as en el trabajo

2.- DESCRIPCION DE LA OCURRENCIA

DONDE

Trabajar bajo la influencia de alcohol y/u otra droga

FECHA:

HORA:

No abedecer s eales de s eguridad y de trans ito.

CONDICIONES INSEGURAS

OCURRIO: QUE

Barreras de proteccion y res guardos inadecuados

Equipos de proteccion pers onal inadecuados o ins uficientes

OCURRIO :

Herram ientas , equipos o m ateriales defectuos os

Es pacio lim itado para trabajar
Sis tem as de advertencia y/o s ealizacin ins uficientes o inadecuadas
Peligro de explos ion o incendio

EM ITIDO POR :

FIRM A

FECHA:

Orden y Lim pieza deficientes en el lugar de trabajo

3.- ACCIONES CORRECTIVAS (A SER LLENADO POR EL JEFE INMEDIATO DE

INFRACTOR)

Condiciones am bientales peligros as : polvos , hum os , em anaciones , vapores

3.1 SE TOMO ACCIN CORRECTIVA

Expos iciones ruidos

SI

CUAL FUE:

Expos iciones a tem peraturas altas o bajas

Ilum inacion exces iva o deficiente
Ventilacion deficiente

NO

INCIDENTE: Evento que pudo originar daos; es todo lo que se denomina "casi...."

CUANDO SE TOM O:

ACCIDENTE: Suceso que resulta en lesin y dao, dando como consecuencia una prdida

3.2 QUE MEDIDA DISCIPLINARIA SE ADOPTARA

PELIGRO: Todo aquello que podra y/o tenga el potencial de ocacionar un accidente
RIESGO: Posibilidad y/o probabilidad de que ocurra un accidente

AMONESTACIN

SUSPENSIN

N DE DIAS

SUSPENDIDOS RETIRO DE OBRA

OTRA(detalla)

NOMBRE y FIRMA DEL JEFE INMEDIATO

FECHA

NOMBRE y FIRMA DEL INGENIERO RESIDENTE

FECHA

NOMBRE y APELLIDO DEL TRABAJADOR NOTIFICADO

DNI:

FIRMA

OP-13/03/2013