FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT HENDERSON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA N. D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 14 MARET 2012

PENGKAJIAN
1.

Identitas
a. Identitas Pasien
Nama

: N. D

Umur

: 18 tahun

Agama

: Hindu

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Belum Menikah

Pendidikan

: S-1

Pekerjaan

: Mahasiswa

Suku Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Jalan Ratna, Gatsu Timur, Denpasar

Tanggal Masuk

: 12 Maret 2011

Tanggal Pengkajian

: 14 Maret 2011

No. Register

: 12345

Diagnosa Medis

: DHF

b. Identitas Penanggung Jawab

2.

Nama

: Tn. Y

Umur

: 45 tahun

Hub. Dengan Pasien

: Orang tua (ayah)

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Jalan Ratna, Gatsu Timur, Denpasar

Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien datang dengan keluhan badan lemas, panas tinggi disertai muntah.
Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan sudah 3 hari panasnya tidak turun-turun serta pasien

mengalami mual-mual.
1) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien diberi obat penurun panas, setelah diobservasi selama 3 jam tidak terjadi
perubahan maka dilakukan cek lab dan dirawat di RSUP Sanglah.
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit apapun
Pernah dirawat
Pasien mengatakan belum pernah dirawat inap
Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apapun baik makanan,minuman maupun
obat-obatan
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum kopi maupun
minum minuman beralkohol.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Saat pengkajian pasien dan keluarganya mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan.
4) Diagnosa Medis dan therapy
DHF
Therapy : infuse
Obat minum
3.

Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Bernapas
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pola bernafasnya normal, respirasi 20x/menit
Saat sakit
Pasien mengatakan pola bernafasnya masih normal.
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit
:
Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum sakit pola makan 3x sehari dengan
menu : nasi, lauk pauk, sayur. Minum : 8 gelas per hari kuranglebih 2500cc. BB
pasien sebelum sakit 55 kg.
Saat sakit
:
Pasien mengatakan saat sakit tidak ada selera makan dan minum hanya sedikit.
Nafsu makan menurun makan hanya setengah porsi setiap kali makan, minum kurang
lebih 1000cc. BB pasien setelah sakit 50 kg.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
:
Pasien mengatakan pola eliminasinya normal. BAB 2x sehari , BAK : 6 sampai 8x
sehari kurang lebih 2000cc perhari.
Saat sakit
:

Pasien mengatakan pola eliminasinya tidak normal. BAB 1x sehari , BAK : 4 sampai
6x sehari kurang lebih 1000cc perhari.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
:
Pasien mengatakan pola aktivitas dan latihannya sebelum sakit masih normal, Pasien
masih bisa bergerak dan beraktivitas normal.
Saat sakit
:
Pasien mengatakan pola aktivitas dan latihannya saat sakit berkurang, hanya tidur di
tempat tidur dan tidak bebas bergerak karena tangan terpasang infus.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
:
Pasien mengatakan pola aktivitas dan tidurnya 2x sehari selama 8 jam
Saat sakit
:
Pasien mengatakan pola istirahat dan tidur mulai terganggu karena merasa tidak
nyaman dengan panas badannya dan terkadang merasa kedinginan. Pasien tidur 1x
sehari selama 4 jam
f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit
:
Pasien mengatakan berganti pakaian 2x sehari sesudah mandi
Saat sakit
:
Pasien mengatakan berganti pakaian 2x sehari sesudah mandi
g. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit
:
Pasien mengatakan selalu merasa aman dan nyaman ketika berada di rumah.
Saat sakit
:
Pasien mengatakan rasa nyamannya sedikit terganggu karena tangan terpasang infus
dan setiap 6 jam ada pengambilan darah untuk cek lab.
h. Pola Aman
Sebelum sakit
:
Pasien merasa aman
Saat sakit
:
Pasien mengatakan masih merasa aman karena selama sakit pihak keluarga selalu
ada yang menunggu.
i. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit
:
Pasien mengatakan mandi 3x sehari, menggosok gigi 3x sehari, mencuci rambut3x
seminggu
Saat sakit
:
Pasien mengatakan mandi 2x sehari, menggosok gigi 1x sehari, tidak pernah
mencuci rambut
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit
:
Pasien mengatakan pola komunikasi sebelum sakit lancar

 Saat sakit
:
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pola komunikasi.
k. Pola Beribadah
Sebelum sakit
:
Pasien mengatakan beribadah 2x sehari
Saat sakit
:
Pasien mengatakan pola beribadah terganggu karena harus diam istirahat di tempat
tidur.
l. Pola Produktifitas
Sebelum sakit
:
Pasien mengatakan sebagai mahasiswa di kampus STIKES WIRA MEDIKA PPNI
BALI
Saat sakit
:
Pasien mengatakan hanya bisa beristirahat di tempat tidur.
m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit
:
Pasien mengatakan sering berekreasi seperti jalan-jalan, menonton TV, bermain
bersama teman-teman.
Saat sakit
:
Pasien mengatakan Pola rekreasi hanya dengan cara menonton TV, dan bermain Hp.
n. Pola Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit
:
Pasien mengatakan sebagai mahasiswa belajar di kampus
Saat sakit
:
Pasien menanyakan hal-hal tentang penyakit yang dideritainya.
4.

Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Komposmetis/ sadar penuh
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:.. Psikomotor:.Mata :..
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = , Suhu = ., TD =, RR =
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher
:
Kulit kepala pasien bersih , rambutnya tidak rontok, tidak ada nyeri, tekan dan

tidak ada benjolan.

Leher pasien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

1) Dada :
Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, gerakan dada bebas.
2) Payudara dan ketiak :
Tidak ada benjolan di payudara dan tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe di
ketiak.
3) Abdomen
:
Tidak ada luka pada abdomen.
4) Genetalia
:
Tidak di observasi.
5) Integumen :

Warna kulit
Turgor
Kebersihan
Luka
6) Ekstremitas

: Sawo matang
: Elastis
: Baik
: Tidak ada
:
Atas

terpasang selang infus pada lengan tangan kanan.

Bawah : Tidak terjadi edema,tidak terdapat luka dan tidak

: Tidak adanya edema pada tangan , tidak terdapat luka dan

terpasang infus.
7) Neurologis
:
Status mental dan emosi : Sadar penuh.
Pengkajian saraf kranial : Tidak ada.
Pemeriksaan refleks : Tidak ada.

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
.......................................................................................................................................
2) Pemeriksaan radiologi
.......................................................................................................................................
3) Hasil konsultasi
.......................................................................................................................................
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
.......................................................................................................................................

5.

ANALISA DATA
DATA

INTERPRETASI
(Sesuai dengan patofisiologi)

MASALAH

DS : Pasien mengatakan saat Intake inadekuat

sakit tidak ada selera
makan

dan

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh.

minum

hanya sedikit.
DO : Pasien menghabiskan
porsi

makanan

yang

disediakan.BB sebelum
sakit 55 Kg.
- BB setelah sakit 50 Kg.

DS : Pasien mengatakan pola Gangguan rasa nyaman

tidurnya terganggu.

Gangguan pola tidur

berhubungan dengan
perubahan lingkungan.

- Sebelum sakit pasien

mengatakan dapat tidur
2x selama 8 jam per
hari.
- Setelah

sakit

pasien

mengatakan dapat tidur

4jam per hari.
DO : Pasien terlihat sayu.

DS : Pasien mengatakan pola Pemasangan infus di tangan

aktivitas dan latihannya
saat

sakit

Gangguan aktifitas dan

latihan.

berkurang,

hanya tidur di tempat

tidur dan tidak bebas
bergerak.
DO : Pasien terlihat terbaring
di tempat tidur serta
tidak mampu beribadah.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF

BERDASARKAN PRIORITAS

TANGGAL /
NO

JAM
DITEMUKAN
14 Maret 2011
10.00 Wita

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan nutrisi

TANGGAL
TERATASI
16 Maret 2011

berhubungan dengan
intake inadekuat ditandai
dengan konjungtiva serta
membrane mucus pasien
pucat.

14 Maret 2011
10.00 Wita

2. Gangguan pola tidur

17 Maret 2011

berhubungan dengan
perubahaan lingkungan
ditandai dengan pasien
terlihat pucat dan lesu.

14 Maret 2011
10.00 Wita

3. Gangguan Pola aktifitas

dan latihan berhubungan
dengan pemasangan infus
di tangan ditandai dengan
pasien hanya terbaring di
tempat tidur.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

17 Maret 2011

Ttd

Ttd

Rencana Perawatan
Hari/
Tgl
Selasa, 15

No
Dx
1.

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Setelah diberikan asuhan 1. Berikan

Rasional
1. Tindakan ini

Maret

keperawatan 3x 24 jam

makan porsi

dapat

2011

diharapkan nafsu makan

kecil dan

meningkatkan

pasien meningkat,

makanan

masukan

dengan kriteria hasil:

yang

meskipun nafsu

menarik

makan

untuk pasien

kemungkinan

- Berat badan pasien

meningkat.
- Tidak ada mual dan
muntah.
- Pasien terbebas dari
tanda- tanda malnutrisi.

lambat untuk
kembali
2. Tindakan ini

2. Evaluasi
status nutrisi

membantu

umum, ukur

mengetahui

berat badan

seberapa besar

dasar.

pengaruh asupan
makanan pasien

2.

di RS terhadap
3. Dorong
penggunaan

BB pasien
3. Suplemen dapat
memainkan

suplemen
dan

peranan penting

makan

Setelah diberikan asuhan

sering / lebih

keperawatan selama 3x

sedikit

24 jam diharapkan pasien

dbagi-bagi

dapat tidur dengan

selam sehari.

dalam
mempertahankan

yg

masukan kalori
dan protein

nyenyak, dengan kriteria

hasil:
- Pasien dapat

1. Tentukan
kebiasaan

1.

Mengkaji

mengungkapkan

tidur

perlunya dan

peningkatan rasa

biasanya dan

mengidentifikasi

sejahtera dan segar.

perubahan

intervensi yang

yang terjadi.

tepat.

-Pasien dapat
melaporkan perbaikan
dalam pola tidur atau
istirahat.

2.
2. Berikan

Meningkatkan
kenyamanan tidur

tempat tidur

serta dukungan

yang nyaman

rutinitas baru

dan beberapa

mengandung

milik pribadi

aspek sebanyak

misalnya

fisiologis atau

bantal dan

psikologis.

guling.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/
Tgl/Jam

No

No Dx

Tindakan Keperawatan

Evaluasi proses

Ttd

Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
jam

No Dx

Evaluasi

TTd